PowerPoint Presentation

Epidemiologia



Zachorowalność jest bardzo zróżnicowana,

zdecydowanie wzrasta po 50 r.ż., by maksimum

osiągnąć w przedziale 70-80 lat, następnie maleje.



Wiek zachorowania notowany jest w przedziale

30-80 lat ze szczytem 55-60 lat (dane są rozbieżne

u różnych badaczy).



Przyjmuje się, że choroba atakuje od 12 do 19

osób na 100.000 mieszkańców. Ryzyko

zachorowania związane jest z wiekiem dlatego, im

starsze społeczeństwo to ryzyko choroby większe.



Rasa biała choruje częściej niż inne rasy, nie ma

różnic biorąc pod uwagę płeć. Sama choroba nie

doprowadza do zgonu. Jednak ryzyko zgonu jest

znacznie wyższe.

Przebieg choroby



Jako pierwszy objaw wymienia się drżenie (70%),

następnie kłopoty z poruszaniem się, sztywność,

akineza i bóle mięśniowe. Może najpierw

wystąpić problem mowy, pisania lub objawów

psychicznych.



Pierwsze objawy (jak zwykle)

są bagatelizowane.



Przeciętny czas trwania choroby określa się na 9

lat, opisywane są jednak przypadki przeżycia 30

lat, leczenie skojarzone przedłuża średnią

długość życia.



Rozpoczęcie choroby w 4 dekadzie życia może

sugerować łagodny i wieloletni jej przebieg;

obserwuje się osoby, u których już po kilku latach

występuje ciężkie inwalidztwo i otępienie.

Skala podziału choroby

Parkinsona

(Hoehn M.M., Yahr M.D.: Parkinsonism: Onset, progression and mortality.

Neurology

1967, 17, s. 427-442.)



I. Symptomatyka jednostronna; brak lub niewielkie

osłabienie czynności.



II. Symptomatyka obustronna; brak zaburzeń

równowagi.



III. Pierwsze objawy zaburzonych odruchów

postawnych: niepewność przy obracaniu się, kłopot z

utrzymaniem równowagi podczas stania z

zamkniętymi oczami z jednoczesnym popchnięciem,

nieznaczny stopień niesprawności pozwalający na

aktywność zawodową, zniedołężnienie minimalne z

możliwością samodzielnego mieszkania i

niezależnością.



IV. Rozwinięta silnie symptomatyka, chory może

chodzić, stać, ale jest w znacznym stopniu

niesprawny.



V. Nie jest samodzielny, wymaga pomocy, korzysta z

wózka inwalidzkiego lub leży w łóżku.

Progresja choroby wg Hoehna i

Yahra

dane w procentach n=183

Sta-

dium

Czas trwania choroby w latach

< 4

5-9

10-

15-

20-

25-

> 30

64,5

19,3

9,6

3,2

42,5

26,4

16,9

5,6

1,8

III

34,8

32,5

20,9

9,3

2,3

23,4

38,2

21,2

8,5

4,2

2,1

22,2

55,5

22,2

Informacje wstępne



Dokładne poznanie choroby ze wszystkimi

zaburzeniami ruchowymi i umysłowymi,

obserwacja i analiza zachodzących zmian

mogą przyczynić się do skuteczniejszego

leczenia.



Najistotniejszym zadaniem terapeutów

jest: utrzymanie sprawności ruchowej,

przeciwdziałanie degradacji czynności

ruchowych, świadoma kontrola postawy

ciała oraz poprawa napędu i rytmu ruchu.



Leczenie wieloprofilowe należy rozpocząć

jak najszybciej po ustaleniu rozpoznania.

Jądra

podstawy



Najczęściej zalicza się: jądro ogoniaste,

skorupę (razem zwane prążkowiem), gałkę

bladą oraz jądro niskowzgórzowe i istotę

czarną dzielącą się na część zbitą i

siatkowatą.



Schorzenia jąder podstawy prowadzą do

pozapiramidowych zaburzeń ruchowych.



Do schorzeń tych zalicza się choroby:

Parkinsona, Huntingtona, Wilsona i

zwyrodnienie nigrostriatalne.



Aktywność neuronów skorupy powiązana jest

z czynnościami ruchowymi wszystkich typów.

Patologia



W ch. Parkinsona dochodzi do procesu

zwyrodnieniowego i utraty komórek neuronów

dopaminergicznych w części zbitej istoty czarnej.



Klasyczny proces degeneracji postępuje od części

bocznej do przyśrodkowej. Drogi nerwowe z

części bocznej prowadzą impulsy do skorupy,

która odpowiada za czynności motoryczne. Część

przyśrodkowa w połączeniu z jądrem ogoniastym

wzmaga aktywność umysłową.



W innych strukturach obserwuje się również

zaniki komórek, które dezorganizują prawidłową

pracę.

Główne objawy - drżenie



Występuje u ok. 70% chorych



Dominuje drżenie spoczynkowe

kojarzone ze wczesnym stadium

chorobowym oraz rozluźnieniem. Drżenie

to mija podczas ruchów czynnych.



Późniejsze okresy choroby to drżenie

pozycyjne i kinetyczne kończyn,

szczególnie górnych oraz głowy. Drżenie

rąk to poruszanie palcami podobne do

„liczenia pieniędzy”. Zdenerwowanie i

lęk nasilają objawy drżenia. Podczas snu

objawy te nie występują.

Główne objawy - drżenie



Jeżeli drżenie towarzyszy ruchom dowolnym,

pacjenci stają się w znacznym stopniu

zniedołężniali, mają kłopoty z pisaniem,

jedzeniem i ubieraniem się.



Podczas badań obserwuje się rytmiczne

wyładowania wzgórza kojarzone z drżeniem.



Przyczynę drżenia upatruje się w

połączeniach somatosensorycznych

biegnących szlakami aferentnymi ze

wzgórza, gdzie informacje są modulowane i

dalej przesyłane przez drogi piramidowe do

wrzecion mięśniowych.

Główne objawy -

sztywność



Pod pojęciem sztywności rozumie się wzrost

napięcia mięśniowego występujący we

wszystkich mięśniach poprzecznie

prążkowanych.



Sztywność woskowata powoduje podczas

badania ruchów biernych stały i plastyczny

opór (wielkość oporu jest bez związku z

szybkością rozciągania).



Stres, strach i obciążenie psychiczne nasilają

sztywność.



Sztywność pozapiramidowa (w

przeciwieństwie do spastyczności) nie ustępuje

nagle i gwałtownie nie wzrasta.

Główne objawy -

sztywność



Zaawansowana choroba powoduje zmiany

mechaniczne w mięśniach poprzecznie

prążkowanych, zmienia się elastyczność i

rozciągliwość.



Duża sztywność może powodować

przykurcze stawowe lub dolegliwości

bólowe występujące najczęściej nocą.



Nasilona sztywność karku powoduje zgięcie

w przód odcinka szyjnego kręgosłupa i

powstaje objaw „rzekomej poduszki”.



Upośledzony zostaje również ruch rotacji.

Główne objawy -

sztywność



Rozwój ch. Parkinsona może powodować

wzrost napięcia po jednej stronie ciała, co

skutkuje skrzywieniem bocznym

kręgosłupa.



Jednocześnie wzrost napięcia m.

międzyżebrowych zmniejsza ruchomość

klatki piersiowej i może wywołać

przewlekłą chorobę płuc.



Również sztywność pozapiramidowa wiąże

się ściśle z zaburzeniami w lokomocji.

Główne objawy - akineza



Układ ruchu cechuje opóźnienie

„programu ruchowego”, spowolnienie i

zubożenie motoryczne. Problem ten

dotyczy ruchów dowolnych, odruchowych,

automatycznych i niezależnych od woli

chorego.



Bradykineza

reakcja motoryczna jest

opóźniona w porównaniu z normami

wiekowymi, a sam ruch jest zwolniony.



Hipokineza

proste i celowe ruchy

balistyczne nie osiągają celu.

Główne objawy - akineza



Zaburzenie koordynacji ruchowej

wykonanie jednoczesne tylko dwóch czynności

ruchowych już sprawia trudność (np. podczas

chodu wyciągnięcie chustki do nosa). Te

złożone czynności ruchowe chory opanuje, gdy

rozłoży je na proste ruchy i wykona w

kolejności jeden po drugim.



