Symptomatologia chorób
przewodu pokarmowego

Literatura: Choroby wewnętrzne- red. A.
Szczeklik
Gastroenterologia i hepatologia- red. G.B. Porro
Gastroenterologia kliniczna- red. S. Konturek

Badanie fizykalne

• Pełne badanie, nie może być

ograniczone jedynie do brzucha

• Oglądanie
• Osłuchiwanie
• Opukiwanie
• Badanie palpacyjne

Oglądanie

• Wygląd ogólny: kontakt słowny, wyraz

twarzy, pozycja ciała, żółtaczka, objawy
wstrząsu (bladość, rytm oddychania, sinica)

• Ocena brzucha i objawów brzusznych:

rozdęcia brzucha (wodobrzusze, niedrożność
jelitowa), przepukliny, oboczne krążenie
żylne (marskość), tętniące masy (np. tętniak
aorty), ruchy perystaltyczne (niedrożność
jelitowa), przykurcze mięśniowe

Osłuchiwanie

• Ściszenie lub brak dźwięków (np.

zapalenie otrzewnej, zaawansowana
niedrożność mechaniczna,
niedrożność porażenna)

• Wzmożenie dźwięków (biegunka,

wczesna niedrożność mechaniczna)

• Szmery naczyniowe (aorta brzuszna,

tętnice biodrowe i nerkowe)

Opukiwanie

• Stłumiony odgłos opukowy wątroby,

śledziony, pęcherza moczowego, macicy,
guzów, płyn w jamie otrzewnowej
(wodobrzusze, krew)

• Dźwięczny lub bębenkowy- nadmiar gazów

w przestrzeni pozanarządowej (perforacja
wrzodu, perforacja jelita) lub
wewnątrznarządowej (niedrożność
jelitowa), może być zniesione stłumienie
wątrobowe

Badanie palpacyjne

• Powierzchowne i głębokie
• Ocena wątroby, śledziony, oporów

patologicznych

• Badanie przy bólu: rozpocząć od miejsca

najmniej tkliwego i kontynuować w
kierunku miejsc tkliwych. Tkliwość może
być rozlana i zlokalizowana, bez objawów
podrażnienia otrzewnej, jeśli otrzewna
ścienna nie jest objęta chorobą (np.
zapalenie żołądka i jelit)

Badanie palpacyjne – objawy

podrażnienia otrzewnej

• Sztywność – podrażnienie otrzewnej

ściennej, odruchowy, niezależny od
woli skurcz lub przykurcz mięśni
ściany brzucha (jeśli zależny od woli,
to ustępuje przy oddychaniu,
półzgięciu w stawach biodrowych)

• Obrona mięśniowa
• Tkliwość przy odrywaniu

Objawy przy badaniu

brzucha

• Objaw Courvoisiera
• Objaw Murphy’ego
• Objaw biodrowo-lędźwiowy,

zasłonowy

Badanie wątroby

• Badanie dotykiem, opukiwanie,
• Dolny brzeg na wysokości łuku

żebrowego w linii środkowoobojczykowej

prawej, 1/3 odległości między

wyrostkiem mieczykowatym a pępkiem

w linii pośrodkowej

• Wystający brzeg na 1-2 cm nie zawsze

świadczy o powiększeniu (budowa ciała,

zmiany w klatce piersiowej)- opukiwanie

Badanie wątroby

• Ocena spoistości (miękka, twarda), brzegu

(ostry, zaokrąglony), powierzchni (gładka,
nierówna, guzowata)

• Ból i bolesność uciskowa są związane z

szybkim powiększaniem się i napinaniem
torebki wątroby ( niewydolność krążenia,
ozw) lub ostrą cholestazą; przewlekłe
schorzenia miąższu wątroby mogą
powodować jedynie uczucie ucisku lub
rozpierania

Dysfagia

• Zaburzenia połykania

, trudności w

formowaniu kęsa pokarmowego oraz
w jego przechodzeniu z gardła do
żoładka

• Objawy: rozpieranie, gniecenie,

ból

(odynofagia)

