CHOROBY WĄTROBY I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

Niedrożność zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych

• 1 / 10000 – 1/20000 żywych urodzeń

• różna częstość w różnych regionach świata

TEORIE ETIOPATOGENEZY NDŻ:
teoria embriologiczna

• Badania na ludzkich zarodkach

  • Rozwój wątroby i dróg żółciowych następuje z uchyłka wątrobowego pierwotnej cewy pokarmowej (między 4 a 12 tyg ż. płodowego)

    • Z dogłowowej części rozwija się wątroba

    • Z części doogonowej uchyłka rozwijają się zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe – zawsze otwarte-drożne w czasie całego rozwoju płodowego w normalnych warunkach i pozostają w łączności z tworzącymi się przewodami wewnątrzwątrobowymi

  • Wewnątrzwątrobowe drogi żółciowe rozwijają się z tzw. płytki przewodowej wokół ż. wrotnej w okolicy wnęki wątroby

    • między 11-13 tyg. ż. płodowego następuje przebudowa płytki i właściwe wykształcenie się przewodów wewnątrzwątrobowych z jednoczesnym otoczeniem ich osłonkami z proliferującej mesenchymy co zapobiega ekstrawazacji produkowanej już od 13 tyg. ż. płodowego żółci

    • zaburzenie tego procesu może prowadzić do niewykształcenia prawidłowych osłonek mezenchymalnych, pękania przewodzików na poziomie wnęki wątroby i przedostawania się żółci do tkanki okołoprzewodowej

• Następstwa wynaczynienia żółci w okolicy płytki przewodowej

• Długotrwały stan zapalny w okolicy wnęki wątroby

• Włóknienie, obliteracja zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych

• Kompensacyjna proliferacja wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych

• Proces nasila się pod koniec ciąży i po porodzie na skutek znacznego zwiększenia produkcji żółci w tym okresie

Wniosek

• NDŻ jest zaburzeniem rozwojowym - następstwem nieprawidłowego rozwoju pierwotnych przewodów żółciowych we wnęce wątroby między 11 a 13 tyg. ż. płodowego

CHOROBY DRÓG ŻÓŁCIOWYCH U NOWORODKÓW I NIEMOWLĄT

	Cholestaza zewnątrzwątrobowa	Cholestaza wewnątrzwątrobowa
Stolce	Odbarwione	Zabarwione
Kwasy żółciowe w XII-cy	Brak	Obecne
Pęcherzyk żółciowy w USG	Brak	Obecny
Przechodzenie znacznika do jelit (HEPIDA)	Brak	Obecne/zmienne
Cholangiografia śródoperacyjna	Brak wypełnienia dróg żółciowych	Uwidocznienie dróg żółciowych
Histopatologia	Proliferacja przewodów żółc Włóknienie Nacieki zapalne

Cholestazy wewnątrzwątrobowe- przyczyny

• Zakażenie

  • TORCH (Toxo, Różyczka, CMV, Herpes, inne)

  • Reo, Echo, Parvo, listerioza, inne posocznice

• Metaboliczne

  • Niedobór alfa-1-AT

  • Galaktozemia, fruktozemia, glikogenoza IV, tyrozynemia, mukowiscydoza, inne

• Nieznana etiologia

• NZW, PFIC, z. Alagille’a, hypoplazja dr. żółciowych, z. Aagenesa (cholestaza + obrzęki limfatyczne)

• Cholestaza toksyczna:

  • po TPN, leki, inne

Objawy cholestazy u noworodków i niemowląt

• Żółtaczka powyżej 14 dni od urodzenia

• Odbarwione stolce

• Świąd

• Hepatomegalia

Bad laboratoryjne

• Wzrost stęż. bilirubiny, fosfatazy alk, GGTP, Aspat, Alat

• Wzrost stęż. kwasów żółciowych w surowicy

CHOROBY DRÓG ŻÓŁCIOWYCH U NOWORODKÓW I NIEMOWLĄT – cholestazy zewnątrzwątrobowe

• Wrodzona niedrożność zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych

• Torbiel przewodu żółciowego wspólnego

• Zwężenie dróg żółciowych

• Kamica i/lub samoistna perforacja przewodu żółciowego wspólnego

Zasady leczenia operacyjnego NDŻ

• Wycięcie niedrożnych zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych do granicy miąższu wątroby we wnęce wątroby

  • Na poziomie wnęki liczne drobne przewody żółciowe

  • Obecność przewodów o średnicy > 100 mikronów pozwala na lepsze rokowanie po operacja

