Alergia pokarmowa

Alergia pokarmowa

Klinika Alergologii, Gastroenterologii i Żywienia

Klinika Alergologii, Gastroenterologii i Żywienia

Dzieci

Dzieci

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Nadwrażliwość pokarmowa

= niepożądane reakcje na pokarm

toksyczne

nietoksyczne

Alergia pokarmowa

Nadwrażliwość

pokarmowa

niealergiczna

=

nietolerancja

pokarmów

enzymatycznafarmakologiczna

niezdefiniowana

Niepożądane reakcje pokarmowe

Niepożądane reakcje pokarmowe

Adverse food reactions

Adverse food reactions

wg European Academy of Allergy and Clinical Immunology,

wg European Academy of Allergy and Clinical Immunology,

Allergy, 1995

Allergy, 1995

60 – 70%

Definicje

Definicje

►

niepożądan

niepożądan

a

a

reakcj

reakcj

a

a

na pokarm

na pokarm

:

:

każda nieprawidłowa reakcja na pokarm

każda nieprawidłowa reakcja na pokarm



toxic vs. nontoxic

toxic vs. nontoxic

►

nietolerancja pokarmów

nietolerancja pokarmów

:

:

każda niepożądana

każda niepożądana

reakcja wynikająca z mechanizmów

reakcja wynikająca z mechanizmów

fizjologicznych

fizjologicznych

lub

lub

nieimmunologicznych

nieimmunologicznych

►

alergia pokarmowa

alergia pokarmowa

:

:

każda niepożądana reakcja

każda niepożądana reakcja

wynikająca z mechanizmów

wynikająca z mechanizmów

immunologicznych

immunologicznych

Nadwrażliwość pokarmowa

= niepożądane reakcje na

pokarm

toksyczne

nietoksyczne

60 – 70%

Alergia pokarmowa

Nadwrażliwość pokarmowa
niealergiczna

= nietolerancja pokarmów

enzymatyczna

enzymatyczna

farmakologiczn
a

niezdefiniowana

Alergia

Alergia

pokarmowa

pokarmowa

IgE - zależna

IgE - zależna

Alergia

Alergia

pokarmowa

pokarmowa

IgE - niezależna

IgE - niezależna

Klasyfikacja niepożądanych reakcji na

Klasyfikacja niepożądanych reakcji na

pokarm

pokarm

European Academy of Allergy

European Academy of Allergy

and Clinical Immunology,

and Clinical Immunology,

Allergy,

Allergy,

2001;56:813-824

2001;56:813-824

.

.

Nadwrażliwość pokarmowa

Nadwrażliwość pokarmowa

►

Przejaw osobniczej nadwrażliwości na pokarm, który jest

Przejaw osobniczej nadwrażliwości na pokarm, który jest

tolerowany przez zdecydowaną większość populacji

tolerowany przez zdecydowaną większość populacji

►

Efekt zmienionej jakościowo reakcji biologicznej na

Efekt zmienionej jakościowo reakcji biologicznej na

spożyty pokarm, grupę pokarmów pokrewnych lub związki

spożyty pokarm, grupę pokarmów pokrewnych lub związki

chemiczne dodawane do żywności

chemiczne dodawane do żywności

►

Brak ścisłej zależności pomiędzy wystąpieniem reakcji

Brak ścisłej zależności pomiędzy wystąpieniem reakcji

a ilością spożytego pokarmu

a ilością spożytego pokarmu

►

Ustępowanie objawów klinicznych po eliminacji i nawrót

Ustępowanie objawów klinicznych po eliminacji i nawrót

po ponownym wprowadzeniu pokarmu do diety (związek

po ponownym wprowadzeniu pokarmu do diety (związek

przyczynowo-skutkowy wynikający z powtarzalności

przyczynowo-skutkowy wynikający z powtarzalności

i odtwarzalności reakcji biologicznej organizmu)

i odtwarzalności reakcji biologicznej organizmu)

Nadwrażliwość pokarmowa

niealergiczna

(reakcje pseudoalergiczne)



reakcje toksyczne

reakcje toksyczne

toksyny naturalne, konserwanty - kwas benzoesowy, barwniki –

toksyny naturalne, konserwanty - kwas benzoesowy, barwniki –

tartrazina, środki smakowe: wzmacniacze smaku, kwas glutaminowy,

tartrazina, środki smakowe: wzmacniacze smaku, kwas glutaminowy,

środki aromatyczne, słodziki, enterotoksyna gronkowcowa

środki aromatyczne, słodziki, enterotoksyna gronkowcowa



reakcje farmakologiczne

reakcje farmakologiczne

pokarmy zawierające histaminę

pokarmy zawierające histaminę

lub inne substancje biologicznie czynne:

lub inne substancje biologicznie czynne:

czekolada (

czekolada (

dopamina

dopamina

), sery (

), sery (

tyramina

tyramina

), ryby (

), ryby (

histamina

histamina

), banany

), banany

(

(

serotonina

serotonina

), Używki – kofeina, teobromina

), Używki – kofeina, teobromina

pokarmy uwalniające histaminę

pokarmy uwalniające histaminę

z mastocytów: jajka, czekolada,

z mastocytów: jajka, czekolada,

truskawki, skorupiaki, ryby, ananasy, przyprawy, pomidory, cytrusy

truskawki, skorupiaki, ryby, ananasy, przyprawy, pomidory, cytrusy



reakcje metaboliczne

reakcje metaboliczne

spożycie pokarmu zaburza procesy metaboliczne ustroju

spożycie pokarmu zaburza procesy metaboliczne ustroju

: np.

: np.

hypolaktazja,

hypolaktazja,

galaktozemia, nietolerancja bobu (wtórna anemia

galaktozemia, nietolerancja bobu (wtórna anemia

hemolityczna)

hemolityczna)

Sampson HA., J.Allergy.Clin.Immunol.2004

Reakcja

natychmiasto

wa

Alergia pokarmowa

IgE - zależna

Nadwrażliwość pokarmowa

= niepożądane reakcje na pokarm

Alergia pokarmowa

Nadwrażliwość

pokarmowa

niealergiczna

np.

hypolaktazja

Alergia pokarmowa

IgE – niezależna

np.

celiakia

Reakcja późna

i

natychmiastow

a

Reakcje późne

Klasyfikacja niepożądanych reakcji na pokarm

Klasyfikacja niepożądanych reakcji na pokarm

wg European Academy of Allergy and Clinical Immunology,

wg European Academy of Allergy and Clinical Immunology,

Allergy, 2001;56:813-824

Allergy, 2001;56:813-824

.

.

Aktualny podział niepożądanych

Aktualny podział niepożądanych

reakcji na pokarm

reakcji na pokarm

►

Reakcje IgE

Reakcje IgE

zależne

zależne

(<50%)

(<50%)

►

Reakcje IgE

Reakcje IgE

niezależne

niezależne

(>50%)

(>50%)

Odpowiedź

Odpowiedź

immunologiczna (typ

immunologiczna (typ

II, III, IV wg Gella

II, III, IV wg Gella

Combsa)

Combsa)



Nietolerancje

Nietolerancje

pokarmowe

pokarmowe



Pseudoalergie

Pseudoalergie

Alergia pokarmowa -

Alergia pokarmowa -

definicja

definicja



Alergia pokarmowa

Alergia pokarmowa

= niepożądane reakcje

= niepożądane reakcje

pokarmowe w których mechanizm immunologiczny

pokarmowe w których mechanizm immunologiczny

jest udokumentowany lub wysoce prawdopodobny

jest udokumentowany lub wysoce prawdopodobny

(reakcja alergiczna na pokarm jest reakcją nadwrażliwości

(reakcja alergiczna na pokarm jest reakcją nadwrażliwości

zainicjowaną mechanizmami immunologicznymi).

zainicjowaną mechanizmami immunologicznymi).



Alergia pokarmowa

Alergia pokarmowa

= defekt naturalnej tolerancji

= defekt naturalnej tolerancji

pokarmów

pokarmów

OrtolaniC.,Allergy, 1995

OrtolaniC.,Allergy, 1995

Reakcje natychmiastowe

Reakcje natychmiastowe

IgE zależne

IgE zależne

Degranulacja mastocytów

Degranulacja mastocytów





uwolnienie histaminy i innych mediatorów

uwolnienie histaminy i innych mediatorów

zapalenia (tryptaza, prostaglandyny,

zapalenia (tryptaza, prostaglandyny,

cytokiny, leukotrieny i inne)

cytokiny, leukotrieny i inne)





wzbudzenie stanu zapalnego, zwiększone

wzbudzenie stanu zapalnego, zwiększone

wydzielanie śluzu, pobudzenie

wydzielanie śluzu, pobudzenie

perystaltyki, wzrost przepuszczalności

perystaltyki, wzrost przepuszczalności

nabłonka

nabłonka





wyzwolenie objawów klinicznych

wyzwolenie objawów klinicznych

Mediatory i ich działanie

Mediatory i ich działanie

Mediator

Mediator

Wynik działania

Wynik działania

Histamina

Histamina

obkurczenie mięśni gładkich oskrzeli

obkurczenie mięśni gładkich oskrzeli

obrzęk błony śluzowej oskrzeli

obrzęk błony śluzowej oskrzeli

zwiększenie wydzielania śluzu

zwiększenie wydzielania śluzu

pobudzenie mięśni gładkich przewodu

pobudzenie mięśni gładkich przewodu

pokarmowego (wymioty)

pokarmowego (wymioty)

zmiany skórne (pokrzywka)

zmiany skórne (pokrzywka)

rozszerzenie naczyń krwionośnych

rozszerzenie naczyń krwionośnych

Leukotrieny

Leukotrieny

bardzo silne obkurczenie mięśni gładkich oskrzeli

bardzo silne obkurczenie mięśni gładkich oskrzeli

obrzęk błony śluzowej oskrzeli

obrzęk błony śluzowej oskrzeli

zwiększenie wydzielania śluzu

zwiększenie wydzielania śluzu

rozszerzenie naczyń krwionośnych

rozszerzenie naczyń krwionośnych

PAF (platelet activating

PAF (platelet activating

factor)

factor)

zwiększenie przepuszczalności naczyń

zwiększenie przepuszczalności naczyń

obkurczenie mięśni gładkich oskrzeli

obkurczenie mięśni gładkich oskrzeli

ECF-A (eosinophil

ECF-A (eosinophil

chemotactic factor of

chemotactic factor of

anaphylaxis)

anaphylaxis)

zwiększenie napływania eozynofilów

zwiększenie napływania eozynofilów

nasilenie uwalniania mediatorów zapalnych

nasilenie uwalniania mediatorów zapalnych

Prostaglandyny

Prostaglandyny

nasilenie skurczu mięśni gładkich oskrzeli

nasilenie skurczu mięśni gładkich oskrzeli

zwiększenie przepuszczalności naczyń

zwiększenie przepuszczalności naczyń

Efekt kliniczny mediatorów

Efekt kliniczny mediatorów

uwalnianych z mastocytów i

uwalnianych z mastocytów i

bazofilów

bazofilów

Działanie

Działanie

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne

Skurcz mięśni

Skurcz mięśni

gładkich

gładkich

Ból brzucha, skurcz

Ból brzucha, skurcz

oskrzeli

oskrzeli

Wzrost

Wzrost

przepuszczalności

przepuszczalności

naczyń

naczyń

Pokrzywka, obrzęk

Pokrzywka, obrzęk

naczynioruchowy,

naczynioruchowy,

obrzęk krtani, spadek

obrzęk krtani, spadek

RR

RR

Obrzęk błony

Obrzęk błony

śluzowej

śluzowej

Obrzęk krtani,

Obrzęk krtani,

zatkanie nosa, skurcz

zatkanie nosa, skurcz

oskrzeli

oskrzeli

e o z y n o fi lo w e z a p a le n ie p r z e ły k u

r e fl u k s ż o ła d k o w o - p r z e ły k o w y

e o z y n o fi lo w e z a p a le n ie ż o ła d k a

b ó le b r z u c h a

n u d n o ś c i

w y m io ty

p r z e ły k u , ż o łą d k a

e o z y n o fi lo w e z a p a le n ie je ;ita c ie n n k ie g o

e n te r o p a tia

p r z e w le k ła b ie g u n k a

o b ja w y z e s p o łu z łe g o w c h ła n ia n ia

d w u n a s tn ic y , je lita c z c z e g o ( e n te r o p a tia )

e o z y n o fi lo w e z a p a le n ie o k r ę ż n ic y

z a p a le n ie o d b y tn ic y

lu b o d b y tn ic y i o k r ę ż n ic y

b ó le b r z u c h a

p r z e w le k ła b ie g u n k a z o b e c n o ś c ią k r w i

o k r ę ż n ic y , o d b y tn ic y

p r z e w le k łe z a p a le n ie a le r g ic z n e

u w a ln ia n ie m e d ia to r ó w r e a k c ji p ó ź n e j

p r z e w le k ła s ty m u la c ja a le r g e n o w a

m ig r a c ja n e u tr o fi ló w , b a z o fi ló w ,

e o z y n o fi ló w , z w ię k s z o n e w y s tę p o w a n ie m a s to c y tó w

U w o ln io n e c z y n n ik i c h e m o ta k ty c z n e

( L T C 4 , P A F ) i c y to k in y ( IL - 3 , IL - 4 , IL - 5 )