Zaburzenie powtarzalnych automatyzmów

ruchowych

, ruch „bez udziału świadomości” to

wzorzec ruchowy, zablokowanie i zatrzymanie

takiego ruchu wymusza tworzenie nowego

wzorca i z tym chory nie może sobie szybko i

sprawnie poradzić (np. wiązanie sznurowadeł).

Główne objawy - akineza



Zaburzenie układu rytmu ruchu

to brak

wewnętrznej zdolności do nadawania taktu

poszczególnym czynnościom (np. chód), po

zastosowaniu wybicia taktu natychmiast

zostaje przywrócony rytmiczny wzorzec ruchu.



Maskowatość twarzy, skąpa mimika

polega

na zubożeniu i ograniczeniu ruchów mięśni

mimicznych twarzy (otwarte usta i oczy);

późniejsze stadia choroby prowadzą do

zaburzenia komunikacji pozawerbalnej, a

nieruchoma twarz nie pozwala na wyrażanie

uczuć.

Zaburzenia postawy i

chodu



Postawa i chód nie

stanowią trudności

diagnostycznych.



Postawa i chód wykazują

duże zróżnicowanie,

dlatego ich znajomość jest

ważnym elementem w

leczeniu usprawniającym.

Zaburzenia postawy



Odcinek szyjny kręgosłupa jest w stromym

ułożeniu.



Odcinek piersiowy ustawiony jest w

zgięciu do przodu.



Odcinek lędźwiowy wykazuje spłaszczenie

fizjologicznej lordozy.



Występuje często skolioza kręgosłupa.



Stawy barkowe ustawiają się w wyproście,

w rotacji wewnętrznej i w przywiedzeniu.



Stawy łokciowe są w zgięciu i w pronacji.

Zaburzenia postawy



Stawy nadgarstkowe ustawiają się w zerowym

położeniu lub zgięciu dłoniowym z

odwiedzeniem łokciowym, stawy

międzypaliczkowe są w wyproście, zaś stawy

śródręczno-paliczkowe w lekkim zgięciu, kciuk

w przywiedzeniu.



Stawy biodrowe znajdują się w lekkim zgięciu,

odwiedzeniu i rotacji wewnętrznej, stawy

kolanowe przyjmują pozycję lekkiego zgięcia,

staw skokowy górny ma tendencję do

ustawiania się w pozycji zgięcia grzbietowego.

Zaburzenia chodu



Skrócenie kroku, wolne tempo, chód z

odgłosem powłóczenia oraz zawężenie

postawy (ruchomość stawów w obrębie

kończyn dolnych jest mniejsza).



Nie obserwuje się kontrrotacji pomiędzy

obręczą biodrową i barkową z równoczesnym

pominięciem współpracy kończyn górnych;

przyczynę upatrywać należy w apraksji

osiowej czyli niemożności płynnego ruchu

tułowiem (dotyczy również pozycji leżącej).



Zahamowanie ruszania z miejsca i kłopot z

zatrzymaniem.

Zaburzenia chodu



Częsta utrata równowagi ze skłonnością do

upadków do przodu (propulsja), w bok

(lateropulsja), w tył (retropulsja).



Skłonność do zbaczania w jedną stronę,

objaw tunelu polega na zatrzymaniu się przed

zwężeniem lub przejściem przez próg.



Blokada podczas chodu (zamrożenie

freezing

) widoczny u chorych bez leczenia;

należy odróżnić ten objaw od występujących

zbliżonych problemów po podaniu

preparatów L-Dopy (zespół „on-off”).

Zaburzenia postawy i

chodu



Problem braku równowagi wiązać należy z

defektem centralnego programowania

odruchów przedsionkowo-rdzeniowych,

przy równoczesnej aktywacji mięśni

antagonistycznych od części dystalnych do

proksymalnych bez reakcji przesunięcia

środka ciężkości (u osób zdrowych dochodzi

do seksencji mięśni o identycznym kierunku

ale z reakcją środka ciężkości).



Stwierdza się zaburzenie wewnętrznej

reprezentacji pionowych i poziomych

współrzędnych przestrzennych.

Dyzartria – zaburzenia

mowy



Pierwsze objawy występujące u 30 % chorych

to kłopoty z wypowiedzią, kolejne to

zaburzenie fonacji, melodii głosu i jego siły.



Ograniczenie generowania głosu przypisuje się

osłabionym m. krtani i policzków oraz

zmniejszonej pojemności płuc.



Chorzy mają kłopot ze „znalezieniem” słów,

sam napęd do mówienia staje się ograniczony.



Głos drży, jest chrypliwy oraz bardzo cichy

niejednokrotnie niezrozumiały dla otoczenia.

Zaburzenia połykania



Przyjmowanie pokarmów stałych powoduje

wrażenie zatykania w gardle, ale rzadko

staje się przyczyną cofania pokarmu.



Przyczynę akinezy mięśni zaangażowanych

w połykanie doszukuje się w ich

sztywności.



Bardziej zaawansowane stany chorobowe

nasilają zaburzenia połykania dlatego

niejednokrotnie pacjent wymaga

odżywiania przez sondę żołądkową.

Objawy wegetatywne



Łojotok

pod postacią zwiększonego

wydzielania gruczołów łojowych skóry twarzy,

twarz staje się przetłuszczona; dodatkowo

stwierdza się lekki trądzik, złuszczenie

naskórka oraz zapalenie spojówek.



Nadmierne wydzielanie śliny

powoduje

stały jej wypływ z ust (przyczynę problemu

upatruje się w upośledzonym połykaniu oraz

stale otwartych ustach).



Zaburzenie snu

występuje u 80% chorych,

nie ma jasności o przyczynie zjawiska (zespół

depresyjny lub spadek poziomu dopaminy).

Objawy wegetatywne



Zaburzenie oddychania

pod postacią

przyśpieszonego rytmu rzadziej

zwolnienia stwierdza się u 30% chorych.

Mniejsza pojemność oddechowa powoduje

zjawisko hipowentylacji, chorzy mają

również kłopot z odksztuszaniem

zalegającej wydzieliny.



Hipotonia ortostatyczna

stwierdzana u

chorych jest wynikiem leczenia L-Dopą.



Zaparcia

są wynikiem osłabienia

perystaltyki jelitowej.

Objawy wegetatywne



Zaburzenia potencji

zgłasza około połowa

chorych wraz z osłabionym libido; pod

wpływem terapii L-Dopą sporadycznie

wzrasta libido.



Zaburzenie mikcji

związane jest z

nadreaktywnością mięśnia wypieracza

moczu i odhamowaną jego kurczliwością,

chorzy odczuwają przymus oddawania

moczu i skarżą się na nietrzymanie moczu.

Zaburzenia poznawcze



Chorzy w trakcie postępu choroby stają się nie

tylko niepełnosprawni ruchowo ale również

intelektualnie.



Spadek możliwości umysłowych stwierdza się

u około 45% chorych (służą temu metody

psychometryczne).



Jednocześnie obserwuje się większy ubytek

zaburzeń poznawczych u osób, których

choroba objawia się w późniejszym wieku.



Inteligencja najczęściej pozostaje

niezmieniona.



Najczęściej wypadają pojedyncze składowe

sprawności umysłowej.

Zaburzenia poznawcze



Zaburzenie praksji przestrzennej

, po

wejściu do nieznanego pomieszczenia

płynność ruchów znacznie słabnie; istnieją

wątpliwości czy ograniczona staje się

wyobraźnia przestrzenna czy przekształcenie

w odpowiednie programy ruchowe.



Zaburzenia czynności wykonawczych

badane jest testami wykazującymi zdolność

do abstrakcyjnego myślenia i powstawania

nowych koncepcji w trakcie zmieniających

się warunków otoczenia; problem dotyczy

czynności płatów czołowych.

Zaburzenia poznawcze



Uczenie się i pamięć.

Wyróżnia się pamięć:

- deklaratywną obejmującą obszar

rzeczy, które się przeżywa lub uczy, mogą być

„recytowane”, - proceduralną związaną

ze sposobami zachowania, które zostały już

przyswojone.



Różne czynności pamięci aktywują różne

obszary mózgu.



Wczesne stadia choroby upośledzają uczenie

proceduralne w porównaniu do pamięci

deklaratywnej.



