Zakane choroby wysypkowe 20072008

background image

Zakaźne choroby

Zakaźne choroby

wysypkowe

wysypkowe

Dorota Bande

Dorota Bande

r

r

Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych PAM

Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych PAM

2007/2008

2007/2008

background image

Wywiady w zakaźnych chorobach

wysypkowych

Objawy poprzedzające wysypkę.

Kontakt z chorymi na choroby wysypkowe

i/lub gorączkowe ( kilka dni do kilku tyg.!).

Przebyte choroby zakaźne i szczepienia.

Podróże.

Stosowane leki.

Ekspozycja na ukąszenia owadów

(komary/kleszcze).

Praca ( np. z dziećmi czy w szpitalu)

background image

Zakaźne choroby

Zakaźne choroby

wysypkowe

wysypkowe

wg Juszczyka/Gładysza

wg Juszczyka/Gładysza

Z wysypką plamistą:

Z wysypką plamistą:

z

z

gorączką zawsze

gorączką zawsze

( rumień nagły, odra, płonica)

( rumień nagły, odra, płonica)

z

z

gorączką czasami

gorączką czasami

( rumień zakaźny, różyczka)

( rumień zakaźny, różyczka)

Z wysypką plamisto-grudkową

Z wysypką plamisto-grudkową

:

:

z gorączką zawsze

z gorączką zawsze

( dur brzuszny)

( dur brzuszny)

z gorączką zawsze i wysypką czasami

z gorączką zawsze i wysypką czasami

(papuzica, zakażenia

(papuzica, zakażenia

wirusowe: CMV, mononukleoza zakaźna, adenowirusy, Coxackie

wirusowe: CMV, mononukleoza zakaźna, adenowirusy, Coxackie

A i B, toksoplazmoza, świnka – tu wysypka wyjątkowo)

A i B, toksoplazmoza, świnka – tu wysypka wyjątkowo)

Z wysypką plamisto-krwotoczną:

Z wysypką plamisto-krwotoczną:

występującą stale

występującą stale

(dur plamisy, posocznica

(dur plamisy, posocznica

meningokokkowa)

meningokokkowa)

występującą sporadycznie lub wtórnie

występującą sporadycznie lub wtórnie

(zakażenia

(zakażenia

wirusowe: Lassa, Marburg; Coxackie A i B; krztusiec,

wirusowe: Lassa, Marburg; Coxackie A i B; krztusiec,

mononukleoza zakaźna, odra, różyczka, płonica)

mononukleoza zakaźna, odra, różyczka, płonica)

background image

Zakaźne choroby

Zakaźne choroby

wysypkowe cd

wysypkowe cd

wg Juszczyka/Gładysza

wg Juszczyka/Gładysza

Z wysypką pęcherzykową

Z wysypką pęcherzykową

z wysypką zawsze

z wysypką zawsze

( ospa riketsjowa, ospa wietrzna, półpasiec,

( ospa riketsjowa, ospa wietrzna, półpasiec,

ospa prawdziwa, opryszczka zwykła)

ospa prawdziwa, opryszczka zwykła)

z

z

wysypką sporadycznie

wysypką sporadycznie

( zakażenia enterowirusowe, Coxackie )

( zakażenia enterowirusowe, Coxackie )

Z wysypką różnorodną, występującą zawsze:

Z wysypką różnorodną, występującą zawsze:

krętkowice

krętkowice

( leptospiroza – wybroczyny v pokrzywka v odro- v

( leptospiroza – wybroczyny v pokrzywka v odro- v

płoniczopodobna; borelioza – rumień przewlekły wędrujący – ECM)

płoniczopodobna; borelioza – rumień przewlekły wędrujący – ECM)

choroba kociego pazura

choroba kociego pazura

– płoniczopodobna v plamisto-

– płoniczopodobna v plamisto-

pęcherzykowa

pęcherzykowa

inwazje pasożytnicze

inwazje pasożytnicze

( włośnica, wszawica, świerzb)

( włośnica, wszawica, świerzb)

choroba Kawasaki

choroba Kawasaki

:

:

gorączka, limfadenopatia, zapalenie

gorączka, limfadenopatia, zapalenie

spojówek, rumień warg, zapalenie gardła, wysypka

spojówek, rumień warg, zapalenie gardła, wysypka

płoniczopodobna

płoniczopodobna

Inne:

Inne:

gronkowcowe złuszczające zapalenie skóry.

gronkowcowe złuszczające zapalenie skóry.

background image

Wysypka w chorobach

Wysypka w chorobach

zakaźnych

zakaźnych

wg Armstrong

wg Armstrong

Najczęściej w chorobach wirusowych

Najczęściej w chorobach wirusowych

Zwykle z gorączką

Zwykle z gorączką

Klasyfikowana wg lokalizacji i rodzaju

Klasyfikowana wg lokalizacji i rodzaju

wykwitów:

wykwitów:

rozsiana plamisto-grudkowa

rozsiana plamisto-grudkowa

wysypka obwodowa

wysypka obwodowa

rumieniowa zlewna złuszczająca

rumieniowa zlewna złuszczająca

pęcherzykowa

pęcherzykowa

pokrzywkowa

pokrzywkowa

guzkowa

guzkowa

plamista

plamista

background image

Rozsiana wysypka plamisto-

Rozsiana wysypka plamisto-

grudkowa

grudkowa

Odra ( rubeola) – paramyxovirus

Odra ( rubeola) – paramyxovirus

Różyczka ( rubella) - togavirus

Różyczka ( rubella) - togavirus

Rumień zakaźny (erythema infectiosum) - HParvB19

Rumień zakaźny (erythema infectiosum) - HParvB19

Rumień nagły (exanthema subitum,roseola, gorączka

Rumień nagły (exanthema subitum,roseola, gorączka

trzydniowa) – HHV-6

trzydniowa) – HHV-6

lub inne

lub inne

Mononukleoza zakaźna (wysypka u 10-15%) – EBV

Mononukleoza zakaźna (wysypka u 10-15%) – EBV

Ostra infekcja retrowirusowa

Ostra infekcja retrowirusowa

Inne choroby wirusowe: ECHO 2,4; Coxackie A9, B1

Inne choroby wirusowe: ECHO 2,4; Coxackie A9, B1

Dur epidemiczny : Rickettsia prowazeki

Dur epidemiczny : Rickettsia prowazeki

Riketsjowe gorączki plamiste: R. conorii (g.

Riketsjowe gorączki plamiste: R. conorii (g.

śródziemnom.), R.australis (dur kleszczowy

śródziemnom.), R.australis (dur kleszczowy

Queensland).

Queensland).

Erlichioza, leptospiroza, borelioza, dur brzuszny

Erlichioza, leptospiroza, borelioza, dur brzuszny

(S.typhi), forączki po ugryzieniu przez szczura (sodoku ;

(S.typhi), forączki po ugryzieniu przez szczura (sodoku ;

Spirillum

Spirillum

minus) i inne.

minus) i inne.

background image

Odra

Odra

background image

Różyczka

Różyczka

background image

Rumień zakaźny

Rumień zakaźny

background image

Rumień

Rumień

nagły

nagły

background image

Wysypka obwodowa

Wysypka obwodowa

Gorączka Gór Skalistych - Rickettsia

Gorączka Gór Skalistych - Rickettsia

rickettsii

rickettsii

Kiła drugorzędowa – krętek blady

Kiła drugorzędowa – krętek blady

Hand-foot-and-mouth disease

Hand-foot-and-mouth disease

-Coxackievirus A16

-Coxackievirus A16

Gorączka po ugruzieniu przez szczura –

Gorączka po ugruzieniu przez szczura –

Streptobacillus moniliformis

Streptobacillus moniliformis

Rumień wielopostaciowy ( leki,

Rumień wielopostaciowy ( leki,

zakażenia?)

zakażenia?)

background image

Kiła drugorzędowa

Kiła drugorzędowa

background image

Hand-food-and-mouth

Hand-food-and-mouth

diseases

diseases

background image

Rumienie zlewne złuszczające

Rumienie zlewne złuszczające

Płonica ( szkarlatyna) - Streptococcus

Płonica ( szkarlatyna) - Streptococcus

group A (pirogenne exotoksyny A,B,C)

group A (pirogenne exotoksyny A,B,C)

Choroba Kawasaki – przyczyna nieznana

Choroba Kawasaki – przyczyna nieznana

Streptococcal toxic shock syndrome ( Str.