Reakcje późne, zwykle

Reakcje późne, zwykle

IgE niezależne

IgE niezależne

Epidemiologia alergii

Epidemiologia alergii

pokarmowej

pokarmowej

• 2 – 8% dzieci

• 2% dorośli

( Leki obniżające pH żołądkowe → promocja alergii pokarmowej…)

1 - 4% dorosłych, tj. ok. 5,5 mln Amerykanów
(na 1 zdiagnozowanego przypada 2 - 3 niezdiagnozowanych)

• 2,8%

u dzieci 0-30 mc w Polsce -

EuroPrevall

(12000 noworodków z 8 krajów Europy)

1,9 – 4,4%

alergia na białka mleka krowiego u niemowląt

2,7%

niemowląt karmionych sztucznie

0,5 - 1,8%

niemowląt karmionych naturalnie

Najczęściej uczulające

Najczęściej uczulające

pokarmy

pokarmy

(85 – 90% wszystkich reakcji)

(85 – 90% wszystkich reakcji)

Liczba pokarmów:

Jeden

79,2%

Dwa

12,6%

Trzy

2,7%

Cztery

3,8%

Sześć

0,5%

Siedem

0,5%

Niemowlęta

Niemowlęta

Dzieci

Dzieci

Dorośli

Dorośli

Mleko krowie

Mleko krowie

Soja

Soja

Mleko krowie

Mleko krowie

2,5% (2-

2,5% (2-

6%)

6%)

Jajo kurze

Jajo kurze

1,3%

1,3%

Orzeszki ziemne

Orzeszki ziemne

0,8%

0,8%

Soja

Soja

0,4%

0,4%

Pszenica

Pszenica

0,4%

0,4%

Orzechy

Orzechy

0,2%

0,2%

Ryby

Ryby

0,1%

0,1%

Skorupiaki

Skorupiaki

0,1%

0,1%

Mleko krowie

Mleko krowie

0,1 –

0,1 –

0,5%

0,5%

Orzeszki ziemne

Orzeszki ziemne

0,6%

0,6%

Orzechy

Orzechy

0,5%

0,5%

Ryby

Ryby

0,4%

0,4%

Skorupiaki

Skorupiaki

2%

2%

Owoce i warzywa

Owoce i warzywa

5%

5%

Alergeny pokarmowe

Alergeny pokarmowe

Klasa 1 alergenów

pokarmowych

Klasa 2 alergenów pokarmowych

Mleko krowie



Kazeina



Serwatka



Laktoglobulina

Jajo kurze:



Owoalbumina



Ovomucoid

Orzechy:



Vicilin



Conglutin



Glycinin

Ryba:



parvoalbumina

Biaka transportujące lipidy:



jabłka (Mal d 3)



zboża

Reaktywność krzyżowa latex – owoce



białka związane z patogenezą –

grupa 2

(latex, banan, kiwi)



białka związane z patogenezą –

grupa 3

(latex, avocado)



białka związane z patogenezą –

grupa 5

(jabłko, wiśnia)

Brzoza Bet v 1

białka związane z patogenezą –

grupa 10

(jabłko (Mal d 1), marchew, seler)

Brzoza Bet v 2

(latex, seler, ziemniak)

Stabilne

(temperatura, kwasowość, proteazy),

rozpuszczalne w wodzie glikoproteiny 10-70 kd,

Uczulenie poprzez p.pokarmowy
Dzieci

Labilne
Uczulenie spoza p.pokarmowego
Dorośli

Główne alergeny białek mleka

Główne alergeny białek mleka

krowiego

krowiego

uczula chorych z abmk w

uczula chorych z abmk w

►

β

β

-laktoglobulina

-laktoglobulina

– 80%

– 80%

►

α-laktoalbumina

α-laktoalbumina

– 50%

– 50%

serwatka

serwatka

►

albumina surowicy bydlęcej

albumina surowicy bydlęcej

– 30%

– 30%

►

kazeina

kazeina

– 60%

– 60%

kazeina

kazeina

►

α-laktoalbumina

α-laktoalbumina

►

albumina surowicy bydlęcej

albumina surowicy bydlęcej

ciepłolabilne

ciepłolabilne

►

β

β

–laktoglobulina

–laktoglobulina

►

kazeina

kazeina

ciepłostabilne

ciepłostabilne

Epitopy alergenowe

Epitopy alergenowe

komponenty strukturalne molekuły antygenu reagujące z sIgE lub

receptorem T

Znaczenie prognostyczne

Znaczenie prognostyczne

►

Epitopy sekwencyjne

Epitopy sekwencyjne

,

,

linearne, stabilne - chorzy reagują na

linearne, stabilne - chorzy reagują na

pokarmy w każdej postaci; wykazują trwałą alergię

pokarmy w każdej postaci; wykazują trwałą alergię

►

Epitopy konformacyjne

Epitopy konformacyjne

(3D) - chorzy tolerują małe ilości

(3D) - chorzy tolerują małe ilości

pokarmu

pokarmu

(na skutek zmian struktury trzeciorzędowej białka epitopy

(na skutek zmian struktury trzeciorzędowej białka epitopy

konformacyjne ulegają zniszczeniu)

konformacyjne ulegają zniszczeniu)

;

;

częściej wykazują kliniczną tolerancję

częściej wykazują kliniczną tolerancję

Znaczenie dla przyszłości w leczeniu

Znaczenie dla przyszłości w leczeniu

►

Food vaccines i pokarmy hypoalergiczne modyfikowane

Food vaccines i pokarmy hypoalergiczne modyfikowane

genetycznie

genetycznie

Marsz alergiczny -

Marsz alergiczny -

definicja

definicja

Historia naturalna przebiegu chorób atopowych,

Historia naturalna przebiegu chorób atopowych,

charakteryzująca się sekwencyjnym rozwojem uczulenia

charakteryzująca się sekwencyjnym rozwojem uczulenia

i typową manifestacją kliniczną w pewnych okresach

i typową manifestacją kliniczną w pewnych okresach

życia, utrzymująca się latami,

życia, utrzymująca się latami,

a nawet dziesiątkami lat i często wykazująca tendencję

a nawet dziesiątkami lat i często wykazująca tendencję

do spontanicznej remisji z wiekiem.

do spontanicznej remisji z wiekiem.

Predyspozycje okresu

Predyspozycje okresu

niemowlęcego

niemowlęcego

do rozwoju alergii pokarmowej

do rozwoju alergii pokarmowej

●

Przewód pokarmowy – miejscem pierwszej odpowiedzi odpornościowej
płodu

●

Niedojrzałość morfologiczna i czynnościowa błony śluzowej jelita
(„przeciekające jelito”, „cienkość śluzówki”)

- zwiększona przepuszczalność ściany jelita zarówno dla

dużych cząsteczek pokarmowych, jak i dla związków

prostych

- niskie wydzielanie podstawowe kwasu solnego
- niedojrzała aktywność proteolityczna jelita
- niedojrzałość mikrokosmków -> transport antygenów do

IEC (nabłonkowych komórek jelitowych ->aktywacja

komórek DC)

●

Niedojrzałość miejscowej i ogólnej odpowiedzi immunologicznej (IgA)
(brak sekrecyjnej sIgA i IgM u noworodków)

●

Wczesne wprowadzanie licznych alergenów pokarmowych stymuluje
nadmierną produkcję IgE

Czynniki związane ze zwiększonym

Czynniki związane ze zwiększonym

ryzykiem rozwoju alergii

ryzykiem rozwoju alergii



Markery genetyczne

Markery genetyczne



Parametry

Parametry

immunologiczne

immunologiczne

(

(





poziom IgE we krwi pępowinowej,

poziom IgE we krwi pępowinowej,





poziom IgE u niemowlęcia, sIgE- jajko,

poziom IgE u niemowlęcia, sIgE- jajko,





γ

γ

-

-

interferon/IL-4,

interferon/IL-4,





liczba eozynofilii i

liczba eozynofilii i

bazofilii we krwi obwodowej)

bazofilii we krwi obwodowej)



Wywiad rodzinny !!!

Wywiad rodzinny !!!

Choroby atopowe

Choroby atopowe

w rodzinie

w rodzinie

Częstość

Częstość

alergii

alergii

u potomstwa

u potomstwa

brak

brak

5 - 15%

5 - 15%

jedno z rodziców

jedno z rodziców

20 - 40%

20 - 40%

matka i ojciec

matka i ojciec

40 - 60%

40 - 60%

jednakowa

jednakowa

manifestacja u

manifestacja u

obojga rodziców

obojga rodziców

50 - 80%

50 - 80%

u jednego z

u jednego z

rodzeństwa

rodzeństwa

25 - 35%

25 - 35%

Zeiger R., Pediatr Allergy Immunol.,

Zeiger R., Pediatr Allergy Immunol.,

1992

1992

Kjellman N.,Allergy,1998

Kjellman N.,Allergy,1998

Drogi ekspozycji na alergeny



Doustna

Doustna



Wziewna

Wziewna



Kontaktowa

Kontaktowa

Objawy alergii pokarmowej

Objawy alergii pokarmowej

►

Przewód pokarmowy 40 – 59%

Przewód pokarmowy 40 – 59%

►

Skóra 20 – 64%

Skóra 20 – 64%

►

Układ oddechowy 7 – 29%

Układ oddechowy 7 – 29%

►

Objawy ogólne

Objawy ogólne

►

Postać monosymptomatyczna 8-10%

Postać monosymptomatyczna 8-10%

►

Postać wielonarządowa >70%

Postać wielonarządowa >70%

Objawy wątpliwe: zapalenie stawów, bóle głowy (w tym

Objawy wątpliwe: zapalenie stawów, bóle głowy (w tym

migrena), nadpobudliwość, zespół nerczycowy, moczenie

migrena), nadpobudliwość, zespół nerczycowy, moczenie

nocne, małopłytkowość, nagła śmierć łóżeczkowa.

nocne, małopłytkowość, nagła śmierć łóżeczkowa.