U chorych zmniejszona jest spostrzegawczość

oraz zdolność do przyswajania materiału

werbalnego (wiersz, lista spraw do załatwienia).

Demencja



Prawdziwe otępienie szacuje się na 15-20%

chorych, występuje u starszych osób, stwarza

problemy w opiece i pielęgnacji.



By stwierdzić otępienie musi zostać

spełnione kryterium uogólnionej degradacji

intelektualnej, połączonej z utratą

aktywności (zawodowej, społecznej),

zaburzeniem postrzegania znacznego stopnia

oraz co najmniej jednym innym deficytem

neuropsychologicznym.



Akineza, zmniejszony napęd i ciężka depresja

mogą naśladować objawy otępienia, w

przeciwieństwie do „prawdziwego” otępienia

objawy te skutecznie leczy się.

Depresja



Chorzy cierpią z powodu zaburzeń

psychicznych, osłabiony jest napęd, obecny

jest lękowy nastrój w smutnej tonacji również

o charakterze paranoidal-nym. Stan zdrowia

pogarsza się z powodu zaburzeń snu.



Zaburzenia depresyjne mogą wyprzedzać

objawy ruchowe o wiele lat.



Badania wskazują, że objawy depresyjne

stwierdza się u chorych w przedziale 20-90%,

inni badacze podają wskaźnik około 40%.



Zaburzenia depresji osłabiają zdolność

postrzegania.

Diagnostyka różnicowa



Parkinsonizm pozapalny

, w przeciwieństwie do

idiopatycznej ch. Parkinsona dotknięci byli

chorobą głównie ludzie młodzi; dodatkowo

występowało uszkodzenie nerwów czaszkowych i

dystonia.



Parkinsonizm naczyniowy

to zaburzenia ruchowe (bez

symptomatyki pozapiramidowej), które w połączeniu

otępieniem są wyrazem zmian wielozawałowych w

mózgu, na podłożu choroby naczyń mózgu (liczne i

drobne ogniska w istocie białej oraz jądrach

podstawy). Chory porusza się drobnymi krokami,

często upada, wykonuje dziwaczne ruchu nogami,

stwierdza się objawy ogniskowe neurologiczne,

spastyczność, zespół rzekomo-opuszkowy.

Diagnostyka różnicowa



Parkinsonizm toksyczny

to wynik

działania toksyn (mangan, CO, CS

,cjanki,

metanol) podczas wykonywania pracy

zawodowej i przewlekłej ekspozycji.



Parkinsonizm poneuroleptyczny

jest

efektem zażywania neuroleptyków,

występujący już po 2-3 tygodniowej kuracji,

objawami są osłabienie współruchów i

ruchów precyzyjnych, hipomina, akineza i

sztywność; rzadko występuje drżenie;

częściej obserwuje się grymasy twarzy z

typowym ruchem wysuwania języka.

Diagnostyka różnicowa



Zespół Steel-Richardson-Olszewskiego

(postępujące porażenie nadjądrowe) dochodzi

do zwyrodnienia włókiennego struktur pnia

mózgu łącznie z istotą czarną; objawy

kliniczne to hipo-kineza i sztywność w

zakresie m. postawnych wraz z porażeniem

ruchów oczu; początkowo chory nie może

poruszać w pionie, rozwój choroby upośledza

poruszanie gałkami w poziomie, wymusza to

ruchy całego tułowia i głowy by patrzeć w

bok; problem połykania wiąże się z

współistniejącymi zaburzeniami mowy, często

spotyka się otępienie.

Diagnostyka różnicowa



Zespół Shy-Dragera

(pierwotna hipotonia

ortosta-tyczna) stanowi kombinację objawów

hipokinezy i sztywności wraz z zaburzeniami

układu autonomi-cznego (brak przyśpieszenia

akcji serca po pionizacji); dodatkowo

czynność zwieraczy jest upośledzona,

odnotowuje się impotencję; towarzy-sząca

zaburzona regulacja układu krążenia stanowi

przeciwwskazanie do wykonywania ćwiczeń.



Zanik oliwkowo-mostowo-móżdżkowy

charakteryzuje się ataksją, drżeniem

zamiarowym, oczopląsem, akinezą,

sztywnością i kłopotami w połykaniu.

Diagnostyka różnicowa



Zwyrodnienie nigrostriatalne

, klinicznie

trudne do odróżnienia z ch. Parkinsona.



Choroba Alzheimera

dochodzi w niej do

degenera-cji kory mózgowej z typowymi

zmianami histologi-cznymi , objawy polegają na

spadku wydolności intelektualnej, zaburzenia

pamięci wraz z dysfunkcją czynności wyższych

(afazja); odróżnienie chorób nie stanowi

problemu, ale istnieje duże prawdopodo-bieństwo

do współwystępowania schorzeń.



Wodogłowie normatensyjne

, na obraz kliniczny

składa się zaburzenie chodu (drobne kroki,

upadki), otępienie (hipomimia) i nietrzymanie

moczu.

Leczenie farmakologiczne

Stopień

zaawansow

ania

Akineza i

sztywność

Drżenie

lekki

L-Dopa /

inhibitor +

agonista

dopaminy (niska

dawka) i/lub

inhibitor MAO

lek

antycholinergiczn

y L-Dopa /

inhibitor (niska

dawka)

średni

L-Dopa /

inhibitor +

agonista

dopaminy i/lub

inhibitor MAO

lek

antycholinergiczn

y L-Dopa /

inhibitor +

agonista

dopaminy

ciężki

L-Dopa/inhibitor

+ agonista

dopaminy

lek

antycholinergiczn

y L-Dopa /

inhibitor

Skala oceny stopnia ciężkości

choroby Parkinsona wg

Webster-Rating-Scale

(Webster D.D.: Clinical analysis of the disability in Parkinson’s disease.

Mod. Treat. 1968,

5, s. 257-282



Wartość sumaryczna informująca o stopniu choroby:

- 1-10 stadium wczesne,

- 11-20 umiarkowanie nasilona niesprawność,

- 21-30 ciężka i zaawansowana niesprawność.



Bradykinezja rąk

0 brak zaburzeń,

1 wydłużony czas supinacji-pronacji, rozpoczynające się

trudności z posługiwaniem się narzędziami i

samoobsługą,

2 średniego stopnia wydłużenie czasu pronacji-supinacji po

jednej lub po obu stronach, średniego stopnia zaburzenie

ruchów precyzyjnych, spowolnienie pisma, mikrografia,

3 znacznego stopnia spowolnienie, niemożliwe staje się

wykonanie probacji-supinacji, niemożność samoobsługi,

trudności w posługiwaniu się przedmiotami.

Skala oceny stopnia ciężkości

choroby Parkinsona wg

Webster-Rating-Scale



Sztywność

0 brak,

1 zaznaczona sztywność mięśni karku i barków,

mięśni ramion i nóg, po jednej lub obu stronach

z obecnym lub nie objawem koła zębatego,

2 średniego stopnia sztywność mięśni karku i

barków, mięśni ramion i nóg, po jednej lub obu

stronach z obecnym lub nie objawem koła

zębatego,

3 znacznego stopnia sztywność mięśni karku i

barków, mięśni ramion i nóg, po jednej lub obu

stronach z obecnym lub nie objawem koła

zębatego.

Skala oceny stopnia ciężkości

choroby Parkinsona wg

Webster-Rating-Scale



Postawa

0 normalna, głowa pochylona do przodu (mniej

niż 10 cm),

1 lekkie pochylenie tułowia do przodu, głowa

zgięta do przodu około 10 cm,

2 wyraźne zgięcie tułowia, głowa pochylona do

przodu 15 cm, ręce podkurczone ułożone

wzdłuż tułowia,

3 dużego stopnia zgięcie do przodu, głowa

przygięta ponad 15 cm, ramiona przy tułowiu,

palce rąk zgięte w stawach śródręczno-

paliczkowych.

Skala oceny stopnia ciężkości

choroby Parkinsona wg

Webster-Rating-Scale



Chód

0 normalny z długością kroków 50 - 100cm, łatwe

obracanie się, bez drobienia nogami,

1 chód spowolniały, skrócenie kroków do 30 - 50

cm, zwolnione obracanie się z 1-2 drobnymi

krokami,

2 chód powolny, kroki 15 - 30 cm, obracanie się z

2-3 drobnymi krokami,

3 powłóczenie nogami, kroki krótkie, trudności

ze startem, blokowaniem, pulsja, obracanie się

z co najmniej 3 drobnymi krokami.

