ALERGIA

NADWRAŻLIWOŚ

Ć

ALERGIA

ZABURZONA ODPOWIEDZ
IMMUNOLOGICZNA

ALERGIA

• Jest nabytą zmienioną

odczynowością tkanek na substancje

zewnątrzpochodne zwane

alergenami, wywołaną działaniem

mechanizmów immunologicznych

• Jest nieprawidłową reakcją ustroju

na czynniki środowiskowe

tolerowane przez ogół populacji…

• ..(…)…

np.
• układ immunologiczny może

podejmować reakcje na
nieszkodliwe antygeny [np.
cząsteczki pokarmu]

• reakcje immunologiczne mogą

powodować większe uszkodzenie
tkanek niż sam patogen

ALERGIA

UKŁAD ODPORNOŚCIOWY

Antygen
nieszkodliwy

NADWRAŻLIWOŚĆ

(hiperergia, alergia)

Niedobór

immunologiczny

(hipoergia)

Utrata tolerancji

immunologicznej

(autoimmunizacja)

Eliminacja

zakażenia

(normoergia)

Zakażenie

Antygen
własny

PRAWIDŁOWA

ODPOWIEDZ

IMMUNOLOGICZ

NA

Funkcja układu

immunologicznego

(układ odpornościowego)

• Zapobieganie wtargnięciu

– Mikroorganizmów (ZAKAŻENIE)

– innych obcych cząsteczek

• antygeny, hapteny

• Niszczenie obcych cząsteczek na drodze

– swoistej (przeciwciała, cytotoksyczność komórkowa ~Tc)
– nieswoistej (FAGOCYTOZA, cytotoksyczność komórkowa

~NK)

• Tolerancja immunologiczna

– Brak reakcji na własne antygeny
– Odróżnianie „swego od obcego”

• Pamięć immunologiczna

– komórki pamięci (po kontakcie z antygenem)

• Limfocyty T pamięci (Tm)
• Limfocyty B pamięci ( Bm)

UKŁAD

IMMUNOLOGICZNY

NARZĄDY

LIMFATYCZNE

KOMÓRKI

UKŁADU

IMMUNOLOGICZNEGO

Płyny
ustrojowe

tkanki

NARZĄDY

LIMFATYCZNE

• CENTRALNE

– GRASICA
– SZPIK KOSTNY

• OBWODOWE

– WĘZŁY CHŁONNE
– ŚLEDZIONA
– MIGDAŁKI
– MALT - tkanka limfoidalna
związana z błonami śluzowymi

(przewodu pokarmowego, oddechowego, moczowego)

KOMÓRKI UKŁADU

IMMUNOLOGICZNEGO

Linia
limfoidalna

Linia
mieloidalna

KOMÓRKI UKŁADU

IMMUNOLOGICZNEGO

GŁÓWNE

POMOCNICZE

KOMÓRKI GŁÓWNE

UKŁADU IMMUNOLOGICZNEGO

• LIMFOCYTY T

– POMOCNICZE (Th1, Th2) -

CD4+

– CYTOTOKSYCZNE (Tc) -

CD8+

– SUPRESOROWE (Ts) -

CD8+

• LIMFOCYTY B
• KOMÓRKI (Limfocyty) NK
• KOMÓRKI PREZENTUJĄCE ANTYGEN

(APC)

Dojrzewanie limfocytów

B

T

Bone

Thymu
s

Dojrzewanie limfocytów

B

T

Bone

Thymu
s

BCR
(IgM)

TCR

Swoiste receptory wiążące antygen

B

T

bone

Thymu
s

delecja
autoreaktywnych
limfocytów

Tolerancja centralna

APOPTOZA

Komórki prezentujące

antygen

APC

• komórki dendrytyczne
• monocyty/makrofagi
• limfocyty B

• Po pobudzeniu (TNF alfa, INF

gamma)

– komórki nabłonka
– komórki śródbłonka
– tyrocyty
– kk. wysp trzustkowych
– i inne

Nieprawidłowa prezentacja
autoagresja

Komórki prezentujące
antygen
APC

Komórka
macierzysta

Komórka

Langerha
nsa

Komórka

dendrytyczn
a

makrofag

monocyt

KOMÓRKI POMOCNICZE

UKŁADU IMMUNOLOGICZNEGO

• GRANULOCYTY

OBOJĘTNOCHŁONNE

• GRANULOCYTY

KWASOCHŁONNE

• GRANULOCYTY

ZASADOCHŁONNE

eozynofil

bazofil

neutrofil

• Cząsteczka rozpoznawana

swoiście przez komórki układu
immunologicznego:

– limfocyty B

– lub/i

– limfocyty T

ANTYGEN (Ag)

Rozpoznawanie antygenu

przez układ immunologiczny

• Każdy limfocyt B i T jest genetycznie

zaprogramowany tak, aby móc
rozpoznać

tylko jeden

szczególny

antygen

• Układ odpornościowy może rozpoznać

swoiście

wiele tysięcy

antygenów

• Antygen „wybiera” swoisty klon

wiążących go komórek –

selekcja

klonalna

• Zdolność układu immunologicznego

do rozpoznawania antygenu zależy od:

– Przeciwciał

produkowanych przez

limfocyty B

– Receptorów dla antygenów (TCR)

obecnych na limfocytach T

Rozpoznawanie antygenu

przez układ immunologiczny

PRZECIWCIAŁO (Ab)

(immunoglobulina –Ig)

• Każdy limfocyt produkuje tylko jeden

rodzaj przeciwciał, a antygen wybiera i
stymuluje tylko komórki produkujące tę
właściwą immunoglobulinę (Ig)

• Przeciwciała może być wytwarzane w

dwóch formach

– Jako receptor limfocytu B dla swoistego

antygenu (BCR)