Streptococcal toxic shock syndrome ( Str.

g.A ; exotoksyny typu A lub M)

g.A ; exotoksyny typu A lub M)

Staphylococcal toxic shock syndrome

Staphylococcal toxic shock syndrome

(Staphylococcus aureus; enterotoksyny B

(Staphylococcus aureus; enterotoksyny B

lub C)

lub C)

Staphylococcal scaled skin syndrome

Staphylococcal scaled skin syndrome

(S.aureus, grupy fagowej II)-

(S.aureus, grupy fagowej II)-

gronkowcowe złuszczjące zapalenie skóry

gronkowcowe złuszczjące zapalenie skóry

background image

Wysypki pęcherzykowe

Wysypki pęcherzykowe

Ospa wietrzna

Ospa wietrzna

(varicella, chickenpox) – Varicella

(varicella, chickenpox) – Varicella

zoster virus

zoster virus

Opryszczka zwykła

Opryszczka zwykła

(Herpes simplex labialis,

(Herpes simplex labialis,

genitalis) – HSV-1, HSV-2

genitalis) – HSV-1, HSV-2

Ospa riketsjowa

Ospa riketsjowa

– Rickettsia akari ( od ugryzienia

– Rickettsia akari ( od ugryzienia

przez roztocza)

przez roztocza)

Rozsiane zakażenie Vibrio vulnificus

Rozsiane zakażenie Vibrio vulnificus

– uchorych

– uchorych

z marskością wątroby ; od zanieczyszczonych

z marskością wątroby ; od zanieczyszczonych

owoców morza

owoców morza

Zgorzelinowe zapalenie skóry

Zgorzelinowe zapalenie skóry

– Pseudomonas

– Pseudomonas

aeruginosa, grzyby (pacjenci z neutropenią i

aeruginosa, grzyby (pacjenci z neutropenią i

bakteriemią pałeczką odmieńca)

bakteriemią pałeczką odmieńca)

background image

Ospa wietrzna

Ospa wietrzna

background image

Półpasiec (Herpes zoster)

Półpasiec (Herpes zoster)

background image

Pokrzywka:

Pokrzywka:

pokrzywkowe zapalenie naczyń

pokrzywkowe zapalenie naczyń

– choroba

– choroba

posurowicza,choroby tkanki łącznej, zakażenia,

posurowicza,choroby tkanki łącznej, zakażenia,

idiopatyczne

idiopatyczne

Wysypka guzkowa:

Wysypka guzkowa:

zakażenia rozsiane

zakażenia rozsiane

- grzyby, mykobakterie

- grzyby, mykobakterie

rumień guzowaty

rumień guzowaty

( septal panniculitis) –

( septal panniculitis) –

zakażenia

zakażenia

(paciorkowce, grzyby, mykobakterie,

(paciorkowce, grzyby, mykobakterie,

riketsje),

riketsje),

leki , sarkoidoza, idiopatyczne

leki , sarkoidoza, idiopatyczne

Sweet’s syndrome

Sweet’s syndrome

( ostra gorączkowa

( ostra gorączkowa

neutrofilowa choroba skóry - yersiniozy, choroby

neutrofilowa choroba skóry - yersiniozy, choroby

limfoproliferacyjne, idiopatyczne).

limfoproliferacyjne, idiopatyczne).

background image

Rozsiane wykwity guzkowe w

Rozsiane wykwity guzkowe w

candidemii

candidemii

background image

Wysypka rumieniowa

Wysypka rumieniowa

Posocznica meningokokkowa – Neisseria

Posocznica meningokokkowa – Neisseria

meningitidis (zatory bakteryjne)

meningitidis (zatory bakteryjne)

DIC – zespół wykrzepiania

DIC – zespół wykrzepiania

wewnątrznaczyniowego

wewnątrznaczyniowego

Rozsiane zakażenie gonokokkowe –

Rozsiane zakażenie gonokokkowe –

Neisseria gonorrhoeae

Neisseria gonorrhoeae

Rumień enterowirusowy wybroczynowy –

Rumień enterowirusowy wybroczynowy –

ECHO 9 lub Coxsackie A9

ECHO 9 lub Coxsackie A9

Wirusowe gorączki krwotoczne –

Wirusowe gorączki krwotoczne –

arbowirusy i arenawirusy

arbowirusy i arenawirusy

Zatorowa plamica małopłytkowa - HIV,

Zatorowa plamica małopłytkowa - HIV,

idiopatyczna

idiopatyczna

background image

Ostra meningokokcemia

Ostra meningokokcemia

background image

Posocznica gronkowcowa – zatory

Posocznica gronkowcowa – zatory

bakteryjne

bakteryjne

background image

HSV-1 i HSV-2

HSV-1 i HSV-2

(herpes simplex virus,

(herpes simplex virus,

herpes labialis, herpes genitalis))

herpes labialis, herpes genitalis))