Skala oceny stopnia ciężkości

choroby Parkinsona wg

Webster-Rating-Scale



Drżenie

0 brak,

1 występujące przejściowo, aktywne przez

emocje, z amplitudą 2,5 cm w jednym lub obu

ramionach/nogach, głową,

2 stałe drżenie kończyn, amplituda zmienna,

poniżej 10 cm, ruchy dowolne hamują drżenie,

3 stałe drżenie, nie podlegające wpływowi

ruchów dowolnych, z amplitudą ponad 10 cm.

Skala oceny stopnia ciężkości

choroby Parkinsona wg

Webster-Rating-Scale



Twarz

0 normalna żywa mimika, bez wpatrywania się,

1 zaznaczone zmniejszenie ruchomości, usta

zamknięte, rozpoczynające się objawy lęku i

depresji,

2 umiarkowane znieruchomienie, emocje

przełamują ją dopiero przy wysokim ich

natężeniu, usta przez pewien czas otwarte,

umiarkowane objawy lęku i depresji, wypływ

śliny może być powstrzymany,

3 twarz maskowata, usta otwarte, nasilony

wypływ śliny.

Skala oceny stopnia ciężkości

choroby Parkinsona wg

Webster-Rating-Scale



Balans kończynami

0 obiema rękami dobrze balansuje,

1 jedno lub oba ramiona balansują słabiej,

2 jedno ramie nie balansuje,

3 nie balansuje ramionami.



Łojotok

0 brak,

1 lekkie przetłuszczenie skóry twarzy i głowy,

2 wyraźnie przetłuszczona skóra z tworzeniem łusek,

3 nasilony łojotok z gęstą wydzieliną na skórze

twarzy i głowy.

Skala oceny stopnia ciężkości

choroby Parkinsona wg

Webster-Rating-Scale



Mowa

0 wyraźna i głośna z rezonansem,

1 rozpoczynająca się chrypka, ze zmniejszeniem się

modulacji i rezonansu, dobra głośność i czytelność,

2 wyraźna chrypka, głos monotonny, trudności w

rozpoczęciu mówienia, mała czytelność mowy,

3 mowa ochrypła, szept, trudno zrozumiała



Samodzielność

0 pełna, 1 jeszcze praktycznie pełna samodzielność,

pewne trudności w ubieraniu się,

2 aktywność codzienna wyraźnie ograniczona z

potrzebą pomocy przy podnoszeniu się i obracaniu w

łóżku, duży nakład wysiłku na pielęgnację, ubieranie

się, jedzenie,

3 w głównej mierze wymagana pomoc osób drugich

przy każdym zajęciu.

Skala oceny stopnia ciężkości

choroby Parkinsona wg

Webster-Rating-Scale



Zaburzenia funkcji poznawczych

0 umysłowo w dobrej formie,

1 bez objawów deficytu czynności wyższych, w

sytuacjach wymagających wytężonej pracy

umysłowej trudności w radzeniu sobie,

2 wyraźne zaburzenia w pamięci świeżej,

koncentracji i myśleniu abstrakcyjnym,

3 j.w. oraz splątanie i niemożność pozostania

samemu,

4 w pełni zdezorientowany, nie rozpoznaje

bliskich i najbliższego otoczenia, bez

logicznego kontaktu.

Formularz przebiegu

choroby

Nazwisko……………………………... Imię……………Nr tel

kontaktowego…………

Kierujący……………………………W leczeniu od…………………data

ur…………

CECHA / DATA

chód

balansowanie RR

postawa

ruchy precyzyjne

twarz

mowa

sztywność

drżenie

samodzielność

funkcje poznawcze

SUMA

Skala aktywności codziennej

(Schwab i England 1969)

(Fries W., Liebenstung I.: Rehabilitacja w chorobie Parkinsona.

Elipsa-Jaim s.c. Kraków, 2002, s. 50.)



100% W pełni samodzielny, spełnia wszystkie

codzienne czynności bez spowolnienia i trudności,

praktycznie zdrowy, nie zgłasza problemów.



90% W pełni samodzielny, wykonuje czynności, ale

z nieznacznym zwolnieniem tempa, z trudnością,

czynności mogą trwać dwukrotnie dłużej niż

normalnie, chory uświadamia sobie trudności.



80% W większości czynności w pełna

samodzielność, trwają z reguły dwukrotnie dłużej.



70% Nie całkiem samodzielny, nasilone trudności

w niektórych czynnościach, potrzeba 3-4 razy

więcej czasu na ich wykonanie, większa część

czasu poświęcona na ich wykonanie codziennych

czynności.

Skala aktywności codziennej

(Schwab i England 1969) (Fries W., Liebenstung I.: Rehabilitacja w chorobie Parkinsona.

Elipsa-Jaim

s.c. Kraków, 2002, s. 50.)



60% Częściowe uzależnienie od pomocy osób drugich,

może wykonać większość czynności, ale wolno i z

szybkim zmęczeniem.



50% Bardziej zależny, potrzebuje w połowie aktywności

pomocy osób drugich, chory ma ze wszystkim trudności

i jest jeszcze wolniejszy.



40% Duża zależność od pomocy, już niewiele potrafi

zrobić sam, w czynnościach codziennych może tylko

pomagać.



30% Wykonuje lub zaczyna pojedyncze czynności z

dużym wysiłkiem, potrzebuje znacznej pomocy.



20% Nie potrafi nic zrobić sam, pomaga w

pojedynczych czynnościach, duży stopień inwalidztwa.



10% W pełni zależny od drugich, całkowite inwalidztwo.



0% Poważne zaburzenie podstawowych czynności np.

połykanie, kontrola zwieraczy.

Wskazówki dla

rehabilitacji



Choroba Parkinsona jest efektem zaburzeń w

czynności struktur mózgu, które

odpowiedzialne są za planowanie, inicjację

ruchów, integrację bodźców zewnętrznych

oraz funkcję umysłu.



Dlatego przy planowaniu i realizacji leczenia

rehabilitacyjnego należy objąć całą osobę

chorego z uwzględnieniem wszystkich

ubytków i zaburzeń, a nie skupiać się na

wyrywkowych brakach w czynności lub

funkcji.



Jedynie takie podejście jest skuteczne.



Szybkie i częste oddechy mogą doprowadzić

do hiperwentylacji.

Wskazówki dla

rehabilitacji



Inicjatywa i motywacja.

Współpraca z

chorymi może być ograniczona z uwagi na

towarzyszącą depresje i mniejszym napędem;

nadawanie taktu oraz przyjazne otoczenie

ułatwia współpracę, wpływa lepiej niż nawet

przemyślane porady (upomnienia) o własną

inicjatywę chorego; nie wolno mylić osłabienia

napędu z deficytem motywacji.



Uczenie się ruchów

(wymuszone utratą

schematów ruchowych) jest znacznie

ograniczone szczególnie w późniejszych

okresach choroby z uwagi na zaburzenia

pamięci deklaratywnej i brakiem zapamiętania

instrukcji słownych do ćwiczeń.

Wskazówki dla

rehabilitacji



Stanie i chodzenie

stanowi duży problem w

funkcjo-nowaniu chorych. Stają się lękliwi i

niepewni w swo-ich poczynaniach, dlatego na

samym początku uspra-wniania należy zwrócić

uwagę na ćwiczenia równo-wagi by poprawić

koordynację układu przedsionko-wego sterującego

pracą mięśni; ponadto wprowadzić powinno się

naukę korekty złej postawy.



Kompleksowe programy ruchowe.

wczesnych stadiach choroby należy ćwiczyć

sytuacje złożonych ruchów z zaangażowaniem

poszczególnych kończyn, później złożony układ

ruchowy należy rozłożyć na elementy i kolejno

wykonywać.

Wskazówki dla

rehabilitacji



Programy ruchów

zautomatyzowanych;

wg danych z

literatury w klasycznej ch. Parkinsona

niemożliwe jest wykonywanie

powtarzalnych i rytmicznych ruchów,

problem dotyczy uzyskania wewnętrznego

rytmu, dlatego celowym staje się

narzucenie rytmu podczas wykonywania

ćwiczeń (ideałem byłby współudział

rodziny).

