Specyfika znieczulenia

i intensywnej terapii

dziecięcej

Bogumiła Wołoszczuk-Gębicka

Klinika Anestezjologii i Intensywnej

Terapii Dziecięcej

Katedra Anestezjologii i Intensywnej

Terapii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

2008

Specyfika anestezjologii

dziecięcej

Zasady ogólne

• Dziecko jest własnością rodziców, a

nie personelu medycznego

• Dziecko ma własną wolę
• Dziecko się boi
• Dziecko się rozwija
• Dziecko ma zaufanie do dorosłych

Przygotowanie psychiczne

• Małe dzieci się boją

– Rozłąki z rodzicami,
– Nieznanej sytuacji,
– Bólu, znanych bolesnych doświadczeń,
– Dziwnych sprzętów...

Dzieci starsze i młodzież –

inne problemy

• Czy sprostam zadaniu?
• Czy się nie zbłaźnię?
• Obawa przed bólem, przebudzeniem

się podczas zabiegu, śmiercią…

Sposoby na strach

• Wyjaśnienie w sposób zrozumiały

dla dziecka, co się będzie działo,

• Rozłąka z rodzicami nie jest

konieczna,

• Ból można (i trzeba) wyeliminować:

– Konsekwentne stosowanie znieczulenia

miejscowego lub przewodowego do
bolesnych procedur

Premedykacja

farmakologiczna

• Najczęściej – leki o działaniu

przeciwlękowym

– (benzodwuazepiny): midazolam (Midanium,

Polfa), 0,3 mg/kg

– Doustnie – tabletka lub syrop,
– Doodbytniczo – roztwór (tylko u dzieci

najmłodszych, używających pampersa).

• Alternatywnie: fenotiazyny (Difergan),
Neospazmina.

Midazolam

• Znosi lęk, ułatwia współpracę.
• Zapewnia amnezję (?)

– Zapamiętywanie w podświadomości?

Obecność rodziców:

pomoc czy utrudnienie?

• Pomoc – jeśli są przygotowani do

tego, żeby pomagać;

• Niepokój matki udziela się dziecku –

rodzice muszą być przygotowani do
asystowania przy leczeniu.

Miejsce wkłucia

• Na grzbiecie ręki,
• Na grzbiecie stopy,
• Odpiszczelowa,
• Bardzo ostrożnie w zgięciu łokcia – ryzyko

dotętniczego podania leku!!

• Krem EMLA eliminuje ból podczas

zakładania venflonu.

Dożylne wprowadzenie

do znieczulenia

• Szybkie, niemal natychmiastowe

zaśnięcie;

• Leki standardowo rozpuszczone,

STARANNIE POLICZONA DAWKA

– Ryzyko depresji układu krążenia (do

zatrzymania krążenia włącznie) przy
przedawkowaniu.

Leki używane

do wprowadzenia

dożylnego

• Tiopental

– depresja krążenia

• Ketamina

– pobudzenie układu krążenia
– analgezja
– bezpieczna
– nadwrażliwość na światło i dźwięk po znieczuleniu

• Propofol

– depresja krążenia

• Etomidat

– Dla dzieci z wadą serca i ciężką niewydolnością serca

• Tiopental

– depresja krążenia

• Ketamina

– pobudzenie układu krążenia
– analgezja
– bezpieczna
– nadwrażliwość na światło i dźwięk po znieczuleniu

• Propofol

– depresja krążenia

• Etomidat

– Dla dzieci z wadą serca i ciężką niewydolnością serca

Wziewne wprowadzenie do

znieczulenia: sewofluran

• Maska przyłożona do twarzy,

stopniowo zwiększane stężenie
wziewnego anestetyku

– Wymaga dobrej współpracy ze strony

pacjenta

• Metoda pojedynczego wdechu

– Dla współpracujących dzieci

starszych.

