ALS

Nie reaguje ?

Podstawowe zabiegi resuscytacyjne

- udrożnij drogi oddechowe

- poszukaj oznak krążenia

-RKO 30 :2 do czasu podłączenia defibrylatora

Określ mechanizm zatrzymania krążenia

Określ rytm

serca

Podczas RKO

Rozpoznaj i wyeliminuj odwracalne przyczyny

Jeśli dotychczas nie zrobiłeś

- sprawdź położenie i kontakt elektrod

- sprawdź drożność dróg oddechowych/zaintubuj

- tlen

- wkłucie i.v.

- podawaj adrenalinę 1 mg co 3 - 5 min

- rozważ podanie amiodaronu,

Defibrylacja wskazana

(VF/VT bez tętna)

Defibrylacja

150-360J (dwufazowa)

360J (jednofazowa)

Natychmiast podejmij RKO 30:2

przez 2 min

Defibrylacja nie wskazana

(PEA/asystolia)

Natychmiast podejmij RKO 30:2

przez 2 min

Zaawansowane zabiegi

resuscytacyjne



Oceń obecność oznak
życia – nieprzytomny,
nie porusza się, nie
oddycha



Poszukaj obecności
tętna na tętnicy szyjnej
– nie dłużej niż

10 sek.



Jeśli masz jakiekolwiek
wątpliwości natychmiast
rozpocznij

RKO

Zaawansowane zabiegi

resuscytacyjne



Wykonaj 30 uciśnięć klatki

piersiowej,

a po nich 2 oddechy



Utrzymuj drożność dróg

oddechowych

i prowadź wentylację mechaniczną

płuc stosując najwłaściwszy,

natychmiast dostępny sprzęt

worek samorozprężalny z maską

twarzową



Wdech wykonuj przez sekundę i

podaj objętość, która spowoduje

uniesienie klatki piersiowej – tak

szybko jak to możliwe podaj tlen



Rytmy serca skojarzone z zatrzymaniem

krążenia dzieli się na dwie grupy

rytmy do defibrylacji (VF/VT)

rytmy nie do defibrylacji (asystolia,

czynność elektryczna bez tętna –PEA)



Zasadniczą różnicą w leczeniu tych dwóch

grup jest konieczność wykonania defibrylacji u

pacjentów

z VF/VT



Później wykonywane czynności (uciskanie

klatki piersiowej, drożność dróg oddechowych

i wentylacja, dostęp dożylny, leki) są wspólne

dla obu grup

Migotanie komór

częstoskurcz

komorowy bez tętna

Rytmy

defibrylacyjne

Zaawansowane zabiegi

resuscytacyjne



Gdy dostępny jest defibrylator przyłóż

łyżki do klatki piersiowej pacjenta i oceń

rytm - jeśli dostępne są elektrody

samoprzylepne naklej je nie przerywając

uciśnięć



Przerwa na ocenę rytmu powinna być jak

najkrótsza



Gdy zostanie potwierdzony rytm do

defibrylacji (VF/VT) naładuj defibrylator

i wykonaj 1 wyładowanie (150-200 J dla

defibrylatorów dwufazowych lub 360 J dla

jednofazowych)

Zaawansowane zabiegi

resuscytacyjne



Bezpośrednio po wyładowaniu bez

oceny rytmu podejmij BLS (uciski i

oddechy 30:2) rozpoczynając od

30 uciśnięć klatki piersiowej

nawet jeśli defibrylacja była

skuteczna, przez kilkanaście

sekund akcja skurczowa serca

jest nieefektywna
często defibrylacja wywołuje

trwającą kilkanaście sekund

asystolię

Zaawansowane zabiegi

resuscytacyjne



Kontynuuj uciśnięcia przez 2 minuty, a

następnie oceń rytm



Przeszkolony członek zespołu powinien

podjąć próbę intubacji  jeżeli się powiedzie

i drogi oddechowe zostaną zabezpieczone

kontynuuj uciśnięcia 100/min i oddechy

10/min.

W przypadku braku powodzenia odroczenie

intubacji do ROSC.



