Choroby wątroby i dróg

żółciowych

Autorzy: Czanita Bieńkowska

Ewelina Dubas

Michał Wojciechowski

Anna Wolnowska

Anatomia chirurgiczna

wątroby

Anatomia chirurgiczna

wątroby

Zewnątrz i

wewnątrzwydzielnicze

funkcje wątroby

•

wytwarzanie żółci w ilości około 800 –
1000 ml dziennie

•

synteza białek i peptydów ( albuminy,
czynniki krzepnięcia , angiotensynogen,
somatomedyny)

•

udział w metabolizmie węglowodanów i
lipidów

•

odtruwanie organizmu

•

udział w cyklu mocznikowym

Badania diagnostyczne

wątroby

•

oznaczanie : bilirubiny, transaminaz,
cholesterolu, glukozy, fosfatazy alkalicznej, czasu
protrombinowego, alfafetoproteiny, próby
tymolowej, proteinogramu ,

•

ultrasonografia

•

tomografia komputerowa

•

arteriografia

•

rezonans magnetyczny

•

portografia

•

laparoskopia zwiadowcza i diagnostyczna

•

cienkoiglowa biopsja wątroby

Nowotwory złośliwe

wątroby

•

pierwotne -

5%

•

przerzutowe

-

95%

Pierwotnych, złośliwe

nowotwory wątroby

•

rak wątrobowokomórkowy
( carcinoma hepatocellulare) –85 %

•

rak z komórek nabłonka przewodów
żółciowych (cholangiocarcinoma)-12%

•

raki wewnątrzawątrobowego układu
naczyniowego
(hemangioendothelioma,
hemangioblastoma, angiosarcoma)

•

pierwotne, niezróżnicowane mięsaki

Rak

wątrobowokomórkowy

•

częściej występuje w Afryce i Azji
niż w Europie i Ameryce

•

80 % pacjentów ze stwierdzonym
rakiem choruje na marskość
wątroby

•

w Polsce na 100 tys. mieszkańców
rocznie na raka wątroby zapada
10,2 kobiet i 8,3 mężczyzn

Rak

wątrobowokomórkowy

-postacie

•

włóknisto-blaszkowata

– najlepiej nadaje się do leczenia

operacyjnego

– stwierdza się u około 10% chorych

•

guzkowa

•

rozsiana

Rak

wątrobowokomórkowy

- objawy

•

mało charakterystyczne

•

najczęściej uczucie ciężkości

•

rzadziej bóle i utrata masy

ciała

Rak

wątrobowokomórkowy

- rozpoznanie

•

podwyższone stężenie AFP (80-90 %

chorych)

•

obecność guza w

•

ultrasonografi

•

tomografi komputerowej

•

arteriografi

Rak

wątrobowokomórkowy

- leczenie chirurgiczne

•

do radykalnego leczenia chirurgicznego
kwalifikuje się 10% chorych u których:

•

guz nie przekracza średnicy 10-15 cm

•

guz zlokalizowane jest w jednym płacie wątroby

•

guz nie powoduje żółtaczki ani wodobrzusza

•

najlepsze wyniki - guzy do 2 cm

•

średni czas przeżycia po resekcji z
powodu raka wynosi 2 lata

Rak

wątrobowokomórkowy

- leczenie inne

•

zajęcie obu płatów wątroby albo guzkowa

lub rozsiana postać raka są wskazaniem

do lokalnej chemioterapii dotętniczej

•

jeżeli przyczyną dyskwalifikacji od zabiegu

resekcyjnego – nawet przy stosunkowo

niewielkim guzie - jest współistniejące

uszkodzenie miąższu, to właściwym

postępowaniem jest wstrzykiwanie

alkoholu do wnętrza guza

Nowotwory przerzutowe

•

rak jelita grubego

•

rak trzustki

•

rak piersi

•

jajnika

•

macicy

Najczęściej występują w

Nowotwory przerzutowe

- leczenie chirurgiczne

•

przerzuty pojedyncze

•

przerzuty mnogie ale zlokalizowanymi w

jednym płacie

•

wycięcia guza przerzutowego jest celowe

tylko po radykalnym usunięciu ogniska

pierwotnego

Nowotwory przerzutowe

- wyniki leczenia

chirurgicznego

•

najlepsze wyniki dają operacje przerzutów w

raku jelita grubego

•

10-30% chorych ogniska przerzutowe stwierdza

się w czasie operacji (tzw. guz synchroniczny)