Kardiodepresyjne działanie

sewofluranu

 kurczliwości,  szybkości narastania

skurczu,  czasu połowicznej relaksacji jest

proporcjonalne do stężenia

sewofluranu...

(Bartunek et al., Anesthesiology 2000; 93: 1500)

Sewofluran i izofluran

u zdrowych ochotników-

wpływ na układ

krążenia

Uwaga: zafałszowania!!!

(Malan et al., Anesthesiology 1995; 83: 918)

Intubacja tchawicy

• Umożliwia stosowanie oddechu

kontrolowanego podczas
znieczulenia,

• Zabezpiecza przed zachłyśnięciem.

– Rurka z mankietem uszczelniającym
– Rurka bez mankietu i seton

• Intubacja przez usta? Przez nos?

Dorosły

Dorosły

Małe dziecko

Błona pierścienno-tarczowa

Miękka

nagłośnia

Chrząstka

pierścieniowata

Chrząstka

pierścieniowata

Chrząstka

nalewkowata

Chrząstka

nalewkowata

Błona pierścienno-tarczowa

Różnice w budowie krtani

u małego dziecka

i dorosłego

• Konieczny zestaw dobrych łopatek

do laryngoskopu, kleszczyki,
prowadnice, „bougie”

• Konieczny zestaw dobrych łopatek

do laryngoskopu, kleszczyki,
prowadnice, „bougie”

Intubacja tchawicy nie

zawsze jest łatwa

Aparat do znieczulenia

musi być dostosowany do

potrzeb dziecka

•

O

O

2

2

,

,

powietrze

powietrze

, N

, N

2

2

O

O

•

Se

Se

w

w

ofluran, i

ofluran, i

z

z

ofluran

ofluran

(halotan)

(halotan)

•

Układ bezzastawkowy

Układ bezzastawkowy

bezzwrotny (

bezzwrotny (

Jackson

Jackson

a

a

-

-

Rees

Rees

a)

a)

•

Obieg okrężny o niskiej

Obieg okrężny o niskiej

przestrzeni martwej

przestrzeni martwej

•

O

O

2

2

,

,

powietrze

powietrze

, N

, N

2

2

O

O

•

Se

Se

w

w

ofluran, i

ofluran, i

z

z

ofluran

ofluran

(halotan)

(halotan)

•

Układ bezzastawkowy

Układ bezzastawkowy

bezzwrotny (

bezzwrotny (

Jackson

Jackson

a

a

-

-

Rees

Rees

a)

a)

•

Obieg okrężny o niskiej

Obieg okrężny o niskiej

przestrzeni martwej

przestrzeni martwej

Oddech zastępczy

Monitorowanie czynności

życiowych

• Częstość akcji serca,
• Ciśnienie tętnicze,
• Wysycenie (saturacja)

krwi tętniczej tlenem

(pulsoksymetr),

• Pożądane

– pomiarCO

2

w powietrzu

wydychanym

– Temperatura ciała,
– Stymulator nerwów

obwodowych –

monitorowanie

zwiotczenia

p.: zarządzenie Ministra Zdrowia

Farmakokinetyka

sufentanylu

Greeley WJ et al.: Anesth. Analg 1987, 66, 1067-1072

Noworodek

Niemowlę

Dziecko

Nastolatek

0

1

2

3

4

5

l/kg

0

200

400

600

800

1000

min

Klirens

Vd

ss

t

1/2ß

Noworodek

Niedrożność przewodu

pokarmowego – problemy

– Odwodnienie,
– Zaburzenia jonowe, zaburzenia

równowagi kwasowo-zasadowej

– Zakażenie, możliwość sepsy,
– Zaburzenia krzepnięcia, niedobór

osoczowych czynników
krzepnięcia,

• Zagrażające uszkodzenie

wielonarządowe,

• Konieczność żywienia dożylnego

w okresie pooperacyjnym

Martwicze zapalenie jelit

• Czynniki ryzyka

– wcześniak
– posocznica
– niedotlenienie okołoporodowe

• Wzdęty brzuszek + wstrząs
• Powietrze w ścianie jelit
• Perforacja

• Czynniki ryzyka

– wcześniak
– posocznica
– niedotlenienie okołoporodowe

• Wzdęty brzuszek + wstrząs
• Powietrze w ścianie jelit
• Perforacja

Obraz radiologiczny

• Rozdęte pętle i

obrzęk śluzówki

• Gaz w ścianie jelit

(pneumatosis

intestinalis)