– Jako wolne przeciwciało (krew i limfa)

• Przeciwciała

rozpoznają :

– antygen w jego naturalnym stanie

(

antygen natywny

)

• Limfocyty T

rozpoznają :

– antygen przetworzony (mały

fragment

oryginalnego antygenu -peptyd)

– antygen związany na powierzchni

komórek w połączeniu z

cząsteczką

MHC klasy I lub II

Rozpoznawanie antygenu

przez układ immunologiczny

Przetwarzanie i

prezentowanie antygenu

limfocytom T

Komórki przetwarzające antygen:

• Antygen egzogenny

– Komórki prezentujące antygen (APC)

• Posiadają cząsteczki MHC klasy II
• Prezentują przetworzony antygen limfocytom

Th

• Antygen endogenny

– Każda komórka

• Posiadają cząsteczki MHC klasy I
• Prezentują przetworzony antygen limfocytom

Tc

• Prezentują białka cytoplazmy, białka błonowe,

białka wydzielnicze (też białka wirusa)

• Zestaw genów kodujących

cząsteczki (MHC)

wyspecjalizowane w

prezentowaniu antygenu na

powierzchni komórek

– Antygen egzogenny – limfocytom Th
– Antygen endogenny – limfocytom Tc

MHC - Główny układ

zgodności tkankowej

(Major histocompatibility complex

)

Kompleks cząsteczka

MHC/PEPTYD

• Fragmenty peptydowe z

przetworzonego antygenu wiążą się

z rowkami w cząsteczce MHC

• Połączenie peptydu z cząsteczką

MHC odbywa się w organellach

komórkowych

– Proteosomy – antygen endogenny
– Endosomy- antygen egzogenny
(fagosomy)

Antygeny (cząsteczki)

MHC klasy I

• Są obecne na prawie wszystkich

komórkach

– Mało na erytrocytach

• Służą do odróżniania

– obcych komórek (odrzucanie

przeszczepu)

– własnych zmienionych komórek

• zainfekowanych wirusem
• komórek nowotworowych

Antygeny (cząsteczki)

MHC klasy II

• glikoproteiny na powierzchni

komórek prezentujących antygen
(

APC)

• komórki dendrytyczne
• monocyty/makrofagi
• limfocyty B

• prezentują antygen egzogenny

limfocytom Th (pomocniczym)

• Antygenami są rozpuszczalne

cząsteczki:

– Polisacharydy
– Białka
– Glikoproteiny
– Lipoproteiny
– Nukleoproteiny

ANTYGEN

ANTYGEN

(Ag)

ODPOWIEDZ

IMMUNOLOGICZ

NA

Ag

IMMUNOGENNOŚĆ

ANTYGENOWOŚĆ

Rozpoznanie przez

układ immunologiczny

Reagowanie

z

Ab

lub

T

Wytworzenie swoistego
klonu komórek B lub T
wiążących Ag

Rodzaje antygenów

Rodzaj

antygenu

immunogenn

ość

antygenowo

ść

antygen

pełny

+

+

hapten

-

+

EPITOP

•Epitop

(determinanta

antygenowa) –

– Miejsce na antygenie rozpoznawane

przez przeciwciało

– Jest to określona sekwencja reszt

aminokwasowych

– Antygen ma wiele epitopów
– Hapten ma przynajmniej jeden epitop

Ag

ODPOWIEDZ

SWOISTA

ODPOWIEDZ

NIESWOISTA

Ag

ODPOWIEDZ

SWOISTA

ODPOWIEDZ

NIESWOISTA

Ab

T

FAGOCYTOZA

Komórki NK

Układ dopełniacza

Lizozym…

Ag

Tc

B

Th

cytotoksyczno
ść

cytokiny

przeciwciał
a

Rola limfocytów

pomocniczych

Th

• Swoista odpowiedz immunologiczna jest

sterowana przez pomocnicze limfocyty T

(Th)

• Th odpowiadają na antygen i uwalniają

cytokiny o różnych profilach:

– Th1

– INFγ, IL-2, TNFβ

• Pobudzają: limfocyty Tc, makrofagi

• [odpowiedz typu komórkowego]

– Th2

– IL-4, IL-5, IL-10

...(…).

• Pobudzają: limfocyty B do produkcji przeciwciał

• [odpowiedz typu humoralnego]

ODPOWIEDZ IMMUNOLOGICZNA

Ag

Ab

TYPU HUMORALNEGO

TYPU KOMÓRKOWEGO

Tc

Ag

makrofagi

Immunologiczne

mechanizmy efektorowe

Zależne od przeciwciał

• Neutralizacja

– wirusów

• Fagocytoza

– opsonizacja

• Aktywacja

dopełniacza

– Cytoliza (MAC)

• Cytotoksyczność

komórkowa zależna
od przeciwciał (ADCC

)

– Komórki NK

Reakcje cytotoksyczne

• Limfocyty używające

swoiste TCR (Tc)

– Uwalnianie perforyn

• cytoliza

– Przekazywanie

sygnału dla
programu
samozniszczenia
(apoptoza)

• Bezpośrednio (Fas)
• Pośrednio (TNFα )

Prezentacja antygenu z

udziałem cząsteczek

MHC klasy II

APC -

antigen- presenting

cell

MHC
II

Th0

APC

TCR

CD4

MHC II

Pierwszy
sygnał

Lymph node touch imprint, Wright-Giemsa stain, 500x

Th0

Th2

Th1

B

Tm

Tc

MHC
I

IL-2

APC

INF-

IL-4
Il-5

IgE

IgG

P

makrofag

Tm

TCR

Th0

Th1

Th2

IL-2
INF-γ

IL-4
IL-5

APC

IL-12

IL-4

IL-2

Th0

Th1

Th2

Bakteri
e
wirusy

Pasożyty
alergeny

Th0

Th2

Th1

B

Tc

MHC
I

IL-10

INF-

ALERGEN

Alergen = antygen zdolny
do wyzwolenia reakcji
alergicznej u osób
predysponowanych

