Kontrowersje dotyczące

patogenezy i leczenia

trądziku pospolitego

Waldemar Placek

Waldemar Placek

Katedra i Klinika Dermatologii,

Katedra i Klinika Dermatologii,

Chorób Przenoszonych Drogą Płciową i

Chorób Przenoszonych Drogą Płciową i

Immunodermatologii

Immunodermatologii

Collegium Medicum w Bydgoszczy

Collegium Medicum w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

TRĄDZIKA

TRĄDZIKA



80% POPULACJI W WIEKU

80% POPULACJI W WIEKU

11-30 ROKU ŻYCIA

11-30 ROKU ŻYCIA



100% (KLIGMAN)

100% (KLIGMAN)



15% PRZEBIEG CIĘŻKI

15% PRZEBIEG CIĘŻKI

ETIOPATOGENEZA

ETIOPATOGENEZA

TRĄDZIKA

TRĄDZIKA



czynniki genetyczne

czynniki genetyczne



czynniki hormonalne

czynniki hormonalne



łojotok (+nieprawidłowy skład

łojotok (+nieprawidłowy skład

łoju)

łoju)



tworzenie zaskórników

tworzenie zaskórników



kolonizacja

kolonizacja

propionibacterim

propionibacterim

acnes

acnes



odczyn zapalny

odczyn zapalny

CZYNNIKI GENETYCZNE

CZYNNIKI GENETYCZNE



Cięższy przebieg u dzieci rodziców

Cięższy przebieg u dzieci rodziców

z tradzikiem

z tradzikiem



Nadekspresja 200 genów

Nadekspresja 200 genów

- geny kodujace metaloproteinazy

- geny kodujace metaloproteinazy

1 i 3

1 i 3

- interleukina 8

- interleukina 8

- ludzka betadefenzyna 4

- ludzka betadefenzyna 4

- granzym B

- granzym B

CZYNNIKI HORMONALNE

CZYNNIKI HORMONALNE



ANDROGENY PRODUKCJA ŁOJU

ANDROGENY PRODUKCJA ŁOJU

POWIĘKSZENIE

POWIĘKSZENIE

GRUCZOŁÓW ŁOJOWYCH

GRUCZOŁÓW ŁOJOWYCH



TESTOSTERON DIHYDROTESTOSTERON

TESTOSTERON DIHYDROTESTOSTERON



5αREDUKTAZA

5αREDUKTAZA



EKSPRESJI 5αREDUKTAZY W

EKSPRESJI 5αREDUKTAZY W

GRUCZOŁACH ŁOJOWYCH

GRUCZOŁACH ŁOJOWYCH



PRODUKCJI DIHYDROTESTOSTERONU

PRODUKCJI DIHYDROTESTOSTERONU

Czynniki
genetyczne

+

Nadmiar
androgenów

Ligandy
PPAR

Nadmierny
łojotok

z lipidów

prozapalnych

Neuropept
ydy
regulatoro
we

Zapalenie

Nadmierna

proliferacja

naskórka

Ductus seboglandularis,

acroinfundibulum

P. acnes

Lipidy

pokarmowe

?

Palenie?

Inne?