• Gaz w świetle żyły

wrotnej lub w

otrzewnej

• Rozdęte pętle i

obrzęk śluzówki

• Gaz w ścianie jelit

(pneumatosis

intestinalis)

• Gaz w świetle żyły

wrotnej lub w

otrzewnej

Wytrzewienie

(gastroschisis)

i przepuklina

pępowinowa

• Szybko postępujące odwodnienie

przy wytrzewieniu i po pęknięciu

worka przepuklinowego, wstrząs

hipowolemiczny.

• Ryzyko zakażenia,
• Wady rozwojowe towarzyszące

dużym przepuklinom.

• Obecność wątroby w worku

przepuklinowym obciąża

rokowanie

• Śmiertelność (25 – 40%) związana

z wadami towarzyszącymi,

wcześniactwem, niewydolnością

oddechową (niedorozwój klatki

piersiowej).

Przepuklina pępowinowa

lub wytrzewienie po

zamknięciu - problemy

• Zespół żyły głównej

dolnej,

– Niewydolność nerek

z bezmoczem

• Niewydolność

oddechowa

• Konieczność

długotrwałego
żywienia dożylnego.

Przepuklina pępowinowa lub

wytrzewienie – leczenie

etapowe

• Ryzyko zakażenia,
• Konieczność

wspomagania
oddechu przez
kilka dni,

• Zespół żyły

głównej dolnej,

• Ryzyko dysfunkcji

nerek.

Przepuklina przeponowa

• W wyniku niezamknięcia

połączenia między jamą

otrzewnej i jamą opłucnej

(znacznie rzadziej – jamą

osierdzia) następuje

przemieszczenie narządów

jamy brzusznej do klatki

piersiowej).

• Przepuklina występuje

częściej po stronie lewej

i może zawierać jelita,

żołądek, śledzionę wątrobę i

część wątroby.

• W większości przypadków

zaburzenia oddychania

i sinica występują od

urodzenia.

jelita

Przepuklina przeponowa –

leczenie operacyjne

• Leczenie operacyjne

powinno być
odroczone do chwili
uzyskania stabilizacji
krażęniowo-
oddechowej, obniżenia
ciśnienia w tętnicy
płucnej i odwrócenia
kierunku przecieku na
lew-prawy (godziny –
lub dni).

Ubytek w przeponie zamyka się
najczęściej szwem bezpośrednim,
rzadziej – łatą.

Fizjologia krążenia płucnego

• U zdrowego noworodka opór tętniczek

płucnych, po gwałtownym spadku
związanym z pierwszym wdechem, obniża
się do wartości obserwowanych u
dorosłych w 6. - 8. tyg. życia. Ujawniają się
wówczas wady ze wzmożonym
przepływem płucnym.

• U noworodka tętniczki płucne mogą

kurczyć się pod wpływem wielu czynników,
m. in.

hipoksji,

kwasicy

,

bólu, zimna

,

hałasu,

silnego światła

Przetrwałe nadciśnienie płucne

noworodków

Godz. 10:00
apH 7,46
aPCO

2

28

aPO

2

28

aHCO

3-

19

SBE -1

Godz. 12:00
apH 7,02
aPCO

2

72

aPO

2

23

aHCO

3-

11

SBE -16

• PAP >> ABP
• przeciek krwi odtlenowanej

przez otwór owalny i przewód

tętniczy;

• ciężka hipoksemia:

•

początkowo bez hiperkapni,

•

z wtórną do niedotlenienia

kwasicą metaboliczną i kwasicą

oddechową w następstwie

zmęczenia mięśni.

