DIAGNOSTYKA CHORÓB

WĄTROBY I DRÓG

ŻÓŁCIOWYCH

WIESŁAW GRZESIUK

JANUSZ PACHUCKI

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

•WYWIAD

•BADANIE FIZYKALNE

•BADANIA DODATKOWE

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

ENZYMY WĄTROBOWE
Czułe ale mało swoiste wskaźniki

uszkodzenia wątroby

Cel oznaczenia enzymów
-

wykrywanie i ocena uszkodzenia heptocytów

- ocena syntezy białek

Aktywność enzymów wyraża się w

jednostkach

międzynarodowych na litr . Jest to określenie aktywności enzymu
niezbędnej do przekształcenia 1µmol w ciągu 1 minuty

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

ENZYMY WĄTROBOWE

Aminotranferaza alaninowa (ALT)
swoista dla hepatocytów
wartości prawidłowe : poniżej 40 j.m./l

Aminotransferaza asparginowa (AST)
występuje w hepatocytach, sercu, mięśniach

szkieletowych, nerkach, mózgu i erytrocytach

wartości prawidłowe : poniżej 40 j.m./l

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

ENZYMY WĄTROBOWE
Przydatność kliniczna

wskaźnik De Ritisa : ALT/AST powyżej 1

- Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B i C

- Ostre wirusowe zapalenie wątroby
- Hemochromatoza
- Polekowe uszkodzenie wątroby
- Autoimmunologiczne zapalenie wątroby
- Choroba Wilsona
- celiakia

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

ENZYMY WĄTROBOWE
Przydatność kliniczna

wskaźnik De Ritisa : ALT/AST poniżej 1

- Alkoholowe uszkodzenie wątroby
- Stłuszczenie wątroby
- Marskość wątroby
- Hemoliza
- Miopatie
- Choroby tarczycy
- Wysiłek fizyczny

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

ENZYMY WĄTROBOWE
Przydatność kliniczna

Znaczne zwiększenie aktywności aminotransferaz

- Ostre wirusowe zapalenie tarczycy

- Uszkodzenie przez leki lub toksyny (grzyby, alkohol metylowy)
- Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy
- Choroba Wilsona
- Ostry zespół Budda-Chiariego
- Zamkniecie tętnicy wątrobowej

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

FOSFATAZA ZASADOWA (ALP)

Hydroliza estrów fosforanowych w środowisku

zasadowym

Występowanie:

- Wątroba
- Łożysko
- Śluzówka jelita
- Nerki
- Osteoblasty kości

Wartości prawidłowe do 270 j.m./l

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

FOSFATAZA ZASADOWA (ALP)

Przydatność kliniczna

Choroby wątroby i dróg żółciowych
-

niedrożność przewodów żółciowych

- pierwotna marskość żółciowa
- zapalenie dróg żółciowych
- zmiany polekowe
- marskość wątroby
- łagodna cholestaza
- naciekające choroby wątroby

(sarkoidoza,gruźlica,skrobiawica)

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

FOSFATAZA ZASADOWA (ALP)

Przydatność kliniczna

-choroby kości
- przewlekła niewydolność nerek
- chłoniaki i inne nowotwory złośliwe
- zastoinowa niewydolność serca
- zakażenia, zapalenia

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

FOSFATAZA ZASADOWA (ALP)

Przydatność kliniczna

- Rozpoznanie cholestazy
- Rozpoznanie uszkodzenia hepatocytów

W kamicy dróg żółciowych aktywność wzrasta

szybko do 10 krotnej wartości górnej granicy
normy.