•

8-10% przerzuty występują do kilku lat po

operacji ( tzw.guz metachroniczny)

•

chorzy nie leczeni – nie przeżywają roku

•

chorzy leczeni - żyją średnio do 18-22 miesięcy ,

a 5 lat przeżywa od 15 do 35 %

Nowotwory łagodne

•

występują rzadko

•

przebiegają bezobjawowo

•

wykrywane są przypadkowo

•

mogą powodować

niecharakterystyczne bóle

•

badaniach czynnościowych

wątroby oraz w oznaczeniach AFP

i CEA brak odchyleń od normy

Nowotwory łagodne

•

najczęściej - naczyniak jamisty (hemangioma
cavernosum)

•

średnica większości naczyniaków < 2 cm

•

u 10% chorych stwierdza się mnogie naczyniaki

•

makroskopowo - szary, elastyczny, odgraniczony
od otoczenia guz

•

uciśnięcie naczyniaka podczas ultrasonografii
powoduje zmianę jego wielkości i kształtu

•

podanie kontrastu podczas TK wzmacnia obraz
naczyniaka

•

leczenie operacyjne – naczyniaki duże i
zagrażąjące pęknięciem lub gdy występuje
podejrzenie raka.

Nowotwory łagodne

•

najczęstsze nowotwory łagodne wątroby

pochodzenia nabłonkowego

•

gruczolak z komórek wątrobowych(adenoma

hepatogenes)

•

ogniskowy rozrost guzkowy (focal nodular

hyperplasis)

•

częściej u kobiet używających doustnych

środków antykoncepcyjnych

•

ze względu na możliwość krwawienia

oraz zezłośliwienia gruczolaki usuwa się

przez lokalne wycięcie

Torbiele wątroby

•

wrodzone

•

pojedyńcze torbiele wątroby

•

wielotorbielowatość wątroby

•

nowotworowe

•

torbielakogruczolak wątroby

•

gruczolakorak torbielowaty

•

pourazowe

•

bąblowca

Torbiele wątroby

wrodzone

•

pojedyncze

•

mogą występować w dowolnej części wątroby

•

osiągają wymiary od kilku mm do ponad 20 cm

•

leczenie - przezskórna punkcja ,drenaż oraz podawanie

antybiotyku

•

wielotorbielowatość

•

może towarzyszyć wielotorbielowatości nerek

•

leczenie operacyjne

– tylko przypadki, gdy bardzo duże powiększenie wątroby znacznie

pogarsza stan chorego

– gdy występuję powikłania

•

pęknięcie

•

zakażenie

•

krwotok.

Torbiele wątroby

nowotworowe

•

< 5% wszystkich torbieli wątroby

•

80% chorych to kobiety

•

leczenie

•

torbielakogruczolaki usuwa się poprzez
wyłuszczenie

•

gruczolakoraki torbielowate traktowane
są jako pierwotne nowotwory wątroby -
resekcja miąższu wątroby

Torbiele wątroby

pourazowe

•

<0,5% torbieli wątroby

•

wymagają obserwacji

•

najczęściej po 6-12 miesiącach

ulegają wchłonięciu

Torbiel bąblowcowa

wątroby

•

choroba pasożytnicza (tasiemiec psi)

•

torbiel jednokomorowa - powiększa się
powoli osiągając duże rozmiary po kilku
lub kilkunastu latach

•

powikłania

•

pękanie torbieli do jamy otrzewnej - ostre
zapalenie otrzewnej i ciężki wstrząs
anaflaktyczny