HAMOWANIE

HAMOWANIE

AKTYWNOŚCI

AKTYWNOŚCI



CYNK

CYNK



WITAMINA B6

WITAMINA B6



KWAS AZELAINOWY

KWAS AZELAINOWY

NIEPRAWIDŁOWY SKŁAD

NIEPRAWIDŁOWY SKŁAD

ŁOJU

ŁOJU



Łojotok

Łojotok



Szybki przepływ łoju rozpuszcza

Szybki przepływ łoju rozpuszcza

płaszcz lipidowy mieszka włosowego,

płaszcz lipidowy mieszka włosowego,

obniża poziomy cholesterolu,

obniża poziomy cholesterolu,

ceramidów i kwasu linolowego

ceramidów i kwasu linolowego



Wzmożone nieprawidłowe

Wzmożone nieprawidłowe

rogowacenie przewodów

rogowacenie przewodów

wyprowadzających gruczołów

wyprowadzających gruczołów

łojowych ujść mieszków włosowych

łojowych ujść mieszków włosowych

Nieprawidłowe

Nieprawidłowe

rogowacenie

rogowacenie



Produkcja cytokin przez keratynocyty

Produkcja cytokin przez keratynocyty

przewodu wyprowadzającego

przewodu wyprowadzającego



Ekspresja inerleukiny 1α

Ekspresja inerleukiny 1α



Indukcja stanu zapalnego

Indukcja stanu zapalnego



EGF i TGF

EGF i TGF

in vitro

in vitro

powodują

powodują

uszkodzenie przewodu

uszkodzenie przewodu

wyprowadzającego

wyprowadzającego



Zaburzenia w metabolizmie

Zaburzenia w metabolizmie

endogennych retinoidów

endogennych retinoidów



Zaskórniki

Zaskórniki

BAKTERIE W TRĄDZIKU

BAKTERIE W TRĄDZIKU



PROPIONIBACTERIUM ACNES

PROPIONIBACTERIUM ACNES

-

-

korelacja liczebności ze skuteczną terapią

korelacja liczebności ze skuteczną terapią

-korelacja pomiędzy nasileniem stanu zapalnego a

-korelacja pomiędzy nasileniem stanu zapalnego a

mianem przeciwciał

mianem przeciwciał

-aktywacja TLR-2 produkcja cytokin

-aktywacja TLR-2 produkcja cytokin

prozapalnych IL12 i IL8

prozapalnych IL12 i IL8

-działanie chemotaktyczne nacieki zapalne

-działanie chemotaktyczne nacieki zapalne

-wyzwalanie przez PMN enzymów hydrolitycznych

-wyzwalanie przez PMN enzymów hydrolitycznych

-immunologiczne reakcje

-immunologiczne reakcje



STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS

STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS



PITHYROSPORUM OVALE

PITHYROSPORUM OVALE

BAKTERIE W TRĄDZIKU

BAKTERIE W TRĄDZIKU



biofilm P. acnes tworzy klej

biofilm P. acnes tworzy klej

pozwalający na przyleganie do sciany

pozwalający na przyleganie do sciany

mieszka

mieszka



niszczenie ścian gruczołów łojowych

niszczenie ścian gruczołów łojowych



wydostawanie się treści zaskórników

wydostawanie się treści zaskórników

do otaczających tkanek

do otaczających tkanek



reakcja na ciało obce

reakcja na ciało obce



nasilenie odczynu zapalnego

nasilenie odczynu zapalnego

Burkhart CG, Burhardt CN. J.
AM. Acad. Dermatol 2007, 57,
722-4

PODZIAŁ KLINICZNY

PODZIAŁ KLINICZNY

TRĄDZIKA

TRĄDZIKA



Trądzik zaskórnikowo-grudkowo-

Trądzik zaskórnikowo-grudkowo-

krostkowy

krostkowy



Trądzik ropowiczy

Trądzik ropowiczy



acne nodulo-cysticum

acne nodulo-cysticum



acne conglobata

