Wokó

ł

chorób w

ą

troby i

dróg

ż

ó

ł

ciowych, cz.1

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych

Chorób Tkanki Łącznej i Geriatrii

GUMed

Anatomia

Diagnostyka

WYWIAD + BADANIE FIZYKALNE

BADANIA LABORATORYJNE

BADANIA OBRAZOWE
• USG
• Cholecystocholangiografia / ERCP
• Tomografia komputerowa
• Rezonans magnetyczny
• Diagnostyka radioizotopowa

Ultrasonografia

•Określenie położenia, kształtu, wielkości i echostruktury
•Stwierdzenie ograniczonych zmian wątroby
•Różnicowanie zmian litych i torbielowatych
•Ocena wewnątrz- i pozawątrobowych dróg żółciowych
•Wykrycie pozawątrobowych przyczyn nadciśnienia

wrotnego (obrzęki, powiększenie śledziony)

•Biopsja cienkoigłowa pod kontrolą USG

Żółtaczka

Żółte zabarwienie skóry, błon śluzowych i twardówek

spowodowane odkładaniem się bilirubiny w tkankach.
Zauważalne, jeśli stężenie bilirubiny całkowitej w
surowicy wynosi ~2 mg/dl (34 µmol/l) lub powyżej.

Żółtaczka rzekoma - spowodowana odkładaniem się

np. karotenu.

Metabolizm bilirubiny

Metabolizm bilirubiny

Żółtaczka

Żółtaczki i niedokrwistości

hemolityczne

Wirusowe zapalenie wątroby

(WZW)

1.okres inkubacji: A: 2 tyg, B:1-6 mies, C: 15-150dni, E: 2-8tyg
2.okres zwiastunów trwa 2-7 dni
– obj. grypopodobne (pod/gorączka, uczucie rozbicia, ew. bóle

stawowe)

– obj. żołądkowo-jelit. (brak łaknienia, n/w, bolesność prawe

podżebrze, biegunka)

3. okres obj. wątrobowych; trwa 4-8 tyg (najkrócej w HAV)
–przebieg bezżółtaczkowy 2/3 przypadków
–przebieg żółtaczkowy 1/3 przyp. żółtaczka, ciemny mocz, jasny stolec,

świąd, hepatomegalia

–AspAT, AlAT 500-3000, AlAT>AspAT
–Mały wzrost GGTP i FALK, OB.
4. okres zdrowienia lub powikłań

Powikłania WZW

•Przebieg cholestatyczny
•Nosicielstwo
•Ciężkie zapalenie wątroby
–Przebieg piorunujący – zgon w tygodniach,
–Przebieg podostry – zgon w miesiącach
•Przewlekłe zapalenie - - - - - > marskość:
obecność wirusa >6mieś, A:0%, B: 5-10%, C: >50%, D: 90%, E:0%
–przewlekłe przetrwałe – pomyślniejsze rokowanie, klinicznie w dobrym

stanie ale potencjalnie zakaźni, enzymy wątrobowe mogą być nieco
podwyższone

–przewlekłe aktywne – agresywne, może dawać marskość, częściej

objawy i nawroty

•Pierwotny rak wątroby w HBV i HCV

WZW typu B

•choruje ok. 5% ludzi, w Europie 0,1%
•odsetek wyzdrowień ok. 90%,
•Przeciwciała i antygeny
–Anty-HBs – przebyte zakażenie, nowo nabyta lub poszczepienna

odporność

–Anty-HBc – IgG dawno przebyte, IgM niedawno przebyte zakażenie
–Anty-HBe – niewielka replikacja
–HBsAg – aktualne zakażenie
–HBeAg – aktualna replikacja! serokonwersja HbeAG anty-HBe

•Kolejność, HBsAg, HBeAg, antyHBc, antyHBe, antyHBs
•Przewlekłe zapalenie >6mieś,
Leczenie: IFN alfa + ew. Lamiwudyna

WZW typu C

•choruje ok. 500 mln ludzi, w Europie 1%
•odsetek wyzdrowień <50%,
•większość zakażeń przebiega bezobjawowo (95%),
•U 5% żółtaczka, lub pobolewania w okolicy wątroby oraz zmęczenie
•>70% staje się przewlekłymi nosicielami z czego:
70% rozwinie przewlekłe zapalenie, gł.bezobjawowo, ew. zmęczenie
- - -

> samoistna eliminacja wirusa <2%, zmniejsza się z biegiem lat

25% marskość [kilka(naście) lat od zakażenia]
- - -

> rak (ok. 5%) [ok. 30 lat od zakażenia])

5% remisja

objawy często dopiero w postaci marskości i raka

WZW typu C, c.d.