•

przebicie do dróg żółciowych – żółtaczka

•

rzadko - przebicie do jamy opłucnowej

•

zakażenie

Torbiel bąblowcowa

wątroby

•

rozpoznanie

•

u części chorych - eozynofilia

•

USG - pogrubiałe ściany torbieli z
występującymi często ogniskami zwapnienia

•

leczenie chirurgiczne

•

poprzedza je kuracja mebendazolem przez 7
dni ( powoduje zabicie około 95%
pasożytów)

•

wyłuszczeniu torbieli lub resekcja wraz z
częścią wątroby

Torbiel bąblowcowa

wątroby

leczenie chirurgiczne

Ropień wątroby

•

w Polsce jest najczęściej pochodzenia

bakteryjnego

•

w krajach o ciepłym klimacie często

przyczyną ropni są pierwotniaki

(Entameba)

Ropień wątroby

przyczyny

•

niedrożność i zapalenie dróg żółciowych

•

bakteriemia lub zapalenie żyły wrotnej np. w

zapaleniu wyrostka robaczkowego

•

bakteriemia tętnicy wątrobowej np. w zapaleniu

wsierdzia

•

bezpośrednie szerzenie się zakażenia np. w

przebiegu zgorzelinowego zapalenia pęcherzyka

żółciowego

•

wtórne zakażenie rozwijające się po tępym lub

penetrującym urazie wątroby

•

martwica guza nowotworowego wątroby

•

idiopatyczne

Ropień wątroby

lokalizacja

•

w 50-60% przypadków ropnie występują

pojedynczo

•

u 60% chorych zakażenie jest

ograniczone do prawego płata wątroby

•

u 10-15% chorych zakażenie jest

ograniczone do lewego płata wątroby

Ropień wątroby

obraz kliniczny

•

jest bardzo zróżnicowany

•

typowe objawy

•

gorączka

•

dreszcze

•

ból zlokalizowany pod prawym
podżebrzem

•

żółtaczka

•

powiększenie wątroby

Ropień wątroby

diagnostyka

•

ultrasonografia

•

tomografia komputerowa

Ropień wątroby

leczenie

•

zachowawcze

•

przezskórne nakłucie ropnia pod
kontrolą ultrasonografi

•

założenie drenu

•

leczenie antybiotykiem

•

operacyjne

•

wskazane jest jedynie w przypadku
niepowodzenia leczenia zachowawczego

Ropień wątroby

śmiertelność

•

ropnie pojedyncze - śmiertelność

10%

•

ropnie mnogie - śmiertelność do 40%

Ropień wątroby

Urazy wątroby

•

do urazów wątroby najczęściej dochodzi

w obrażeniach wielonarządowych.

•

towarzyszyć im może zranienie

•

płuc

•

przepony

•

nerki prawej

•

żołądka i dwunastnicy

•

zagięcia wątrobowego okrężnicy

•

pęcherzyka żółciowego

•

żyły głównej dolnej

•

żyły wrotnej

Urazy wątroby

•

80% przypadków

– urazy wątroby niewielkiego stopnia

•

20 % przypadków

– urazy wątroby ciężkie

Urazy wątroby

śmiertelność

•

ogólna śmiertelność w warunkach
cywilnych wynosi 10%

•

przy współistnieniu obrażeń 4-5 innych
narządów śmiertelność wynosi około 50%

•

najmniejsza śmiertelność jest w ranach
kłutych i wynosi 1 %,w ranach
postrzałowych 15% , a w tępych urazach
28%

Urazy wątroby

podział

•

przenikajace (otwarte)

•

tępe (zamknięte)

Urazy wątroby

stopnie uszkodzenia

wątroby

1.

krwiak podtorebkowy zajmujący mniej niż 10% powierzchni
rozdarcie torebki oraz rozerwanie miąższu wątroby w głąb
mniejsze niż 1 cm

2.

krwiak podtorebkowy na 10-50-% powierzchni, śródmiąższowy o
średnicy mniejszej niż 10 cm, rozerwanie 1-3 cm w głąb miąższu
wątroby na długości mniejszej niż 10 cm