• Odtworzenie zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych z jelita

• Wytworzenie mechanizmu zapobiegającego zarzucaniu treści jelitowej do dróg żółciowych

HEPATOPORTOENTEROSTOMIA – technika operacyjna

• „masa włóknista” jako pozostałość zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych

• zaznaczone miejsce odcięcia na granicy miąższu wątroby

• Granice wyznaczone przez rozgałęzienie ż. Wrotnej i pierwsze rozgałęzienia prawej i lewej gałęzi t. wątrobowej

TECHNIKA HEPATOPORTOENTEROSTOMII wycięcie zwłókniałych dróg żółciowych

• Na gumkach gałęzie t. wątrobowej, pomiędzy nimi pęcherzyk i pozostałość dróg żółciowych we wnęce

• Zapobieganie zapaleniom dróg żółciowych po operacji hepatoportoenterostomii

Modyfikacje technik operacyjnych odprowadzenia żółci z wnęki wątroby

• B. wiele różnych technik

• Jedynie wykonanie zastawki wgłobieniowej na pętli odprowadzającej Roux-Yzmniejsza częstość zapaleń dróg żółciowych i poprawia wyniki odległe operacji

Zapobieganie zapaleniom dróg żółciowych po operacji hepatoportoenterostomii

Farmakoterapia

• Długotrwała profilaktyka przeciwbakteryjna po operacji po.

• Leki żółciopędne (UDCA, fenobarbital, cholestyramina itp.)

• Sterydy przewlekle

Rola zastawki wgłobieniowej w zapobieganiu refluxu do pętli Roux-Y

• Tanaka zaproponował operację krótkiej wstawki jelitowej między wnęką wątroby a XII-cą z zastawką wgłobieniową

• Zastawka w badaniach japońskich najskuteczniej zapobiegała wstępującym zapaleniom dróg żółciowych

• Aktualnie najczęściej zaleca się op Kasai I + zastawka

Problemy odległe po operacji hepatoportoenterostomii

• Utrzymująca się cholestaza

• Zaburzenia odżywienia, niedobory witamin ADEK, zaburzenia rozwoju fizycznego

• Postępujące włóknienie wątroby

• Nadciśnienie wrotne

  • Żylaki przełyku

  • Hypersplenizm

• Marskość żółciowa wątroby i niewydolność wątroby – ostatecznie ok.70-75% pacjentów z NDŻ

  • Kandydaci do transplantacji wątroby

TORBIEL PŻW - etiopatogeneza

• Teoria zapalna cholangiopatii zaporowej wg Landinga - jedna z form cholangiopatii obok NDŻ i NZW

• Teoria obstrukcji PŻW we wczesnych fazach rozwoju płodowego (Spitz) i braku rekanalizacji

• Anatomiczna nieprawidłowość rozwojowa – wysokie połączenie PŻW i przewodu trzustkowego wg Babitta

  • Aktywacja soku trzustkowego w PŻW

  • Stan zapalny i osłabienie i zniszczenie struktury ściany PŻW

  • Torbielowate poszerzenie osłabionej ściany PŻW

TORBIEL PŻW –obraz kliniczny

Klasyczna triada objawów

• Bóle brzucha (cholangitis, pancreatitis)

• Żółtaczka (zmienna, towarzyszy rzutom niejasnych stanów gorączkowych)

• Guz w nadbrzuszu

Inne objawy

Wymioty

Gorączka

Okresowo odbarwione stolce

Postać wczesnoniemowlęca

• Acholiczne stolce

• Hepatomegalia

• Obraz jak w tzw. operacyjnej postaci NDŻ

• Często duże uszkodzenie wątroby

• Pomimo leczenia chirurgicznego odległy wynik niepewny, może rozwinąć się marskość i niewydolność wątroby

Klasyfikacja postaci torbieli PŻW wg Alonso-Lei

Typy:

• Torbielowaty

• Cylindryczny

• Uchyłek PŻW

• Torbiel ujścia PŻW (choledochocele)

• Torbielowatość zewnątrz i wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych

TORBIEL PŻW – diagnostyka

Badania laboratoryjne

• Morfologia

• CRP

• Próby wątrobowe (bilirubina, GOT, GPT, GGTP)

• Amylaza w surowicy

• Posiewy krwi w fazie cholangitis

Badania obrazowe - usg, CT, cholescyntygrafia (Hepida), cholangio-NMR, ECPW

• ECPW

  • Długi wąski dystalny kanał PŻW

  • Poszerzenie PŻW i PWW

  • Poszerzenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, szczególnie po stronie lewej

