Diagnostyka Chorób wątroby i dróg żółciowych:

Następstwo szeregu zjawisk:

• Zmian martwiczych

• Zaburzenia funkcji detoksykacyjnej i biotransformacyjnej oraz metabolicznej

• Zaburzenia funkcji wydzielniczej (kamice, nowotwory)

• Zmiany zwłóknieniowe

TYPY CHORÓB WĄTROBOWYCH:

1. Wirusowe zapalenie wątroby

2. Przewlekłe zapalenie wątroby:

• niepostępujące

• postępujące = autoimmunologiczne = agresywne => Wzrost Ig G i Ig A

• alkoholowe uszkodzenie wątroby

• polekowe = toksyczne uszkodzenie wątroby (pasożyty, leki - paracetamol)

• nowotwory

• śpiączka wątrobowa

CHOROBY PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO I DRÓB ŻÓŁCIOWYCH:

1. Raki

2. Nowotwory

3. Kamica

FUNKCJE METABOLICZNE WĄROBY:

1. Synteza Białek

• Białka osocza (600g białka w masie suchej osocza 4-5% wszystkich białek naszego organizmu):

- 300 rodzajów

- białka ostrej fazy, markery nowotworowe

BIAŁKA OSOCZA SYNTEZOWANE SĄ PRZEZ:

1. Wątrobę

2. Układ Immunologiczny (Ig)

3. Inne tkanki (enterocyty - białka apo, trzustka - hormony białkowe i peptydowe)

ROZKŁAD BIAŁEK:

1. Wątroba

2. Skóra (albuminy)

3. Kom śródbłonka naczyń krwionośnych

4. Przewód pokarmowy

• Stężenie białek w stanie zdrowie 66-88g/l - ilość reguluje:

• tempo syntezy

• tempo rozkładu

• tempo wydzielania

• Bardzo różny okres połowicznego rozpadu :

• cz. XIII (kilka godzin)

• Ig (ok. 30 dni)

• problem ze znalezieniem odpowiednich markerów zmian wątrobowych

• Hepatocyty :

• duże możliwości regeneracyjne

• duża rezerwa czynnościowa (ok. 10% sprawnego miąższu musi pozostać sprawnego aby wystarczyło to dla potrzeb organizmu)

• trudno zniszczyć wątrobę

• TESTY:

• PRÓBA BSP (z bromosulfoftaleiną) - stosunkowo trudna do wykonania i nie chętnie stosowana ale stosunkowo czuła, iniekcją podajemy dożylnie barwnik (mogą dawać efekty alergiczne), następnie badamy kolorymetrycznie co 10 min barwnik - należy robić do 90 min - gdyż w Zespole Dabina-Jonsona po 90 min może pojawić się następny pik

• Używana do oceny zdolności detoksykacyjnej wątroby (prawidłowo, przy zdrowej wątrobie, we krwi, po 45 min od podania, zostaje jedynie 5% podanego barwnika)

• próba z zielenią chemocyjanową

• lignokaina

• W USG i TK nie można wykryć czy kom działają dobrze (ewentualnie wykonanie drogiego NMG)

• CZAS PROTRĄBINOWY:

• ↓ uszkodzenie wątroby, złe wchłanianie witaminy K (zawsze należy sprawdzić czy nie mamy z niedoborem Wit K)

• OB- Nie mówi gdzie dzieje się coś złego; mówi że coś jest nie tak

• ELEKTROFOREZA - rozdzielanie białek osocza, robi się elektroforezę surowicy a nie osocza. Problem z wyłapaniem typów białek - stosuje się przeciwciała monoklonalne .

• BIAŁKA OSTREJ FAZY:

• Ceruroplazmina

• Choroba Wilsona

• WZW:

• Hepatitis- przyczyny:

• Bakterie

• Leki

• Wirusy

• H(A, B, C, D. E. G) (wszystkie wirusy oprócz B to RNA wirusy)

• Cytomegalii

• Epsteina-Barra

• Opryszczki zwykłej (1, 2)

• Wykrywanie zakażeń wirusami hepatotropowymi

• Testy ELISA (przeciwciała antywirusowe)-technika immunoblottingu

• RT-PCR (zakażenia HCV u osób, u których inne badania nie dały pewnych wyników)- wysoka czułość i specyficzność (także dla innych wirusów HXV)

• Wskaźnik de Ritisa <1 (Alat zwiększa swoja aktywność bardziej niż AspAT)

• Zakażenie:

• A,E pokarmowa

• B,C,D,G pozajelitowa

• Markery serologiczne:

• Aminotransferazy

• Anty-HXV IgM/IgG

• Anty-HBc/e/s (c-kapsyd, e-?, s- płaszcz rdzenia)

• HBc/e/s/ (odpowiednie białka)