Podział reakcji

nadwrażliwości wg. Gella i

Coombsa

Typ I - reakcje anafilaktyczne

-miejscowe
-ogólnoustrojowe

Typ II - reakcje cytotoksyczne

-z udziałem dopełniacza
-bez udziału dopełniacza

Typ III - reakcje kompleksów

immunologicznych

-miejscowe
-ogólnoustrojowe

Typ IV - reakcje komórkowe

Podział reakcji

nadwrażliwości wg. Gella i

Coombsa

Reakcje alergiczne

TYP I
(natychmiastowe)

IgE

TYP II

IgG , (IgM)

TYP III

IgG, IgM

TYP IV
(późne)

Tc, makrofagi

Reakcje alergiczne

typu I

(reakcje

natychmiastowe)

alergeny

Roztocza
kurzu
domowego

Pyłki
roślin

Naskórek
zwierząt

Leki (hapteny)

pokarm
y

Jady
owadów

Dermatophagoides
pteronyssinus

Der p1

Enzym przewodu
pokarmowego

Fel d 1

białko śliny i
gruczołów łojowych
skóry

Felis

domesticus

ANAFILAKSJA

Alergeny

zewnątrzpocho
dne

Bazofile i
komórki
tuczne

eozyno
file

Ig
E

Reakcje alergiczne typu I

ATOPIA

ATOPIA

GENETYCZNA

SKŁONNOŚĆ DO

NADPRODUKCJI IgE

ATOPIA

•zaburzona regulacja genów
odpowiedzialnych za transkrypcję
cytokin „alergicznych”:

Il-4

Il-5

•dziedziczenie autosomalne recesywne

Th2

Th1

IL-2

INF



ATOPIA

IL-4

IL-5

Czynniki warunkujące

nadmierne wytwarzanie

IgE

Predyspozycje

genetyczne

Czynniki

drażniące

Narażenie

na alergeny

infekcje
wirusowe

substancje
toksyczne

pokarmowe

wziewne

Cytokiny

(Th2)

IgE

reaginy

przeciwciała

cytofilne

Bazofile i komórki

tuczne

FcRI

FcRI

Bazofile i komórki tuczne

IgE

Bazofile i komórki

tuczne

KREW

•układ krążenia
•skóra
•układ oddechowy
•przewód pokarmowy
•spojówki

Objawy

alergii

I typu

FAZY ANAFILAKSJI

• Faza indukcji (

I dawka alergenu)

– Wytwarzanie IgE
– Związanie IgE na mastocytach i komórkach

tucznych

• Faza biochemiczna (

II dawka alergenu

)

– Związanie antygenu z IgE osadzonymi na

mastocytach i komórkach tucznych

• uwolnienie mediatorów anafilaksji [degranulacja]

– reakcje tkankowe
– objawy kliniczne

• Faza nacieku komórkowego

– Naciek z eozynofilii [też inne komórki]

• Faza przewlekła (destrukcja tkanek)

Th0

Th1

Th2

B

IL-4

AP
C

I FAZA

IgE

mastocyty

Mediatory anafilaksji

Cytotoksyn
y

II FAZA

Czynniki
chemotaktyczne

eozynofile

DEGRANULACJA

III FAZA

mastocyty

DEGRANULACJA KOMÓREK

TUCZNYCH

Ca

++

Ca

++

Skurcz
mikrofilament
ów

Aktywac
ja

PLA2

histamina
kalikreina

LTC4

LTD4

LTE4
LTB4

PGD2

TXA2

PAF

LTC4

LTD4

LTE4

IL-4
IL-5
ECF-A

Aktywac
jaPLA2

Wyrzut
ziarnistoś
ci

Czynniki
chemotaktyc
zne

DEGRANULACJA

KOMÓREK TUCZNYCH

EOZYNOFILE

MBP - główne białko zasadowe
ECP - białko kationowe eozynofilów
EDN - neurotoksyna eozynofilowa
EPO - peroksydaza eozynofilowa

LTC4
PGE2
PAF

FAZY ANAFILAKSJI

Wczesna
(minuty)

HISTAMINA

Późna
(godziny)

Leukotrieny LT4/D4/E4, LTB4
PAF, PGD2

Przewlek
ła
(dni)

Eozynofile (MBP, ECP, EPO)
limfocyty (CD4+)
mastocyty, neutrofile

Efekty tkankowe działania

mediatorów anafilaksji

• Skurcz mięśniówki gładkiej

– Oskrzeli
– Przewodu pokarmowego

• Rozszerzenie naczyń

– Zaczerwienienie skóry
– Spadek ciśnienia tętniczego

• Wzrost przepuszczalności naczyń

– Bąble pokrzywkowe
– Obrzęk błony śluzowej

• krtani, oskrzeli
• jelit

• Wzrost sekrecji gruczołowej

– Śluz w drogach oddechowych

DEGRANULACJA

REAKCJE
ANAFILAKTOIDALNE
(pseudoanafilaktyczne)
• C3a, C5a

– Reakcje potransfuzyjne

• Leki:

– DEKSTRAN
– MORFINA

• środki cieniujące

(Rtg)

• Wysiłek fizyczny

• …

REAKCJE

ANAFILAKTYCZNE

•IgE

Choroby atopowe (IgE-

zależne)

• astma atopowa
• alergiczny nieżyt nosa
• alergiczne zapalenie spojówek
• wyprysk atopowy
• pokrzywka alergiczna
• alergia pokarmowa
• wstrząs anafilaktyczny

wyprysk atopowy

wyprysk atopowy

pokrzywka alergiczna

pokrzywka alergiczna

WSTRZĄS

ANAFILAKTYCZNY

POZAJELITOWA DROGA

WNIKANIA ALERGENU

WSTRZĄS

ANAFILAKTYCZNY

POZAJELITOWA DROGA

WNIKANIA ALERGENU

•UŻĄDLENIA OWADÓW

–owady błonkoskrzydłe..