3.

krwiak podtorebkowy zajmujący powyżej 50% powierzchni
wątroby lub narastający, pęknięty krwiak podtorebkowy lub
śródmiąższowy, krwiak śródmiąższowy o średnicy większej niż 10
cm lub narastający, rozerwanie większe niż 3 cm w głąb miąższu

4.

rozerwanie miąższu obejmujące 25-75% płata lub 1-3 segmenty w
obrębie jednego płata

5.

rozerwanie miąższu obejmujące powyżej 75 % płata wątroby lub
więcej niż 3 segmenty w obrębie jednego płata, uszkodzenie żył
wątrobowych lub pozawątrobowego odcinka żyły głównej dolnej

6.

oderwanie wątroby

Urazy wątroby

diagnostyka

•

badanie kliniczne

•

wygląd chorego

•

rodzaj i lokalizacja bólu

•

czynność serca

•

ciśnienie krwi

•

morfologia

•

badania diagnostyczne

•

USG oraz TK (odgrywają największą rolę)

•

diagnostyczne płukanie otrzewnej

•

pomimo sięgającej 97% dokładności TK -

badanie to nie jest niezawodne i nie może

zastąpić ciągłej kontroli stanu chorego

dokonywanej najlepiej przez ten sam zespół

Urazy wątroby

kryteria kwalifkacji do

leczenia

zachowawczego

•

stabilność układu krążenia

•

ocena uszkodzenia za pomocą TK

•

potwierdzony przez TK brak
współistniejących uszkodzeń jelit i
narządów przestrzeni zaotrzewnowej,
wymagających pilnej operacji

•

brak objawów otrzewnowych

•

brak konieczności przetaczania dużej
objętości krwi

Urazy wątroby

leczenie operacyjne

•

utrzymujący się wstrząs mimo intensywnego leczenia

przeciwwstrząsowego – wskazanie do pilnej operacji

•

jamę otrzewnej otwieramy z cięcia pośrodkowego

lub przezprostnego prawego

•

uciskamy wątrobę w miejscu uszkodzenia hamując

krwawienie

•

w przypadku trudnego do opanowania krwawienia z

uszkodzonej wątroby - tamponada okołowątrobowa

•

do hamowania krwawienia w ranach kłutych lub

postrzałowych - tamponada balonem

•

tamponadę okolowatrobową można wykonać

kompresami lub specjalnymi wchłanialnymi siatkami

Urazy wątroby

Urazy wątroby

Urazy wątroby

Urazy wątroby

Podstawowe wiadomości o

resekcji wątroby

•

w 1898 roku w USA wykonano
pierwsza anatomiczną resekcję wątroby

•

w 1908 roku w Wielkiej Brytanii
Pringle opisał sposób czasowego
zamknięcia napływu krwi do wątroby

•

w 1958 roku Lin z Tajwanu opisał
technikę rozdzielania miąższu wątroby
palcami

Resekcje wątroby

•

nieanatomiczne

•

klinowe

•

brzeżne

Resekcje wątroby

•

anatomiczne

•

pojedynczych segmentów

•

kilku segmentów

•

płata

Wskazania do leczenia

operacyjnego guzów

wątroby

•

nowotwory złośliwe

•

guzy objawowe lub > 5 cm

•

guzy powiększające się 5 mm w

ciągu roku

O możliwości resekcji

decyduje

•

rezerwa czynnościowa miąższu wątroby

•

rozmiar guza i jego umiejscowienie w

stosunku do głównych struktur

naczyniowych i żółciowych

Przyjmuje się, że 20 – 25 %

zdrowego miąższu wystarczy do

przeżycia chorego i prawidłowej

regeneracji. Po wycięciu połowy

zdrowej wątroby już po 6 - 9

tygodniach wielkość narządu wraca

do wielkości przedoperacyjnej.

Przed resekcją zmian w wątrobie

marskiej lub w przewlekłym

zapaleniu konieczna jest ocena jej

czynności .