• Markery replikacji polimeraza DNA, DNA wirusa

• Zmiany hepatocytów w chorobach wątroby:

• zaburzenia w syntezie mocznika kom muszą już być bardzo zniszczone

• poziom jonów amonowych

• ostre stany zapalne = pierwotne => zaczynają pękać komórki i wylewać się cytoplazma, w przewlekłych stanach zapalnych uszkodzeniu ulegają organelle wewnątrzkomórkowe

• referencyjne wartości mocznika i amoniaku

• MARTWICA KOMÓRKI:

• spadek potencjału energetycznego komórki (zachowanie łańcuchu oddechowego wskutek niedotlenienia)

• niszczenie struktur błony komórkowej wewnętrznej i zewnętrznej

• wypływ enzymów lizosomalnych zaburzenia równowagi układu jonowego

Przykłady enzymów wskaźnikowych ekskrecynnych i sekrecyjnych

• ZABURZENIE STRUKTÓRY KOMÓREK WĄTROBY:

• enzymy specyficzne dla wątroby:

• AlaAT- transferaza alaninowa

• GLDH - dehydrogenaza glutaminianowia

• LDH - dehydrogenaza mleczanowa

• enzymy nie specyficzne dla watroby :

• AspAT - transferaza asparaginowa

• Mitochondrialne - AspAT, GLDH (mitochondrialna dehydrogenaza glutaminianowa)

• Inne (wg podręcznika):

• ALP (fosfataza alkaliczna)

• GTP (gamma- glutamylotransferaza)

• ChE (cholinoesteraza)

• AspAT i AlAT - aktywność tych dwóch enzymów jest ze sobą sprzężona, występują we wszystkich tkankach org. Tylko w wątrobie AspAT/AlAT = 2:1, we wszystkich innych AlAT-u jest znacznie mniej, objawem zdrowia w surowicy jest stosunek 2:1

• Ostry stan zapalny ↑ stężenia AlAT - (enzym cytoplazmatyczny)

• Przewlekły stan zapalny ↑ AspAT i ↑GLDH, ↑AlAT(bo są uszkodzone mitochondrialne) - w chorobach serca też te enzymy wzrastają, ale można je zróżnicować oznaczając np. troponinę, kinazę kreatyninową (znaczniki chorób serca)

• Duże różnice w aktywności enzymów dla dzieci i dorosłych (60 jednostek do 16 r.ż.)

• AspAT ↑AlAt do 200 jednostek (czyli 5x norma) - nieznaczny wzrost aktywności - np. w bezobjawowym zapaleniu trzustki, upojenie alkoholowe

• Znaczny wzrost aktywności tych enzymów do ok. 4000 tyś jednostek (100x norma)- np. toksyczne uszkodzenie wątroby, WZW, zawał

• WSKAŹNIK DE RITISA:

Stosunek aktywności AspAT do AlAT

• >> 1 zaburzenia poza wątrobowe (zap. trzustki, mięśnia sercowego, mięśni szkieletowych)

• << 1 zmiany wątrobowe

oraz AspAT i AlAT do GLDH

• AspAT i AlAT - ↑ ale nie ma żadnych objawów klninicznych - może być związane z incydentalnym wzrostem aktywności (np. upojenie alkoholowe, grzyby)

• PRZEWLEKŁE BEZOBJAWOWE STANY ZAPALNE WĄTROBY - może dawać zwłóknienie i stłuszczenie wątroby histopatologia

• 5' Nukleotydaza -typowy enzym związany z chorobami wątrobowymi (szczególnie uszkodzenie kanalików żółciowych)

AcetyloCholinesteraza

• Enzym sekrecyjny

• we wszystkich kom.

• rozkłada acetylocholinę

PseudoCholinoesteraza

• tylko w wątrobie

• rozkłada wszelkie estry choliny

• rozkłada bursztynylo-cholina (składnik leku stosowanego w anestezjolog - lek zwiotczający)

• są ludzie z błędem genetycznym tego enzymu => pacjent może nie dojść do siebie po podaniu leku - należy badać aktywnośc peseudocholinoesterazy

• aktywność ↑ w alkoholizmie (nawet 2 - 3 tygodnie temu pacjent musiał wypić kieliszek)

• związki fosfo-organiczne - nie rozpuszczają się w wodzie ale łatwo w tłuszczach => zaburzają równowagę

Zmiany aktywności enzymów w wybranych schorzeniach wątroby

	AspT	AlAT	LDH	ALP	GGT	ChE
Ostre zapalenie wątroby	↑↑↑	↑↑↑	↑	↑/N	↑	N
Przewlekłe zapalenie wątroby	↑↑	↑↑	↑	↑	↑↑	N/↓
Uszkodzenie poalkoholowe	↑	↑	↑	N	↑↑↑	N
Cholestaza	↑/N	↑	N	↑↑	↑↑↑	N
Marskość wątroby	↑/N	↑/N	↑/N		↑↑	↓
Nowotwory wątroby	↑/N	↑/N	↑↑↑	↑↑	↑↑↑↑	↓↑