, uczucie zalegania i

zatrzymywania pokarmu,
upośledzenie odruchów połykowych

Dysfagia - etiologia

• Faza ustna

– charakter dowolny

• Faza gardłowa i przełykowa-

charakter odruchowy (receptory w
jamie ustnej, nerw trójdzielny,
językowo-gardłowy i błędny do
ośrodka połykania w tworze
siatkowatym pnia mózgu

Dysfagia

przedprzełykowa

(górna, ustno-gardłowa)

• Zaburzenia fazy ustnej i gardłowej

(formowanie kęsa, przesuwanie go w
kierunku gardła, trudność z
rozpoczęciem ruchów połykowych)

• Przyczyny:

dysfunkcja układu

nerwowego i mięśniowego,
zaburzenia miejscowe lub
czynnościowe funkcji górnego
zwieracza przełyku

Zmiany miejscowe

• Zapalenia, nowotwory i stany po

zabiegach chirurgicznych
twarzoczaszki, krtani, szyi

• Ciało obce
• Ucisk z zewnątrz (węzły chłonne,

wole)

• Zaawansowane zmiany

zwyrodnieniowe kręgosłupa

Zaburzenia czynnościowe

górnego zwieracza przełyku

• Skurcz, zaburzenia rozkurczu
• Uchyłek Zenkera
• Gałka histeryczna (nerwica)

Zaburzenia układu nerwowego

i mięśniowego

• Choroby OUN (udar, guzy mózgu, choroby

zwyrodnieniowe, zespół opuszkowy i

pozaopuszkowy, wiąd rdzenia)

• Zespoły pozapiramidowe (choroba

Parkinsona, pląsawica Huntingtona)

• Neuropatie obwodowe (cukrzyca, choroby

tkanki łącznej- twardzina, toczeń,

zapalenie skórno-mięśniowe, sarkoidoza,

skrobiawica, zatrucie jadem kiełbasianym,

błonica, zapalenie rogów przednich rdzenia

kręgowego)

Zaburzenia układu nerwowego

i mięśniowego

• Miastenie i zespoły miasteniczne

(paranowotworowe)

• Miopatie (dystrofia twarzowo-

łopatkowo-ramienna, oczno-
gardłowa, miotoniczna)

Dysfagia

przełykowa

• Zwężenia przełyku
• Zaburzenia motoryki
• Ucisk z zewnątrz

Zwężenia przełyku

• Rak przełyku i wpustu,
• Owrzodzenia i zwężenia w przebiegu

choroby refluksowej, po oparzeniach
substancjami żrącymi, polekowe
(salicylany, KCl), po długotrwałym
drenażu)

• Uchyłki, ciała obce, pierścienie

(Schatzkiego)

Zaburzenia motoryki

• Pierwotne (achalazja, przełyk

korkociągowaty, rozlany skurcz)

• Wtórne (cukrzyca, choroby tkanki

łącznej, leki- Ca-blokery, azotany,
metyloksantyny, estrogeny)

Ucisk z zewnątrz

• Guzy śródpiersia, oskrzeli,
• Powiększenie lewego przedsionka

(wady zastawki mitralnej)

• Wole zamostkowe
• Przepukliny okołoprzełykowe

Dysfagia - wywiady

• Czas trwania
• Objawy towarzyszące (neurologiczne,

cofanie się pokarmów, także przez nos,

kaszel, krztuszenie się)

• Odynofagia- zaburzenia motoryki,

owrzodzenia, zapalenia

• Pokarmy stałe – zwężenie mechaniczne,

pokarmy stałe i płynne- przyczyny

neurologiczne, zaburzenia motoryki)

Nudności i wymioty

• Nudności

- niebolesne, nieprzyjemne uczucie

potrzeby zwymiotowania

• Zwracanie

- cofanie się zawartości tuż po połknięciu

• Wymioty-

gwałtowne wyrzucenie przez usta treści z

żołądka w wyniku silnych skurczów mięśni brzucha i

klatki piersiowej

• Regurgitacja-

przemieszczanie się zawartości

żołądka do jamy ustnej bez wysiłku i bez odruchów

wymiotnych

• Ruminacja

(przeżuwanie)- żucie i połykanie

pokarmu cofającego się z żołądka tuż po zjedzeniu,

wskutek świadomego zwiększenia ciśnienia w jamie

brzusznej

Odruch wymiotny

• Ośrodek wymiotny w rdzeniu

przedłużonym -bodźce z narządów

jamy brzusznej i klatki piersiowej

(płuca, opłucna, serce), narządu

przedsionkowego w uchu środkowym,

ośrodków korowych, strefy

chemoreceptorowej

• Strefa chemoreceptorowa (spustowa)

w dnie komory IV

Odruch wymiotny

• Nerwy przeponowe (do przepony)
• Nerwy rdzeniowe (do mięśni brzucha)
• Nerwy trzewne (do żołądka i

przełyku)