Resekcja wątroby

etapy

•

cięcie brzuszne

•

uruchomienie i przesunięcie wątroby

•

czasowe zatrzymanie dopływu krwi do wątroby

•

oddzielenie usuwanej części wątroby (odcięcie)

•

podwiązanie odsłoniętych wewnątrzwątrobowych
żył, tętnic i przewodów żółciowych

•

zaopatrzenie powierzchni pozostawionej wątroby

•

odtworzenie (otwarcie) dopływu krwi do wątroby

Śmiertelność po

resekcji wątroby w

różnych ośrodkach

wynosi 3 – 25 % i jest

spowodowana przede

wszystkim różnymi

kryteriami doboru

chorych do operacji.

Do najważniejszych powikłań

śródoperacyjnych należą

krwotoki z miąższu wątroby lub

wynikające z uszkodzenia żyły

głównej dolnej albo żyły wrotnej.

Do powikłań pooperacyjnych

należy przede wszystkim

niewydolność wątroby. Często

spotyka się wysięk do jamy

opłucnej lub ropnie wątroby.

Zabiegi paliatywne

Kriochirurgia – mechanizm

niszczenia zmiany polega na

miejscowym wielokrotnym

zamrażaniu i odmrażaniu tkanki.

Ograniczeniami kriochirurgii są

trudności w udokumentowaniu

zniszczenia z marginesem zdrowych

tkanek. Innym problemem jest

położenie zmiany w pobliżu głównych

struktur naczyniowych wątroby,

będących rezerwuarem ciepła

ograniczającym pełne zamrożenie

Zabiegi paliatywne

Embolizacja tętnicy

wątrobowej – polega na

wprowadzeniu cewnika do

tętnicy wątrobowej i podaniu

środka obliterującego

(gąbka).

Zabiegi paliatywne

Chemioterapia perfuzyjna –

polega na podawaniu przez

wprowadzony do tętnicy

wątrobowej cewnik

cytostatyków lub lipidolu.

Zabiegi paliatywne

Podawanie do wnętrza

guza alkoholu absolutnego

– stosuje się to głównie w

marskości, gdy ryzyko

zabiegu jest zbyt duże.

Przeszczep wątroby

•

Jest to złożony proces leczniczy

będący wynikiem wielu wspólnych

działań prowadzonych przez

gastroenterologa , anestezjologa i

chirurga, polegających na

przygotowaniu biorcy, pobraniu i

wszczepieniu wątroby oraz na

opiece pooperacyjnej.

Wskazania do

przeszczepu wątroby

•

pierwotna marskość żółciowa

•

pierwotne zwężające zapalenie dróg
żółciowych

•

atrezja dróg żółciowych u dzieci

•

zapalenie wątroby piorunujące

•

metaboliczny defekt czynności wątroby

Przeciwwskazania do

przeszczepu wątroby

•

guzy przerzutowe do wątroby ( z wyjątkiem
guzów wolno rozwijających się , np.
rakowiak, guzy endokrynne )

•

poważne i nieodwracalne uszkodzenie innych
podstawowych organów (serce, płuca, mózg)

•

niewydolność immunologiczna wrodzona lub
nabyta

•

czynna infekcja pochodzenia
pozawątrobowego

Kamica żółciowa

Jest najczęstszym schorzeniem jamy

brzusznej. Częstość jej

występowania zwiększa się z

wiekiem, ale w każdym przedziale

wiekowym występuje u kobiet 3-5

razy częściej niż u mężczyzn. Przed

50 rokiem życia występuje u 11-15 %

kobiet i u 3-11 % mężczyzn .

Natomiast w wieku 60 lat i starszym

dochodzi do 50 % u kobiet i 15 % u

mężczyzn.