•LEKI

–antybiotyki (penicylina)
–streptokinaza
–surowice odpornościowe
–-polokaina…

•POKARMY

–owoce morza
–orzeszki ziemne…

IgE

A
g

Wniknięcie alergenu do

krążenia

Histami
na

kininy

PAF

LTC4/D4/E
4

A
g

Związanie alergenu przez IgE i

DEGRANULACJA

MASTOCYTÓW

Uogólnione reakcje naczyniowe

NACZYNI
A

OBRZĘKI

ALERGICZNE

Rozszerzenie naczyń

Wzrost przepuszczalności

naczyń

Mediatory
anafilaksji

NACZYNI
A

RR

Rozszerzenie naczyń

Wzrost przepuszczalności

naczyń

Patomechanizm spadku

ciśnienia

w anafilaksji

• Rozszerzenie naczyń

Spadek oporu

naczyniowego

• Wzrost

przepuszczalności
naczyń

– ucieczka płynu do

przestrzeni
pozanaczyniowej

hipowolemia

RR

PERFUZJA TKANKOWA

CIŚNIENIE TĘTNICZE KRWI (RR)

Objętość minutowa

serca

Opór naczyniowy

PERFUZJA
TKANKOWA

RR

WSTRZĄS

NIEDOTLENIENIE

Zaburzeni
a
elektrolito
we

Zaburzenia
wielonarządo
we

KWASIC
A

Zaburzeni
e
krzepnięci
a

OBJAWY

WSTRZĄSU

ANAFILAKTYCZNE

GO

Skóra

Pokrzywka, świąd skóry
zaczerwienienie skóry

Układ
oddecho
wy

Nieżyt nosa
Obturacja górnych dróg

oddechowych

CHRYPKA, STRIDOR

obturacja dolnych dróg
oddechowych

KASZEL, ŚWISTY

Przewód

pokarmowy

bóle brzucha, nudności ,

wymioty
biegunka

Objawy prodromalne

Wstrząs

rozwinięty

blada, spocona skóra

hipotonia

skąpomocz

utrata przytomności

Rozpoznanie alergii

• Wywiad rodzinny

• Całkowite stężenie IgE w surowicy

• Alergenowoswiste IgE

• Eozynofile we krwi

• Testy skórne

– Punktowe

– śródskórne

• Próby prowokacyjne

– Dooskrzelowe

– Donosowe

– Dospojówkowe

– doustne

Próba ujemna -0.9% NaCl , Próba dodatnia –
histamina
Czas odczytu- po upływie 15-20 minut

ASTMA

OSKRZELOW

A

ETIOLOGIA

•Astma alergiczna (atopia)

(zewnątrzpochodna)

– roztocza kurzu domowego
– alergeny zwierząt domowych
– grzyby pleśniowe
– pyłki roślin
– czynniki zawodowe

•Astma niealergiczna

(wewnątrzpochodna)

– zakażenia (?)

ASTMA OSKRZELOWA

• Astma jest przewlekłym schorzeniem

o podłożu zapalnym, w którym
mięśniówka gładka dróg
oddechowych wykazuje nadmierną
czynność skurczową i patologiczną
reakcję na bodźce zewnętrzne

– Nadreaktywność swoista (alergen)
– Nadreaktywność nieswoista (czynniki

drażniące)

• Objawy astmy mają charakter

napadowy i odwracalny

(samoistnie lub po leczeniu)

• Odwracalność obturacji

maleje

w

miarę przebudowy ściany oskrzeli

ASTMA OSKRZELOWA

• Objawom astmy towarzyszą

zmiany średnicy oskrzelików
średnich, powodujące trudności w
fazie wydechu

– Skurcz mięśniówki
– Obrzęk
– Zwiększona ilość śluzu

ASTMA OSKRZELOWA

Astma jest przewlekłą

chorobą zapalną dróg

oddechowych

NACIEK ZAPALNY

eozynofile

mastocyty

T CD4+

o fenotypie

Th2

Patofizjologia astmy

• Uwalnianie

mediatorów

zapalenia

przez eozynofile,

mastocyty i limfocyty T ma
zasadnicze znaczenie w
patogenezie astmy

• (również w leczeniu)

OBTURACJA OSKRZELI

OSTRA

(odwracalna)

PRZEWLEKŁA

(nieodwracalna)

„TRIADA

ASTMATYCZNA”

PRZEBUDOWA

OSKRZELI

OBTURACJA

NAPADOWA

(OSTRA, odwracalna)

„TRIADA

ASTMATYCZNA”

SKURCZ MIĘŚNI

GŁADKICH

OSKRZELI

OBRZĘK

BŁONY

ŚLUZOWEJ

OSKRZELI

TWORZENIE

CZOPÓW

ŚLUZOWYCH

TRAIADA ASTMATYCZNA

skurcz

obrzęk

śluz

ROZDĘCIE PĘCHERZYKÓW
PŁUCNYCH

OBTURACJA

PRZEWLEKŁA

PRZEBUDOWA

OSKRZELI

NACIEK ZAPALNY

USZKODZENIE NABŁONKA

PROCESY NAPRAWCZE

PRZEBUDOWA

OSKRZELI

PRZEROST

GRUCZOŁÓW

ŚLUZOWYCH

WZMOŻONA

PROLIFERACJ

A NACZYŃ

PRZEROST

MIĘSNI

GŁADKICH I

FIBROBLASTÓW

ZWŁÓKNIENIE

BŁONY

PODSTAWNEJ

CYTOKINY

ZAPALNE

PRZEROST

GRUCZOŁÓW

ŚLUZOWYCH

WZMOŻONA

PROLIFERACJ

A NACZYŃ

PRZEROST

MIĘSNI

GŁADKICH I

FIBROBLASTÓW

ZWŁÓKNIENIE

BŁONY

PODSTAWNEJ

ASTMA

OSKRZELOWA

ATOPOWA

Ostre epizody

Histamina

kininy

PAF

LTC4/D4/E
4

A
g

A
g

Wczesna
(minuty)