Businco L., Pediatr.Pulmonol.1995
Rance F., J.Pediatr.Alleregy Immunol.1999
Walker-Smith, Disease of the small intestine in childhood,1999

Objawy alergii pokarmowej

Objawy alergii pokarmowej

Skóra

Skóra

20 – 64%

20 – 64%

Przewód

Przewód

pokarmowy

pokarmowy

59 – 40 – 7 %

59 – 40 – 7 %

Układ

Układ

oddechowy

oddechowy

7 – 29%

7 – 29%

Ogólne

Ogólne

►

Pokrzywka

Pokrzywka

►

Obrzęk

Obrzęk

naczynioruchowy

naczynioruchowy

►

Świąd skóry

Świąd skóry

►

Atopowe

Atopowe

zapalenie skóry

zapalenie skóry

►

Wyprysk

Wyprysk

niemowlęcy

niemowlęcy

►

Obrzęk warg

Obrzęk warg

►

Biegunka

Biegunka

►

Nieprawidłowe

Nieprawidłowe

wypróżnienia

wypróżnienia

►

Wymioty

Wymioty

►

Bóle brzucha

Bóle brzucha

►

Zespół złego

Zespół złego

wchłaniania

wchłaniania

►

GER

GER

►

Kolka

Kolka

►

Zaparcia

Zaparcia

►

IBS

IBS

►

Sapka

Sapka

►

Kichanie

Kichanie

►

Upośledzenie

Upośledzenie

drożności

drożności

nosa

nosa

►

Obrzęk krtani

Obrzęk krtani

►

Świszczący

Świszczący

oddech

oddech

►

Przewlekły

Przewlekły

kaszel

kaszel

►

Duszność

Duszność

►

Wstrząs

Wstrząs

anafilaktyczny

anafilaktyczny

(ryzyko zgonu

(ryzyko zgonu

wynosi

wynosi

1:800000/rok;

1:800000/rok;

najczęściej -

najczęściej -

orzeszki,

orzeszki,

krewetki, ryby,

krewetki, ryby,

jajka, mleko)

jajka, mleko)

►

Wysiękowe zap.

Wysiękowe zap.

ucha

ucha

►

Zapalenie

Zapalenie

spojówek

spojówek

►

Migrena

Migrena

Postać monosymptomatyczna 8-10%
Postać wielonarządowa >70%

Alergia pokarmowa a mechanizmy

Alergia pokarmowa a mechanizmy

immunologiczne

immunologiczne

IgE-zależne

IgE-zależne

IgE-

IgE-

niezależne

niezależne

OAS

OAS

Anafilaksja

Anafilaksja

Pokrzywka

Pokrzywka

ANN

ANN

Bronchospasm

Bronchospasm

eozynofilowe zapalenie przełyku

eozynofilowe zapalenie przełyku

eozynofilowe zapalenie żołądka

eozynofilowe zapalenie żołądka

eozynofilowe zapalenie żołądkowo-jelitowe

eozynofilowe zapalenie żołądkowo-jelitowe

atopowe zapalenie skóry

atopowe zapalenie skóry

astma

astma

protein-induced enterocolitis

protein-induced enterocolitis

protein-induced enteropathy

protein-induced enteropathy

eosinophilic proctitis

eosinophilic proctitis

dermatitis herpetiformis

dermatitis herpetiformis

Manifestacja kliniczna alergii pokarmowej

Manifestacja kliniczna alergii pokarmowej

w zależności od patogenezy

w zależności od patogenezy

Patomechanizm

Rodzaj zaburzeń

Reakcje IgE - zależne

Przewód

pokarmowy

Zespół alergii jamy ustnej

Nudności,

wymioty,

ból

brzucha,

biegunka

Reakcje IgE – zależne i komórkowe

Przewód

pokarmowy

Alergiczne

eozynofilowe

zapalenie

przelyku

Alergiczne

eozynofilowe

zapalenie

żołądka

i

jelit

Reakcje komórkowe

Przewód

pokarmowy

Zapalenie jelit

Zapalenie jelita grubego

Enteropatia

Celiakia

Objawy z przewodu pokarmowego

Objawy z przewodu pokarmowego

wskazujące na konieczność

wskazujące na konieczność

diagnostyki alergii pokarmowej

diagnostyki alergii pokarmowej

►

Nagłe objawy ze strony przewodu pokarmowego po

Nagłe objawy ze strony przewodu pokarmowego po

spożyciu pokarmów

spożyciu pokarmów

(nudności, wymioty, bóle brzucha )

(nudności, wymioty, bóle brzucha )

►

Biegunki 2-6 godzin po spożyciu

Biegunki 2-6 godzin po spożyciu

►

Śluzowe, krwiste stolce u niemowląt

Śluzowe, krwiste stolce u niemowląt

►

Zzw/enteropatia z utratą białek

Zzw/enteropatia z utratą białek

►

Podostre lub przewlekłe wymioty, biegunka, dysfagia

Podostre lub przewlekłe wymioty, biegunka, dysfagia

►

Zaburzenia rozwoju fizycznego

Zaburzenia rozwoju fizycznego

►

Objawy z przewodu pokarmowego u pacjenta z

Objawy z przewodu pokarmowego u pacjenta z

atopią

atopią

►

GER oporny na klasyczne leczenie

GER oporny na klasyczne leczenie

►

Kolka jelitowa oporna na standardowe postępowanie

Kolka jelitowa oporna na standardowe postępowanie

►

Zaparcia oporne na standardowe postępowanie

Zaparcia oporne na standardowe postępowanie

Zaburzenia gastrologiczne u

Zaburzenia gastrologiczne u

niemowląt

niemowląt

spowodowane alergią

spowodowane alergią

pokarmową

pokarmową

•

Zapalenie odbytnicy lub odbytnicy i
okrężnicy
(Food Protein induced Proctitis,
Proctocolitis)

2 - 4mż śluzowe, krwiste stolce

•

Enteropatia -

zzw, obrzęki, wymioty,

słaby przyrost masy ciała

•

Zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy
(FPIES) – 1 mż;

przewlekła ekspozycja: wymioty,

ciężka krwotoczna biegunka, słaby przyrost masy ciała,
anemia, zaburzenia rozwoju, senność; ekspozycja po
okresie restrykcyjnym – wymioty, biegunka, hypotensja
(15%) ok. 2 godz po posiłku

•

GER

•

Kolka

Zaburzenia gastrologiczne u

Zaburzenia gastrologiczne u

niemowląt i dzieci starszych

niemowląt i dzieci starszych

Nadwrażliwość żołądkowo-jelitowa typu
natychmiastowego

- nudności, ból brzucha, wymioty

w ciągu 1 – 2 godziny, biegunka w ciągu 2 – 6 godzin,
często współistnieje z chorobami atopowymi

Eozynofilowa gastroenteropatia

(eozynofilowe

zapalenie przełyku, gastroenterocolitis, gastritis):
zlokalizowana: dysfagia, ból w klatce, bóle brzucha, nudności,
wymioty, zaburzenia rozwoju, utrata masy ciała, anemia, biegunka,
wzdecia brzuchauczucie szybkiego nasycania się, gastric outlet
obstruction (manifestacja jak w pylorostenosis), krwawienie z żołądka
lub jelita, nadpobudliwość
uogólniona: wodobrzusze, utrata masy ciała, enteropatia z utratą
białka, obrzęki, zaparcia

Zaburzenia gastrologiczne występujące

Zaburzenia gastrologiczne występujące

zasadniczo poza okresem niemowlęcym

zasadniczo poza okresem niemowlęcym

OAS
(oral allergy syndrom; Pollen-food Alergy
Syndrome)

klasa II alergii pokarmowej
brzoza-owoce, seler-bylica-przyprawy, latex-
owoce

•

świąd, mrowienie i obrzęk warg, podniebienia,
języka po spożyciu świeżych owoców i warzyw

•

zazwyczaj dotyczy tylko jamy ustnej, ale u 13%
obrzęk krtani, a u 2% wstrząs anafilaktyczny

Reakcje krzyżowe

Reakcje krzyżowe

Zaburzenia gastrologiczne występujące

Zaburzenia gastrologiczne występujące

zasadniczo poza okresem niemowlęcym

zasadniczo poza okresem niemowlęcym

•

OAS

•

Celiakia

-

zzw, biegunki, związek z glutenem, HLA-DQ2

•

Zaparcia w nadwrażliwości pokarmowej

Sicherer S., Pediatrics 2003

Manifestacja kliniczna alergii pokarmowej

Manifestacja kliniczna alergii pokarmowej

w zależności od patogenezy

w zależności od patogenezy

Patomechanizm

Rodzaj zaburzeń

Reakcje IgE - zależne

Skóra

Pokrzywka

Obrzęk naczynioruchowy

Wysypki odropodobne

Rumienie

Reakcje IgE – zależne i komórkowe

Skóra

Atopowe zapalenie skóry

Reakcje komórkowe

Skóra

Kontaktowe zapalenie skóry

Opryszczkowe zapalenie skóry

Skórna manifestacja alergii

Skórna manifestacja alergii

pokarmowej

pokarmowej

►

Pokrzywka

Pokrzywka

ostra

ostra

– 20%,

– 20%,

przewlekła

przewlekła

– 1-2%

– 1-2%

Champion RH., Br.J.Dermatol1988

Champion RH., Br.J.Dermatol1988

►

Obrzęk naczynioruchowy

Obrzęk naczynioruchowy

►

Wysypki, świąd uogólniony

Wysypki, świąd uogólniony

►

Atopowe zapalenie skóry

Atopowe zapalenie skóry

►

Dermatitis herpetiformis

Dermatitis herpetiformis

Burks AW.,Pediatrics,2003

AZS a alergia pokarmowa

AZS a alergia pokarmowa



10 -

10 -

30

30

- 60 % dzieci z umiarkowanym AZS ma

- 60 % dzieci z umiarkowanym AZS ma

współistniejącą alergię pokarmową

współistniejącą alergię pokarmową

Eigemnann PA., Pediatrics, 1998

Eigemnann PA., Pediatrics, 1998

Burks AW., J.Pediatr, 1998

Burks AW., J.Pediatr, 1998

Bernstein I., Ann.Allergy,1995

Bernstein I., Ann.Allergy,1995



Częstość alergii na mleko krowie (abmk) u dzieci z AZS

Częstość alergii na mleko krowie (abmk) u dzieci z AZS

33% dzieci z AZS ma abmk

33% dzieci z AZS ma abmk

Novembre E., Allergy,2001

Novembre E., Allergy,2001

45% dzieci z abmk ma AZS

45% dzieci z abmk ma AZS

Saarinen KM., Clin Exp Allergy,2001

Saarinen KM., Clin Exp Allergy,2001



Badania w kierunku alergii pokarmowej są uzasadnione u

Badania w kierunku alergii pokarmowej są uzasadnione u

dziecka z AZS w następujących sytuacjach:

dziecka z AZS w następujących sytuacjach:

- nasilone zmiany skórne (ostry przebieg) – które nie

- nasilone zmiany skórne (ostry przebieg) – które nie

reagują na

reagują na

odpowiednie leczenie

odpowiednie leczenie

- AZS niemowlęcia, któremu towarzyszy brak przyrostu

- AZS niemowlęcia, któremu towarzyszy brak przyrostu

masy ciała

masy ciała

lub załamanie krzywej wzrostu

lub załamanie krzywej wzrostu

- AZS z towarzyszącymi objawami sugerującymi:

- AZS z towarzyszącymi objawami sugerującymi:

-alergię pokarmową

-alergię pokarmową

-alergię oddechową

-alergię oddechową

-alergię kontaktową

-alergię kontaktową

Manifestacja kliniczna alergii pokarmowej

Manifestacja kliniczna alergii pokarmowej

w zależności od patogenezy

w zależności od patogenezy

Patomechanizm

Rodzaj zaburzeń

Reakcje IgE - zależne

Układ

oddechowy

Nieżyt nosa, zapalenie spojówek

Duszność,

świszczący

oddech,

kaszel

Reakcje IgE – zależne i komórkowe

Układ

oddechowy

Astma

Reakcje komórkowe

Układ

oddechowy

Zespół Heinera

Alergia pokarmowa i astma

Alergia pokarmowa i astma

►

Dziecko z alergią pokarmową towarzyszącą astmie zalicza się do

Dziecko z alergią pokarmową towarzyszącą astmie zalicza się do

grupy szczególnego ryzyka.

grupy szczególnego ryzyka.