Inne czynniki mające

wpływ na występowanie

kamicy

•

czynniki hormonalne, np. liczne przebyte

ciąże

•

zaburzenia metaboliczne

(hipercholesterolemia, otyłość, cukrzyca)

•

czynniki genetyczne

•

czynniki jatrogenne zaburzające

prawidłowy cykl krążenia kwasów

żółciowych (stany po operacjach żołądka

lub jelita cienkiego)

•

czynniki farmakologiczne (np. doustne

środki antykoncepcyjne)

•

zastój i zakażenie żółci

Kamienie tworzą się w pęcherzyku

żółciowym. Składają się w różnych

proporcjach z: cholesterolu, barwników

żółciowych, soli wapnia i białek.

Obecność cholesterolu stwierdza się w

ponad 75 % złogów.

Jeżeli stosunek stężenia soli żółciowych i

lecytyny do cholesterolu jest prawidłowy,

cholesterol pozostaje w stanie

rozpuszczonym. Gdy stosunek ten ulega

zmianie na korzyść cholesterolu , dochodzi

do jego wytrącania.

Żółć przesyconą cholesterolem określa się

mianem żółci litogennej.

Niepowikłana kamica

pęcherzyka żółciowego

Najbardziej charakterystycznym objawem są bóle o

charakterze kolki pojawiające się po błędach

dietetycznych i silnych przeżyciach psychicznych. Ból

występuje w nadbrzuszu i prawym podżebrzu.

Promieniuje do w prawo do pleców i do łopatki. Bólom

mogą towarzyszyć nudności i wymioty. Występuje

dodatni objaw Chełmońskiego. Temperatura cała jest

prawidłowa. Bóle zwykle ustępują po podaniu leków

przeciwbólowych i rozkurczowych. Leczenie operacyjne

w trybie planowym jest wskazane przy często

powtarzających się atakach kolki żółciowej i polega na

usunięciu pęcherzyka żółciowego metodą

konwencjonalną bądź częściej obecnie stosowaną

metodą laparoskopową.

Powikłania kamicy

żółciowej

1. Ostre zapalenie

pęcherzyka żółciowego

Przyczyną tego powikłania

może być

•

zastój żółci w pęcherzyku z powodu
zatkania kamieniem jego szyi lub
przewodu pęcherzykowego

•

rozciągnięcie ściany pęcherzyka i
w następstwie jego niedokrwienie

•

zakażenie zastoinowej żółci

Typowymi objawami

ostrego zapalenia

pęcherzyka są

•

ból, z początku o charakterze
kolki, a późnej stały

•

podwyższona temperatura ciała

•

żywa bolesność uciskowa oraz
obrona mięśniowa w prawej okolicy
podżebrowej

Ostre zapalenie

pęcherzyka żółciowego

•

objawom tym dość często towarzyszą
nudności i wymioty; niekiedy obserwuje się
tzw. stan podżółtaczkowy.

•

rozpoznanie ostateczne stawia się na
podstawie obrazu klinicznego potwierdzonego
badaniem ultrasonograficznym

•

 leczeniem w trybie pilnym jest
cholecystektomia

Drogi zejścia ostrego

zapalenia pęcherzyka

żółciowego

(W około 4 % przypadków ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

może wystąpić również bez obecności w nim złogów)

•

objawy mogą ustąpić, gdy kamień przesunie się i zawartość
pęcherzyka ulegnie opróżnieniu. Ostre zapalenie przechodzi
wówczas w fazę przewlekłą.

•

gdy kamień tkwi nadal w przewodzie pęcherzykowym, a
zakażenie uległo opanowaniu, powstaje wodniak pęcherzyka
żółciowegop

•

przy utrzymującym się zakażeniu powstaje ropniak pęcherzyka
żółciowego

•

w przypadku martwicy ściany i przedziurawienia pęcherzyka
dochodzi do rozlanego bądź ograniczonego zapalenia otrzewnej

Powikłania kamicy

żółciowej

2. Wodniak pęcherzyka

żółciowego

Typowymi objawami

klinicznymi są

•

bóle stałe, niezbyt nasilone,

często o charakterze tępym,

poprzedzone napadem kolki

•

wyczuwalny palpacyjnie pod

prawym łukiem żebrowym

powiększony, gładki i mało

bolesny pęcherzyk

•

brak gorączki, objawów

otrzewnowych i leukocytozy

Wodniak pęcherzyka

żółciowego

Badanie ultrasonograficzne
potwierdza wstępne rozpoznanie.