Rezerwuar:

Rezerwuar:

jama ustna człowieka, drogi rodne

jama ustna człowieka, drogi rodne

:

:

zakażonego objawowo lub bezobjawowo

zakażonego objawowo lub bezobjawowo

Rozpowszechniony , częstszy w społecznościach

Rozpowszechniony , częstszy w społecznościach

o niższym statusie materialnym.

o niższym statusie materialnym.

Diagnostyka: izolacja wirusa lub serologia (IgM i

Diagnostyka: izolacja wirusa lub serologia (IgM i

IgG, w neuroinfekcjach: miana przeciwciał

IgG, w neuroinfekcjach: miana przeciwciał

surowica/PMR)

surowica/PMR)

Zakażenia odmatczyne: groźne, mogą być

Zakażenia odmatczyne: groźne, mogą być

letalne(rozsiane zakażenie z żółtaczką,

letalne(rozsiane zakażenie z żółtaczką,

zapaleniem mózgu, zapleniem płuc); występują

zapaleniem mózgu, zapleniem płuc); występują

rzadko.

rzadko.

background image

Klinika zakażeń HSV-1/HSV-2

Klinika zakażeń HSV-1/HSV-2

Skóra, błony śluzowe: opryszczka wargowa,

Skóra, błony śluzowe: opryszczka wargowa,

opryszczkowe zapalenie skóry, opryszczka

opryszczkowe zapalenie skóry, opryszczka

narządów płciowych, zanokcica

narządów płciowych, zanokcica

opryszczkowa, opryszczka gladiatorów,

opryszczkowa, opryszczka gladiatorów,

zapalenie odbytu i odbytnicy

zapalenie odbytu i odbytnicy

Oko: zapalenie spojówek i rogówki.

Oko: zapalenie spojówek i rogówki.

Ukł. pokarmowy: opryszczka wargowa

Ukł. pokarmowy: opryszczka wargowa

zapalenie jamy ustnej, zapalenie gardła,

zapalenie jamy ustnej, zapalenie gardła,

owrzodzenia przełyku, owrzodzenia odbytu.

owrzodzenia przełyku, owrzodzenia odbytu.

Ukł. nerwowy: zapalenie opon m-rdz.,

Ukł. nerwowy: zapalenie opon m-rdz.,

zapalenie mózgu, porażenie n.VII

zapalenie mózgu, porażenie n.VII

background image

HSV-1 i HSV-2 postacie kliniczne

HSV-1 i HSV-2 postacie kliniczne

background image

Opryszczkowe zapalenie jamy

Opryszczkowe zapalenie jamy

ustnej

ustnej

background image

Opryszczkowe zapalenie jamy

Opryszczkowe zapalenie jamy

ustnej

ustnej

background image

Opryszczkowe zapalenie jamy

Opryszczkowe zapalenie jamy

ustnej

ustnej

background image

MR – opryszczkowe zapalenie mózgu

MR – opryszczkowe zapalenie mózgu

background image

HSV-1, HSV-2 – leczenie i

HSV-1, HSV-2 – leczenie i

profilaktyka

profilaktyka

Acyclovir

Acyclovir

(Zovirax, Heviran),

(Zovirax, Heviran),

oporne szczepy HSV1 TK

oporne szczepy HSV1 TK

-

-

Foscarnet

Foscarnet

Walacyclovir

Walacyclovir

Famcyclovir

Famcyclovir

Gancyclovir

Gancyclovir

Valgancyclovir

Valgancyclovir

Szczepionka w badaniach, brak

Szczepionka w badaniach, brak

swoistej immunoglobuliny

swoistej immunoglobuliny

background image

background image

VZV

VZV

-varicella-zoster virus

-varicella-zoster virus

80% dzieci >10 lat i 95% dorosłych –

80% dzieci >10 lat i 95% dorosłych –

serologiczne cechy przebycia zakażenia

serologiczne cechy przebycia zakażenia

VZV

VZV

25% dorosłych bez wywiadu o

25% dorosłych bez wywiadu o

zachorowaniu na ospę wietrzną

zachorowaniu na ospę wietrzną

zachoruje na nią po kontakcie

zachoruje na nią po kontakcie

Zakaźność VZV: 90-98%

Zakaźność VZV: 90-98%

Częstość półpaśca: 20-25% dorosłych i

Częstość półpaśca: 20-25% dorosłych i

rośnie z wiekiem

rośnie z wiekiem

Półpasiec <30r.ż. – niedobór odporności

Półpasiec <30r.ż. – niedobór odporności

background image

VZV

VZV

- zapobieganie

- zapobieganie

Immunoglobulina ludzka swoista:

Immunoglobulina ludzka swoista:

VZIG brak

VZIG brak

rejestracji w RP)- im. do 28 dni po kontakcie lub

rejestracji w RP)- im. do 28 dni po kontakcie lub

zdrowe noworodki matek z ospą wietrzną przed

zdrowe noworodki matek z ospą wietrzną przed

porodem

porodem

Szczepionka atenuowana-

Szczepionka atenuowana-

Varilrix

Varilrix

Wskazania do szczepień:

Wskazania do szczepień:

dzieci > 12 miesięcy - 13 lat , które nie

dzieci > 12 miesięcy - 13 lat , które nie

chorowały – 1 dawka

chorowały – 1 dawka

> 13 lat: 2 dawki w odstępie 4-8 tygodni : nie

> 13 lat: 2 dawki w odstępie 4-8 tygodni : nie

chorowali ( szczeg. służba zdrowia) lub po

chorowali ( szczeg. służba zdrowia) lub po

ekspozycji na VZV

ekspozycji na VZV

Def. „kontaktu” z VZV:

Def. „kontaktu” z VZV:

domowy

domowy

: 1 godzina w

: 1 godzina w

tym samym pokoju lub 5 minut „ twarzą w

tym samym pokoju lub 5 minut „ twarzą w

twarz” ; szpitalny: ten sam oddział, pokój,

twarz” ; szpitalny: ten sam oddział, pokój,

dyżurka.

dyżurka.

background image

VZV-schemat patogenezy zkażeń

VZV-schemat patogenezy zkażeń

pierwotnych i nawrotów.

pierwotnych i nawrotów.

background image

Ospa wietrzna

Ospa wietrzna

Zakażenie kropelkowe

Zakażenie kropelkowe

Wylęganie: 7-21 dni

Wylęganie: 7-21 dni

Lokalizacja wysypki:

Lokalizacja wysypki:

skóra gładka i owłosiona,

skóra gładka i owłosiona,

błony śluzowe, spojówki.

błony śluzowe, spojówki.

Grudka-pęcherzyk-

Grudka-pęcherzyk-

krosta-strup-

krosta-strup-

przebarwienie (7-14 dni)

przebarwienie (7-14 dni)

Powikłania:

Powikłania:

nadkażenie bakter. (paciorkowce gr.A,

nadkażenie bakter. (paciorkowce gr.A,

gronkowce),

gronkowce),

zapalenie płuc (bakteryjne lub wirusowe –

zapalenie płuc (bakteryjne lub wirusowe –

ciężkie !) zapalenie opon m-rdz, zapalenie

ciężkie !) zapalenie opon m-rdz, zapalenie

mózgu,(śm. 0,4%), móżdżku

mózgu,(śm. 0,4%), móżdżku

Częstość powikłań wzrasta z wiekiem ( gł.

Częstość powikłań wzrasta z wiekiem ( gł.

dorośli)

dorośli)

background image

Ospa wietrzna – nadkażenie bakteryjne zmian

Ospa wietrzna – nadkażenie bakteryjne zmian

skórnych

skórnych

background image

Ospa wietrzna a ciąża

Ospa wietrzna a ciąża

Ospa wietrzna wrodzona

Ospa wietrzna wrodzona

(< 20 tyg. ciąży):

(< 20 tyg. ciąży):

atrofia i bliznowace skóry,

atrofia i bliznowace skóry,

mikrocefalia, zapalenie płuc,

mikrocefalia, zapalenie płuc,

wątroby, opóźnienie

wątroby, opóźnienie

rozwoju.

rozwoju.