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

GAMMA GLUTAMYLOTRANSFERAZA

(GGTP)

Enzym błonowy występujący w

kanalikach nerkowych

hepatocytach

komórkach nabłonka dróg żółciowych

trzustce

jelitach

Wartości prawidłowe kobiety poniżej 35 j.m./l
mężczyźni poniżej 40 j.m./l

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

GAMMA GLUTAMYLOTRANSFERAZA

(GGTP)

Przydatność kliniczna

- Cholestaza
- Uszkodzenie hepatocytów o różnej etiologii
- Nadużywanie alkoholu
- Choroby z naciekaniem miąższu watroby

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

GAMMA GLUTAMYLOTRANSFERAZA

(GGTP)

Przydatność kliniczna

Podstawowe zastosowanie w wykrywaniu

- Cholestazy
- Alkoholowej choroby wątroby
- Nowotworów wątroby

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

DEHYDROGENAZA MLECZANOWA
(LDL)

Jest enzymem cytoplazmatycznym
Występuje głównie w: mięśniach

wątrobie

nerkach
tkance nerwowej
erytrocytach
Wartości prawidłowe: poniżej 480 j.m./l

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

DEHYDROGENAZA MLECZANOWA

(LDL)

Przydatność kliniczna

Zwiększenie aktywności spotyka się w:

- Chorobach wątroby

- Hipoksji

- Hemolizie

- Niedokrwistości megaloblastycznej

- Mononukleozie zakaźnej

- Zapaleniach wątroby i innych narządów

- Zawale serca

- Zawale płuca

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

DEHYDROGENAZA MLECZANOWA

(LDL)

Przydatność kliniczna

Podstawowe zastosowanie

- Diagnostyka uszkodzenia hepatocytów ( masywna martwica hepatocytów)

- Różnicowanie żółtaczki hemolitycznej i miąższowej
(w hemolitycznej duża aktywność LDL)

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

CHOLINESTERAZA (ChE)

Występuje w: wątrobie
błonie śluzowej jelit
trzustce
śledzionie
układzie nerwowym

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

CHOLINESTERAZA (ChE)

Zastosowanie

- Rozpoznanie i monitorowanie zatrucia pestycydami
- Ocena wrażliwości na sukcynylocholinę
- Ocena czynności wątroby

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

Białka osocza

Wątroba wytwarza albuminę,

fibrynogen, hepatoglobinę,
celuroplazminę, tranferynę,
protrotrombinę i inne

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

Białka osocza

Znaczenie w diagnostyce chorób wątroby

- Albuminy – 15 gramów na dobę

(zmniejszenie tej

frakcji spotyka się w zapaleniu wątroby, marskości wątroby)

- Oznaczenie czasu protrombinowego

( ocena

postępującej niewydolności wątroby oraz monitorowanie

syntezy białek)

- Ceruloplazmina –

choroba Wilsona

- Transferyna –

hemosyderoza, hemochromatoza

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

AMONIAK

Produkt deaminacji aminokwasów, który jest

usuwany z ustroju poprzez produkcję

mocznika w wątrobie. W ciężkich zaburzeniach

wątroby proces ten ulega zaburzeniu, dlatego

zwiększa się produkcja amoniaku

Prawidłowy poziom –

mężczyźni 27-102 µg/dl

kobiety 18 - 87 µg/dl

Przydatność kliniczna –

diagnostyka encefalopatii

wątrobowej

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

Żółć zawiera - 1.0-2.0 g% bilirubiny
- 1.0 g% soli

żółciowych

- 0.1-0.2%

cholesterolu

- 2.5% mucyny

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

Powstawanie bilirubiny

1. rozpad krwinki czerwonej
2. uwolnienie hemoglobiny ( białko globina + hem)
3. hem= żelazo + protoporfilina
4. protoporfilina ulega metabolizacji w wyniku

której powstaje bilirubina

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

Podział bilirubiny

CAŁKOWITA -

Prawidłowy poziom 0,3 – 1,5 mg/dl

W O L N A

(pośrednia, niesprzężona)–

nierozpuszczalna w

wodzie wiąże się z białkiem. Prawidłowy poziom 0,2-0,8 mg/dl

Z W I Ą Z A N A

(

bezpośrednia, sprzężona

)