Po wykonaniu prawidłowej intubacji

wentylacja powinna być prowadzona

asynchronicznie w stosunku do uciśnięć klatki

piersiowej



Gdy zespół resuscytacyjny liczy więcej osób

nie przerywając masażu zapewnij wkłucie

dożylne

Zaawansowane

zabiegi

resuscytacyjne



Po 2 min przerwij na chwilę
resuscytację i oceń rytm  jeśli

utrzymuje się VF wykonaj kolejną
defibrylację (360 J jednofazowa/150-
360 J dwufazowa)
i

niezwłocznie podejmij uciski klatki

piersiowej



Po 2 min oceń rytm  gdy utrzymuje

się VF/VT natychmiast wykonaj
defibrylację, po czym kontynuacja BLS



Po 3 defibrylacji podaj 1 mg
Adrenaliny
i 300 mg Amiodaronu.

Zaawansowane zabiegi

resuscytacyjne



Utrzymuj sekwencję: lek –
wyładowanie – BLS - ocena
rytmu



Czas pomiędzy zaprzestaniem
uciśnięć klatki piersiowej a
wykonaniem wyładowania
powinien być jak najkrótszy



Adrenalina podana przed
wyładowaniem będzie
rozprowadzana masażem

Zaawansowane zabiegi

resuscytacyjne



Gdy 2 min po wyładowaniu rytm
zostanie oceniony jako
uporządkowany (zespoły są regularne
i wąskie) spróbuj ocenić tętno



Gdy rytm jest zorganizowany,
a masz wątpliwości czy tętno jest
obecne kontynuuj uciskanie klatki
piersiowej



Jeśli nastąpił powrót spontanicznego
krążenia zacznij opiekę
poresuscytacyjną

Zaawansowane zabiegi

resuscytacyjne



Leki w resuscytacji – mają zdecydowanie

drugorzędowe znaczenie. Nie ma żadnych

wiarygodnych badań potwierdzających, że

podanie jakiegokolwiek leku zwiększa

przeżycie do wypisu ze szpitala – zalecenia

podania leków są wynikiem eksperymentów na

zwierzętach

adrenalina
leki antyarytmiczne
magnez -

niezalecany

wodorowęglan sodu –

niezalecany

atropina -

niezalecana

VF/VT bez tętna

min

150J-
200J

Sprawd

ź Rytm

Sprawd

ź Rytm

Sprawd

ź Rytm

min

Sprawd

ź Rytm

200J-
360J

min

Czas od NZK do przybycia służb ratowniczych

powyżej 5 min. i nie prowadzona RKO przez

świadków

VF/VT bez tętna

min

150J-
200J

Sprawd

ź Rytm

Sprawd

ź Rytm

min

Sprawd

ź Rytm

200J-
360J

min

NZK < 5
min

Czas od NZK do przybycia służb ratowniczych poniżej

5 min.

i prowadzona RKO przez świadków

Rytmy

niedefibrylacyjne

Asystolia

aktywność

elektryczna bez

tętna - PEA

PEA i asystolia



Jeśli po rozpoczęciu monitorowania

pojawi się asystolia lub PEA

kontynuuj BLS 30:2



W przypadku asystolii wykonaj

protokół potwierdzenia asystolii



Podaj adrenalinę tak szybko, jak

tylko uzyskasz dostęp

donaczyniowy/doszpikowy



Nie przerywając RKO sprawdź, czy

elektrody są dobrze przymocowane,

czy istnieje dobra łączność

pomiędzy pacjentem i monitorem



Tak szybko jak to możliwe zabezpiecz

drożność dróg oddechowych, aby

umożliwić wykonywanie uciśnięć klatki

piersiowej bez przerw na wentylację



Po 2 min. sprawdź ponownie rytm  gdy

jest uporządkowany zbadaj tętno, gdy

są wskazania wykonaj defibrylację, gdy

utrzymuje się asystolia kontynuuj RKO



W każdym przypadku asystolii

przeanalizuj zapis pod kątem obecności

załamków P – jeżeli są obecne rozważ

konieczność wykonania stymulacji

PEA i asystolia

Potencjalnie

odwracalne

przyczyny

zatrzymania

krążenia

4 H – 4 T

Potencjalnie odwracalne przyczyny NZK



Podczas każdego zatrzymania krążenia
należy wziąć pod uwagę przyczyny lub
stany, w stosunku do których istnieje
specyficzne leczenie



Dla ułatwienia zapamiętania podzielono
je na dwie grupy po 4 w zależności od
litery na jaką się zaczynają (w języku
angielskim)