acne conglobata



Trądzik odwrócony

Trądzik odwrócony



Acne fulminans

Acne fulminans

HISTORIA

HISTORIA

ZEWNĘTRZNEGO

ZEWNĘTRZNEGO

LECZENIA TRĄDZIKA

LECZENIA TRĄDZIKA



1957 Hollander - tetracyklina

1957 Hollander - tetracyklina



1961 Robinson - neomycyna

1961 Robinson - neomycyna



1963 Miroliubov - chloramphenicol

1963 Miroliubov - chloramphenicol



1974 Fulton i Pablo - erytromycyna

1974 Fulton i Pablo - erytromycyna

LECZENIE MIEJSCOWE

LECZENIE MIEJSCOWE



MONOTERAPIA

MONOTERAPIA



TERAPIA SKOJARZONA

TERAPIA SKOJARZONA



LECZENIE UZUPEŁNIAJĄCE

LECZENIE UZUPEŁNIAJĄCE

DO LECZENIA OGÓLNEGO

DO LECZENIA OGÓLNEGO



LECZENIE

LECZENIE

PODTRZYMUJĄCE

PODTRZYMUJĄCE

LECZENIE MIEJSCOWE

LECZENIE MIEJSCOWE



KERATOLITYCZNE I

KERATOLITYCZNE I

PRZECIWZASKÓRNIKOWE

PRZECIWZASKÓRNIKOWE

-kwas

-kwas

salicylowy

salicylowy

-retinoidy

-retinoidy

-nadtlenek

-nadtlenek

benzoilu

benzoilu

-kwas azelainowy

-kwas azelainowy



PRZECIWBAKTERYJNE

PRZECIWBAKTERYJNE

-

-

antybiotyki

antybiotyki

-nadtlenek

-nadtlenek

benzoilu

benzoilu

-kwas azelainowy

-kwas azelainowy



DZIAŁANIE PRZECIWZAPALNE

DZIAŁANIE PRZECIWZAPALNE

-

-

retinoidy zewnętrzne

retinoidy zewnętrzne

-antybiotyki

-antybiotyki

-kwas azelainowy

-kwas azelainowy

-nadtlenek

-nadtlenek

benzoilu

benzoilu



DZIAŁANIE PRZECIWŁOJOTOKOWE

DZIAŁANIE PRZECIWŁOJOTOKOWE

-

-

kwas azelainowy

kwas azelainowy



DZIAŁANIE ANTYANDROGENOWE

DZIAŁANIE ANTYANDROGENOWE

- 17

- 17

β

β

-estradiol

-estradiol

LECZENIE ZEWNĘTRZNE

LECZENIE ZEWNĘTRZNE

Antybiotyki stosowane

Antybiotyki stosowane

miejscowo

miejscowo



KLINDAMYCYNA

KLINDAMYCYNA



ERYTROMYCYNA

ERYTROMYCYNA



CYKLICZNY WĘGLAN

CYKLICZNY WĘGLAN

ERYTROMYCYNY (DAVERCIN)

ERYTROMYCYNY (DAVERCIN)

KLINDAMYCYNA

KLINDAMYCYNA

H

H

3

C

CH

3

CH

3

H

H

H

N

HO

OH

OH

OH

SCH

3

Cl

H

O

O

O

P

N

O

ERYTROMYCYNA

ERYTROMYCYNA

ANTYBIOTYKI -

ANTYBIOTYKI -

ZASTOSOWANIE

ZASTOSOWANIE

KLINICZNE

KLINICZNE



ustępowanie grudek i krostek

ustępowanie grudek i krostek



zmniejszenie ilości

zmniejszenie ilości

Propionibacterium acnes

Propionibacterium acnes

w

w

gruczołach łojowych

gruczołach łojowych



zmiana stosunku wolnych kwasów

zmiana stosunku wolnych kwasów

tłuszczowych do trójglicerydów na

tłuszczowych do trójglicerydów na

korzyść estrów - poprzez

korzyść estrów - poprzez

ograniczenie aktywności lipaz

ograniczenie aktywności lipaz

bakteryjnych

bakteryjnych

ANTYBIOTYKI

ANTYBIOTYKI

ZASTOSOWANIE

ZASTOSOWANIE

KLINICZNE

KLINICZNE



prawdopodobne

prawdopodobne

działanie przeciwzapalne

działanie przeciwzapalne

- wykazane

- wykazane

doświadczalnie

doświadczalnie

zahamowanie

zahamowanie

chemotaksji neutrofili

chemotaksji neutrofili

RETINOIDY ZEWNĘTRZNE

RETINOIDY ZEWNĘTRZNE



TRETYNOINA ((kwas all-trans wit

TRETYNOINA ((kwas all-trans wit

A)

A)