Ospa wietrzna

Ospa wietrzna

noworodków

noworodków

( > 20 tyg. ciąży):

( > 20 tyg. ciąży):

typowe zmiany skórne ale

typowe zmiany skórne ale

ciężkie śródmiąższowe

ciężkie śródmiąższowe

zapalenia płuc.

zapalenia płuc.

Obowiązuje profil. poeks. u

Obowiązuje profil. poeks. u

ciężarnych: VZIG i Varilrix w

ciężarnych: VZIG i Varilrix w

ciągu 72 godzin oraz

ciągu 72 godzin oraz

leczenie ospy wietrznej i/lub

leczenie ospy wietrznej i/lub

półpaśca w ciąży (Acyklowir)

półpaśca w ciąży (Acyklowir)

background image

Półpasiec – reaktywacja VZV

Półpasiec – reaktywacja VZV

background image

Półpasiec-zoster.

Półpasiec-zoster.

Reaktywacja zakażenia VZV w zwojach

Reaktywacja zakażenia VZV w zwojach

czuciowych: dermatomalne umiejscowienie,

czuciowych: dermatomalne umiejscowienie,

jednostronne ( rzadki zoster duplex)

jednostronne ( rzadki zoster duplex)

Poprzedzony neuralgią zajętej okolicy – 24-

Poprzedzony neuralgią zajętej okolicy – 24-

48 godzin wcześniej.

48 godzin wcześniej.

Zmiany skórne jak w ospie w. ale

Zmiany skórne jak w ospie w. ale

charakterystyczna lokalizacja.

charakterystyczna lokalizacja.

Najczęściej okolice: piersiowa, gałązki n.V,

Najczęściej okolice: piersiowa, gałązki n.V,

lędźwiowa, szyjna, krzyżowa; rzadko

lędźwiowa, szyjna, krzyżowa; rzadko

półpasiec uszny, rozsiany, trzewny.

półpasiec uszny, rozsiany, trzewny.

Powikłania: skórne ( nadkażenia), rozsiew,

Powikłania: skórne ( nadkażenia), rozsiew,

zajęcie OUN (zapalenie opon-m-rdzeniowych,

zajęcie OUN (zapalenie opon-m-rdzeniowych,

vasculitis), zapalenie rogówki etc.

vasculitis), zapalenie rogówki etc.

background image

Półpasiec

Półpasiec

background image

Półpasiec

Półpasiec

background image

Półpasiec

Półpasiec

background image

Półpasiec

Półpasiec

background image

Półpasiec – drzewkowate zapalenie

Półpasiec – drzewkowate zapalenie

rogówki

rogówki

background image

Półpasiec – drzewkowate zapalenie

Półpasiec – drzewkowate zapalenie

rogówki - blizny

rogówki - blizny

background image

VZV- leczenie

VZV- leczenie

Ospa wietrzna

Ospa wietrzna

:

:

dzieci: postacie łagodne: leczenie objawowe

dzieci: postacie łagodne: leczenie objawowe

(zakaz stosowania aspiryny bo zagrożenie

(zakaz stosowania aspiryny bo zagrożenie

zespołem Reya)

zespołem Reya)

postacie ciężkie: acyklowir p.o. lub i.v.

postacie ciężkie: acyklowir p.o. lub i.v.

dorośli: wszyscy: acyclowir +leki objawowe i

dorośli: wszyscy: acyclowir +leki objawowe i

miejscowe

miejscowe

Półpasiec:

Półpasiec:

wszyscy: acyklowir lub inne

wszyscy: acyklowir lub inne

pochodne

pochodne

(famcyclowir, walacyclowir

(famcyclowir, walacyclowir

)

)

background image

Mięsak Kaposi’ego

Mięsak Kaposi’ego


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Zakaźne choroby wysypkowe 2006 i 2007
WIRUSOWE CHOROBY WYSYPKOWE, MEDYCYNA, Wykłady
Zakaźne choroby wysypkowe, MEDYCYNA i RATOWNICTWO, Pediatria
Choroby wysypkowe, Medycyna, Choroby zakaźne
Wirusowe choroby wysypkowe, Choroby zakaźne
Choroby wysypkowe, Choroby zakaźne
Choroby zakaźne tekst, WIRUSOWE CHOROBY WYSYPKOWE-ściąga, WIRUSOWE CHOROBY WYSYPKOWE
Choroby wysypkowe2008 stud
WIRUSOWE CHOROBY WYSYPKOWE
Choroby zakane

więcej podobnych podstron