►

Alergia pokarmowa jest związana z PFCA - Potentially Fatal Childhood

Alergia pokarmowa jest związana z PFCA - Potentially Fatal Childhood

Asthma (jajka, orzechy, owoce morza, mleko)

Asthma (jajka, orzechy, owoce morza, mleko)

►

8/9 dzieci z reakcjami zagrażającymi życiu po spożyciu pokarmu

8/9 dzieci z reakcjami zagrażającymi życiu po spożyciu pokarmu

miało astmę

miało astmę

►

31/32 dorosłych z reakcjami zagrażającymi życiu po spożyciu

31/32 dorosłych z reakcjami zagrażającymi życiu po spożyciu

pokarmu miało astmę

pokarmu miało astmę

►

AP u dzieci z astmą jest czynnikiem ryzyka ciężkich napadów

AP u dzieci z astmą jest czynnikiem ryzyka ciężkich napadów

astmatycznych

astmatycznych

►

32 przypadki śmiertelnej anafilaksji pokarmowej; większość to

32 przypadki śmiertelnej anafilaksji pokarmowej; większość to

młodzież i młodzi dorośli;

młodzież i młodzi dorośli;

prawie u wszystkich w wywiadzie były

prawie u wszystkich w wywiadzie były

reakcje na pokarm; wszyscy chorowali na astmę

reakcje na pokarm; wszyscy chorowali na astmę

; tylko 10 % miało

; tylko 10 % miało

strzykawkę z Epinefryną; 10% tych, którzy otrzymali Epinefrynę o

strzykawkę z Epinefryną; 10% tych, którzy otrzymali Epinefrynę o

czasie nie przeżyło; najczęstsza przyczyna (94%) - orzechy

czasie nie przeżyło; najczęstsza przyczyna (94%) - orzechy

Roberts G., Paediatr Resp. Rev., 2003
Miles J.,Clin.Exp.Allergy 1995,
Sampson HA, N.Engl.J.Med.1992.
Bock SA., J.Allergy Clin.Immunol.,2001.

Katz HT., JACI 2005

Katz HT., JACI 2005

Manifestacja kliniczna alergii pokarmowej

Manifestacja kliniczna alergii pokarmowej

w zależności od patogenezy

w zależności od patogenezy

Patomechanizm

Rodzaj zaburzeń

Reakcje IgE - zależne

Zmiany

uogólnione

Wstrząs anafilaktyczny

Alergia pokarmowa a

Alergia pokarmowa a

anafilaksja

anafilaksja

►

Alergia pokarmowa najczęstszą przyczyną anafilaksji u dzieci i dorosłych

Alergia pokarmowa najczęstszą przyczyną anafilaksji u dzieci i dorosłych

►

Zgony

Zgony

z powodu AP

z powodu AP

Anglia: 8 dzieci <16rż w latach 1990-2000, tzn 1 zgon/16 mln dzieci

Anglia: 8 dzieci <16rż w latach 1990-2000, tzn 1 zgon/16 mln dzieci

każdego roku.

każdego roku.

AP śr. u 5% dzieci, czyli 1 zgon/830 000 dzieci z AP/ rok.

AP śr. u 5% dzieci, czyli 1 zgon/830 000 dzieci z AP/ rok.

Mleko było przyczyną u 4 dzieci, 2 dzieci zmarło mimo otrzymania

Mleko było przyczyną u 4 dzieci, 2 dzieci zmarło mimo otrzymania

adrenaliny, 1 zmarło z powodu przedawkowania adrenaliny.

adrenaliny, 1 zmarło z powodu przedawkowania adrenaliny.

Macdougall CF., Arch. Dis.Child. 2002

Macdougall CF., Arch. Dis.Child. 2002

Szwecja: 6 zgonów w latach 1993 – 2003

Szwecja: 6 zgonów w latach 1993 – 2003

Foucard T., Allergy, 1999

Foucard T., Allergy, 1999

Kanada: 11 zgonów w latach 1986 – 2000 (1/5 populacji angielskiej)

Kanada: 11 zgonów w latach 1986 – 2000 (1/5 populacji angielskiej)

Salter J., Arch. Dis. Child, 2002

Salter J., Arch. Dis. Child, 2002

►

Hospitalizacje

Hospitalizacje

z powodu AP

z powodu AP

Anglia: 229 dzieci w latach 1998 – 2000, w tym 58 z powodu ciężkich reakcji

Anglia: 229 dzieci w latach 1998 – 2000, w tym 58 z powodu ciężkich reakcji

►

„

„

kto, kiedy, gdzie…?

kto, kiedy, gdzie…?

►

Tylko 20% osób, które zmarły z powodu AP miało wcześniej ciężką reakcję

Tylko 20% osób, które zmarły z powodu AP miało wcześniej ciężką reakcję

w wywiadzie

w wywiadzie

Colver AF., Acta Paediatr, 2005

Trudności

Trudności

diagnostyczne alergii

diagnostyczne alergii

na pokarmy

na pokarmy

►

złożoność mechanizmów

złożoność mechanizmów

patogenetycznych

patogenetycznych

►

różnorodność alergenów pokarmowych

różnorodność alergenów pokarmowych

►

zmienna natura antygenowa

zmienna natura antygenowa

►

różne sposoby przenikania do ustroju

różne sposoby przenikania do ustroju

►

indywidualna wrażliwość osobnicza

indywidualna wrażliwość osobnicza

►

występowanie reakcji krzyżowych

występowanie reakcji krzyżowych

►

obecność alergenów zamaskowanych

obecność alergenów zamaskowanych

►

różnorodna manifestacja kliniczna

różnorodna manifestacja kliniczna

►

zróżnicowany czas jej wystąpienia

zróżnicowany czas jej wystąpienia

Metody stosowane w ocenie reakcji

Metody stosowane w ocenie reakcji

alergicznych na pokarmy

alergicznych na pokarmy

►

Wywiad

Wywiad

►

Dieta eliminacyjna w celach

Dieta eliminacyjna w celach

diagnostycznych

diagnostycznych

►

Badanie fizykalne

Badanie fizykalne

►

Testy skórne

Testy skórne

►

RAST

RAST

►

Próby prowokacyjne z pokarmami

Próby prowokacyjne z pokarmami

►

Endoskopia z pobraniem bioptatów

Endoskopia z pobraniem bioptatów

Diagnostyka alergii pokarmowej

Diagnostyka alergii pokarmowej

Wywiad

•

rodzaj i ilość pokarmu

•

czas wystąpienia objawów od momentu spożycia

•

częstotliwość objawów

•

rodzaj objawów

•

powtarzalność dolegliwości

•

dodatkowe bodźce np. wysiłek fizyczny, aspiryna, alkohol

•

termin wystąpienia ostatnich przypuszczalnych dolegliwości
po spożyciu pokarmu

•

leki

•

potencjalna możliwość reakcji krzyżowych

Dzienniczek dietetyczny

(85 – 90% wszystkich reakcji - jajko, mleko, orzechy, soja,
pszenica, ryby - kraje skandynawskie)

Populacja

Populacja

niemowlęta

niemowlęta

798 6-latków

798 6-latków

z Anglii

z Anglii

populacja

populacja

duńska

duńska

757 11 - latków

757 11 - latków

i 775 15 -

i 775 15 -

latków

latków

Opinia

Opinia

25%

25%

11,8%

11,8%

15%

15%

11,6 – 12,4%

11,6 – 12,4%

Uczulenie -

Uczulenie -

SPT

SPT

3,6%

3,6%

4,9 – 5,1%

4,9 – 5,1%

Próby

Próby

prowokacyjne

prowokacyjne

2,2 – 5,5%

2,2 – 5,5%

metodą

metodą

otwartą –

otwartą –

2,5%, metodą

2,5%, metodą

DBPCFC – 1,6%

DBPCFC – 1,6%

2,3% u

2,3% u

dzieci <

dzieci <

3rż, 1% u

3rż, 1% u

dzieci >3rż.

dzieci >3rż.

2.3%

2.3%

Źródło

Źródło

Venter C,

Venter C,

J Allergy Clin

J Allergy Clin

Immunol. 2006

Immunol. 2006

Venter C., Pereira

Venter C., Pereira

B., Pediatr. Allergy

B., Pediatr. Allergy

Immunol, 2006

Immunol, 2006

Osterballe M.,

Osterballe M.,

Pediatr. Allergy

Pediatr. Allergy

Immunol, 2005

Immunol, 2005

Pereira B.,

Pereira B.,

J Allergy Clin

J Allergy Clin

Immunol. 2005

Immunol. 2005

Częstość nadwrażliwości pokarmowej w

opinii rodziców/pacjentów i badań

obiektywnych

Słaba korelacja między informacjami uzyskanymi od pacjenta a

Słaba korelacja między informacjami uzyskanymi od pacjenta a

wynikami prób prowokacyjnych

wynikami prób prowokacyjnych

Sampson HA, Lancet, 2001

Sampson HA, Lancet, 2001

SPT - punktowe testy skórne

SPT - punktowe testy skórne

alergia IgE-zależna

alergia IgE-zależna

alergeny klasyczne,

alergeny klasyczne,

natywne

natywne

,

,

rekombinowane

rekombinowane



Wartość predykcyjna wyniku ujemnego > 95%

Wartość predykcyjna wyniku ujemnego > 95%



Wartość predykcyjna wyniku dodatniego < 50%

Wartość predykcyjna wyniku dodatniego < 50%

zgodność SPT z DBPCFC = 20 – 50%

zgodność SPT z DBPCFC = 20 – 50%

Jones SM., Burks W., Atopic dermatitis and food hypersensitivity in Leung DYM., Pediatric Allergy,
2003;538-45.
van Ree R, Aalberse RC.,Specific IgE without clinical allergy.J Allergy Clin Immunol. 1999
Jun;103(6):1000-1

SPT – wartości graniczne a PPV

SPT – wartości graniczne a PPV

populacj

populacj

a

a

wiek (lata)

wiek (lata)

alergen

alergen

SPT

SPT

(mm)

(mm)

PPV

PPV

( %)

( %)

Australia

Australia

≤

≤

16

16

mleko

mleko

8

8

100

100

jajko

jajko

7

7

100

100

orzech

orzech

ziemny

ziemny

8

8

100

100

Australia

Australia

≤

≤

2

2

mleko

mleko

6

6

100

100

jajko

jajko

5

5

100

100

orzech

orzech

ziemny

ziemny

4

4

100

100

Hiszpani

Hiszpani

a

a

≤

≤

2

2

jajko

jajko

3

3

91

91

Francja

Francja

≤

≤

16

16

orzech

orzech

ziemny

ziemny

16

16

100

100

Niemcy

Niemcy

≤

≤

16

16

mleko

mleko

12,5

12,5

95

95

mleko

mleko

17,3

17,3

99

99

jajko

jajko

13

13

95

95

jajko

jajko

17,8

17,8

99

99

Verstege A., Clin.Exp.Allergy, 2005

Verstege A., Clin.Exp.Allergy, 2005

Hill DJ., Pediatr Allergy Immunol, 2004

Hill DJ., Pediatr Allergy Immunol, 2004

Brak danych dla soi i pszenicy

►

Czułość – wysoka

Czułość – wysoka

►

Swoistość wyniku dodatniego – mała

Swoistość wyniku dodatniego – mała

►

Ujemny wynik – można wykluczyć reakcję IgE-zależną

Ujemny wynik – można wykluczyć reakcję IgE-zależną

zgodność sIgE z DBPCFC = 7- 52%

zgodność sIgE z DBPCFC = 7- 52%

Wartość tych testów mogłaby wzrosnąć, gdyby wyeliminować

Wartość tych testów mogłaby wzrosnąć, gdyby wyeliminować

reakcje krzyżowe.

reakcje krzyżowe.

