Znieczulenie pacjentów w podeszłym wieku

Wysoczański Grzegorz

ASK Wrocław

Do tej grupy pacjentów zalicza się osoby które ukończyły 65 rok życia

Śmiertelność operacyjna:

• Zabiegi planowe - 5%

• Zabiegi nagłe - 10%

• Śmiertelność spowodowana znieczuleniem - 2%

Układ krążenia:

• Pojemność minutowa serca - spadek

• Spoczynkowa częstość serca - spadek

• Maksymalna częstość serca - spadek

• Czas krążenia 2 do 4-krotnie wydłużony (później utrata przytomności w indukcji dożylnej, szybsze narastanie stężeń anestetyków wziewnych)

• Podatność naczyń - wzrost

• Obwodowy opór naczyniowy - wzrost

• Przerost lewej komory serca

• Skurczowe ciśnienie tętnicze - wzrost

• Receptory adrenergiczne - spadek liczby i odczynowości

• Zaburzenia rytmu serca nadkomorowe i komorowe - wzrost

• Częstość występowania bezobjawowej choroby niedokrwiennej serca - wzrost

Układ oddechowy:

• Odruchy z dróg oddechowych - spadek

• Całkowita pojemność płuc - spadek

• Pojemność życiowa - spadek

• Objętość oddechowa - spadek

• Objętość wydechowa pierwszosekundowa - spadek

• Objętość zalegająca - wzrost

• Czynnościowa pojemność zalegająca - wzrost

• Objętość zamykająca - wzrost (10 do 40% objętości oddechowej)

• Częstość oddechów - spadek

• Objętość minutowa - spadek

• Odpowiedź wentylacyjna na hipoksję i hiperkapnię - spadek (o 50%)

• Zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji płuc

• Wzrost przestrzeni martwej

• Upośledzenie wymiany gazowej w płucach

OUN:

• Osłabienie funkcji poznawczych

• Otępienie

• Obniżenie zapotrzebowania na środki anestetyczne

Zmiany przedziałów ustrojowych:

• Utrata masy mięśni szkieletowych

• Wzrost tłuszczu ustrojowego (zwiększona objętość dystrybucji środków rozpuszczalnych w tłuszczach, kumulacja działania leków

• Spadek całkowitej wody ustrojowej (zmniejszenie objętości krwi o 20 - 30%), zwolniony klirens między przedziałami płynowymi - wysokie początkowe stężenie leków w osoczu

• Wiązanie leków z białkami - spadek (wzrost wolnej frakcji leku

• Skuteczność klirensu wątrobowego i nerkowego leków - spadek

• Częstość zaburzeń wodno-elektrolitowych - wzrost

• Oporność na działanie insuliny

Wpływ wieku na środki stosowane w anestezji:

• Środki stosowane w indukcji (Tiopental, Propofol, Etomidat) - mniejsza dawka, wydłużenie czasu działania

• Opioidy - mniejsza dawka, wydłużenie czasu działania

• Benzodiazepiny - mniejsza dawka, wydłużenie czasu działania

• Środki zwiotczające:

• niedepolaryzujące - dawka nie zmieniona, wydłużenie czasu działania (wyjątek: Atrakurium - bez zmian)

• depolaryzujące - zmniejszona dawka

• Anestetyki wziewne - mniejsza dawka

• Atropina - osłabienie działania

Wymagane badania:

• Grupa krwi

• Morfologia

• Białko całkowite

• Elektrolity

• Kreatynina,

• cukier

• EKG

• RTG klatki piersiowej

• Spirometria

• Gazometria

Premedykacja:

• Rezygnujemy u chorych splątanych lub nie współpracujących z lekarzem

• Leki standardowe ale w zmniejszonych dawkach (midazolam, diazepam, opioidy, droperidol)

• Uwaga na leki uprzednio zażywane: naparstnica, leki przeciw nadciśnieniu, nitraty, β-blokery, antagoniści wapnia, leki uspakajające, trójcykliczne leki antydepresyjne, insulina, leki obniżające krzepliwość krwi

Ułożenie osób starszych do operacji musi być mniej radykalne.

Pamiętać: o przykurczach, odleżynach, możliwości łatwego uszkodzenia skóry !

Monitorowanie:

• EKG,

• Saturacja

• Ciśnienie tętnicze

• Diureza

• Blokada nerwowo-mięśniowa,

• Temperatura

• U niestabilnych inwazyjne monitorowanie (OCŻ, krwawy pomiar ciśnienia, profil hemodynamiczny)

U pacjentów w podeszłym wieku wybór metody znieczulenia nie wpływa w istotny sposób na stopień ryzyka!

W zależności od wskazań stosuje się:

• Znieczuleni złożone (lek uspakajający, opioid, środek zwiotczający, podtlenek azotu, tlen)

• Znieczulenie wziewne (często w połączeniu z opioidami)

• Znieczulenie regionalne (operacje stawu biodrowego, zaćmy, przepukliny, prostatektomia)

Szczególne problemy zapewnienia drożności dróg oddechowych:

• Brak uzębienia

• Rozchwiane lub zmieniono chorobowo zęby

• Zaburzenia czynności stawów skroniowo-żuchwowych

• Zmiany stawowe w odcinku szyjnym kręgosłupa

• Unikać nadmiernego wyprostu szyi (możliwość istnienia niewydolności tętnic kręgowo-podstawnych)

• Unikać bocznego przemieszczania chrząstki pierścieniowatej podczas jej uciskania - grozi uruchomieniem blaszki miażdżycowej w tętnicy szyjnej

• Zwiększone ryzyko stymulacji układu współczulnego podczas laryngoskopii

• Zwiększone ryzyko aspiracji

Zasady znieczulenia

Uwaga !

• Zasada małe dawki leków (o 30%-60% mniej) i powolne wstrzykiwanie

• Pamiętaj o wyrównaniu zaburzeń wodno-elektrolitowych i wolemii

• Ekstubacja po pełnym wybudzeniu

Powikłania ze strony OUN:

• Pobudzenie, splątanie, zaburzenia orientacji co do czasu i miejsca (najczęściej 2 doba)

• Nowe ubytki neurologiczne (25%)

• Pogorszenie pamięci i demencja (10%)

3

Kurs Kwalifikacyjny AiIT G.Wys.