–

wolna wiąże się

kwasem glikuronowym w komórce wątrobowej i zostaje wydalona

z żółcią jako glikuronian. W jelicie ulega przemianie na

urobilinogen a następnie na urobilinę. Prawidłowy poziom 0,1 – 0,4

mg/dl

Może zostać wydalona z moczem gdy osiągnie próg 2 ml na 100 ml

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

ŻÓŁTACZKA jest to żółte zabarwienie

twardówek, błon śluzowych i skóry
spowodowane odkładaniem się w
tkankach bilirubiny w wyniku jej
zwiększonego stężenia we krwi

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

ŻÓŁTACZKI
Wrodzona
Nabyta

- przedwątrowowa

hiperbilirubinemia

niesprzężona

(hemolityczna, upośledzony wychwyt bilirubiny przez komórkę

wątroby lub brak zdolności do jej sprzęgania z kwasem glukuronowym)

- wewnątrzwątrobowa

wzrost bilirubiny sprzężonej jak i niesprzężonej

- pozawątrobowa

wzrost bilirubiny sprzężonej

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

ŻÓŁTACZKI

TYP MIESZANY:

Hemolityczna – zmiany wtórne do niedokrwistości w wątrobie
Miąższowa – zamknięcie kanalików żółciowych
Mechaniczna – zmiany wtórne w komórce wątrobowej

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

Z W I Ą Z A N A –

wolna wiąże się

kwasem glikuronowym w komórce
wątrobowej i zostaje wydalona z
żółcią jako glikuronian. W jelicie
ulega przemianie na urobilinogen a
następnie na urobilinę.

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

UROBILINOGEN
– Wydalany z kałem
- Częściowo wchłonięty i drogą krążenia

wrotnego dostaje się do wątroby i zostaje
przerobiony na bilirubinę.

W chorobach miąższu wątroby dostaje się w

dużych ilościach do krążenia dużego i
zostaje wydalony z moczem

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

UROBILINOGEN
W przypadku całkowitego

zamknięcia przewodu żółciowego
bilirubina nie przechodzi do jelit nie
wytwarza się urobilinogen, którego
nie znajdujemy w moczu.

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

UROBILINOGEN
Zwiększone wydalanie:

W chorobach wątroby

W żółtaczce hemolitycznej

W niedokrwistości A-B

W zimnicy

W stanach gorączkowych

W chorobie Basedowa

W schorzeniach płuc

W niewydolności krążenia

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

Wodobrzusze

jest to nadmierne

gromadzenie się wolnego płynu w
jamie otrzewnej tj. powyżej 150 ml

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

Wodobrzusze

Przyczyny :

marskość wątroby (81%)

nowotwory (10%)
niewydolność serca (3%)
gruźlica (2%)

dializoterapia (1%)
choroby trzustki (1%)

inne (2%)

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

Wodobrzusze

Rozpoznanie – badanie fizykalne

- badania obrazowe

Usg i tomografia komputerowa zwłaszcza u osób otyłych z

niewielką ilością płynu

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

Wodobrzusze

Nakłucie diagnostyczne
Wskazania:

nowo rozpoznane wodobrzusze

podejrzenie samoistnego zapalenia

otrzewnej

każda hospitalizacja pacjenta z

marskością

wątroby

Przeciwwskazania:

zaburzenia krzepnięcia

ostre choroby jamy brzusznej

brak współpracy z chorym

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

Wodobrzusze

Nakłucie diagnostyczne
Analiza laboratoryjna płynu

- Wygląd makroskopowy płynu
- Analiza liczby i rodzaju komórek
- Oznaczenie stężenia białka
- Posiew
- Oznaczenie stężenia glukozy
- Oznaczenie aktywności amylazy
- Oznaczenie aktywności dehydrogenazy mleczanowej (LDH)

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

BIOPSJA WĄTROBY
Wskazania:
-

rozpoznanie, ocena aktywności i zaawansowania

przewlekłych chorób wątroby

- monitorowanie efektów leczenia
- diagnostyka przyczyn uszkodzenia wątroby kiedy

innymi metodami nie można ustalić przyczyny

- diagnostyka gorączki o nieustalonej przyczynie
- ocena stanu wątroby przeszczepionej
- diagnostyka zmian ogniskowych