Swoiste przeciwciała IgE w surowicy

Swoiste przeciwciała IgE w surowicy

krwi

krwi

Poziom sIgE w surowicy

Poziom sIgE w surowicy

metodą UniCAP 100 firmy Pharmacia Upjohn

metodą UniCAP 100 firmy Pharmacia Upjohn

Stężenie kU/L

Stężenie kU/L

Klasa

Klasa

Omówienie

Omówienie

<0,35 kU/l

<0,35 kU/l

0

0

Wynik ujemny

Wynik ujemny

0,35-0,69

0,35-0,69

1

1

Wynik wątpliwy. Na ogół brak objawów

Wynik wątpliwy. Na ogół brak objawów

towarzyszących uczuleniu.

towarzyszących uczuleniu.

0,7-3,49 kU/l

0,7-3,49 kU/l

2

2

Wynik słabo dodatni. Objawy kliniczne

Wynik słabo dodatni. Objawy kliniczne

występują na ogół w górnej granicy

występują na ogół w górnej granicy

zakresu.

zakresu.

3,5-17,49 kU/l

3,5-17,49 kU/l

3

3

Wynik silnie dodatni. Objawy nasilają się

Wynik silnie dodatni. Objawy nasilają się

wraz ze wzrostem poziomu IgE.

wraz ze wzrostem poziomu IgE.

17,5-51,99

17,5-51,99

kU/l

kU/l

4

4

Wynik silnie dodatni. Objawy nasilają się

Wynik silnie dodatni. Objawy nasilają się

wraz ze wzrostem poziomu IgE.

wraz ze wzrostem poziomu IgE.

52-99,99 kU/l

52-99,99 kU/l

5

5

Wynik silnie dodatni. Objawy nasilają się

Wynik silnie dodatni. Objawy nasilają się

wraz ze wzrostem poziomu IgE.

wraz ze wzrostem poziomu IgE.

>100 kU/l

>100 kU/l

6

6

Wynik silnie dodatni. Objawy nasilają się

Wynik silnie dodatni. Objawy nasilają się

wraz ze wzrostem poziomu IgE.

wraz ze wzrostem poziomu IgE.

za miano znaczące przyjęto wartości w co najmniej II klasie

Porównanie punktowych testów skórnych z metodą

Porównanie punktowych testów skórnych z metodą

służącą do oznaczania alergenowoswoistych przeciwciał

służącą do oznaczania alergenowoswoistych przeciwciał

IgE w surowicy

IgE w surowicy

SPT

SPT

RAST

RAST

Łatwość wykonania

Łatwość wykonania

++

++

-

-

Dostępność

Dostępność

++

++

-

-

Wynik natychmiastowy

Wynik natychmiastowy

++

++

-

-

Mały koszt

Mały koszt

++

++

-

-

Czułość

Czułość

+

+

±

±

Brak wyników fałszywie ujemnych

Brak wyników fałszywie ujemnych

-

-

-

-

Brak wyników fałszywie dodatnich

Brak wyników fałszywie dodatnich

-

-

±

±

Krótki czas badania

Krótki czas badania

++

++

-

-

Wiarygodność wyniku

Wiarygodność wyniku

+

+

+

+

Nie wymaga współpracy badanego

Nie wymaga współpracy badanego

+

+

++

++

Bezpieczeństwo

Bezpieczeństwo

+

+

++

++

Dostępność podczas objawów

Dostępność podczas objawów

±

±

++

++

Dostępność podczas leczenia

Dostępność podczas leczenia

±

±

++

++

Standaryzacja

Standaryzacja

±

±

+

+

Atopy patch test (APT)

Atopy patch test (APT)

atopowe płatkowe testy skórne

atopowe płatkowe testy skórne

sIgE i SPT – wysoka czułość, niska specyficzność
APT – wysoka specyficzność, niska czułość

APT + sIgE

lub  PPV = 100% dla niektórych alergenów

pokarmowych
APT + SPT

Rodzaje prób prowokacyjnych

Rodzaje prób prowokacyjnych

►

Otwarta – pacjent zna przyjmowany pokarm

Otwarta – pacjent zna przyjmowany pokarm

►

Jednostronnie ślepa (SBFC)- pacjent nie zna

Jednostronnie ślepa (SBFC)- pacjent nie zna

przyjmowanego pokarmu

przyjmowanego pokarmu

►

DBPCFC – ani pacjent ani lekarz nie znają

DBPCFC – ani pacjent ani lekarz nie znają

przyjmowanego pokarmu

przyjmowanego pokarmu

Próba prowokacyjna metodą otwartą

Próba prowokacyjna metodą otwartą

czy DBPCFC ?

czy DBPCFC ?

wczesna reakcja

< 1 rż

otwarta prowokacja

objektywne

objawy

natychmiastowe

ujemna

bez diety

dieta

wczesna reakcja

> 1 rż

późna reakcja (skóra,

pp)

w każdym wieku

DBPCFC

ujemna

dodatnia

dodatnia

subiektywne

objawy lub późna

faza reakcji

bez

diety

Niggemann B., J Pediatr Gastroenteol Nutr, 2007

DBPCFC

DBPCFC

Podwójnie ślepa próba prowokacyjna kontrolowana placebo

Podwójnie ślepa próba prowokacyjna kontrolowana placebo

DBPCFC – double blind placebo control food challenge

DBPCFC – double blind placebo control food challenge

DBPCFC – złoty standard diagnostyczny

DBPCFC – złoty standard diagnostyczny

najbardziej wiarygodna, najbardziej pracochłonna

najbardziej wiarygodna, najbardziej pracochłonna

czułość 95 – 98%

czułość 95 – 98%

swoistość 99%

swoistość 99%

European Academy of Allergology and Clinical Immunology Subcommittee,Allergy 1995;

European Academy of Allergology and Clinical Immunology Subcommittee,Allergy 1995; May CD., JACI, 1976
Niggemann B.,Clin Exp Allergy, 1999; Bock SA., JACI,1988; Bock SA., Pediatrics, 2003; 111:1638-44.
Eigenmann PA., Allergy, 2004;

Sampson HA., JACI,1984, ; Niggemann B, Allergy. 2005 Jul;60(7):865-70

Sampson HA., JACI,1984, ; Niggemann B, Allergy. 2005 Jul;60(7):865-70

Objawy w trakcie prób prowokacyjnych

Objawy w trakcie prób prowokacyjnych

Układ

Układ

Objawy zagrażające

Objawy zagrażające

życiu

życiu

Objawy niezagrażające życiu

Objawy niezagrażające życiu

oddechowy

oddechowy

Świąd gardła

Świąd gardła

Wheezing

Wheezing

Krótki oddech

Krótki oddech

Duszność

Duszność

Nawracający kaszel

Nawracający kaszel

Hypoxia, sinica

Hypoxia, sinica

Obrzęk nosa

Obrzęk nosa

Katar

Katar

Kaszel

Kaszel

Kichanie

Kichanie

Zaczerwienienie oczu

Zaczerwienienie oczu

Obrzęk krtani

Obrzęk krtani

pokarmowy

pokarmowy

Obrzęk języka

Obrzęk języka

Nudności

Nudności

Wymioty

Wymioty

Biegunka

Biegunka

Ból brzucha

Ból brzucha

Świąd w jamie ustnej, przewodzie

Świąd w jamie ustnej, przewodzie

słuchowym

słuchowym

Obrzęk warg

Obrzęk warg

Wzdęcia, skurcze

Wzdęcia, skurcze

skóra

skóra

Rumień

Rumień

Świąd

Świąd

Pokrzywka

Pokrzywka

Obrzęk naczynioruchowy

Obrzęk naczynioruchowy

Wysypka odropodobna

Wysypka odropodobna

krążenia

krążenia

Tachykardia

Tachykardia

Hypotonia

Hypotonia

Wstrząs

Wstrząs

Omdlenie

Omdlenie

Arytmia

Arytmia

Ból w piersiach

Ból w piersiach

inne

inne

Zaczerwienienie, świąd spojówek

Zaczerwienienie, świąd spojówek

Sicherer Sh., Pediatr Allergy Immunol., 1999

Algorytm postępowania po DBPCFC

Algorytm postępowania po DBPCFC

alergen

alergen

placebo

placebo

procedura

procedura

+

+

-

-

dieta eliminacyjna

dieta eliminacyjna

+

+

+

+

powtórzenie próby

powtórzenie próby

-

-

-

-

brak diety

brak diety

eliminacyjnej

eliminacyjnej

-

-

+

+

brak diety

brak diety

eliminacyjnej

eliminacyjnej

Niggemann, B., Controlled oral food challenges in children – when indicated, when superfluous?.
Allergy 60 (7), 865-870

Doustna próba prowokacyjna z

Doustna próba prowokacyjna z

pokarmem

pokarmem

►

prawidłowo przeprowadzona, stale reprezentuje zloty

prawidłowo przeprowadzona, stale reprezentuje zloty

standard umożliwiający opracowanie specyficznej

standard umożliwiający opracowanie specyficznej

diety u dzieci z alergią pokarmową

diety u dzieci z alergią pokarmową

►

pozwala na uniknięcie nieuzasadnionych diet,

pozwala na uniknięcie nieuzasadnionych diet,

prowadzących do zaburzeń wzrostu czy rozwoju, jak

prowadzących do zaburzeń wzrostu czy rozwoju, jak

również na zapobieganie konsekwencjom wynikającym

również na zapobieganie konsekwencjom wynikającym

z braku identyfikacji alergizującego pokarmu

z braku identyfikacji alergizującego pokarmu

►

mimo, że cały czas pozostaje zasadniczym narzędziem

mimo, że cały czas pozostaje zasadniczym narzędziem

w diagnostyce alergii na pokarmy, to należy pamiętać,

w diagnostyce alergii na pokarmy, to należy pamiętać,

iż na każdym etapie postępowania diagnostycznego

iż na każdym etapie postępowania diagnostycznego

istnieje potencjalna możliwość błędnych interpretacji

istnieje potencjalna możliwość błędnych interpretacji

►

Nadzór lekarski !

Nadzór lekarski !

Czasami to nie pokarm…

Czasami to nie pokarm…

►

niealergiczną nadwrażliwością na

niealergiczną nadwrażliwością na

pokarm -

pokarm -

HYPOLAKTAZJA

HYPOLAKTAZJA

►

reakcje infekcyjne w obrębie

reakcje infekcyjne w obrębie

przewodu pokarmowego:

przewodu pokarmowego:

pasożyty, bakterie, wirusy

pasożyty, bakterie, wirusy

►

choroby przewodu pokarmowego,

choroby przewodu pokarmowego,

takie jak: zwężenie odźwiernika,

takie jak: zwężenie odźwiernika,

przepuklina rozworu

przepuklina rozworu

przełykowego, choroby trzustki,

przełykowego, choroby trzustki,

żołądka, pęcherzyka żółciowego,

żołądka, pęcherzyka żółciowego,

jelit

jelit

►

alergia niepokarmowa (w

alergia niepokarmowa (w

przebiegu uczulenia na pyłki,

przebiegu uczulenia na pyłki,

pleśnie, roztocza)

pleśnie, roztocza)

►

reakcje neurologiczne (katar po

reakcje neurologiczne (katar po

ostrych przyprawach)

ostrych przyprawach)

►

zespół Munchausena

zespół Munchausena

►

reakcje psychogenne

reakcje psychogenne

Leczenie alergii pokarmowej

Leczenie alergii pokarmowej

►

Dieta eliminacyjna

Dieta eliminacyjna

►

Zapewnienie odpowiedniego

Zapewnienie odpowiedniego

zapotrzebowania ilościowego i

zapotrzebowania ilościowego i

jakościowego

jakościowego

►

Edu

Edu

kacja

kacja

►

Plan postępowania w razie ostrej reakcji

Plan postępowania w razie ostrej reakcji

anafilaktycznej

anafilaktycznej



Większość przypadkowych ekspozycji zdarza się

Większość przypadkowych ekspozycji zdarza się

poza domem

poza domem

Algorytm postępowania od podejrzenia

Algorytm postępowania od podejrzenia

alergii pokarmowej do diety eliminacyjnej

alergii pokarmowej do diety eliminacyjnej

Podejrzenie alergii pokarmowej (wywiad)

asIgE lub SPT

ujemne

dodatnie

„punkty odcięcia” asIgE lub

SPT

poniżej

powyżej

doustna próba prowokacyjna

ujemna

dodatnia

bez diety

dieta

Niggemann B., J Pediatr Gastroenteol Nutr, 2007

Diety eliminacyjne w polialergii

Diety eliminacyjne w polialergii

pokarmowej

pokarmowej

Rodzaj

Rodzaj

Uwagi

Uwagi

►

Wykluczenie z diety jednego lub

Wykluczenie z diety jednego lub

kilku

kilku

pokarmów wywołujących objawy

pokarmów wywołujących objawy

kliniczne

kliniczne

►

Dieta oligoantygenowa (o

Dieta oligoantygenowa (o

zmniejszonej

zmniejszonej

alergenności)-dozwolone

alergenności)-dozwolone

spożywanie

spożywanie

tylko „bezpiecznych pokarmów

tylko „bezpiecznych pokarmów

(tzn

(tzn

rzadko lub nieuczulających)

rzadko lub nieuczulających)