Guz krzyżowo-ogonowy

• Guz może pęknąć

podczas porodu, co

powoduje krwawienie

i konieczność

operacji ze wskazań

nagłych.

• Obecność dużego guza

może powodować jawną

niewydolność krążenia.

• Guzy mogą złośliwieć –

nie należy odkładać

operacji.

• Leczenie – operacyjne

(doszczętne usunięcie

guza wraz z kością

guziczną).

Guz krzyżowo-ogonowy

po operacji

• Operacja może wiązać się

ze znaczną utratą krwi (>> EBV).

– Monitorowanie hemodynamiczne

i laboratoryjne podczas
operacji,

– KKCz i osocze świeżo mrożone gotowe

do przetoczenia),

– Ryzyko hipokalcemii.

• Może dochodzić do

przemieszczania się krwi z naczyń
dziecka do naczyń guza
i hipowolemii u
dziecka.

Zroślaki

• Takie jak te

wymagają bardzo

współczującego

podejścia.

• Każde dziecko

musi być

znieczulane

indywidualnie

(potrzebna jest

obecność 2

anestezjologów).

Zroślaki

• Czasami warto się

potrudzić...

Przewodozależne wady serca

•

Przewód tętniczy stanowi

I.

jedyną drogę napływu krwi do płuc lub

II.

jedyną drogę napływu krwi do aorty

zstępującej, albo

III. drugi, niezbędny poziom mieszania się krwi

z łożyska systemowego z krwią

z łożyska płucnego.

•

1/5 wszystkich wad serca (około 450

noworodków rocznie).

Skrajne zwężenie / atrezja

zastawki tętnicy płucnej

• Bezpośrednio po

urodzeniu naczynia

płucne napełniają się

przez przewód tętniczy.

•

Zamykanie się przewodu

powoduje zmniejszanie

się przepływu płucnego

i narastanie sinicy.

•

Zamknięcie się przewodu

oznacza śmierć dziecka.

Krytyczna koarktacja aorty/

przerwanie ciągłości łuku aorty

• Bezpośrednio po urodzeniu

krew napływa do aorty
zstępującej przez przewód
tętniczy.

•

Zamykanie się przewodu
powoduje spadek przepływu
przez nerki, wątrobę, przewód
pokarmowy, uszkodzenie
wielonarządowe i śmierć
dziecka

.

Przełożenie wielkich pni

tętniczych

• Dwa rozdzielne krwiobiegi:

systemowy i płucny.

• Dla zapewnienia skutecznego

mieszania się krwi
odtlenowanej z
utlenowaną konieczne są dwa
poziomy mieszania:
przez przewód
tętniczy i na
poziomie przedsionków

Dzieci i młodych dorosłych

z wadami serca jest

coraz więcej

8 – 10 / 1000

żywo urodzonych

4500 rocznie

50%

Wymaga korekcji wady

serca w pierwszych

miesiącach życia

50%

Nie wymaga korekcji

wady serca w okresie

noworodkowym

ani niemowlęcym

½ wymaga leczenia

operacyjnego później

½ nie wymaga leczenia

operacyjnego

(lub nie można im pomóc)

Coraz częściej długi okres

przeżycia – nawet po operacjach

paliatywnych

Przeżycie po wewnątrzprzedsionkowej

korekcji przełożenia wielkich pni tętniczych

(op. m. Sennig lub Mustard)

– 93%

żyje

po 5 latach

,

– 80%

żyje

po 20 latach

;

Zaburzenia rytmu serca!!
Postępująca niewydolność serca (prawej

komory, pracującej jako systemowa.

RV

Ao

Dziecko z wadą serca może

wymagać znieczulenia

• Przed „korekcją”
• Po „korekcji”
• Po operacji paliatywnej.