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

BIOPSJA WĄTROBY
Rodzaje biopsji:
- Cienkoigłowa
- Gruboigłowa
- Z mikrotamponadą

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

BIOPSJA WĄTROBY
Rodzaje biopsji:
- Przezskórna
- Przezżylna – wprowadzenie cewnika

do żyły wątrobowej

- Laparoskopowa
- Otwarta

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

BIOPSJA WĄTROBY

Przeciwwskazania - bezwzględne

- Brak współpracy chorego
- Podejrzenie naczynika
- Niedrożność zewnątrzwątrobowych

dróg żółciowych

- Zaburzenia krzepnięcia
- Zmiany torbielowate

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

BIOPSJA WĄTROBY

Przeciwwskazania - względne

- Napięte wodobrzusze
- Otyłość znacznego stopnia
- Hemofilia
- Skrobiawica wątroby
- Bakteryjne zapalenie dróg żółciowych
- Ognisko infekcyjne pod prawą kopułą

przepony

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

BIOPSJA WĄTROBY

Powikłania

- Ból brzucha
- Krwiak
- Reakcja wasowagalna
- Krwawienie
- Odma opłucnowa i podskórna
- Krwawienie do dróg żółciowych
- Ropień podprzeponowy
- Złamanie igły biopsyjnej

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA WĄTROBY

Zmiany ogniskowe:

- nowotwory pierwotne (złośliwe,

niezłośliwe)
- nowotwory wtórne (przerzutowe)

2. Zmiany miąższowe (stłuszczenie, marskość)

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA

WĄTROBY

Zmiany miąższowe (stłuszczenie, marskość)

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA

WĄTROBY

Zmiany miąższowe - stłuszczenie

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA

PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

REZONANS MAGNETYCZNY
Charakteryzuje się gorszą rozdzielczością
przestrzenną w porównaniu z TK, ale
lepszym kontrastem między tkankami
zdrowymi i patologicznymi. Umożliwia
bardzo dokładne zobrazowanie struktur
jamy brzusznej, zwłaszcza narządów
miąższowych, węzłów chłonnych i naczyń

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

REZONANS MAGNETYCZNY

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

REZONANS MAGNETYCZNY
Wskazania – drogi żółciowe
1.

Kamica przewodowa

Cholestaza nowotworowa

Choroby wewnątrzwątrobowych dróg

żółciowych

Ocena pooperacyjna dróg żółciowych

Anomalie wrodzone

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

REZONANS MAGNETYCZNY

Wskazania – wątroba
1.Diagnostyka różnicowa zmian w wątrobie
2.Ocena przedoperacyjna zmian
ogniskowych
3.Diagnostyka chorób miąższowych

wątroby

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

ULTRASONOGRAFIA
Ocenia
1. Wielkość wątroby
2. Echogeniczność i jednorodność

miąższu

3. Powierzchnię górną i brzeg dolny
4. Naczynia i drogi żółciowe

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

ULTRASONOGRAFIA

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

ULTRASONOGRAFIA
Umożliwia
1. Wykrywanie zmian ogniskowych,

określanie ich rodzaju i kwalifikacje
do leczenia

2. Niszczenie zmian ogniskowych

poprzez wstrzykiwanie alkoholu lub
termoablację guzów

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

ULTRASONOGRAFIA
Pozwala rozpoznać stłuszczenie

wątroby,

marskość wątroby, pomaga w

różnicowaniu

przyczyn żółtaczki

( wykrywanie

zewnątrzwątrobowych

przyczyn utrudnionego odpływu żółci)

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

ULTRASONOGRAFIA

stłuszczenie

wątroby

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

ULTRASONOGRAFIA

z oceną przepływu

krwi

DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

• Endoskopowa cholangiopankreatografia

wsteczna (ECPW)

Po wprowadzeniu duodenoskopu

cewnikujesię brodawkę Vatera. Przewody
żółciowe i trzustkowe wypełnia się
wodnym jodowym środkiem cieniującym a
następnie wykonuje się zdjęcia rtg. Ocenia
się szerokość, kształt, zarysy i wypełnienie
dróg żółciowych i przewodów trzustkowych