Objawy towarzyszące

• Objawy wegetatywne związane z

pobudzeniem układu przywspółczulnego:

bladość powłok, zwiększona potliwość,

ślinotok, bradykardia i obniżenie

ciśnienia tętniczego w mechanizmie

wazowagalnym

• Niezależna od woli reakcja trzewna (fala

przeciwperystaltyczna) i motoryczna

(skurcze mięśni brzucha, przepony i

klatki piersiowej)

Przyczyny wymiotów

• Leki

(cytostatyki, NLPZ, antybiotyki,

hormonalne, kardiologiczne-

digoksyna, antyarytmiczne,

diuretyki) , toksyny, grzyby, alkohol

• Choroby OUN

(nowotwory,

krwawienie, niedokrwienie z tętnic

kręgowo-podstawnych), migrena,

choroby błędnika, choroby psychiczne-

jadłowstręt bulimia, depresja, wymioty

psychogenne

Przyczyny wymiotów

• Choroby przewodu pokarmowego

:

zatrucie pokarmowe, ostre zapalenia

wirusowe, bakteryjne, pierwotniakowe,

nadwrażliwość na pokarmy, gastropareza

(atonia żołądka), niedrożność żołądka,

jelit ostre zapalenie i nowotwory trzustki,

choroba wrzodowa, zapalenie wyrostka

robaczkowego, pęcherzyka żółciowego,

choroba Leśniowskiego- Crohna,

zapalenie otrzewnej, radioterapia

Diagnostyka różnicowa

• Wymioty rano- ciąża (I trymestr),

alkoholizm, mocznica, guzy OUN

• Wymioty do 1 g po posiłku- zwężenie

odżwiernika (wrzód, nowotwór), ostre

zapalenie trzustki, pęcherzyka

żółciowego, żołądka, jadłowstręt,

depresja

• Wymioty > 4-6 g po posiłku- zwężenie

(niedrożność dalszych odcinków

przewodu pokarmowego, atonia żołądka

Diagnostyka różnicowa

• Treść kałowa- niska niedrożność p. pok.,

przetoki żołądkowo-jelitowe

• Treść krwista lub fusowata- krwawienie

z g.o.p.pok. (wrzód żołądka,

dwunastnicy, gastropatia krwotoczna,

żylaki przełyku, nowotwór, zespół

Mallory’ego- Weissa)

• Treść żółciowa- długotrwałe wymioty,

„pusty” żołądek, przeszkoda poniżej

brodawki Vatera

Diagnostyka różnicowa

• Niestrawiony pokarm- achalazja,

uchyłki lub znaczne zwężenie

przełyku, reakcja natychmiastowa

nadwrażliwości na pokarmy

• Częściowo strawiony pokarm-

zwężenie odźwiernika, atonia żołądka

• Ból brzucha- w zależności od

lokalizacji choroby różnych odcinków

przewodu pokarmowego

Diagnostyka różnicowa

• Dysfagia- choroby przełyku (choroba

refluksowa, nowotwory, uchyłki,

zwężenia, achalazja)

• Zmniejszenie masy ciała- przewlekłe

choroby organiczne przewodu

pokarmowego, nowotwory złośliwe,

choroby psychiczne

• Zawroty głowy, szum, dzwonienie w

uszach- choroby błędnika

Biegunka

• Stolce o nadmiernie luźnej

konsystencji, w zwiększonej ilości
(>200 g/dobę) i z większą
częstotliwością (>3/d)

• Biegunka ostra </= 14 dni
• Biegunka przewlekła > (3) 4 tygodni

Biegunka - patomechanizm

• Upośledzone wchłanianie

w jelicie

cienkim lub grubym

-Zmniejszenie powierzchni

absorpcyjnej, uszkodzenie mechanizmu
transportowego w nabłonku

-Substancje niewchłanialne w jelicie

(biegunka osmotyczna)