Dlaczego

„

korekcja

”

• Dzieci po “korekcji” wady serca mogą mieć

–

Upośledzoną funkcję komory,

–

Zastoinową niewydolność krążenia,

–

Hipoksemię, policytemię,

–

Shunty – wewnątrz- i zewnątrzsercowe,

–

Zwężenie lub niedomykalność zastawek,

–

Nadciśnienie płucne,

–

Zaburzenia rytmu serca i inne problemy.

• Po operacjach paliatywnych któreś z tych

problemów są zawsze obecne.

Podejście do dziecka z wadą

serca znieczulanego do operacji
„nie-kardiochirurgicznej” – takie

samo jak

przy

znieczuleniu do

korekcji

wady serca

– Zmiany w fizjologii krążenia

związane z wadą,

– Indywiduallne podejście do

każdego pacjenta (zalety, wady,
ryzyko)

Przygotowanie do

znieczulenia:

przedoperacyjna ocena

układu krążenia

• Historia:

– Wydolność wysiłkowa

, karmienie, przybieranie na

wadze,

– Objawy zastoinowej niewydolności krążenia,

– Sinica, napady hipoksemiczne,

– Przyjmowane leki.

• Badanie fizykalne,

• Rtg kl.p.,

• EKG?

• ECHO?

• Badania laboratoryjne?

• Konsultacja kardiologa?

Bądźmy czujni!

Informacje podawane przez

rodziców mogą być nieścisłe!!

Zespół Blaut-White-

Garlanda

Zespół Blaut-White-Garland

LCA from MPA

MPA

Wyniki

• 276 dzieci i młodych doroslych z wrodzonymi

wadami serca

• 480 znieczulenień do operacji nie-

kardiochirurgicznych:

– powikłania: 5.8%.

– 1 zgon = 2/ 1000 znieczuleń.

– Podwyższone ryzyko powikłań:

• Złożone wady serca,

• sinica,

• Zastoinowa niewydolność krążenie,

• Ogólnie zly stan zdrowia,

• Młodsze grupy wieku (noworodki i niemowlęta),

• Opercje neurochirurgiczne i dotyczące układu

oddechowego,

– Komplikacje podczas znieczuleń ambulatoryjnych

(1.7%) [Warner, 1998] .

Intensywna terapia

dziecięca

specyfika

• wiek – od pierwszych godzin życia do

ok. 16 r. ż.

• choroby typowe dla wieku

dziecięcego i młodzieńczego

• urazy

Najpierw przestają

oddychać

a dopiero potem

zatrzymuje im się serce

a dopiero potem

zatrzymuje im się serce

Noworodki i małe dzieci

umierają zawsze

podobnie:

Noworodki i małe dzieci

umierają zawsze

podobnie:

… … i stąd

• różnice między BALS i BPLS

Przyczyny hospitalizcji

noworodków i dzieci w

OddzialeIntensywnej Terapii

Dziecięcej

• wady rozwojowe wymagające

leczenia chirurgicznego

• ciężkie infekcje (sepsa)
• urazy

Co roku w USA:
(

wg National Center for Injury

Prevention and Control)



Co najmniej 1,4 miliony ludzi ulegają
urazom mózgu.



Ok. 50 000 umiera z powodu urazów
mózgu.



80 000-90 000 osób niepełnosprawnych

Ok. 475 000 urazów mózgu dotyczy dzieci
młodzieży do 14 r. ż.

Grupy największego ryzyka

• Mężczyźni – 2 x częściej niż kobiety,

częściej młodzi

Niemowlęta i małe dzieci 0-4 r. ż.
oraz młodzież 15-19 r.ż. (druga co
do częstości grupa po młodych
mężczyznach).