•anty-HCV – badanie przesiewowe, ale te p/ciała są

dodatnie dopiero po 4-5 mies. po zachorowaniu (luka
diagnostyczna)

•HCV-RNA (met. PCR) – stwierdzenie wirusa
•Ostre zakażenie: głównie bezobjawowe, niewielki wzrost

transaminaz, przebieg piorunujący b. rzadko

•Leczenie: IFN alfa2 + rybawiryna do 40% wyleczeń

Zespół Gilberta

• zwany czasem okresową żółtaczką

młodocianych /ok.7% ludzi/

• zaburzenia wychwytywania bilirubiny przez

hepatocyty, zmniejszenie zawartości UDP–
glukonylotransferazy

• dolegliwości nasilają głodówka, wysiłek,

menstruacja, infekcja, alkohol

• bilirubina całk. zwykle do 3 mg%, zwiększone

stężenie bilirubiny nieskoniugowanej

Cholestaza

Zastój żółci powodujący żółtaczkę, świąd i

zwiększenie aktywności enzymów
wskaźnikowych cholestazy (fosfataza
zasadowa - AP, aminopeptydaza
leucynowa - LAP,
gammaglutamylotranspeptydaza - GGT)

Cholestaza

cholestaza wewnątrzwątrobowa
•

cholestatyczna postać wirusowego zapalenia wątroby

• cholestatyczna postać żółtaczki polekowej (fenotiazyna, tyreostatyki)
• alkoholowe stłuszczenie wątroby (z. Zievego)
• zakażenia bakteryjne (leptospirozy, salmonellozy)
• marskość żółciowa pierwotna

cholestaza zewnątrzwątrobowa
•

zatkanie wewnątrzkanalikowe (kamica dróg żółciowych, guz,

pasożyty)

•ucisk przewodów z zewnątrz (pancreatitis, rak trzustki i inne guzy,

torbiele rzekome trzustki, bąblowiec wątroby, ropień wątroby)

Diagnostyka laboratoryjna

żółtaczek

Kamica żółciowa

• 10-30% ludzi, K>3M, wzrasta wraz z wiekiem
• kamienie cholesterolowe (80%) i bilirubinowo-

barwnikowe (20%, przewl hemoliza, marskość).

• czynniki ryzyka: 5F (Female, Fat, Fair, Forty, Fecund),

dieta, wiek, otyłość, cukrzyca, obciążenie rodzinne

• kamica: pęcherzyka żółciowego, przewodowa

Kamica żółciowa

• 66% - nosiciele - bez dolegliwości, kamienie

bezobjawowe

• 33% - objawy niezmienne (uczucie ucisku, pełności,

bębnica, nietolerancja potraw)

• napady kolki (bóle kolkowe)

–<5h, nagle się pojawiają, po kilkunastu min maksimum bólu i plateau,
–prawe i środkowe nadbrzusze, promieniują do pleców,
–nudności, wymioty
–często po posiłku lub w nocy,
–przelotna żółtaczka
–pacjent niespokojny, bezskutecznie szuka pozycji przynoszącej ulgę

Obraz USG w kamicy

Leczenie kamicy żółciowej

• Leczenie zachowawcze: kwas

ursodeoksycholowy (Ursofalk, Proursan),
leczenie kolki żółciowej (paracetamol,
NLPZ, petydyna,drotaweryna, inne leki
rozkurczowe

• Leczenie operacyjne (klasycznie lub

laparoskopowo)

– wskazane przy kamicy

objawowej lub jej powikłaniach

Zapalenie pęcherzyka

żółciowego

• Etiologia: E.coli, Enterobacteriaceae, Streptococcus

foecalis.

•Jeśli kolka żółciowa nie mija po paru godzinach, a pojawia

się gorączka (niewielka) – > zapalenie pęcherzyka, trwa
ok. tygodnia

•Triada Charkota (zap. dróg żółciowych):
1.bóle w prawym nadbrzuszu
2.żółtaczka
3.gorączka
•Różnicowanie: zap. trzustki. ch. wrzodowa, wyrostek,

kolka nerkowa, zawał ściany tylnej serca, zatorowość,
guzy