►

Dieta elementarna-podstawą

Dieta elementarna-podstawą

żywienia

żywienia

jest niemal wyłącznie zawierająca

jest niemal wyłącznie zawierająca

wolne aminokwasy, można

wolne aminokwasy, można

zezwolić na

zezwolić na

spożywanie kilku „bezpiecznych

spożywanie kilku „bezpiecznych

pokarmów”

pokarmów”

►

Użyteczne w ostrych reakcjach, w

Użyteczne w ostrych reakcjach, w

przypadku

przypadku

wykrycia sIgE lub zidentyfikowanych

wykrycia sIgE lub zidentyfikowanych

pokarmów, które z dużym

pokarmów, które z dużym

prawdopodobieństwem wywołują objawy

prawdopodobieństwem wywołują objawy

►

Użyteczna, gdy wiele różnych pokarmów

Użyteczna, gdy wiele różnych pokarmów

prowokuje objawy, może dawać wyniki

prowokuje objawy, może dawać wyniki

fałszywie ujemne, gdy nie wykluczono z

fałszywie ujemne, gdy nie wykluczono z

diety

diety

szkodliwego pokarmu

szkodliwego pokarmu

►

Użyteczna gdy istnieją podejrzenia, że wiele

Użyteczna gdy istnieją podejrzenia, że wiele

różnych pokarmów może prowokować

różnych pokarmów może prowokować

objawy

objawy

lub u niemowląt karmionych wyłącznie

lub u niemowląt karmionych wyłącznie

odżywką leczniczą

odżywką leczniczą

Dieta oligoalergiczna

Dieta oligoalergiczna

►

Ryż

Ryż

►

Jagnięcina, indyk

Jagnięcina, indyk

►

Kalafior, brokuły, ogórki

Kalafior, brokuły, ogórki

►

Margaryna bezmleczna

Margaryna bezmleczna

►

Olej

Olej

►

Woda mineralna, herbata

Woda mineralna, herbata

►

Sól/cukier

Sól/cukier

Leczenie alergii pokarmowej

Leczenie alergii pokarmowej

Czasowa eliminacja szkodliwego produktu z diety

Czasowa eliminacja szkodliwego produktu z diety

pacjenta.

pacjenta.

Autor/Ośrodek

Autor/Ośrodek

Kliniczny

Kliniczny

Czas stosowania diety bezmlecznej

Czas stosowania diety bezmlecznej

Fontana J/N.York

Fontana J/N.York

co najmniej 8 – 12 mcy

co najmniej 8 – 12 mcy

Johnstone DE/N.York,

Johnstone DE/N.York,

Rochester

Rochester

u dzieci z grupy ryzyka - co najmniej 9 mcy

u dzieci z grupy ryzyka - co najmniej 9 mcy

McGovern J/Houston

McGovern J/Houston

jeśli są dowody na ciężką abmk - co najmniej 12 mcy

jeśli są dowody na ciężką abmk - co najmniej 12 mcy

Siegel S/LA

Siegel S/LA

co najmniej 12 mcy

co najmniej 12 mcy

Speer F/Kansas

Speer F/Kansas

nie ma żadnych sztywnych zasad

nie ma żadnych sztywnych zasad

Próba prowokacyjna

:

• do 3rż co 6 mcy (12,18,24,36 mż próba otwarta)

• >3rż do 15rż co 12 mcy DBPCFC

Stanowisko Grupy Roboczej Sekcji Alergii Pokarmowej PTGHiŻDz, 2006
Kaczmarski M, Standardy Medyczne, 2009

Leczenie alergii na białka mleka

Leczenie alergii na białka mleka

krowiego

krowiego

AAP, Pediatrics, 2000; ESPACI i ESPGHAN, Arch.Dis Child., 1999; ESPGHAN, J.Pediatr.Gastroenterol. Nutr. 2006

AAP, Pediatrics, 2000; ESPACI i ESPGHAN, Arch.Dis Child., 1999; ESPGHAN, J.Pediatr.Gastroenterol. Nutr. 2006

Parametr

Parametr

AAP, 2000

AAP, 2000

ESPACI/ESPGHAN,

ESPACI/ESPGHAN,

1999

1999

Wylączne

Wylączne

karmienie

karmienie

piersią

piersią

niemowlat z

niemowlat z

alergią pokarmową

alergią pokarmową

Dieta matki w okresie

Dieta matki w okresie

laktacji

laktacji

: eliminacja

: eliminacja

mleka, jajek, ryb

mleka, jajek, ryb

orzechów – jeśli brak

orzechów – jeśli brak

efektu: mieszanki

efektu: mieszanki

hypoalergiczne: wysoko

hypoalergiczne: wysoko

hydrolizowane lub

hydrolizowane lub

sojowe – zarówno w

sojowe – zarówno w

leczeniu początkowym,

leczeniu początkowym,

jak i po 6 mż

jak i po 6 mż

Wykluczenie

Wykluczenie

alergizujących

alergizujących

pokarmów

pokarmów

Badania potwierdzily, że alergeny pokarmowe w mleku matki mogą wywoływać objawy

Badania potwierdzily, że alergeny pokarmowe w mleku matki mogą wywoływać objawy

u dziecka, a eliminacja u matki może prowadzic do poprawy.

u dziecka, a eliminacja u matki może prowadzic do poprawy.

Leczenie alergii na białka mleka

Leczenie alergii na białka mleka

krowiego

krowiego

AAP, Pediatrics, 2000; ESPACI i ESPGHAN, Arch.Dis Child., 1999; ESPGHAN, J.Pediatr.Gastroenterol. Nutr. 2006

AAP, Pediatrics, 2000; ESPACI i ESPGHAN, Arch.Dis Child., 1999; ESPGHAN, J.Pediatr.Gastroenterol. Nutr. 2006

Parametr

Parametr

AAP, 2000

AAP, 2000

ESPACI/ESPGHAN

ESPACI/ESPGHAN

, 1999

, 1999

Niemowlęta z

Niemowlęta z

potwierdzoną alergią

potwierdzoną alergią

pokarmową

pokarmową

karmione

karmione

sztucznie

sztucznie

mieszanki

mieszanki

hypoalergiczne

hypoalergiczne

wysoko

wysoko

hydrolizowane lub

hydrolizowane lub

elementarne lub

elementarne lub

sojowe

sojowe

.

.

Poprawa powinna

Poprawa powinna

być zauważalna w

być zauważalna w

ciągu 2 – 4 tygodni,

ciągu 2 – 4 tygodni,

a mieszanka

a mieszanka

utrzymana do końca

utrzymana do końca

1 rż.

1 rż.

mieszanki

mieszanki

hypoalergiczne

hypoalergiczne

wysoko

wysoko

hydrolizowane lub

hydrolizowane lub

elementarne

elementarne

ESPGHAN 2006 –

ESPGHAN 2006 –

soja

soja

do 6mż nie, po

do 6mż nie, po

6 mż można, ale po

6 mż można, ale po

potwierdzeniu w

potwierdzeniu w

testach prowokacji

testach prowokacji

Leczenie alergii na białka mleka

Leczenie alergii na białka mleka

krowiego

krowiego

AAP, Pediatrics, 2000; ESPACI i ESPGHAN, Arch.Dis Child., 1999; ESPGHAN, J.Pediatr.Gastroenterol. Nutr. 2006

AAP, Pediatrics, 2000; ESPACI i ESPGHAN, Arch.Dis Child., 1999; ESPGHAN, J.Pediatr.Gastroenterol. Nutr. 2006

Parametr

Parametr

AAP, 2000

AAP, 2000

ESPACI/ESPGHAN,

ESPACI/ESPGHAN,

1999

1999

Niemowleta z abmk i

Niemowleta z abmk i

enteropatią

enteropatią

Mieszanki

Mieszanki

hypoalergiczne

hypoalergiczne

wysoko

wysoko

hydrolizowane lub

hydrolizowane lub

dieta elementarna

dieta elementarna

Mieszanki

Mieszanki

hypoalergiczne

hypoalergiczne

wysoko

wysoko

hydrolizowane lub

hydrolizowane lub

dieta elementarna,

dieta elementarna,

bez laktozy, z

bez laktozy, z

kwasami

kwasami

tluszczowymi o

tluszczowymi o

średniej dlugości

średniej dlugości

lańcucha (MCT)

lańcucha (MCT)

– do

– do

chwili poprawy

chwili poprawy

zaburzeń

zaburzeń

wchlaniania

wchlaniania

Początkowo dieta elementarna, z chwilą poprawy bariery jelitowej można przejść do mieszanek

Początkowo dieta elementarna, z chwilą poprawy bariery jelitowej można przejść do mieszanek

hypoalergicznych wysoko hydrolizowanych

hypoalergicznych wysoko hydrolizowanych

W leczeniu alergii na białka mleka

W leczeniu alergii na białka mleka

krowiego nie należy stosować

krowiego nie należy stosować

:

:

E

E

SPGHAN, J.Pediatr.Gastroenterol. Nutr. 2006

SPGHAN, J.Pediatr.Gastroenterol. Nutr. 2006

►

Mleka zwierząt innych gatunków

Mleka zwierząt innych gatunków

(np.koziego lub owczego) (duże podobieństwo białek mleka krowiego z białkami kozy i owcy)

(np.koziego lub owczego) (duże podobieństwo białek mleka krowiego z białkami kozy i owcy)

►

Hydrolizatów o nieznacznym stopniu hydrolizy białka

Hydrolizatów o nieznacznym stopniu hydrolizy białka

Mieszanki częściowo hydrolizowane mają 1000 – 100000 razy wyższe stężenie białek

Mieszanki częściowo hydrolizowane mają 1000 – 100000 razy wyższe stężenie białek

mleka niż wysoko hydrolizowane i prowokują reakcje u większości dzieci z abmk

mleka niż wysoko hydrolizowane i prowokują reakcje u większości dzieci z abmk

Oprócz naturalnych alergenów w mleku krowim można spotkać substancje obce:

Oprócz naturalnych alergenów w mleku krowim można spotkać substancje obce:

penicylina, antygeny pszenicy.

penicylina, antygeny pszenicy.

Charakterystyka i zastosowanie mieszanek

Charakterystyka i zastosowanie mieszanek

wywodzących się z mleka krowiego.

wywodzących się z mleka krowiego.