Wskazówki dla

rehabilitacji



Wewnętrzna kontrola planowania

ruchu;

uszkodzeniu ulegają pola

ruchowe w korze mózgowej, czynność

kory przedruchowej programująca

ruchy celowe jako reakcja na bodźce

wzrokowe i słuchowe jest mniej

zaburzona, dlatego przy ćwiczeniach

należy przygotować „teren” pod

względem wizualnym, by chory

poruszał się sprawniej i pewniej.

Wskazówki dla

fizjoterapeutów



W przypadku ruchów dystonicznych stosuje

się techniki relaksacyjne, trening autogenny,

trening oddechowy (pogłębiony, zmniejszona

częstotliwość)



Ruchy dystoniczne mogą wystąpić w różnym

okresie i manifestować się jako:

kręcz karku,

skurcz powiek jednego lub obu oczu,

dystonie ustno - żuchwowe,

ruchy zgięcia podeszwowego (rzadko zgięcia

grzbietowego) z supinacją; nie należy mylić

z objawem spastycznej końskiej stopy.

Problem hipokinezy



W wyniku degeneracji komórek

dopaminergicznych występują zaburzenia w

ruchach, towarzysząca sztywność powoduje

dodatkowe utrudnienia.



Choroba wyklucza zdolność uczenia się

nowych schematów ruchowych, stąd

wytworzenie nowego szlaku i układu

ruchowego jest niemożliwe.



Należy od rozpoznania choroby „pielęgnować”

wzorce ruchów nabytych i automatycznych.



Efekty usprawniania niestety nie trwają długo.



Utracone czynności z życia codziennego nie

gwarantują powrotu możliwości samoobsługi.

Problem hipokinezy



Warunki pozwalające mieć nadzieję na skuteczność

prowadzonego usprawniania:

- wczesne rozpoznanie i rehabilitacja,

- dobra sprawność umysłowa,

- korzystne warunki socjalne,

- pozytywne nastawienie do choroby i leczenia,

- brak towarzyszących objawów psychiatrycznych.



Utrzymanie nabytych procesów ruchowych:

- częste powtarzanie ruchów z różną

częstotliwością,

- połączenie ruchu z elementem akustycznym.

Problem hipokinezy



Ruchy dowolne stymulują i poprawiają

funkcję dlatego należy wspierać je:

- werbalnymi komendami (obcymi lub

własnymi),

- wsparciem dźwiękowym (muzyka),

- bodźcami dotykowymi w izolowanych lub

złożonych ruchach oraz koordynacją

ruchowo-wzrokową,

- bodźcami wzrokowymi z optycznym

określeniem przestrzeni, połączenie ruchów

oczu i głowy z kończynami i całym ciałem,

- wyobrażenie ruchu przed jego wykonaniem.

Problem hipokinezy



Motoryka dowolna nie powinna wykazywać

cech pozapiramidowych:

- istnieje możliwość szybkiego męczenia się i

narastania objawu z czasem trwania choroby,

- zmniejszenie siły mięśniowej po jednej

stronie.



Prowadzi to do :

- zmiany szybkości ruchów inicjowanych

komendą,

- częstej zmiany zaangażowania grup

mięśniowych w pracy,

- unikania statycznego i ekscentrycznego

przeciążenia mięśni.

Problem hipokinezy



W terapii próbuje się wyzwolić odruchy

postawne, obronne i równoważne ze

względu na ich czasową i przestrzenną

koordynację, jako wystarczające i

niezawodne poprzez ćwiczenia w różnych

pozycjach ciała i z wykorzystaniem

przyrządów i pomocy (bieżnia, piłki).



Czynności precyzyjne są często hipo- lub

rzadziej hipermetryczne i opanowanie ich

polega na:

- analizie przebiegu ruchu w wyobraźni,

- planowaniu schematu ruchowego,

- podaniu konkretnych celów do wykonania.

Problem zmiany pozycji



Osoba zdrowa zmienia pozycję za pomocą

czasowej kolejności sekwencji ruchów: głowy,

obręczy barkowej i biodrowej.



U chorych „apraksja osiowa” polega na

przemiesz-czaniu się „en block”, dotyczy to

ruchów w pozycji leżącej jak i chodu. Istnieje

kłopot z przenoszeniem środka ciężkości,

zwiększa się napięcie mięśniowe oraz wydatek

energetyczny, stąd szybsza męczliwość.



Ćwiczenia oddzielające ruchy obręczy

barkowej i biodrowej mają zharmonizować

ruchy oraz dobrać odpowiednie napięcie

mięśniowe.

Problem zmiany pozycji



Apraksję osiową obserwuje się podczas:

- chodzenia,

- obracania się z pozycji leżenia tyłem do

leżenia przodem i z powrotem,

- przejścia z leżenia tyłem do siedzenia na

brzegu łóżka ze wsparciem na jednej ręce,

- przejścia z siadu na brzegu łóżka do

pełnego siadu na łóżku lub do klęczenia,

- przejścia z klęku do pozycji na

czworakach,

- wstawania z pozycji na czworakach.

Problem zmiany pozycji



Aby zmniejszyć niedomogę oraz ułatwić

ruchy podczas ćwiczeń zwraca się uwagę na:

- poprzedzającą ruch analizę tego ruchu w

wyobraźni,

- oddzieleniu ruchów oczu-głowy od ruchów

kończyn i tułowia,

- uzyskanie rozmachu kończyn z

wykorzystaniem siły odśrodkowej,

- stymulację proprioreceptorów przez

krótkotrwałe rozciąganie,

- stosowaniu komend podczas ruchu

(stymulacja akustyczna),

- stymulacji wzrokowej zakresu ruchu poprzez

wizualne znaki.

Problem zmiany pozycji



W celu poprawy funkcji wykonuje się ćwiczenia

odpowiednio dobrane do możliwości chorego:

- w pozycjach leżąc tyłem, przodem oraz na boku,

- przejścia z leżenia tyłem do leżenia przodem,

- przejścia z leżenia tyłem do siadu prostego,

- przejścia z siadu prostego do siadu na boku,

- w pozycji siadu na boku,

- przejścia z siadu na boku do klęku lub do pozycji

na czworakach,

- przejścia z klęku do klęczenia na jednym

kolanie,

- przejścia z klęku jednonóż do stania.

Ćwiczenia w pozycji

siedzącej



Wykonuje się na krzesłach, taboretach,

piłkach, wałkach.



U osób z zaburzoną równowagą i propulsją

niezbędna jest asekuracja.



Przy urozmaicaniu ćwiczeń stosuje się

przybory i pomoce (laski, gumy, piłki, balony,

taśmy).



Cel ćwiczeń w siadzie jest następujący:

- uruchomienie poszczególnych odcinków

kręgosłupa,

- poprawa przenoszenia ciężaru ciała oraz

odruchów postawnych,

- poprawa przejścia z siedzenia do stania.

Ćwiczenia postawy, odruchów

postaw-nych i równoważne w

pozycji stojącej



Celem ćwiczeń jest:

- uświadomienie nieprawidłowej postawy i

jej korekta,

- poprawa sylwetki,

- wywołanie odruchów równoważnych,

- nauka wykonywania ćwiczeń w

warunkach domowych z wykorzystaniem

elementów wyposażenia domowego.



Ćwiczenia wykonuje się w pozycjach

stojącej i stojącej z podparciem, wraz z

wywoływaniem odruchów równoważnych.

Ćwiczenia chodu



Ćwiczenia należy rozpoczynać bezzwłocznie

po pierwszych objawach zaburzenia chodu a

nie w momencie nasilonych już trudności w

przemieszczaniu się. Poprawa równowagi w

późniejszych etapach nie przynosi efektów.



Należy tak ukierunkować chorego by on sam

szukał rozwiązań, a nie stawał się zależny od

osób drugich.



Wskazane są spacery (jako najprostsza

forma usprawniania) na stałych dystansach

by chory mógł kontrolować swoje postępy.



Najlepszą porą do spacerów jest wczesne

przedpołudnie i późne popołudnie, unikać

należy upałów.