TORBIEL PŻW – zasady postępowania

• Opanowanie stanu zapalnego dróg żółciowych i/lub trzustki

  • Antybiotyki

• Żywienie pozajelitowe

• Leczenie operacyjne - Rozpoznanie torbieli PŻW jest wskazaniem do leczenia operacyjnego

TORBIEL PŻW – cele leczenia operacyjnego

• Poprawa pasażu żółci z wątroby do jelita

• Oddzielenie dróg żółciowych od przewodu trzustkowego

  • Zapobieganie zapaleniom trzustki

• Usunięcie nieprawidłowej ściany torbieli

  • Zapobieganie nowotworzeniu (adenocarcinoma dróg żółciowych 30-60 x zwiększone ryzyko w torbieli)

TORBIEL PŻW – zasady leczenia operacyjnego

• Leczenie po opanowaniu ostrego stanu zapalnego

• Całkowite wycięcie torbieli od wysokości dowątrobowego końca przewodu wątrobowego wspólnego do ujścia torbieli w kierunku dwunastnicy

• Rekonstrukcja odpływu żółci

  • Najczęściej hepatico-jejunostomia Roux-Y

  • Czasem hepatico-duodenostomia ze wstawką z j. czczego (b. niewielu zwolenników)

  • Zastawka wgłobieniowa na ramieniu odprowadzającym jelita

Torbiel PŻW

• Obraz śródoperacyjny po rozcięciu i opróżnieniu torbieli PŻW

• Zmiany zapalne ściany torbieli od środka, brak nabłonka dróg żółciowych w badaniu histopatologicznym

TORBIEL PŻW – błędy w postępowaniu

• Brak leczenia operacyjnego (obserwacja) pomimo rozpoznania torbieli PŻW

• Próby leczenia endoskopowego – sphincteromyotomia + ew. rozszerzanie i stent

  • tylko usprawnia czasowo spływ żółci, nie spełnia pozostałych kryteriów właściwego leczenia tj. rozdzielenia z przewodem trzustkowym i wycięcia całej ściany torbieli

  • Uzasadnione tylko w choledochocele

Samoistna perforacja PŻW u noworodków

• Przyczyny

  • Niedotlenienie okołoporodowe

  • Kamica

  • Przeszkoda (zwężenie itp.)

• Lokalizacja

  • Niemal zawsze PŻW na granicy przewodu pęcherzykowego

• Objawy

  • Wodobrzusze

  • Żółtaczka

  • Podniedrożność p. pokarmowego

  • Długo bez cech zapalenia otrzewnej

sposoby leczenia chirurgicznego

• Zeszycie perforacji

  • rzadko skuteczne

  • zwężenia

• Drenaż PŻW drenem typu „T”

  • często wystarczający sposób

  • jako pierwsze postępowanie pozwala na odroczenie oceny zakresu martwicy PŻW

• Hepaticojejunostomia

• Roux-Y

  • leczenie ostateczne, lub jeśli zakres martwicy duży

Postępująca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa – objawy i leczenie

• Objawy:

  • Żółtaczka, świąd, zaburzenie rozwoju fizycznego

  • Im wcześniej objawy, tym szybciej niewydolność wątroby

• Badania laboratoryjne:

  • Podwyższona bilirubina i kw. żółciowe

  • Niskie GGTP i cholesterol

• Leczenie:

  • Zachowawcze (UDCA, rifampicyna, fenobarbital)- nieskuteczne u 80% dzieci

  • Chirurgiczne

    • Eliminacja nadmiaru kwasów żółciowych w ustroju

    • Przeszczep wątroby

• leczenie operacyjne

  • operacja tzw. częściowego zewnętrznego odprowadzenia żółci

  • Cholecysto-jejuno-cutaneostomia

• Ropień wątroby - leczenie

  • Antybiotykoterapia G(+), G(-)(posiewy krwi mogą być przydatne)

  • Aspiracja ropnia

  • Drenaż ropnia

  • Resekcja wątroby

Torbiele proste - wrodzone

• Zaburzone łącznie przewodów wewnątrzwątrobowych

  • Zawierają płyn surowiczy, rzadko komunikują z drogami żółciowymi i zawierają żółć

  • Zwykle pojedyncze

  • Wysłane nabłonkiem żółciowym lub płaskim

  • Otoczone włóknistą torebką

  • Rzadko objawy po urodzeniu – wykrywane przypadkowo

• Małe torbiele – obserwacja

• Duże torbiele – wycięcie, wyłuszczenie