Uraz pierwotny, uraz wtórny

zachodzi w
momencie uwypadku
– nie mamy wpływu

rozwija się zaraz
po zadziałaniu
urazu i może
pogłębiać się z
czasem – możemy
pomóc lub
zaszkodzić

Mechanizmy urazu
pierwotnego



uderzenie



gwałtowny ruch – bez uderzenia



uraz statyczny (zgniecenie)

Złożenie siły działającej

i siły bezwładności

• deformuje tkankę mózgową

powodując jej uszkodzenie

– zgniecenie

– rozciągnięcie

– rozerwanie

Typy urazów pierwotnych

• uraz ogniskowy (miejscowy): złamanie

kości sklepienia lub podstawy czaszki,

krwiak wewnątrzczaszkowy, rozerwanie,

stłuczenie, rana przeszywająca

• uraz rozsiany ( rozsiane uszkodzenie

aksonalne)

Krwawienia

nadtwardówkowe i

podwardówkowe

• Rozerwanie tętnic lub żył opony

twardej , często przez fragmenty

kości

– Najczęściej tętnica oponowa środkowa

• Przy krwawieniu tętniczym stan

neurolgiczny pogarsza się bardzo

szybko.

• Krwawienie podtwardówkowe

– Uszkodzenie żył kory mózgu i opony

miękkiej

• Korelują z ciężkim urazem; wysoka

śmiertelność

Krwawienie śródmózgowe

• Wylew krwi do tkanki

mózgowej - wtórnie do

rozerwania lub stłuczenia

mózgu z uszkodzeniem

głęboko położonych

naczyń krwionośnych

– Przy bardzo ciężkich

urazach mózgu

• Rokowanie bardzo poważne

Krwawienie

podpajęczynówkowe

• Może być związane z

niewielkim uszkodzeniem

powierzchownie

położonych naczyń

– Może prowadzić do

wodogłowia

Czynniki rokownicze w

urazach mózgu (Impact

study)

• 8686 pacjentów

• parametr oceniany – stan neurologiczny

pacjenta w 6 miesiecy po urazie

(Glasgow Outcome Scale)

• najważniejsze czynniki rokownicze:

– wiek

– Glasgow Coma Scale – odpowiedź ruchowa

– źrenice

– obraz CT (Wg Marshalla)

– obecność / brak krwawienia

podpajęczynówkowego

Murray GD et al., Multivariable Prognostic
Analysis in BTI: Results from the IMPACT
study. J Neurotrauma 2007; 24: 329 - 337

Wiek jako czynnik

rokowniczy w urazach głowy

• plastyczność zawodzi: rokowanie gorsze

u dzieci poniżej 4 r.ż.

• przyczyna

– inny mechanizm urazu: dzieci maltretowane

(rozsiane uszkodzenie neuronalne)

– zmniejszony przepływ krwi przez mózg

w wczesnym okresie po urazie

Inne czynniki rokownicze

• Inne czynniki rokownicze:

– hipotensja
– hipoksja

– Glagow Coma Scale – odpowiedź słowna
– glukoza
– płytki
– hemoglobina
– czas protrombinowy

McHugr GS. et al., Multivariable Prognostic
Analysis in BTI: Results from the IMPACT study.
J Neurotrauma 2007; 24: 329 - 337

Wniosek praktyczny

• należy chronić

dziecko z urazem
mózgu przed
hipoksją i
hipotensją od
chwili podjęcia
leczenia na miejscu
wypadku!!!

próba zyskania na czasie

Hiper- i hipoglikemia

pogarszają rokowanie

• Konieczne utrzymanie glikemii w

zakresie ścisłej normy

Nadciśnienie śródczaszkowe

• Może pogłębiać uraz, zwłaszcza, jeśli

przekracza 40 mm Hg

– Nasila niedoktlenienie tkanki mógowej
– Zwiększa obrzęk mózgu
– Wklinowanie

Obrzęk mózgu i nadciśnienie

śródczaszkowe wzajemna

zależność

• Retencja CO2
• Czynniki nueurochemiczne
• Uszkodzenie bariery krew-

mózg

• Ustanie autoregulacji

przepływ mózgowego
prowadzące do rozszerzenia
naczyń i wzrostu objętości
naczyniowej mózgu.