IZOTRETYNOINA (kwas 13 cis wit

IZOTRETYNOINA (kwas 13 cis wit

A)

A)



TAZAROTENE

TAZAROTENE



ADAPALENE

ADAPALENE



RETINALDEHYD

RETINALDEHYD

RETINOIDY

RETINOIDY

OBJAWY NIEPOŻĄDANE

OBJAWY NIEPOŻĄDANE

DZIAŁANIE DRAŻNIĄCE

DZIAŁANIE DRAŻNIĄCE



WYSUSZENIE

WYSUSZENIE



ZACZERWIENIENIE

ZACZERWIENIENIE



NASILENIE RUMIENIA

NASILENIE RUMIENIA

POSŁONECZNEGO

POSŁONECZNEGO



NASILENIE WYSTĘPOWANIA

NASILENIE WYSTĘPOWANIA

WYKWITÓW ZAPALNYCH

WYKWITÓW ZAPALNYCH

NADTLENEK BENZOILU

NADTLENEK BENZOILU

CZY

CZY

ADAPALEN

ADAPALEN

?

?

LEKI STOSOWANE

LEKI STOSOWANE

OGÓLNIE

OGÓLNIE



IZOTRETINOINA

IZOTRETINOINA



ANTYBIOTYKI

ANTYBIOTYKI



LEKI ANTYANDROGENOWE

LEKI ANTYANDROGENOWE



SULFONAMIDY

SULFONAMIDY



METRONIDAZOL

METRONIDAZOL



KETOKONAZOL

KETOKONAZOL

OGÓLNE LECZENIE

OGÓLNE LECZENIE

PRZECIWBAKTERYJNE

PRZECIWBAKTERYJNE



TETRACYKLINA

TETRACYKLINA



DOXYCYKLINA

DOXYCYKLINA



MINOCYKLINA

MINOCYKLINA



ERYTROMYCYNA

ERYTROMYCYNA



KLINDAMYCYNA

KLINDAMYCYNA



BISEPTOL

BISEPTOL



METRONIDAZOL

METRONIDAZOL

TETRACYKLINA

TETRACYKLINA



Hamowanie procesu zapalnego

Hamowanie procesu zapalnego

(

(

hamowanie proliferacji limfocytów,

hamowanie proliferacji limfocytów,

supresja migracji i chemotaksji neutrofili,

supresja migracji i chemotaksji neutrofili,

hamowanie fosfolipazy A

hamowanie fosfolipazy A

2

2

, stymulacja

, stymulacja

produkcji IL 10, hamowanie ekspresji i

produkcji IL 10, hamowanie ekspresji i

niszczenie syntetazy NO

niszczenie syntetazy NO

)

)



Proteoliza (

Proteoliza (

hamowanie metaloproteinaz:

hamowanie metaloproteinaz:

kolagenazy i gelatinazy

kolagenazy i gelatinazy

)

)