• Żółć:

• żółć + wydzieliny trzustki - 2 - 3l /dobę

• bilirubina z rozkładu hemu pochodzącego z rozpadu erytrocytów, enzymów z układem hemowym

• erytrocyty wychwytywane przez haptoglobinę

• śledziona, szpik, wątroba

• bilirubina transportowana przez albuminy, 5% jest rozkładane w nerkach, w wątrobie sprzęganie z kwasem glukuronowym kanaliki żółciowe żółć dwunastnicaemulgacja tłuszczów urobilinogen, sterkobilinogen,

↑ bilirubiny wolnej- bardzo dużo erytrocytów dojrzałych ulegających rozpadowi - układy enzymatyczne nie są wstanie nadążyć z przerobem, zaburzona struktura błony hepatocytów (brak transporterów), brak/niedobór enzymów wątrobowych

↑ bilirubiny związanej- problem z transportem tego związku z komórki do kanalików żółciowych, zamkniecie kanalika żółciowego (kamica, nowotwory)

Cholestaza - to nie tylko zmniejszenie wydzielania/transportu ale też zatrzymanie syntezy żółci.

Wartości referencyjne:

• Bilirubina wolna

• Bilirubina związana

• Powyżej 17mmol hiperbilirubinemia (żółtaczka powyżej 34mmol/l)

HIPERBILIRUBINEMIA:

• Z przewagą bilirubiny wolnej

• Nadmierna hemoliza

• Zaburzenia wychwytu bilirubiny przez hepatocyt

• Zaburzenia sprzężenia bilirubiny

• Z przewagą bilirubiny związanej

• Upośledzenie odpływu żółci

• Z przewagą bilirubiny wolnej i związanej

• Uszkodzenie hepatocytów z niewydolnością

Diagnozowanie żółtaczek:

1. przedwątrobowa (np. żółtaczka hemolityczna):

Wątroba jest nieuszkodzona, lecz nie nadąża ze sprzęganiem dużych ilości bilirubiny, powstałych przy rozpadzie erytrocytów spowodowanym np. anemią hemolityczną noworodków, zatruciem. W normie: AspAT, AlAT, fosfataza alkaliczna; ↑ Dechydrogenazy mleczanowej typu wątrobowego (izoenzym H - ten sam co w sercu)

• Wzrasta stężenie bilirubiny wolnej w surowicy.

• Nie występuje bilirubinuria (bilirubina w moczu).

• Wzrasta stężenie urobilinogenu w moczu.

• Wzrasta stężenie sterkobiliny w kale.

2. Żółtaczka miąższowa, wątrobowa (żółtaczka infekcyjna, marskość żółtaczkowa, żółtaczka toksyczna):

Wątroba jest uszkodzona np. przez wirusy , toksyny. Niesprawne hepatocyty nie sprzęgają wydajnie, więc wzrasta stężenie bilirubiny wolnej we krwi. Uszkodzenie błon hepatocytów powoduje wydostawanie się już sprzężonej bilirubiny do krwi i wzrasta wtedy jej poziom. ↑(niewielki - 5x) AspAT i AlAT; ↑x3 fosfataza alkaliczna;

• Wzrasta stężenie bilirubiny wolnej i związanej w surowicy.

• Występuje bilirubinuria (bilirubina w moczu).

• Wzrasta stężenie urobilinogenu w moczu.

• Maleje stężenie sterkobiliny w kale.

3. Żółtaczka mechaniczna, zawątrobowa (cholestazy):

Wątroba początkowo jest nieuszkodzona (po dłużej trwającej cholestazie może rozwinąć się wtórna marskość wątroby) i sprzęga bilirubinę, niedrożne natomiast są przewody żółciowe, co może być spowodowane stanem zapalnym, kamicą, nowotworem. Upośledzone wydalanie żółci prowadzi do uszkadzania błon hepatocytów i wylewanie się już sprzężonej bilirubiny do krwi. Niewielki wzrost AspAT i AlAT, ↑↑x20 Fosfatazy alkalicznej (tak duży wzrost ponieważ enzym ten syntetyzowana w komórkach kanalików żółciowych)

• Wzrasta stężenie bilirubiny związanej w surowicy.

• Występuje bilirubinuria (bilirubina w moczu).

• Nie ma urobilinogenu w moczu.

• Maleje stężenie sterkobiliny w kale.