HISTAMINA

Późna
(godziny)

Leukotrieny LT4/D4/E4, LTB4
PAF, PGD2

Przewlek

ła
(dni)

Eozynofile (MBP, ECP, EPO)
limfocyty (CD4)
Mastocyty, neutrofile

Efekt

Mediator

Skurcz mięśniówki

gładkiej oskrzeli

HISTAMINA
LTC4/D4/E4
PAF, PGD2

Sekrecja gruczołowa

HISTAMINA
PAF, LC4/D4/E4

Obrzęk błony śluzowej

HISTAMINA
PAF, LC4/D4/E4

Chemotaksja komórek

PAF, LTB4, IL-5

Ekspresja cząstek

adhezyjnych

HISTAMINA, LTB4

Uszkodzenie komórek

MBP, ECP
RFT (ROS)

Czynniki
chemotaktyc
zne

A
g

A
g

Th2

E
N

Astma przewlekła

EOZYNOFILE

MBP - główne białko zasadowe
ECP - białko kationowe eozynofilów
EDN - neurotoksyna eozynofilowa
EPO - peroksydaza eozynofilowa

LTC4
PGE2, PGE1
PAF

NADREAKTYWNOŚ

Ć OSKRZELI

Nadreaktywność oskrzeli

• Wzmożona wrażliwość mięśniówki

gładkiej oskrzeli na bodźce
środowiskowe, które u osób zdrowych
nie wywołują wyraźnej reakcji

• Wysiłek fizyczny
• Zimne powietrze
• Ostre zapachy
• Pyły przemysłowe
• Palenie bierne

NADREAKTYWNOŚ

Ć OSKRZELI

• ZAPALNE

USZKODZENIE
KOMÓREK
NABŁONKA DRÓG
ODDECHOWYCH

• ZABURZENIE

FUNKCJI

AUTONOMICZNE
GO UKŁADU

NERWOWEGO

Unerwienie mięśniówki

oskrzeli

• Nerw błędny (włókna przywspółczulne)

• ACETYLOCHOLINA (skurcz mięśniówki)

• Niecholinergiczne, nieadrenergiczne

włókna hamujące (NANC)

• TLENEK AZOTU ( rozluźnienie mięśni gładkich)

• Niezmielinizowane włókna czuciowe C

• Substancja P, neurokinina A, peptyd zależny od genu

kalcytoniny [skurcz mięśniówki]

• Brak bezpośredniego unerwienia

współczulnego

• Adrenalina z krążenia
• Noradrenalina z włókien pozazwojowych zwojów

przywspółczulnych

ZAPALENIE

• Uszkodzenie nabłonka

(złuszczenie nabłonka)

–

odsłonięcie zakończeń nerwów czuciowych (włókna C)

–

ułatwiona penetracja substancji drażniących np.. pyły

–

drażnienie zakończeń przez mediatory zapalenia:
kininy, leukotrieny

•odruchy aksonalne

z włókien czuciowych

uwalniających:

–

Substancję P, Neurokininę A, Peptyd zależny od
genu kalcytoniny (CGRP)

»

Skurcz oskrzeli

»

Wzrost przepuszczalności naczyń (obrzęk)

»

Wzrost sekrecji śluzu

ZAPALENIE

• Wywoływanie skurczu mięśniówki

bezpośrednio przez mediatory
zapalenia

• histamina
• leukotrieny
• PAF

• inaktywacja NO przez wolne

rodniki tlenowe (ROS)

Układ autonomiczny

• Nadmierne uwalnianie

acetylocholiny

• Zaburzenie liczby i funkcji

receptorów -adrenergicznych

– Osłabiona odpowiedz adrenergiczna

Wpływ neuromediatorów

na mięśniówkę gładką

oskrzeli

SKURCZ

• Acetylocholina
• Substancja P
• Neurokinina A
• Peptyd zależny
• od genu

kalcytoniny

(CGRP)

• ROZKURCZ

• adrenalina

Zwężenie
oskrzeli

Rozszerzenie

oskrzeli

CZYNNIKI WYZWALAJĄCE

NAPADY DUSZNOŚCI

w astmie oskrzelowej

• Alergeny (nadreaktywność

swoista)

• zanieczyszczenia powietrza
• zakażenia układu oddechowego
• wysiłek fizyczny i hiperwentylacja
• inhibitory receptorów 
• silne emocje

OBJAWY PRZEDMIOTOWE

ASTMY

• Świszczący oddech
• Osłuchowo:

– ŚWISTY i FURCZENIA
– rozlane, obustronne

• KASZEL (suchy)
• WYDŁUŻONY WYDECH
• WZMOŻONA PRACA MIĘŚNI

ODDECHOWYCH DODATKOWYCH

• TACHYKARDIA

Podział astmy

objawy

FEV1

(% wartości

prawidłowyc

h)

sporadyczna < 2 x

/tydzień

> 80

Przewlekła
lekka

< 1x

dziennie

> 80

Przewlekła
umiarkowan

a

codziennie

> 60 - < 80

Przewlekła
ciężka

codziennie

< 60

OBJAWY PRZEDMIOTOWE

ASTMY c.d.