Preparaty mlekozastępcze

Preparaty mlekozastępcze

Stopień hydrolizy

Stopień hydrolizy

Rodzaj

Rodzaj

hydrolizowanego

hydrolizowanego

białka

białka

Przykłady mieszanek

Przykłady mieszanek

diety elementarne

diety elementarne

naturalna lub

naturalna lub

syntetyczna

syntetyczna

mieszanina

mieszanina

aminokwasów

aminokwasów

Bebilon pepti amino

Bebilon pepti amino

Neocate

Neocate

EleCare

EleCare

hydrolizaty o

hydrolizaty o

znacznym stopniu

znacznym stopniu

hydrolizy

hydrolizy

(+probiotyk lub prebiotyk)

(+probiotyk lub prebiotyk)

kazeina

kazeina

serwatka

serwatka

kolagen

kolagen

Nutramigen 1,2

Nutramigen 1,2

Pregestimil (MCT)

Pregestimil (MCT)

Bebilon pepti 1,2

Bebilon pepti 1,2

Bebilon pepti MCT

Bebilon pepti MCT

Alfare (MCT)

Alfare (MCT)

Pregomin

Pregomin

hydrolizaty o

hydrolizaty o

nieznacznym

nieznacznym

stopniu hydrolizy

stopniu hydrolizy

(+probiotyk , LC PUFA)

(+probiotyk , LC PUFA)

kazeina/białka

kazeina/białka

serwatkowe

serwatkowe

serwatka

serwatka

Enfamil HA,

Enfamil HA,

Bebilon HA,

Bebilon HA,

Humana HA,

Humana HA,

Milumil HA,

Milumil HA,

NAN HA

NAN HA

Aptamil HA

Aptamil HA

Milupa HA

Milupa HA

Bebiko HA 1,2

Bebiko HA 1,2

preparaty sojowe

preparaty sojowe

białko soi

białko soi

Prosobee 1, 2

Prosobee 1, 2

Bebilon sojowy 1, 2

Bebilon sojowy 1, 2

Alsoy

Alsoy

Humama SL

Humama SL

Bebiko sojowe

Bebiko sojowe

„Ukryte” źródła mleka:

Wypieki

Wypieki

ciasta, ciasta w proszku, ciasteczka, herbatniki, niektóre rodzaje

ciasta, ciasta w proszku, ciasteczka, herbatniki, niektóre rodzaje

sucharów, pierniki, niektóre rodzaje chleba, bułek i pieczywa

sucharów, pierniki, niektóre rodzaje chleba, bułek i pieczywa

chrupkiego

chrupkiego

Potrawy

Potrawy

warzywne

warzywne

mleko lub produkty mleczne mogą być zawarte w sosach warzywnych

mleko lub produkty mleczne mogą być zawarte w sosach warzywnych

lub zostać dodane podczas gotowania w celu złagodzenia smaku

lub zostać dodane podczas gotowania w celu złagodzenia smaku

Dodatki

Dodatki

puree ziemniaczane, puree ziemniaczane w proszku, knedle, zapiekanka

puree ziemniaczane, puree ziemniaczane w proszku, knedle, zapiekanka

ziemniaczana, ziemniaki z tłuszczem, makarony, pyzy

ziemniaczana, ziemniaki z tłuszczem, makarony, pyzy

Zupy

Zupy

zupy mleczne, chłodniki, dodatki do zup np. lane kluski, klopsiki mięsne

zupy mleczne, chłodniki, dodatki do zup np. lane kluski, klopsiki mięsne

Sosy

Sosy

sos beszamel, słodkie sosy, sosy do mięsa, ryb i sałatek

sos beszamel, słodkie sosy, sosy do mięsa, ryb i sałatek

Mięso i

Mięso i

wędliny

wędliny

białka mleka mogą być dodawane celem podwyższenia łącznej

białka mleka mogą być dodawane celem podwyższenia łącznej

zawartości białka (salami, parówki)

zawartości białka (salami, parówki)

Margaryny

Margaryny

Potrawy na

Potrawy na

słodko

słodko

lody, kremy, budynie, puree, suflet, potrawy mączne, galaretki

lody, kremy, budynie, puree, suflet, potrawy mączne, galaretki

Słodycze

Słodycze

czekolada, nugat, pralinki, cukierki

czekolada, nugat, pralinki, cukierki

Napoje

Napoje

kakao, napoje mleczne i owocowe, likiery

kakao, napoje mleczne i owocowe, likiery

Dieta eliminacyjna – korzyści

Dieta eliminacyjna – korzyści

►

Poprawa przebiegu klinicznego

Poprawa przebiegu klinicznego

►

Unikanie anafilaksji

Unikanie anafilaksji

►

Możliwa prewencja i ustąpienie choroby

Możliwa prewencja i ustąpienie choroby

Dieta eliminacyjna – ryzyko ?

Dieta eliminacyjna – ryzyko ?

►

Niedobory żywieniowe

Niedobory żywieniowe

►

Brak rozwoju tolerancji u niektórych dzieci

Brak rozwoju tolerancji u niektórych dzieci

( w zależności od dawki rozwija się albo tolerancja albo uczulenie;

( w zależności od dawki rozwija się albo tolerancja albo uczulenie;

brak ekspozycji doustnej przy powtarzającej się ekspozycji przez skórę –

brak ekspozycji doustnej przy powtarzającej się ekspozycji przez skórę –

uczulenie; ostre, ciężkie reakcje po spożyciu alergenu, po diecie eliminacyjnej

uczulenie; ostre, ciężkie reakcje po spożyciu alergenu, po diecie eliminacyjnej

u osób bez wcześniejszych takich reakcji)

u osób bez wcześniejszych takich reakcji)

Sicherer SH., Bock A, JACI, 2006

Prewencja alergii

Prewencja alergii



Pierwotna

Pierwotna

–

–

blokada uczulenia na pokarmy

blokada uczulenia na pokarmy

(szczególnie IgE)

(szczególnie IgE)



Wtórna

Wtórna

–

–

hamuje ekspresję choroby u

hamuje ekspresję choroby u

pacjenta już uczulonego

pacjenta już uczulonego



Trzeciorzędowa

Trzeciorzędowa

–

–

zapobiega występowaniu

zapobiega występowaniu

objawów

objawów

u pacjenta chorego

u pacjenta chorego

Rekomendacje dotyczące profilaktyki alergii

Rekomendacje dotyczące profilaktyki alergii

pokarmowej (prewencja pierwotna)

pokarmowej (prewencja pierwotna)

AAP, Pediatrics, 2000; ESPACI i ESPGHAN, Arch.Dis Child., 1999

AAP, Pediatrics, 2000; ESPACI i ESPGHAN, Arch.Dis Child., 1999

Parametr

Parametr

AAP, 2000

AAP, 2000

ESPACI/ESPGHAN,

ESPACI/ESPGHAN,

1999

1999

uwagi

uwagi

Wylączne

Wylączne

karmienie piersią

karmienie piersią

6 mcy

6 mcy

4 – 6 mcy

4 – 6 mcy

Badania potwierdzily, że 4 - 6

Badania potwierdzily, że 4 - 6

mcy są adekwatne dla efektu

mcy są adekwatne dla efektu

prewencji

prewencji

Dieta matki w okresie

Dieta matki w okresie

laktacj

laktacj

i

i

Eliminacja orzechów (do

Eliminacja orzechów (do

rozważenia jajka, mleko,

rozważenia jajka, mleko,

ryby)

ryby)

Nie zalecana

Nie zalecana

Unikanie

Unikanie

mieszanek

mieszanek

sojowych

sojowych

Tak

Tak

Tak

Tak

W większości badaniach nie

W większości badaniach nie

udowodniono korzyści

udowodniono korzyści

Mieszanki hypoalergiczne

Mieszanki hypoalergiczne

dla niemowląt wysokiego

dla niemowląt wysokiego

ryzyka, karmionych

ryzyka, karmionych

sztucznie

sztucznie

Mieszanki hypoalergiczne:

Mieszanki hypoalergiczne:

wysoko lub częściowo

wysoko lub częściowo

hydrolizowane

hydrolizowane

Mieszanki hypoalergiczne

Mieszanki hypoalergiczne

o udokumentowanej

o udokumentowanej

hypoalergenowości

hypoalergenowości

Więcej przemawia za

Więcej przemawia za

mieszankami wysoko

mieszankami wysoko

hydrolizowanymi (ale wysoki

hydrolizowanymi (ale wysoki

koszt), stąd także mieszanki

koszt), stąd także mieszanki

częściowo hydrolizowane

częściowo hydrolizowane

Mieszanki hypoalergiczne w

Mieszanki hypoalergiczne w

suplementacji

suplementacji

Mieszanki hypoalergiczne:

Mieszanki hypoalergiczne:

wysoko lub częściowo

wysoko lub częściowo

hydrolizowane

hydrolizowane

Mieszanki hypoalergiczne

Mieszanki hypoalergiczne

o udokumentowanej

o udokumentowanej

hypoalergenowości

hypoalergenowości

Więcej przemawia za

Więcej przemawia za

mieszankami wysoko

mieszankami wysoko

hydrolizowanymi (ale wysoki

hydrolizowanymi (ale wysoki

koszt), stąd także mieszanki

koszt), stąd także mieszanki

częściowo hydrolizowane

częściowo hydrolizowane

Opóźnione wprowadzanie

Opóźnione wprowadzanie

pokarmów uzupełniających

pokarmów uzupełniających

Rozpoczynać od najmniej

Rozpoczynać od najmniej

alergizujących od 6 mż,

alergizujących od 6 mż,

mleko od 12 mż, jajka od

mleko od 12 mż, jajka od

24 mż, orzechy i ryby od

24 mż, orzechy i ryby od

36mż

36mż

Od 5 mż

Od 5 mż

AAP – oparte na

AAP – oparte na

rekomendacjach

rekomendacjach

ESPACI – oparte na badaniach

ESPACI – oparte na badaniach

(diety eliminacyjne w prewencji utrzymywane >4 – 6 mż nie są potwierdzone badaniami)

Zapobieganie alergii poprzez interwencje

Zapobieganie alergii poprzez interwencje

żywieniowe we wczesnym okresie życia

żywieniowe we wczesnym okresie życia

AAP

AAP

2008

2008

;

;

ESPACI i ESPGHAN

ESPACI i ESPGHAN

2008

2008

►

Brak dowodów na skuteczność diety eliminacyjnej przez matkę

Brak dowodów na skuteczność diety eliminacyjnej przez matkę

w czasie

w czasie

ciąży

ciąży

i/lub w okresie

i/lub w okresie

laktacji

laktacji

na zmniejszenie ryzyka

na zmniejszenie ryzyka

choroby alergicznej u dziecka

choroby alergicznej u dziecka

►

Karmienie naturalne 4 - 6 miesięcy

Karmienie naturalne 4 - 6 miesięcy

►

Hydrolizaty opóźniają czy zapobiegają chorobom atopowym ?

Hydrolizaty opóźniają czy zapobiegają chorobom atopowym ?

Nie wszystkie hydrolizaty są równie skuteczne.

Nie wszystkie hydrolizaty są równie skuteczne.

►

Preparaty sojowe – nie!

Preparaty sojowe – nie!

►

Brak przekonujących dowodów, że opóźnione wprowadzanie

Brak przekonujących dowodów, że opóźnione wprowadzanie

potencjalnie alergizujących pokarmów np. ryb, jaj zapobiega

potencjalnie alergizujących pokarmów np. ryb, jaj zapobiega

występowaniu chorób atopowych bez względu na to, czy

występowaniu chorób atopowych bez względu na to, czy

dziecko jest karmione sztucznie czy naturalnie, lub czy jest

dziecko jest karmione sztucznie czy naturalnie, lub czy jest

dzieckiem o zwiększonym ryzyku czy tez nie.

dzieckiem o zwiększonym ryzyku czy tez nie.