Leczenie – cholecystektomia.

Powikłania kamicy

żółciowej

3. Ropniak pęcherzyka

żółciowego

Ropniak pęcherzyka

żółciowego

Objawy ropniaka są podobne jak w

ostrym zapaleniu pęcherzyka, jednak

bardziej zaostrzone. Wysokiej gorączce

towarzyszą dreszcze. Stwierdza się

wyraźną obronę mięśniową, a

leukocytoza dochodzi do kilkunastu

tysięcy.

Rozpoznanie potwierdza badanie

ultrasonograficzne.

Leczenie operacyjne w trybie pilnym.

Powikłania kamicy

żółciowej

4. Przedziurawienie

pęcherzyka żółciowego

Przedziurawienie

pęcherzyka żółciowego

Może wystąpić w miejscu zmian

zgorzelinowych i może być powikłaniem

ostrego zapalenia lub ropniaka

pęcherzyka. Przedziurawienie może

nastąpić do: wolnej jamy otrzewnej,

przestrzeni okołopęcherzykowej oraz do

światła jednego z sąsiadujących

narządów .

Jeżeli wystąpią objawy rozlanego

zapalenia otrzewnej , należy wykonać w

trybie nagłym laparotomię .

Zapalenie otrzewnej może wystąpić

również bez przedziurawienia ściany

pęcherzyka. Objawy kliniczne są

mniej nasilone, znamienne jest wolne

tętno.

Powikłanie nosi nazwę żółciowego

zapalenia otrzewnej.

Prawdopodobnie jego przyczyną jest

zarzucany do światła dróg żółciowych

sok trzustkowy powodujący

patologiczną przepuszczalność ściany

pęcherzyka.

Przedziurawienie

pęcherzyka żółciowego

Przedziurawienie do ograniczonej

przestrzeni okołopęcherzykowej

prowadzi do powstania ropnia

okołopęcherzykowego

( podwątrobowego ).

Leczenie w trybie pilnym.

Przedziurawienie

pęcherzyka żółciowego

Gdy powstanie przetoka pomiędzy

światłem pęcherzyka a światłem

sąsiedniego narządu zawartość

pęcherzyka opróżnia się wraz z

kamieniami do przewodu

pokarmowego. Objawy ostre ustępują i

poprawia się stan ogólny chorego.

Przemieszczony kamień może być w

późniejszym przebiegu przyczyną

niedrożności mechanicznej.

Powikłania kamicy

żółciowej

5. Przewlekłe zapalenie

pęcherzyka żółciowego

Przewlekłe zapalenie

pęcherzyka żółciowego

Jest najczęstszym klinicznym

powikłaniem kamicy żółciowej. W

wyniku drażnienia przez złogi błony

śluzowej pęcherzyka oraz

nakładającego się na nie zakażenia

bakteryjnego dochodzi do pogrubienia

i zwłóknienia ściany pęcherzyka oraz

jego obkurczenia i utraty funkcji.

Typowymi dolegliwościami są:

niestrawność, wzdęcia brzucha, tępe

pobolewania w prawym podżebrzu oraz

okresowe napady kolki.

Kamica

przewodowa

Objawy kamicy

przewodu żółciowego

wspólnego

•

żółtaczka po kolce

•

pobolewania w prawym
nadbrzuszu,

•

kolki w wywiadzie

Kamica przewodowa

Najprostszym badaniem ( poza

badaniami laboratoryjnymi ) jest

ultrasonografa. Obecność złogów

można potwierdzić również

wykonując wsteczną endoskopową

cholangiopakreatografę.