Ćwiczenia chodu



Usprawnianie chodu wspomaga się poprzez:

- bodźce dotykowe (ręczne rozciąganie i

bezpośredni kontakt),

- bodźce dźwiękowe (do zsynchronizowania

chodu) z komendami, rytmem,

- bodźce wzrokowe celem optycznej

strukturyzacji przestrzeni za pomocą barw,

taśm, piłek.



Gdy występują trudności z rozpoczęciem chodu,

zatrzymaniem się lub wąskim przejściem

stwarzać należy „naturalne” warunki do

ćwiczeń.



Prowadzenie zajęć może odbywać się „na

zewnątrz”: w ogrodzie, parku, na chodniku.

Ćwiczenia chodu



Utrzymując funkcję chodu zwracać należy

uwagę na ćwiczenia zawierające:

- samodzielne poruszanie się z równoczesnym

wykonywaniem innych czynności

motorycznych,

- doskonalenie chodu ze sprzętem

pomocniczym,

- poszerzenie podstawy chodu,

- wydłużanie kroku i zmienność tempa,

- współpracę obręczy barkowej i biodrowej

wraz z pracą kończyn górnych,

zmiany kierunku poruszania się i elementy

„wąskiego przejścia”, przeciwdziałania

apraksji chodu,

naukę chodzenia po schodach,

elementy zabezpieczające przed upadkami.

Doskonalenie chodu ze

sprzętem pomocniczym



Stosowanie sprzętu staje się celowe gdy chory

dzięki niemu porusza się pewnie, więcej chodzi

i regularnie pokonuje zalecone odcinki trasy.



Najczęściej zaleca się korzystanie z

dopasowanych:

- lasek lub kul łokciowych,

- czwórnogów lub trójnogów,

- wózków inwalidzkich.



Korzystanie z tych pomocy winno być

trenowane podczas zajęć i okresowo

sprawdzane.

Apraksja chodu



Usprawnianie ukierunkowane jest na

poszczególne objawy, terapia prowadzona jest

w różnych warunkach terenowych łącznie z

pokonywaniem barier architektonicznych.



Objawy:

- pochylona sylwetka ,

- dreptanie w miejscu lub drobne kroki,

- kłopoty w pokonywaniu nawet niewielkich

przeszkód z towarzyszącą bezradnością

(mimika),

- skłonność do zbaczania jako reakcja na bodźce

zewnętrzne,

- brak możliwości wykonywania innych ruchów

podczas chodu.

Nauka chodzenia po

schodach



Trudności w poruszaniu się po schodach

obecne są w późniejszych stadiach choroby

lub w przypadkach zaburzeń

przedsionkowych.



Na schodach może wystąpić niepewność i

strach.



Oglądanie stopni i planowanie kroków staje

się pomocne przy usprawnianiu.



Nie zaleca się chodu naprzemiennego,

bezpieczniejszy jest chód dostawny.



W sytuacjach stresowych proponuje się

trzymanie poręczy oburącz.

Ochrona przed upadkami



Świadoma kontrola położenia środka ciężkości jest

warunkiem bezpiecznego poruszania się.



Elementy mogące wpłynąć na opanowanie

problemu pulsji:

- wyprostowana sylwetka,

- stawianie stóp na piętach i palcach,

- noszenie obuwia na płaskim obcasie przy propulsji,

przy retropulsji korzystny jest wyższy obcas,

- nie wymaganie balansowania rękami przy

propulsji,

- podczas stania zmieniać należy obciążenie

kończyn,

- ograniczyć zwiększające się tempo chodu

(komenda),

Ochrona przed upadkami



Elementy mogące wpłynąć na opanowanie

problemu pulsji c.d.:

- optyczne zaznaczenie przedmiotów lub

punktów odcinka, które chory pokonuje,

- w sytuacji zagrożenia upadkami w przód

lub w tył próba wykonania kroku w bok i

dopiero zatrzymanie się,

- zmiana ustawienia miednicy przy tendencji

do bocznych upadków (w sytuacji upadów

na lewą stronę miednica rotuje się w

prawo - uniesienie lewego grzebienia

kości krzyżowej, a obniżenie prawego).

Ochrona przed upadkami



Wykorzystanie bieżni ruchomej do

doskonalenia chodu:

- w przypadku tendencji do upadków w przód

zaleca się chodzenie do tyłu na bieżni

patrząc w kierunku przesuwania się bieżni,

- w przypadku tendencji do padania do tył

proponuje się chodzenie do przodu na bieżni

patrząc w kierunku przeciwnym do

przesuwu bieżni,

w przypadku tendencji do upadków w lewo

zaleca się chodzenie bokiem w prawo, w

przeciwnym kierunku niż przesuwa się

bieżnia, ćwiczenie w drugą stronę przy

skłonnościach do upadków w prawą stronę.

Doskonalenie ruchów

precyzyjnych



Zespół hipokinezy, sztywności i drżenia jest

przyczyną ograniczenia ruchów precyzyjnych

w tym pisania i cechuje się objawami:

- spowolnienia ruchów ręki i palców,

- zmniejszania się zakresu ruchu w zależności

od liczby powtórzeń,

- zmniejszenie szybkości ruchów i precyzji ręki

i palców.



Celem usprawniania jest poprawa i

utrzymanie funkcji manualnej oraz

opóźnienie postępującego zniedołężnienia.

Doskonalenie ruchów

precyzyjnych



Cel możliwy jest do osiągnięcia poprzez stałe

powtarzanie ruchów precyzyjnych i

wykonywanie szeregu codziennych czynności

manualnych.



Są chorzy odczuwający zaburzenia ruchów

precyzyjnych jako utratę siły (możliwość

pomiaru).



Leczenie kinezyterapeutyczne obejmuje:

- ćwiczenia rozciągające i rozluźniające w

obrębie całej kończyny górnej,

- ćwiczenia ruchów naprzemiennych,

- ćwiczenia zręcznościowe.

Doskonalenie pisania



Pismo chorych charakteryzuje się:

- zmianą charakteru pisma,

- obniżeniem wysokości liter,

- zmniejszeniem ilości łuków,

- zmniejsza się szybkość pisania.



Pisanie stanowi dla chorego duży wysiłek.



Badanie pisania polega na:

- ocenie przebiegu ruchu,

- ocenie płynności pisania,

- ocenie czytelności pisma.

Doskonalenie pisania



Ćwiczenia rozpoczyna się w przypadku

wystąpienia pierwszych trudności w pisaniu, a

zaangażowanie chorego stanowi podstawowy

warunek powodzenia.



Pozycja siedząca do ćwiczeń powinna być

wygodna, z dobrze dopasowaną wysokością

blatu stołu i krzesła, kartkę papieru liniowego

należy unieruchomić.



Miejsce ćwiczeń musi być dobrze oświetlone.



W sytuacjach koniecznych ołówki, pióra,

flamastry muszą mieć odpowiednio grubsze

uchwyty.



Codzienne pisanie w określonym czasie oraz

ocena niewyraźnych liter wraz z ich poprawą to

nieodzowne elementy treningu.

Zaburzenia w

komunikowaniu



Zaburzeniami mowy zajmuje się logopeda,

ale współpracujący fizjoterapeuci obok

terapii oddechowej powinni sensownie i

planowo przewidywać zagrożenia.



Terapia powinna być podzielona na

następujące aspekty:

- artykulację (wpływ na nią i szybkość

mówienia, kształtowanie dźwięczności głosu,

poprawa i kształtowanie artykulacji

spółgłosek),

- zmniejszenie sztywności mięśni ust i twarzy,

- fonację i kształtowanie wypowiedzi (różne

tempo i organizacja wypowiedzi),

Zaburzenia w

komunikowaniu



Terapia powinna być podzielona na

następujące aspekty c.d.:

- oddychanie (wpływ na częstość, ruchy,

głębokość, wydłużony wydech),

- dynamika i motywacja wypowiedzi

(sterowanie rozpoczęcia i zakończenia

mowy),

- poprawa prozodii – płynności wypowiedzi –

(ćwiczenia wołania, przysłowia, pary słów,

wiersze i piosenki).



Zajęcia prowadzi się w pozycji siedzące z

plecami opartymi i ramionami ułożonymi na

oparciach lub w leżeniu tyłem z uniesieniem

głowy i obręczy barkowej.