-Przyspieszony pasaż (motoryka)

Biegunka- patomechanizm

• Zwiększone wydzielanie

elektrolitów i

wody (biegunka

sekrecyjna

) w wyniku

działania

-Enterotoksyn bakterii
-Mediatorów reakcji zapalnej

(histamina, serotonina, adenozyna, PAF,
prostaglandyny, cytokiny, leukotrieny

-Enterohormonów

Rodzaje biegunki

• Biegunka

sekrecyjna-

stolce bardzo

obfite, do kilku l na dobę, wodniste,

zwykle bez bólu brzucha. Sód > 70

mmol/l,

mała wartość luki osmotycznej

(<50 mOsm/l).

Pozostawienie chorego

na czczo nie zmniejsza ilości i objętości

wypróżnień, biegunka budzi chorego w

nocy (z wyjątkiem anatomicznego lub

czynnościowego- po resekcji jelita,

przetoki- zespołu krótkiego jelita)

Rodzaje biegunki

• Biegunka

osmotyczna

- ustaje na

czczo i po zaprzestaniu spożywania

osmotycznie czynnej substancji.

Stężenie sodu < 70 mmol/l, duża

wartość luki osmotycznej >125

mOsm/l,

Stolce pieniste i tryskające o pH <5,5

zawierające >0,5% substancji

redukujących są objawem zaburzeń

trawienia dwucukrów

Rodzaje biegunki

• Luka osmotyczna:
Osmolarność oznaczona (lub 280) –
osmolarność wyliczona: 2 x [Na

kał+Kkał]

Biegunka

osmotyczna

>125

Biegunka

sekrecyjna

(fermentacyjna)

<50

Rodzaje biegunki

• Biegunka

tłuszczowa

- stolce tłuste,

połyskliwe, o gnilnym zapachu,
trudno spłukujące się

• Biegunka

zapalna

- upośledzona

absorpcja, zwiększona sekrecja, może
być krwista z dużą liczbą leukocytów.
Może być gorączka, wzrost CRP,
niedokrwistość, hipoalbuminemia

Przyczyny biegunki

• Biegunka ostra-

zakażenia, toksyny

bakteryjne, zatrucie grzybami
(amanityna), środkami owadobójczymi,
ochrony roślin (fosforany organiczne),
arszenik, alkohol, leki (antybiotyki, NLPZ,
magnez, antyarytmiczne, hipotensyjne,
teofilina, hormony tarczycy, leki
przeczyszczające), zapalenie uchyłków,
niedokrwienne zapalenie okrężnicy,
alergia

Przyczyny biegunki

• Biegunka przewlekła- sekrecyjna

: leki

przeczyszczajace (pobudzajace- bisakodyl,
sennozydy), inne, alkoholizm, kwasy żółciowe
(zespół rozrostu bakteryjnego, zapalenie lub
resekcja końcowego odcinka jelita krętego),
krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe- w
wyniku fermentacji niewchłoniętych
dwucukrów i błonnika, nowotwory
hormonalnie czynne (gastrinoma, rakowiak,
VIP-oma, gruczolak kosmkowy, rak rdzeniasty
tarczycy

Przyczyny biegunki

• Biegunka przewlekła – osmotyczna

:

leki, sorbitol, mannitol lub ksylitol w
produktach spożywczych, pierwotny i
wtórny niedobór laktozy i innych
disacharydaz, zespół krótkiego jelita,
przetoki jelitowe

Przyczyny biegunki

• Biegunka tłuszczowa

: zaburzenia

trawienia (zewnątrzwydzielnicza
niewydolność trzustki, zespół
rozrostu bakteryjnego,
cholestatyczne choroby wątroby);
zaburzenia wchłaniania (celiakia,
choroba Whipple’a, niedokrwienie
jelita, enteropatia z utratą białka,
abetalipoproteinemia