Powikłania kamicy

przewodowej

•

żółtaczka mechaniczna

– leczenie chirurgiczne w trybie

pilnym

•

zapalenie dróg żółciowych

•

marskość żółciowa

•

ostre zapalenie trzustki

Leczenie kamicy

żółciowej

•

doraźna pomoc w napadzie

kolki

•

leczenie operacyjne

Wskazania bezwzględne

do operacji

•

ostre zapalenie pęcherzyka

•

wodniak

•

ropniak

•

zapalenie otrzewnej z
przedziurawieniem pęcherzyka
lub bez przedziurawienia

•

kamica przewodowa

Wskazania względne

•

niepowikłana kamica pęcherzyka
żółciowego z okresowymi atakami
kolki

•

przewlekłe zapalenie pęcherzyka
na tle kamicy

Ze względu na pilność

wykonania zabiegu

•

wskazania nagłe

– zapalenie otrzewnej po

przedziurawieniu pęcherzyka

•

wskazania pilne

– żółtaczka mechaniczna
– ostre zapalenie pęcherzyka

żółciowego

– wodniak i ropniak pęcherzyka

Operacje w leczeniu

kamicy dróg żółciowych

W przypadkach niepowikłanej

kamicy i zmian zapalnych

ograniczonych do pęcherzyka

żółciowego operacja polega na

jego wycięciu

(cholecystectomia),

metodą klasyczną lub

laparoskopową.

Operacje w leczeniu

kamicy dróg żółciowych

W kamicy przewodowej

cholecystektomię uzupełnia się

nacięciem przewodu żółciowego

wspólnego i instrumentalnym

usunięciu zalegających złogów.

Po rewizji przewodu, przez

otwór nacięcia, wprowadza się

do jego światła dren w kształcie

litery T( dren Kehra).

Operacje w leczeniu

kamicy dróg żółciowych

U pacjentów z bliznowatym

zwężeniem brodawki większej

dwunastnicy i utrudnionym

odpływie żółci wykonuje się

zespolenie przewodu żółciowego

wspólnego z dwunastnicą

(choledochduodenostomia) lub

endoskopową sfnkterotomię.

Operacje w leczeniu

kamicy dróg żółciowych

Endoskopową sfnkterotomię

wykonuje się głównie u chorych

po uprzednio już przebytej

cholecystektomii , u których w

przewodzie żółciowym wspólnym

pozostały złogi oraz u pacjentów

z ostrym zapaleniem trzustki na

tle zatkania brodawki Vatera

przez kamień.

Rak dróg

żółciowych

Rak dróg żółciowych

Objawy

•

żółtaczka u 95 % chorych

•

osłabienie, brak apetytu i nie-
charakterystyczny dyskomfort
w jamie brzusznej,

•

przy bakteryjnym zapaleniu
występuje gorączka, dreszcze i
ból

W badaniu fzykalnym

czasami można

stwierdzić

•

nieznacznie powiększoną wątrobę,

•

wyczuwalny pęcherzyk żółciowy

Kluczowe znaczenie w

diagnostyce i określeniu stopnia

zaawansowania mają badania

radiologiczne: ultrasonografa ,

tomografa komputerowa ,

przezskórna , przezwątrobowa

cholangiografa

Endoskopowa wsteczna

cholangiografa –sama lub

połączona z endoskopowym USG

jest szczególnie przydatna w

guzach dystalnego odcinka dróg

żółciowych. Umożliwia

wprowadzenie stentów w

niedrożności dróg żółciowych.

Najważniejszą metodą

pozwalającą określić

resekcyjność zmiany jest

laparotomia.

Leczenia operacyjne

- operacje resekcyjne:

•

Nowotwory w dalszej 1/3 części
zewnątrzwątrobo-wych dróg żółciowych
usuwa się wykonując
pancreatoduodenektomię (operacja
Whipple’a ).

•

Nowotwory środkowej 1/3 części usuwa się od
dwunastnicy do wnęki wątroby wraz z węzłami
wnęki i zespala drogi żółciowe koniec do boku
z jelitową pętlą Roux-Y.

•

Nowotwory zlokalizowane we wnęce wątroby
(guz Klatskina) usuwa się wykonując resekcję
miąższu wątroby i z zespoleniem dróg żółcio-
wych koniec do boku z pętlą jelitową Roux-Y.