„CICHA

KLATKA

PIERSIOWA”

Bardzo ciężkie zaostrzenie

Rozpoznanie astmy

badania spirometryczne

• ↓ FEV1 - natężona objętość

wydechowa 1-sekundowa

• ↓ PEF –szczytowy przepływ

wydechowy

• próba rozkurczowa

– badanie

wentylacji przed i po podaniu leku

rozkurczowego (potwierdzenie

odwracalności obturacji).

↑ FEV1 ≥ 15%
↑PEF ≥ 20%

• test prowokacyjny

– z histaminą - ocena nadwrażliwości oskrzeli

↓FEV1 ≥ 20 %

– testy prowokacyjne z podejrzanym alergenem

Rozpoznanie astmy

• testy skórne

z pospolitymi alergenami

•

IgE

we krwi

– całkowite IgE

– swoiste IgE we krwi

• wywiad:

-atopia w rodzinie
-atopowe zapalenie skóry w dzieciństwie
-świszczące zapalenia oskrzeli w młodości
-łączne występowanie innych chorób

atopowych np.: pyłkowicy

Rozpoznanie astmy

atopowej

BRONCHODILATATORY

betamimetyki

Sterydy wziewne

Powikłania astmy

oskrzelowej

• stan astmatyczny
• rozedma płuc
• nadciśnienie płucne i serce

płucne

• niewydolność oddechowa

ASTMA ASPIRYNOWA

• Występuje u 10% chorych na astmę
• 2.5 x częściej chorują kobiety
• Wywiad rodzinny – ujemny

Leki
przeciwzapalne
wywołujące
napady

Leki przeciwzapalne
bezpieczne
i tolerowane

Kwas
acetylosalicylowy

(aspiryna)
Indometacyna
Metamizol
Aminofenazon
Fenoprofen
Ibuprofen
Ketoprofen
Naproksen
Diklofenak

Salicylan sodu
Trisalicylan

chilonowo-

magnezowy
Salicylamid
Celekoksyb
Azapropazon
Benzydamina
Dekstropoksyfen
Tolerowany:
Paracetamol

Objawy kliniczne:

• początkowo

wodnisty katar

• po kilku miesiącach

przewlekła obturacja nosa (polipy w

nosie)

• po kilku latach (śr. 2 lata)

napad astmatyczny po przyjęciu aspiryny

(kilka minut do 1 godziny)

+ katar, łzawienie, zaczerwienienie twarzy

Objawy utrzymują się pomimo unikania ASA

PATOGENEZA ASTMY

ASPIRYNOWEJ

• Nadwrażliwość

cyklooksygenazy na swoiste
inhibitory

• Nadprodukcja leukotrienów

cysteinowych

• Zmniejszenie wytwarzania

PGE2

Nie jest to reakcja ALERGICZNA!!!!

Fosfolipidy

Kwas arachidonowy

(AA)

leukotrieny

prostanoidy

COX

LOX

Rozpoznanie:

• Eozynofilia we krwi obwodowej
• Eozynofilia w wymazach z nosa
• Eozynofilia w popłuczynach oskrzelikowi-

pęcherzykowych

• Testy skórne z pospolitymi alergenami jak u

zdrowej populacji

• Wzrost stężenia leukotrienów cysteinowych w

moczu w spoczynku i po podaniu ASA

• Wzrost ekspresji syntazy leukotrienu C4 w

eozynofilach

Potwierdzenie

rozpoznania

Próba prowokacyjna
• 1) p.o. wzrastające dawki ASA
• (od 10mg do 500mg, przez 3 dni)
• 2).wziewnie- aspiryna L-lizynowa

Leczenie: GKS

TYP II

REAKCJI

ALERGICZNYCH

Typ
cytotoksyczny

a) zależny od układu
dopełniacza

b) niezależny od układu
dopełniacza

ANTYGENY

POWIERZCHNIO

WE

Naturalne
Ag

NEOEPITOPY

leki

mikroorganizm
y

Mimikra
antygenow
a

mikroorganizm
y

KOMÓRKI KRWI

•cytopenie
(polekowe)

•leukopenia
•trombocytopen
ia

•anemia
hemolityczna

•reakcje
potransfuzyjne

(w układzie
ABO)

•konflikt
serologiczny
matczyno-płodowy

(w układzie
Rh)

KOMÓRKI
NARZĄDÓW

•choroby tarczycy

•choroba Hashimoto
•choroba Gravesa-
Basedowa

•Zespół Good-Pasteure’a
•Miastenia
•Stwardnienie rozsiane

•cukrzyca typu 1

Czynniki egzogenne

modyfikujące antygeny

(przełamanie tolerancji immunologicznej)

• Leki (hemopatie)

– Piramidon, sulfonamidy, fenacetyna …

• wirusy

– Coxackie B4 (cukrzyca typu 1)

• bakterie

– Helikobakter pylori (plamica

maopłytkowa)

– Paciorkowce (choroba reumatyczna)

Patomechanizm reakcji

alergicznych II typu

IgG

IgM

MAC

C5b-9

1

Cytoliza z udziałem dopełniacza

FcR

FcR

FcR

2

Immunofagocytoza

K

ADCC

3

Cytotoksyczność komórkowa
zależna od przeciwciał

NK
Tc

makrofagi

4

?