Pokarmy uzupełniające nie wprowadzać przed ukończeniem 17

Pokarmy uzupełniające nie wprowadzać przed ukończeniem 17

tż

tż

i nie później niż w 26 tż

i nie później niż w 26 tż

Gluten nie <4 i nie > 7 mż (celiakia, cukrzyca t.1, alergia)

Gluten nie <4 i nie > 7 mż (celiakia, cukrzyca t.1, alergia)

►

U dzieci >4 – 6mż nie ma danych, aby jakakolwiek interwencja

U dzieci >4 – 6mż nie ma danych, aby jakakolwiek interwencja

żywieniowa korzystnie wpływała na ryzyko choroby alergicznej

żywieniowa korzystnie wpływała na ryzyko choroby alergicznej

Pokarmy uzupełniające

Pokarmy uzupełniające

(tzw. inne niż mleko)

(tzw. inne niż mleko)

AAP

AAP

2008

2008

;

;

ESPACI i ESPGHAN

ESPACI i ESPGHAN

2008

2008

AAP 2008 raport kliniczny

AAP 2008 raport kliniczny

AAP 2000 zalecenia

AAP 2000 zalecenia

Dowody na wprowadzanie od 4 - 6 mż

Brak przekonujących dowodów, że opóźnione

wprowadzanie alergenów pokarmowych

zapobiega występowaniu chorób atopowych

bez względu na to, czy dziecko jest karmione

sztucznie czy naturalnie

Wprowadzanie stałych pokarmów po 6 mż

mleko, nabiał od 12 mż,

jajka od 24 mż,

orzechy i ryby od 36mż

∗

∗

zalecane również dla dzieci niezaliczanych do grupy wysokiego ryzyka

zalecane również dla dzieci niezaliczanych do grupy wysokiego ryzyka

ESPACI/ESPGHAN 1999, ESPGHAN

ESPACI/ESPGHAN 1999, ESPGHAN

2008 zalecenia

2008 zalecenia

SP-EAACI, 2004, 2008 zalecenia

SP-EAACI, 2004, 2008 zalecenia

Nie wprowadzać przed ukończeniem 17 tż i

nie później niż w 26 tż

Brak dowodów opóźniania wprowadzania

potencjalnie alergizujących pokarmów, tj.
ryb, jaj

∗

∗

Żadnych dowodów działania diety po 4 – 6

mż

Brak dowodów, że eliminacja lub

opóźnione wprowadzanie alergenów

pokarmowych zapobiega występowaniu

chorób atopowych bez względu na to, czy

jest dzieckiem o zwiększonym ryzyku czy

tez nie

Historia

Historia

naturalna

naturalna

•

Tolerancja – dojrzewanie immunologiczne



60 – 87% niemowląt z CMA osiąga tolerancję na mleko
krowie do 4 rż.

Bishop JM., J.Pediatr,1990



w 3 rż a.p. nadal ma 71% dzieci, w 6 rż – 50%, a po 9 latach
jeszcze 28% dzieci

Kjellman,

Allergy,1998

•

U niemowląt z IgE zależną alergią na CMA

ryzyko

przetrwania alergii na

te białka, oraz rozwoju uczulenia

na inne

alergeny pokamowe

(35%) jest

większe

aniżeli u

innych dzieci.

Host, J.Allergy.Clin.Immunol,1997

•

Uczulenie na alergeny pokarmowe we wczesnym
dzieciństwie jest

czynnikiem ryzyka uczulenia na

alergeny inhalacyjne w późniejszym okresie życia.

Kulig M., Pediatr.Allergy

Immunol.,1998

Nickel R., JACI.,1997

Historia

Historia

naturalna

naturalna

Alergia na orzechy jest permanentna

Alergia na orzechy jest permanentna

Abmk ustępuje calkowicie po 2 rż

Abmk ustępuje calkowicie po 2 rż

Stymulacja mikrobiologiczna a odpowiedź

Stymulacja mikrobiologiczna a odpowiedź

immunologiczna

immunologiczna

PAMP

s – pathogen associated molecular patterns na mikroorganizmach

PRR

- pattern recognition receptor na makrofagach i komórkach dendrytycznych

(receptor CD 14 i rodzina receptorów Toll podobnych) – indukcja Th1

Zmniejszająca się ekspozycja na antygeny bakteryjne może hamować rozwój tolerancji doustnej

  częstości alergii

Baker BS., Clin Exp Immunology, 2006

Płód

6-36 mc życia

powyżej 2-3 roku życia

Th2 ↑ Th1 ↓ Th2↓ Th1↑

↑Th2

Alergia

Alergia

Th2 = Th1

↑ Th1

Autoagresja

Autoagresja

Norma

Norma

Stymulacja mikrobiologiczna a odpowiedź

Stymulacja mikrobiologiczna a odpowiedź

immunologiczna

immunologiczna

Nie dewiacja Th2, ale

obniżona produkcja Treg

– dominującym

zaburzeniem
w alergii pokarmowej

(

indukcja Treg następuje wskutek wrodzonej odpowiedzi ukladu immunologicznego na

indukcja Treg następuje wskutek wrodzonej odpowiedzi ukladu immunologicznego na

bakterie jelitowe)

bakterie jelitowe)

Baker BS., Clin Exp Immunology, 2006

Komórki

Komórki

doustnej tolerancji

doustnej tolerancji

Limfocyty T- regulatorowe jelit:

Limfocyty T- regulatorowe jelit:



Th3, CD4

Th3, CD4

+

+

– TGF

– TGF

β

β

(hamuje odpowiedź specyficznych limfocytów T)

(hamuje odpowiedź specyficznych limfocytów T)



Tr1, CD4

Tr1, CD4

+

+

– IL 10 (hamuje odpowiedź specyficznych limfocytów T)

– IL 10 (hamuje odpowiedź specyficznych limfocytów T)



CD4

CD4

+

+

CD25

CD25

+

+

limfocyty T- regulatorowe - TGF

limfocyty T- regulatorowe - TGF

β

β



CD8

CD8

+

+

limfocyty T- supresorowe

limfocyty T- supresorowe



γ

γ

δ

δ

limfocyty T

limfocyty T

Nowa wersja „hipotezy

Nowa wersja „hipotezy

higienicznej”

higienicznej”

Infekcje

Infekcje

Mikroflora

Mikroflora

jelitowa

jelitowa

Th1

Th1

Th3

Th3

Tr1

Tr1

Treg

Treg

Profilaktyka

Profilaktyka

chorób alergicznych

chorób alergicznych

Profilaktyka chorób

Profilaktyka chorób

autoimmunologicznych

autoimmunologicznych

i infekcyjnych

i infekcyjnych

Prowokacja

mikrobiologiczna

Odpowiedź

immunologiczna

Efekt kliniczny

Rautava S., Kalliomaki M., J.Allergy Clin.Immunol.2005

Rautava S., Kalliomaki M., J.Allergy Clin.Immunol.2005

Mikroflora jelit

Różnice w składzie mikroflory jelitowej noworodków rzutują

Różnice w składzie mikroflory jelitowej noworodków rzutują

na zróżnicowanie występowania atopii

na zróżnicowanie występowania atopii

Kalliomaki,J.All.Clin.Immunol.,2001

Kalliomaki,J.All.Clin.Immunol.,2001

Bakterie w

Bakterie w

kale

kale

w 3 tyg.ż.

w 3 tyg.ż.

Noworodki

Noworodki

Z atopią

Z atopią

Bez

Bez

atopii

atopii

Clostridia

Clostridia

9,3

9,3

3,3

3,3

Bifidobacteria

Bifidobacteria

1,8

1,8

6,1

6,1

Lactobacilli/

Lactobacilli/

enterococci

enterococci

2,4

2,4

3,4

3,4

Bacteroides

Bacteroides

1,1

1,1

0,5

0,5

Razem

Razem

8,9

8,9

9,6

9,6

Probiotyki

Preparaty zawierające wystarczającą ilość żywych, ściśle zdefiniowanych drobnoustrojów,

Preparaty zawierające wystarczającą ilość żywych, ściśle zdefiniowanych drobnoustrojów,

które wpływają na mikroflorę określonego obszaru organizmu gospodarza i dzięki temu

które wpływają na mikroflorę określonego obszaru organizmu gospodarza i dzięki temu

wywierają korzystny efekt zdrowotny

wywierają korzystny efekt zdrowotny

►

badania nad stosowaniem probiotyków w okresie okołoporodowym wykazały, że chociaż

badania nad stosowaniem probiotyków w okresie okołoporodowym wykazały, że chociaż

zapadalność na AZS zmalała dwukrotnie, to całkowita częstość alergii nie uległa zmianie

zapadalność na AZS zmalała dwukrotnie, to całkowita częstość alergii nie uległa zmianie

►

wspomaganie diety poprzez podaż Lactobacillus GG

wspomaganie diety poprzez podaż Lactobacillus GG

(Rodzaj - Lactobacillus ,gatunek - Lb. rhamnosus, szczep - Lb.rhamnosus GG)

(Rodzaj - Lactobacillus ,gatunek - Lb. rhamnosus, szczep - Lb.rhamnosus GG)

hamuje rozwój chorób atopowych u dzieci

hamuje rozwój chorób atopowych u dzieci

(u niemowląt i małych dzieci, ale nie u starszych)

(u niemowląt i małych dzieci, ale nie u starszych)

►

przewlekłe podawanie Lactobacillus GG zmniejsza ryzyko zachorowania na atopowe

przewlekłe podawanie Lactobacillus GG zmniejsza ryzyko zachorowania na atopowe

zapalenie skóry u dzieci z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku atopii w 2 i 4rż

zapalenie skóry u dzieci z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku atopii w 2 i 4rż

(NNT

(NNT

6; 95% CI 3-64)

6; 95% CI 3-64)

(jedyne badanie z randomizacją)

(jedyne badanie z randomizacją)

Kalliomaki M.,Lancet 2001

Kalliomaki M.,Lancet 2001

Kalliomaki M.,Lancet 200

Kalliomaki M.,Lancet 200

3

3

Bjorksten B., Curr.Drug Targets Inflamm Allergy, 2005

Bjorksten B., Curr.Drug Targets Inflamm Allergy, 2005

Rosenfeldt V., JACI,2003

Rosenfeldt V., JACI,2003

ustalenie ścisłych zaleceń w profilaktyce wymaga dalszych badań

ustalenie ścisłych zaleceń w profilaktyce wymaga dalszych badań

% dzieci w 2rż z AZS

Prebiotyki

Prebiotyki

Nie podlegające trawieniu składniki pożywienia oporne na działanie enzymów
trawiennych, podatne na hydrolizę i fermentację w jelicie grubym, które selektywnie
pobudzają wzrost lub aktywność wybranych szczepów bakterii jelitowych, a poprzez
korzystną zmianę jej składu wpływają na poprawę stanu zdrowia gospodarza

Redukcja ryzyka rozwoju chorób atopowych (AZS)

Redukcja ryzyka rozwoju chorób atopowych (AZS)

Wyłączne karmienie piersią przez 6 miesięcy zmniejsza

Wyłączne karmienie piersią przez 6 miesięcy zmniejsza

częstość występowania AZS u dzieci do 3 rż

częstość występowania AZS u dzieci do 3 rż

Schemat badania:

Schemat badania:

N=192 niemowlęta z (+) wywiadem alergicznym u min. 1

N=192 niemowlęta z (+) wywiadem alergicznym u min. 1

z rodziców,

z rodziców,

6 miesięcy obserwacji

6 miesięcy obserwacji

98 niemowląt – mieszanka mleczna HA z GOS/FOS

98 niemowląt – mieszanka mleczna HA z GOS/FOS

94 niemowlęta - mieszanka mleczna HA z placebo

94 niemowlęta - mieszanka mleczna HA z placebo

Ocena:

Ocena:

-

liczby Bifidobacterium w stolcu w 3 i 6mż

liczby Bifidobacterium w stolcu w 3 i 6mż

-

AZS w 6 mż

AZS w 6 mż

(jedyne badanie z randomizacją)

(jedyne badanie z randomizacją)

Moro Arch Dis Child 2006

AZS w 6 m.ż.

RR 0.5 (0.2-0.85)

NNT 8 (5-37)

FOS/GOS

FOS/GOS

Zapobieganie AZS u dzieci z grupy ryzyka

Zapobieganie AZS u dzieci z grupy ryzyka

FOS/GOS stymulują Bifidobacteriae i Lactobacilli do wzrostu, podobnie

jak oligosacharydy zawarte w mleku matki.

ustalenie ścisłych zaleceń w profilaktyce wymaga dalszych badańi

ustalenie ścisłych zaleceń w profilaktyce wymaga dalszych badańi

Moro G., Arch Dis Child., 2006

Moro G., Arch Dis Child., 2006