Zaburzenia w

komunikowaniu



Szybkość mówienia zmienia się w

sytuacjach:

- wymawiania samogłosek,

- śpiewania samogłosek według gamy,

- wymawiania samogłosek w połączeniu ze

spółgłoskami,

- śpiewanie słów według gamy.



Trudności w wymawianiu dotyczą głosek:

- przedniojęzykowych r, l, d, t;

- wargowych m, v, p, b;

- tylnojęzykowych g, k.



Samogłoski niewyraźne to najczęściej o, u.

Zaburzenia w

komunikowaniu



Głoski dzieli się ze względu na c.d.:

- stopień zbliżenia narządów

artykulacyjnych (zwarte i szczelinowe),

- miejsce artykulacji (tylnojęzykowe i

przedniojęzykowozębowe),

- udział więzadeł głosowych (dźwięczność i

bezdźwięczność),

- położenie podniebienia miękkiego

(ustność i nosowość),

- ruch środka języka (twardość i miękkość).

Zaburzenia w

komunikowaniu



Wydawanie głosu jest zależne od przepływu

strumienia powietrza oraz mięśniówki krtani.



Sztywność i hipokineza m. krtani odpowiada za

zmniejszone natężenie, jakość, ograniczoną

modulację głosu oraz melodyjność wypowiedzi.



Zmniejszenie sztywności mięśni mimicznych

może skutkować poprawą właśnie melodyjności

mowy.



Tonacja w zakresie tonów niskich i wysokich jest

zmniejszona, słaba i szorstka.



Skróceniu poniżej krytycznej wartości 6 sekund

ulega czas trwania tonu (u zdrowych 20-25 s.) w

wyniku ograniczonej pojemności życiowej płuc.

Zaburzenia w

komunikowaniu



Wprowadza się wypowiedzi głosek:

- bezdźwięcznych f, ś, s;

- dźwięcznych z nuceniem l, o, m, ly-ly.



Powinno się ćwiczyć umiejętność zmiany

rytmu oddechu odpowiednio do używanych

słów, podczas czytania na głos prozy.



Przedłużenie czasu tonu uzyskuje się

poprzez śpiew i gwizdanie.



Powodzenie przynoszą ćwiczenia fonicznego

wydychania z ruchem (wiersze recytowane

w rytmie wystukiwania palcem lub stopą,

względnie recytacja wiersza w marszu).

Zaburzenia w

komunikowaniu



Ćwiczenia oddechowe mają powiększyć

ruchomość klatki piersiowej oraz wpłynąć na

głębokość oddechu.



Do ćwiczeń zaleca się pozycje wyjściowe w

leżeniu tyłem, na boku, ewentualnie przodem

oraz siedząc.



Techniki pogłębionego oddechu realizuje się

przez:

- ćwiczenia kontroli oddechu (ułożenie rąk),

- pogłębianie oddechu,

- powiększenie ruchów oddechowych,

- rozciągnięcie obkurczonych m. klatki

piersiowej (ćwiczenia czynne i bierne),

- mobilizacja stawów żebrowych i kręgosłupa.

Sterowanie oddechem



Główną rolę w leczeniu sztywności mięśni

oddechowych odgrywają metody ogólnej i

miejscowej relaksacji.



Metody relaksacji ogólnej:

- trening autogenny,

- relaksacja mięśni wg Jacobsona,

- próby odprężenia np. metodą Schaarschuch-

Haase.



Metody relaksacji miejscowej:

- masaż przestrzeni międzyżebrowej,

- masaż tkanki łącznej,

- ciepłe kompresy („gorące zawijania”).

Poprawa prozodii



Zbyt duża monotonia jest powodem

pogarszania się czytelności wypowiadanych

zdań. Poprawa melodyjności i intonacji

mowy następuje poprzez głośną artykulację

i akcentowanie mowy.



W tym celu wykonuje się:

- ćwiczenia wołania (Hej!, Halo!),

- mówi się przysłowia (Jak Kuba Bogu tak Bóg

Kubie),

- mówi się pary słów: bezdźwięczna –

dźwięczna (puk – buk), zwarta –szczelinowa

(nos – kos), przednia – tylna (puma – kuma),

ćwiczenia słuchu fonetycznego (dom –

tom),

- mówienie wierszy.

Problemy z połykaniem



Jeżeli ma miejsce zaburzenie połykania

prowadzi się ćwiczenia w celu przywrócenia tej

funkcji, chory przyjmuje pozycję siedzącą lub w

leżeniu tyłem z uniesiona głową i tułowiem

odcinek szyjny kręgo-słupa jest w lekkim

zgięciu. Pozycje te pozwalają na:

- karmienie chorego łyżeczką z lekkim uciskiem

na środkową część języka i połykaniem treści,

- lekki nacisk na boczne brzegi krtani podczas

połykania,

- lekki nacisk na nasadę języka i jednoczesne

połykanie,

- gryzienie pokarmów stałych z piciem niewielkich

ilości płynów pomiędzy połykaniem.

Hipomina



Osłabieniu mimiki twarzy towarzyszy

osłabienie mięśni mimicznych. Dlatego

należy poprawiając ich funkcję napinać i

rozluźniać mięśnie odpowiedzialne za

wyraz twarzy.



Ćwiczenia prowadzi się w jasnych,

cichych pomieszczeniach, chory

rozluźniony przyjmuje pozycję siedzącą

wyprostowaną. Niezbędne jest lustro by

chory widział i kontrolował swoją twarz.

Problem sztywności



Pod pojęciem sztywności rozumie się

zwiększone napięcie mięśniowe, które

uniemożliwia ruch. Postępowanie

usprawniające zwrócone jest głównie na

zmniejszenie negatywnego oddziaływania

sztywności.



Wykorzystuje się następujące metody:

rozciąganie mięśni na stołach

rehabilitacyjnych, w wodzie, podczas

okładów ciepłych i wilgotnych,

- podwieszenia całego ciała lub jego części z

możliwością wykonywania ruchów czynnych,

Problem sztywności

- aktywne poruszanie do 10 powtórzeń z

podkreśleniem rozmachu,

- trening autogenny,

- ćwiczenia bierne we wszystkich

płaszczyznach ze szczególnym naciskiem

na ruchy rotacyjne,

- relaksacja mięśni wg Jacobsona,

- próby odprężenia terapia oddechem np.

metodą Schaarschuch-Haase.

Problem drżenia



Chorym trzeba zaproponować by ćwiczyli i

wykonywali ruchy celowe, gdyż nie posiadamy

metod postępowania kinezyterapeutycznego,

które pozwoliłyby zmniejszyć problem drżenia.



Ruchy celowe stają się mało skuteczne w sytuacji

wyraźnego drżenia, w późniejszych stadiach

choroby oraz w momentach stresowych.



Strategie zmniejszające zagrożenie drżenia:

- nowe sytuacje, w tym również ćwiczenia wymagają

stopniowego podejścia,

- wykonywane codzienne czynności chory nie

powinien wykonywać na czas i łatwiej będzie

pokonywał trudności gdy nie będzie obserwowany,

- drżenie głowy można opanować przytrzymując za

żuchwę lub z tyłu głowy,

Problem drżenia



Strategie zmniejszające zagrożenie drżenia c.d:

- u osób z drżeniem jednej ręki proponuje się aktywną

współpracę ręki zdrowej lub przytrzymanie nią drżącej

kończyny,

- oparcie przedramion o blat zmniejsza dysfunkcję

(pisanie),

- podczas siedzenia w sytuacjach drżenia kończyn

dolnych sugeruje się ufiksowanie o podłogę względnie

stojące przedmioty,

- analogicznie, w sytuacji drżenia jednej kończyny

zdrowa kończyna może unieruchomić chorą,

- do poprawy funkcji podczas stania przyczyni się kilka

drobnych kroków lub naprzemienna zmiana obciążenia

z pięt na palce,

- zdarza się, że metody relaksacji lub trening autogenny

przynoszą efekt.

Mobilizacja stawów



Ograniczenie aktywności ruchowej zmniejsza

ilość bodźców dostarczanych stawom i

mięśniom, centralny układ nerwowy

otrzymuje zdecydowanie mniej informacji.

Dodatkowo sztywność zwiększa ciśnienie

wewnętrzne stawu.