Zmiana

funkcji komórki

(zablokowanie receptorów

)

5

ACh-R

TYP III

REAKCJI

ALERGICZNYCH

Typ kompleksów

immunologicznych

• A) z nadmiarem antygenu
• B) z nadmiarem przeciwciał

IC

Rozpuszczalny

antygen

IgG,

(IgM)

Typ kompleksów
immunologicznych

• A) z nadmiarem antygenu

typ ogólnoustrojowy (choroba

posurowicza)

– choroba i zespół posurowiczy
– kłębuszkowe zapalenie nerek
– alergiczne zapalenie naczyń (vasculitis)

• B) z nadmiarem przeciwciał

typ miejscowy (zjawisko Arthusa)

– zewnątrzpochodne alergiczne zapalenie

pęcherzyków płucnych

– lipodystrofia poinsulinowa

Reakcje kompleksów

immunologicznych z

nadmiarem antygenu

Przetrwanie

antygenu w krążeniu

Czynniki warunkujące

przetrwanie kompleksów w

krążeniu

• Przekroczenie wydolności

mechanizmów eliminujących

– Duża dawka antygenu
– Obniżenie poziomu dopełniacza
– Zmniejszenie receptorów CR1

(erytrocyty)

• Właściwości przeciwciał

– Wielkość (Ab/Ag)
– Powinowactwo (Ab do Ag)
– Wartościowość (wieloważność)

Kompleksy:
• Średniej wielkości
• O małym powinowactwie

(odpowiedz pierwotna)

• O dużej wartościowości

Układ dopełniacza
Komórki zapalne
Układ krzepnięcia

SILNIE AKTYWUJĄ

Doświadczaln

a choroba

posurowicza

Ab

Ab

Ab

Ab

Kompleksy z
nadmiarem antygenu

BSA i.v

APC

C1R

C3a

stawy

kłębuszki

nerkowe

skóra

C

ROS

Objawy choroby

posurowiczej

• Osutka skórna (vasculitis)

– plamisto-rumieniowa (dłonie, stopy,

całe ciało)

– plamisto-grudkowa

• bóle stawów
• bóle mięśni
• białkomocz
• gorączka
• zapalenie nerwów

IC

Antygeny uczestniczące w

reakcjach III typu

• zewnątrzpochodn

e

• wewnątrzpochod

ne

Ag

zewnątrzpochodne

•Białko obcogatunkowe

(choroba posurowicza)

– Antytoksyna błonicza, tężcowa, botulinicza
– królicza immunoglobulina p/tymocytom

• LEKI

(zespół podurowiczy)

– antybiotyki -laktamowe (penicylina,

ampicylina)

– Sulfonamidy (klotrimoksazol)

Objawy zapalenia naczyń skóry
kończyn dolnych u chorej leczonej
izoniazydem z powodu gruźlicy

Ag wewnątrzpochodne

• Kwasy nukleinowe

– DNA

• Immunoglobuliny

– IgG (czynnik reumatoidalny)

• Enzymy ziarnistości neutrofili

– Proteaza 3
– Mieloperoksydaza
– elastaza

Toczeń rumieniowaty

układowy (

Systemic lupus erythematodes;

SLE

• Zapalenie naczyń i tkanki

łącznej okołonaczyniowej
małych tętnic i tętniczek

• Odkładanie kompleksów

immunologicznych:

– Dwuniciowy DNA
– Ab Anty-DNA

„lupus”

Mechanizmy efektorowe

w reakcjach III typu

Układ

dopełniacza

adhezja i
chemotaks
ja
neutrofili

Cytoliza
(MAC)

Degranula
cja
mastocytó
w i bazofili

Aktywacja
płytek krwi

FcR

immunofagocytoza

FcR

ROS

Mediatory
zapalenia

krzepnięcie

chemotaksja

Miejscowe reakcje

kompleksów

immunologicznych

(Z nadmiarem przeciwciał)

Zjawisko

Arthusa

Ab

Ab

Kompleksy z
nadmiarem przeciwciał

Obcy Ag (8
x)

APC

IgM

Obcy Ag (8 x
s.c.)

Ig
M

Ig
G

C

Obcy Ag (8
podanie)

Zewnątrzpochodne

alergiczne

zapalenie

pęcherzyków

płucnych

(ZAZPP)

Antygeny

-

wziewne cząsteczki

organiczne

 < 1m

• mikrobiologiczne

– zgniłe siano –promieniowce (płuco

rolnika)

– pleśnie serów (płuco producentów

serów)

– sauny, łazienki, kabiny prysznicowe
– klimatyzacja (płuco klimatyzacyjne)
– Płuco: gorzelnika, pracownika

kanalizacji, korowacza klonów,
pieczarkarza…….

• białka zwierząt [płuco farmera]

– odchody i pióra ptasie [płuco

hodowcy ptaków]

( kołdry i poduszki z piór)

ZAZPP

CHOROBA

ŚRÓDMIĄŻSZOWA PŁUC

ZWŁÓKNIENIE PŁUC

Odchody ?, pióra ?

Postaci ZAZPP

• Postać ostra (2-9 h po ekspozycji)

– kaszel, duszność, podwyższona

temperatura

• Postać podostra

(powtarzające się ekspozycje o

małym stężeniu)

– duszność wysiłkowa, zmęczenie

• Postać przewlekła (skryta)

– ”PZP” =kaszel z wykrztuszaniem,

utrata masy ciała, złe samopoczucie

TYP IV

REAKCJI

ALERGICZNYCH

TYP

KOMÓRKOWY

Odczyny nadwrażliwości

typu późnego

• Infekcje

– gruźlica (próba tuberkulinowa)
– bruceloza
– świnka
– odra

• długotrwałe narażenie na

drobnocząsteczkowe związki

– chrom
– nikiel

Komórki efektorowe

Th1

Tc

M

Alergiczne

kontaktowe

zapalenie skóry

HAPTENY

• nikiel (biżuteria, części garderoby)
• chrom (metale, garbowana skóra)
• kobalt (cement, farby)
• barwniki (odzież)
• lanolina (kremy)
• przeciwutleniacze gumy

(rękawiczki)

hapten

hapten

białko

Warstwa
rogowa
naskórka

hapten

białko

Komórka
Langerhansa

Th1

hapten

białko

Regionalne
węzły
chłonne

CD8+

CD8+

m

APC

10-14 dni

Etap uczulenia
10-14 dni

hapten

hapten

białko

Warstwa rogowa naskórka

hapten

białko

Komórka
Langerhansa

APC

CD8+

m

proliferacja

cytokiny

M

Etap wywołania
48-72 godzin

Contact dermatitis – uczulenie na chrom.
Nasilone zmiany rumieniowe w
przewodzie usznym i na małżowinach
po czyszczeniu ucha zapałką.