Wodogłowie w urazach

• Częściej wodogłowie

komunikujące (krew

w płynie m-r.

• Wodogłowie

niekomunikujące –

krew w komorach –

zatkanie wodociągu

mózgu. Konieczność

chirurgicznego

odbarczenia

CT

NMR

Ostre wodogłowie

Wklinowanie

• Pod- lub nadnamiotowe

– równoznaczne z ustaniem

przepływu krwi przez mózg i

śmiercią mózgową

• Szerokie, niereagujące źrenice

• Brak własnego oddechu

• Brak odruchów z nerwów

czaszkowych

• Brak reakcji na ból (odruchy

rdzeniowe mogą być

zachowane)

Wklinowanie bywa poprzedzone

wyraźnymi objawami

prodromalnymi

• Rozszerzenie źrenic
• Wzrost ciśnienia tętniczego
• Prężenia
• Możliwości terapeutyczne:

– Krotrotrwała hiperwentylacja tlenem
– Mannitol
– Pogłębienie sedacji
– Rozszerzenie leczenia o inne opcje terapeutyczne

(hipotermia, kraniotomia dekompresyjna)

Dekompresyjna

kraniektomia

• dekompresyjna kraniektomia

poprawia rokowanie u dzieci z
urazem mózgu i niedającym
się opanować ICP

• nie ma potwierdzenia skuteczności

tej metody u dorosłych

Sahuquillo I te al.. Decompressive craniectomy for the
treatment of refractpry high intracranial pressure in
traumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev
2006: CD003983

Dekompresyjna

kraniektomia

• dzieci po urazach mózgu, GCS < 9

w 6 godzin po rozpoczęciu

leczenia

• niedające się opanować  ICP

pomimo wentrikulostomii, śpiączki

barbituranowej, 7,5% NaCl

i diuretyków

• po dekompresyjnej kraniektomii ICP

<20 mm Hg

Rutigliano D et al.. J Pediatr Surg 2006: 41: 83
– 7

Uszkodzenia wtórne na

poziomie komórek

• są dalszym następstwem

pierwotnego urazu.

• mogą rozwijać się w ciągu godzin i

dni po pierwotnym urazie

Mediatorami wtórnego

uszkodzenia mózgu są

mediatory neurochemiczne:

• Pobudzające aminokwasy

– stężenie glutaminy i asparginy wzrasta

po urazie

• -pobudzające aminokwasy powodują

obrzęk komórek, wakuolizację i śmierć

neuronów

• -mogą powodować napływ jonów Na i Cl,

powodując ostry obrzęk komórek mózgu.

• -mogą również powodować napływ jonów

Ca++, co powoduje późne uszkodzenia

Wnioski

•

nie ma cudownego leku dla pacjentów

z urazem mózgu; ścisły protokól pomaga

•

na ostateczne rokowanie mają wpływ:

– czas wdrożenia leczenia
– jakość leczenia na miejscu zdarzenia i

podczas transportu (unikanie hipotensji i

hipoksji)

– jakość leczenia szpitalnego (prawidłowa pozycja,

wentylacja, pomiar ciśnienia śródczaszkowego

zwalczanie obrzęku mózgu, dostępność leczenia

operacyjnego, zwalczanie gorączki / hipotermia, hiper- i

hipoglikemii.)

Przesłanie: praca u podstaw

• Czas przestać się bać dziecka po

urazie („Strach zabija rozum…”
litania przeciw strachowi, F. Herbert,
Duna)

• Dziecko nieleczone („zgarnij i pędź”,

nieraz daleko) lub źle leczone na
miejscu wypadku to wiele straconych
QALY

Niewydolność oddechowa