Angiogeneza

Angiogeneza



Apoptoza

Apoptoza

Leczenie hormonalne

Leczenie hormonalne



U kobiet po 20 roku życia

U kobiet po 20 roku życia



Nasilony łojotok i cechy

Nasilony łojotok i cechy

androgenizacji

androgenizacji



Spironolacton

Spironolacton



Octan cyproteronu

Octan cyproteronu



Drospirenon

Drospirenon



Flutamid

Flutamid

WSKAZANIA DO

WSKAZANIA DO

LECZENIA

LECZENIA

IZOTRETINOINĄ

IZOTRETINOINĄ



Trądzik ropowiczy

Trądzik ropowiczy



Acne fulminans

Acne fulminans



Trądzik krostkowy ze skłonnością do tworzenia

Trądzik krostkowy ze skłonnością do tworzenia

keloidów

keloidów



Nietolerancja antybiotyków w wywiadzie

Nietolerancja antybiotyków w wywiadzie



Trądzik po 2 miesiącach antybiotykoterapii bez

Trądzik po 2 miesiącach antybiotykoterapii bez

widocznej poprawy

widocznej poprawy



Pacjenci depresyjni

Pacjenci depresyjni



Trądzik grudkowo-krostkowy z dużym łojotokiem

Trądzik grudkowo-krostkowy z dużym łojotokiem



Acne tetrata

Acne tetrata



Doping acne

Doping acne

PRZECIWWSKAZANIA DO

PRZECIWWSKAZANIA DO

LECZENIA

LECZENIA

IZOTRETINOINĄ

IZOTRETINOINĄ

•

Ciąża

Ciąża

•

Karmienie piersią

Karmienie piersią

•

Niewydolność wątroby i nerek

Niewydolność wątroby i nerek

•

Hyperwitaminoza A

Hyperwitaminoza A

•

Nadwrażliwość na retinoidy

Nadwrażliwość na retinoidy

•

Znamiennie podwyższony poziom

Znamiennie podwyższony poziom

lipidów we krwi

lipidów we krwi

•

Zmiany w EKG

Zmiany w EKG

•

Niedostateczność mózgowa

Niedostateczność mózgowa

WZGLĘDNE

WZGLĘDNE

PRZECIWWSKAZANIA

PRZECIWWSKAZANIA

•

Rodzinna hyperlipidemia

Rodzinna hyperlipidemia

•

Otyłość

Otyłość

•

Cukrzyca

Cukrzyca

•

Równoczesne podawanie

Równoczesne podawanie

tetracyklin

tetracyklin

•

Vitamina A

Vitamina A

Dawkowanie izotretinoiny

Dawkowanie izotretinoiny



Leczenie dużymi dawkami 0,5-1

Leczenie dużymi dawkami 0,5-1

mg/kg m.c/dobę

mg/kg m.c/dobę



Dawka całkowita 120-150 mg/kg

Dawka całkowita 120-150 mg/kg

m.c/kurację

m.c/kurację



Leczenie średnimi dawkami (31,4

Leczenie średnimi dawkami (31,4

mg/dobę)

mg/dobę)



Niskie dawki 0,15-0,4 mg/kg m.c

Niskie dawki 0,15-0,4 mg/kg m.c

dobę do > 120 mg/kg/kurację

dobę do > 120 mg/kg/kurację

1.Mandecou-Lefaki, Delli i wsp. Int. J.
Clin. Pharmacol.Res. 2003, 23, 41-6

2. Amichai G., Shemer A., Grunvald
MH, J.Am. Acad. Dermatol. 2006, 54,
644-6

Antykoncepcja

Antykoncepcja



Niemcy nie ma obowiazku antykoncepcji przy

Niemcy nie ma obowiazku antykoncepcji przy

stosowaniu miejscowym

stosowaniu miejscowym



W USA obowiazek stosowania antykoncepcji

W USA obowiazek stosowania antykoncepcji



W Polsce temat nie istnieje

W Polsce temat nie istnieje



Zawsze obowiązek antykoncepcji przy

Zawsze obowiązek antykoncepcji przy

stosowaniu doustnym

stosowaniu doustnym



Czy stosować antykoncepcje u dziewcząt

Czy stosować antykoncepcje u dziewcząt

poniżej 15 roku zycia?

poniżej 15 roku zycia?



Czy można stosować izotretinoinę doustną u

Czy można stosować izotretinoinę doustną u

kobiet nie stosujących antykoncepcji

kobiet nie stosujących antykoncepcji

doustnej i świadomie nie wyrażających zgody

doustnej i świadomie nie wyrażających zgody

na jej stosowanie?

na jej stosowanie?

Wniosek

Wniosek

Prawidłowe postępowanie w

Prawidłowe postępowanie w

tradziku polega na

tradziku polega na

zapobieganiu

zapobieganiu

bliznowacenia.

bliznowacenia.

Można to osiągnąć przez jak

Można to osiągnąć przez jak

najwcześniejsze rozpoczęcie

najwcześniejsze rozpoczęcie

skutecznego leczenia

skutecznego leczenia