Przyczyny biegunki

• Biegunka przewlekła – zapalna

: nieswoiste

choroby zapalne (ch L-C, uc, mikroskopowe
zapalenie jelita), zapalenie niedokrwienne i
popromienne, pierwotne i wtórne niedobory
odporności, nowotwory jelit, leki (cytostatyki,
NLPZ, simwastatyna, tiklopidyna,
lanzoprazol), pierwotniaki (Giardia lamblia,
Entamoeba histolytica, Cryptosporidium),
przyspieszony pasaż (zespół jelita
drażliwego, nadczynność tarczycy, leki
prokinetyczne)

Zaparcie

• Mała częstość wypróżnień (</= 2/tydz),

stolce twarde, oddawane z wysiłkiem,
często z uczuciem niepełnego
wypróżnienia

• Zaparcie ciężkie (</= 2/miesiąc)
Uwaga: pacjenci często określają jako

zaparcie brak codziennego wypróżnienia,
uczucie niepełnego wypróżnienia…wywiad!
Ważna jest zmiana rytmu wypróżnień

Zaparcie- patomechanizm

• Czynniki wpływające na prawidłową

defekację-

objętość i konsystencja stolca,

prawidłowa perystaltyka (wegetatywny

układ nerwowy), unerwienie odbytu i

odbytnicy

• Zaparcia atoniczne- wolny pasaż ze

zmniejszeniem liczby skurczów o wysokiej

amplitudzie

• Zaparcie spastyczne- wzmożona i

nieskoordynowana aktywność motoryczna

okrężnicy

Zaparcie- przegląd przyczyn

• Idiopatyczne (czynnościowe,

dyssynergia dna miednicy),

• Zespół jelita drażliwego (postać

zaparciowa)

• Leki (przeciwdepresyjne,

przeciwcholinergiczne, przeciwbólowe,
przeciwdrgawkowe, preparaty wapnia,
glinu, żelaza, opioidy, Ca-blokery)

Zaparcie- przegląd przyczyn

• Choroby okrężnicy: zwężenia- rak i inne

nowotwory, pozapalne: ch L-C,
niedokrwienie, gruźlica, uchyłkowatość

• Choroby odbytu i odbytnicy- rak, guzki

krwawnicze, szczelina

• Choroby miednicy małej- guzy jajnika i

macicy, endometrioza; ciąża

• Choroby psychiczne- depresja,

jadłowstręt

Zaparcie- przegląd przyczyn

• Choroby OUN- naczyniowe,

pourazowe, stwardnienie rozsiane,
choroba Parkinsona

• Choroby obwodowego układu

nerwowego- choroba Hirschsprunga,
Chagasa, neuropatia autonomiczna
(cukrzyca)

• Choroby tkanki łącznej- twardzina,

zapalenie skórno-mięśniowe

Zaparcie- przegląd przyczyn

• Choroby endokrynologiczne i

metaboliczne: cukrzyca,
niedoczynność przysadki, tarczycy,
nadczynność przytarczyc,
hiperkalcemia, hipokaliemia

Dyspepsja- definicja

• Przewlekłe objawy (ból lub

dyskomfort) pochodzące z górnego
odcinka przewodu pokarmowego

• Mogą towarzyszyć inne objawy

(wzdęcia, odbijania, nudności, objawy
zespołu jelita drażliwego

Dyspepsja- podział

• Nie diagnozowana i diagnozowana
• Diagnozowana: organiczna i

czynnościowa

Dyspepsja czynnościowa

• Objawy ze strony górnego odcinka

przewodu pokarmowego - ból lub
dyskomfort w nadbrzuszu (któremu
mogą towarzyszyć inne objawy: ból
za mostkiem, zgaga, nudności,
wymioty), których nie można
powiązać z żadną miejscową czy
ogólnoustrojową patologią.

Dyspepsja czynnościowa

• Ta definicja wyklucza pacjentów z

chorobą refluksową przełyku,
chorobą wrzodową, nowotworem
żołądka, przełyku, trzustki… kamicą
żółciową, ostrym i przewlekłym
zapaleniem trzustki.

Dyspepsja czynnościowa

• Dyspepsja czynnościowa jest

przyczyna 5% wizyt u lekarzy
ogólnych i 50% wizyt u
gastroenterologa

• Głównym celem ewentualnej

diagnostyki jest wykluczenie
poważnych, potencjalnie
wyleczalnych chorób