Chorzy najczęściej zgłaszają dolegliwości

bólowe w kręgosłupie (odcinek szyjny i

lędźwiowy), stawach barkowych, w kończynie

dolnej w stawach biodrowych i kolanowych.



Bole uwarunkowane są złą biomechaniką,

zmianami w obrębie stawów i mięśni oraz

zaburzoną i niewłaściwą postawą podczas

siedzenia, stania i chodzenia.

Mobilizacja stawów



Brak wykonywania ruchów w stawach w

fizjologicznych zakresach powoduje wystąpienie

przykurczy, które z kolei nie pozwalają na pełny

zakres. W ten sposób mamy „błędne koło”.



Wykonywanie ruchów czynnych w pełnym

zakresie i nie dopuszczenie do wystąpienia

ograniczeń stanowi podstawę działania.



W sytuacji istniejących już ograniczeń

ćwiczenia bierne mogą zlikwidować tę

nieprawidłowość.



Trakcja (oddalenie powierzchni stawowych od

siebie) może przyczynić się do rozciągnięcia

struktur okołostawowych i powiększenia

ruchomości.

Mobilizacja stawów



Mobilizacja stawów (ruchy poślizgowe)

poprawia funkcję pracy satwów.



Mięśnie należy również rozciągać

(bezpośrednio po uruchomieniu stawów)

poprzez ułożenia lub manualne zabiegi w

kierunku poprzecznym do przebiegu

włókien. Zabieg wykonuje się do granic

tolerancji przez chorego, łagodnie z

intensywnością nie powodującą bólu.



Innymi metodami postępowania są zabiegi

już wspomniane wodne, cieplne i

podwieszenia.

Ćwiczenia grupowe



Zajęcia w grupie są uzupełnieniem prowadzonej

kinezyterapii indywidualnej.



Decydując się na wykonywanie terapii ruchem w

grupie należy wziąć pod uwagę następujące cele:

- wzajemne wspieranie pozytywnego nastawienia

psychicznego,

- w zależności od stanu chorego utrzymanie lub

poprawę elastyczności narządu ruchu,

- poprawę koordynacji ruchowej ogólnej i precyzyjnej,

- poprawę wentylacji płuc,

- zwiększenie koncentracji,

- wyćwiczenie odruchów postawnych i poprawę

równowagi.

Ćwiczenia grupowe



Cennym uzupełnieniem dla zajęć grupowych jest

prowadzenie ich przy muzyce, która wprowadza dobry

nastrój oraz nadaje tempo dla wykonywanych ćwiczeń.



Do jednej grupy winni być kwalifikowani chorzy o

zbliżonym poziomie sprawności.



Tworzenie grup większych niż 10 osób jest bezcelowe.



Pomieszczenie do prowadzenia zajęć powinno być

dostatecznie duże, dobrze wentylowane, temperatura

nie przekraczająca 20 stopni C.



Spotkania grupowe powinny odbywać się o stałych

porach (godzinach) w trakcie optymalnej aktywności

zażywanych leków.



Należy zajęcia podzielić zgodnie z tokiem lekcyjnym na

część wstępną, główną i końcową, realizując dla

każdej części zadania.

Ćwiczenia grupowe



Pomocne w prowadzeniu zajęć (podobnie jak w

ćwiczeniach indywidualnych) są piłki o różnych

wymiarach i wadze, laski, obręcze, woreczki,

klocki, skakanki, ręczniki.



Preferowane są stabilne pozycje wyjściowe do

ćwiczeń wpływających na realizacje celów

terapii.



Same ćwiczenia to proste formy ruchów nie

sprawiające uczestnikom zajęć większych

trudności.



Dodatkowo nucenie, śpiewanie lub gwizdanie w

trakcie ćwiczeń ożywia mimikę, poprawia pracę

mechanizmu oddychania i likwiduje sztywność.

Życie codzienne



Wiele czynności z zakresu codziennej

samoobsługi sprawia chorym szereg

trudności. Dlatego posługiwanie się

sprzętem pomocniczym (dostępnym w

sprzedaży w firmach handlowych)

niejednokrotnie jest nieodzowne.



Naukę korzystania ze sprzętu prowadzą

fizjoterapeuci i ergoterapeuci w

specjalistycznych placówkach, jednak

warunki muszą odpowiadać albo być

zbliżone do tych panujących w domu

chorego.

Życie codzienne higiena

osobista



Łazienki i toalety

powinny być wyposażone w

następujące pomoce:

- uchwyty, poręcze i drążek podłogowo-sufitowy,

- stabilne balkoniki do przesiadania i podnoszenia

się,

- drabinkę sznurową,

- ruchome krzesła do wanny lub siedzenie pod

prysznic,

- przybory do mycia (mydło, ścierka, gąbka) z

rękojeścią ułatwiającą trzymanie,

- odpowiednio dobrane nożyczki i szczoteczka do

zębów (elektryczna),

- armatura łatwa w obsłudze.

Życie codzienne ubieranie

się



Odzież u chorych z uwagi na większą

potliwość powinna być wykonana z

materiałów naturalnych.



Podczas ubierania przydatne okazują się:

- luźna odzież,

- buty pełne (nie zaleca się noszenia

otwartych butów z tyłu),

- duże guziki, rzepy, łyżka do butów,

- urządzenia pomocne w ubieraniu

skarpetek, rajstop, guzików.

Życie codzienne mieszkanie i

prace domowe



Ułatwienia i pomoce przydatne w domu:

- oznakowane progi i schody,

- schody zaopatrzone w uchwyty (poręcze) po

obu stronach,

- podłogi pokryte materiałami utrudniającymi

poślizg, bez luźnych dywaników,

- obicia mebli w miarę możliwości z

materiałów naturalnych,

- meble bez ostrych kantów,

- uchwyty (poręcz) na ścianach,

- krzesła z oparciem i podłokietnikami,

Życie codzienne mieszkanie

i prace domowe



Ułatwienia i pomoce przydatne w domu c.d.:

- łóżko szerokie, wysokość dopasowana do wzrostu

chorego,

- przedłużone klamki i urządzenia do posługiwania się

kluczem ułatwiające ruch obrotowy,

- sterowniki do urządzeń elektronicznych (telewizor,

radio, telefon) wyposażone w dużą czytelną klawiaturę

z ogranicznikami by naciskać tylko żądany przycisk,

- wyposażenie kuchni w: uniwersalne noże, otwieracze

do zakrętek i puszek, stałą deskę do krojenia (może

być o podwyższonych brzegach), ufiksowane

szczoteczki w zmywaku.

Życie codzienne posiłki



Ułatwienia i pomoce przydatne przy

jedzeniu:

- zabezpieczenie naczyń kuchennych

przed przesunięciem dzięki wyłożonej

folii antypoślizgowej,

- naczynia do picia z podwójnymi

uchwytami,

- talerze z podwyższonym brzegiem.

Postępowanie usprawniające

na oddziale intensywnej terapii



Chory może stać się obłożnie chorym na stałe lub

przejściowo, całe postępowanie w głównej mierze

ukierunkowane jest na utrzymanie czynności

życiowych.



Zadaniem fizjoterapii jest oddziaływanie

profilaktyczne w uniknięciu zagrożeń i komplikacji dla

życia chorego.



Profilaktyka odleżyn:

- częsta zmiana pozycji,

- leżenie na materacach przeciwodleżynowych,

- pielęgnacja skóry,

- stosowanie krążków.

Postępowanie usprawniające

na oddziale intensywnej terapii



Profilaktyka zapalenia płuc:

- częsta zmiana pozycji,

- ułożenie rozciągające,

- ćwiczenia bierne oddechowe,

- ćwiczenia pogłębiające oddychanie,

- wydech przez zasznurowane usta,

- drenaż złożeniowy,

- oklepywanie, wibracje.

Postępowanie usprawniające

na oddziale intensywnej

terapii



Profilaktyka przykurczy:

- ćwiczenia bierne we wszystkich stawach, w

poszczególnych płaszczyznach ruchu,

- zmiana ułożenia z zachowaniem długości

mięśni,

- szybka pionizacja (sadzanie, stawianie),

- wykonywanie ćwiczeń czynnych.



Profilaktyka zakrzepicy:

- ćwiczenia czynno-bierne,

- uniesienie kończyn,

rajstopy uciskowe przeciwzatorowe.

Document Outline