4. Żółtaczka w wyniku wrodzonych lub nabytych wad metabolizmu bilirubiny (zespół Gilberta, zespół Criglera-Najjara, zespół Dubin-Jonsona - zaburzenia enzymów estryfikujących):

• zaburzenie transportu bilirubiny do hepatocytu,

• zmniejszona aktywność (niedobór lub brak) UDP-glukuronozylotransferazy.

• zaburzenie wydalania bilirubiny na biegunie żółciowym hepatocytu

Zaburzenia metabolizmu bilirubiny w różnych rodzajach żółtaczek

Rodzaj badania	Żółtaczka hemolityczna	Żółtaczka mechaniczna	Zapalenie wątroby
Bilirubina w surowicy sprzężona	↑↑/↑↑↑	↑	↑↑
Bilirubina w surowicy niesprzężona	0/↑	↑↑↑	↑
Bilirubina w moczu	0	↑↑	↑
Urobilinogen w moczu	↑	0	↑↑
Sterkobilino gen w kale	↑↑	↓/0	↓

izoenzymy -enzymy kodowane przez różne geny katalizujące ten samą reakcją)

pseudoizoenzymy -mają różną strukturę wtórną ale kodowane przez ten sam gen)

• FOSFATAZY ALKALICZE- 4 izoenzymy:

1. Typ łożyskowy (w rozwoju embrionalnym i w okresie ciąży) - jeśli pojawia się u mężczyzn - jest markerem nowotworu płuc,

2. Typ komórek zarodkowych

3. Typ jelitowy

4. Tkankowo niespecyficzna (izoformy = pseudoizoenzymy)

• typ wątrobowy

• typ kostny

• typ nerkowy

• Normalnie mamy we krwi: 3, i 4. (u kobiet w ciąży 1)

• ↑ izoenzymu wątrobowego - łączy się z lipoproteinami i powoduje że te lipoproteiny przestają spełniać swoje funkcje metaboliczne (tzw. lipoproteiny X) => aktywność i ilość izoenzymu wątrobowego jest proporcjonalna do ilości lipoprotein X

• GGT -Gammaglutamylotransferaza ↑x20:

• zapalenie trzustki

• ostre zapalenie wątroby

• choroba alkoholowa!!

• Leki, toksyny

• Dodatnie korelacje z 5' nukleotydazą, fosfatazą alkaliczną wątrobową i cholestazą

• Receptory sieroce FXE

• w procesach transkrypcji translacji.

• Są cytoplazmatyczna i jądrowe

• Są heterodimerami (jedną podjednostką jest zawsze RXE ?? agonistą jest kwas 9-cis retinowy)

• Jeżeli za dużo dostarczamy bata karotenu => retinal zaczyna się w komórkach ITO (kom gwieździste) utleniać do kwasu 9-cis-retinowego, który:

• utlenia i zmienia strukturę DNA i RNA

• agonista receptora Elvisa? - który łączy się z DNA i wpływa na ekspresję genów (blokuje/uaktywnia)

• KWASY ŻÓŁCIOWE:

• ich odpowiednie stosunki ilościowe świadczą o zachowaniu komórek wątrobowych

• powstają w hepatocytów z cholesterolu.

• pierwotne (kw. Cholowy, kw. chenodeoksycholowy, kw. ursodeoksycholowy{2%}) i wtórne (kw. litocholowy i deoksycholowy)

Przyczyną martwicy wąroby najczęściej jest niekontrolowane włóknienie (nadmierna produkcja białek macierzy pozakomórkowej - brakuje enzymów rozkładających np. kolagenazy) => otoczenie hepatocytów włóknami kolagenu komórki umierają








Wnika do jądra i blokuje DNA

↑ Cholesterol

HYDOLAZA CHOLESTEROLOWA jedyny regulowany enzym

Kwasy żółciowe w kom hepatocytów

receptor sierocy FXR

receptor sierocy LXR

+ glicyna lub

+ tauryna

BSBT - transportery przez błonę kanalika żółciowego

jelito

Żyła wrotna

Transportery białkowe

↑ Kw. Litocholowy

niedobór kwasu Ursocholowego => lek zawierający kwas urso

Kanalik żółciowy

-

+

-

+

+

Cytrochrom P450

Receptor sierocy SXR

OKSYDAZA NADPH

Rekcja!!!

REAKCJA!!

Redukcja O^*₂^-

↑ Oksycholesterolu

+

+

Utlenianie i unieszkodliwianie

+

↑ syntezy

Cząsteczka pojawia się w mitochondrium i rozpoczyna się apoproza hepatocytu => Apoproza drogą mitochondrialną

STĘŻENIE KWASÓW ŻÓŁCIOWYCH W HEPATOCYCIE:

0,025mmol - 0,1mmol - apoptoza

0,5mmol < - martwica hepatocytu

+

↑ w cytoplazmie TNF => Apoptoza drogą cytoplazmatyczną

Ale jak ?? niewiadomo

---