Zmiany rumieniowe w wyniku uczulenia na nikiel w miejscu przylegania kieszeni
Zawierającej monety.

Uczulenie na składniki czarnej gumy
(parafenylenodwuaminę, przyspieszacze
wulkanizacji i antyutleniacze)

AUTOAGRESJA

AUTOIMMUNIZAC

JA

AUTOIMMUNIZACJA

• Skierowanie odpowiedzi

immunologicznej przeciwko
własnym antygenom

• Utracenie zdolności układu

immunologicznego do odróżniania
„swego od obcego”

• Utrata tolerancji

immunologicznej

AUTOANTYGENY

Na powierzchni

komórek

•Receptor dla

acetylocholiny
•Receptor dla TSH

W cytoplazmie

komórek

•Dekarboksylaza

kwasu
glutaminowego

Wydzielane przez

komórkę

•insulina

Choroby

autoimmunizacyjne

Narządowo swoiste

• Choroba Hashimoto
• Choroba Gravesa-

Basedowa

• Niedokrwistość

złośliwa

• Miastenia
• Stwardnienie

rozsiane

• Cukrzyca typu 1

• Narządowo

nieswoiste

(układowe)

• Tkanka łączna

– Twardzina

• Antygeny jądra

komórkowego

– Toczeń układowy

AUTOANTYGENY

Choroba Hashimoto

Choroba Gravesa-
Basedowa

Niedokrwistość złośliwa

Miastenia

Stwardnienie rozsiane

Cukrzyca typu 1

Tyreogloulina (TG),
peroksydaza tarczycowa

(TPO)
Receptor dla TSH (TSH-

R)

Czynnik wewnętrzny,

H+,K+-ATPaza
Receptor dla

acetylocholiny (ACh-R)

Antygeny osłonki

mielinowej

Dekarboksylaza kwasu

glutaminowego (GAD)

Mechanizmy efektorowe

autoagresji

KOMÓRKOWE

• Th1 (IL-2, IFN-γ)
• Tc
• Komórki NK
• Makrofagi

HUMORALNE

• Th1 (INF-γ)
• IgG

Cytotoksyczność

komórkowa

•Opsonizacja

•Cytoliza (MAC)

•Blokowanie
aktywności
receptorów

•Odkładanie
kompleksów

•immunologicznych

Mechanizmy efektorowe

autoagresji

KOMÓRKOWE
• Choroba

Hashimoto

• Cukrzyca typu 1
• Stwardnienie

rozsiane

HUMORALNE

• Miastenia
• Choroba Gravesa-

Basedowa

• Toczeń układowy
• Niedokrwistość

złośliwa

insulitis

Mechanizmy zapewniające tolerancję na własne

antygeny

TOLERANCJA

IMMUNOLOGICZNA

• Tolerancja centralna
• Tolerancja obwodowa

– Delecja klonalna
– Ignorancja
– Anergia klonalna
– Aktywna supresja

Tolerancja centralna

Grasica

• Większość autoantygenów jest

syntezowana i prezentowana przez

grasicze komórki APC

• apoptoza limfocytów T wiążących się z

dużym powinowactwem z autoantygenami

• Na obwód wydostają się limfocyty o

średnim i małym powinowactwie

– [antygeny ukryte]

Dojrzewanie limfocytów

B

T

bone

Thymu
s

Delecja
autoreaktywnych
limfocytów

Tolerancja centralna

APOPTOZA

T

Thymu
s

APOPTOZARóżnicowanie alternatywne

Tr (CD4

+

CD25

+

)

Ignorancja-sekwestracja

antygenu

Anatomiczna
• Bariery

anatomiczne

– Autoantygeny

które nie dostają
się do krwi nie są
prezentowane w
grasicy

Molekularna
• Obecność na

antygenach epitopów
bardziej i mniej
immunogennych

[antygeny ukryte]

(eliminacja limfocytów

rozpoznających bardziej
immunogenne epitopy)

Anergia klonalna

• Związanie autoantygenu z TCR na

limfocycie bez wzmocnienia
sygnału jaki otrzymuje od APC
(kostymulacja ;CD28) powoduje
jego wejście w stan anergii

T

TCR

Tkanka docelowa

autoantygen

ANERGIA

Aktywna supresja

KOMÓRKI REGULATOROWE:

• Tr1
• Th3
• Limfocyty

CD4+CD25+

• Limfocyty NKT

Przełamanie tolerancji

immunologicznej

• Występowanie na APC określonych

cząsteczek MHC wiążących określone
epitopy białek

–

geny kodują sekwencje prezentowanych epitopów

–

geny decydują o tym które limfocyty ulegną
delecji w grasicy i na obwodzie

–

np.:

• HLA-DR4 – rematoidalne zapalenie stawów (RZS)
• HLA-DR2- stwardnienie rozsiane
• HLA-DR3 -cukrzyca
• …

Infekcje bakteryjne i wirusowe
• mimikra antygenowa
• uwidocznienie ukrytych epitopów

– zniesienie sekwestracji molekularnej

• INF-γ, TNF-α [wzrost ekspresji

cząsteczek MHC]

– zniesienie sekwestracji anatomicznej

-uszkodzenie tkanek

Przełamanie tolerancji

immunologicznej