H (hipoksja, hipowolemia,
hiperkaliemia, hipotermia)
T (tamponada, toksemia, tension,
thrombosis)

HIPOKSJA



Zminimalizuj ryzyko hipoksji
upewniając się, że rurka jest we
właściwym miejscu, a płuca
wentylowane są 100% O2



Sprawdź, czy klatka piersiowa
wystarczająco się unosi i osłuchaj
obustronnie szmery oskrzelowe



Kontroluj umieszczenie rurki przy
pomocy kapnometru ( EtCO2

świadczy również o skuteczności
masażu
i istnieniu wymiany gazowej)

HIPOWOLEMIA



Najczęściej do NZK w przebiegu
hipowolemii jest spowodowana
krwotokiem



Krwotok może być wynikiem urazu, ale
również pękniętego tętniaka aorty,
krwawienia z żylaków przełyku lub
wrzodów żołądka i dwunastnicy



Należy podjąć próbę uzupełnienia
objętości śródnaczyniowej przez szybkie
przetaczanie płynów



Najczęściej jedynym skutecznym
leczeniem jest próba chirurgicznego
opanowania krwawienia

HIPERKALIEMIA



A także hipokaliemia, hipokalcemia,
kwasica
i inne zaburzenia metaboliczne 

wykrywamy je przy pomocy badań
dodatkowych



Niekiedy wywiad zebrany od rodziny może
sugerować przyczynę

niewydolność nerek  duże

prawdopodobieństwo wysokiego
poziomu potasu
w przypadku hiperkaliemii,
przedawkowania blokerów kanału
wapniowego i hipokalcemii podczas
resuscytacji wskazane jest podanie
chlorku wapnia

HIPOTERMIA



Podejrzewaj hipotermię w każdym przypadku

utonięcia oraz u chorych znalezionych w

plenerze w okresie jesienno-zimowym



Obniżenie temperatury głębokiej poniżej 26ºC

może być jedyną przyczyną NZK



Resuscytacja i defibrylacja mogą być

nieskuteczne bez wzrostu temperatury do

30ºC



Hipotermia jednocześnie działa ochronnie na

OUN (znaczne zmniejszenie zapotrzebowania

na tlen, co wydłuża okres bez uszkodzenia

mózgu)



Należy prowadzić resuscytację z

jednoczesnym ogrzewaniem chorego



Ustalanie temperatury wyłącznie za pomocą

termometrów elektronicznych – jama nosowo-

gardłowa, błona bębenkowa, odbytnica



Chory nie jest martwy, dopóki nie jest ciepły

i martwy

ODMA PRĘŻNA



W wypadku podejrzenia odmy
prężnej (uraz, wykonywane
niedawno wkłucie do żyły
centralnej, odma samoistna) nawet
bez potwierdzenia radiologicznego
w trakcie resuscytacji należy
wykonać nakłucia jamy opłucnowej
np. grubym wenflonem, aby
zmniejszyć ciśnienie w jamie
opłucnowej



Zazwyczaj powoduje to szybki
sukces zabiegów resuscytacyjnych

ZATOR T. PŁUCNEJ



Masywny zator tętnicy płucnej jest
częstą przyczyną zatrzymania
krążenia



Jeśli podejrzewasz, że do NZK doszło
z jego powodu rozważ
natychmiastowe podanie leku
trombolitycznego (streptokinaza 1,5
mln j, alteplaza 15-30 mg)



Po zastosowaniu trombolizy należy
kontynuować resuscytację jeszcze
przez ok. 60-90 min)

Drogi podawania leków



Droga dożylna

centralna
obwodowa – podany lek należy

„przepłukać”

20 ml 0,9%NaCl i unieść kończynę



Droga doszpikowa

polecana u dzieci
może być stosowana też u dorosłych – leki

podawane do jamy szpikowej osiągają

stężenie w osoczu porównywalne z czasem

po podaniu do żyły centralnej



Dostęp dotchawiczy –

niezalecany

, stężenie

leku w surowicy jest nieprzewidywalne

Leki w NZK



Adrenalina

Podstawowy lek stosowany w

każdym rodzaju zatrzymania

krążenia – dawka 1mg co 3-5 min

działanie alfa-adrenergiczne

powoduje skurcz naczyń, który

zwiększa ciśnienie perfuzji

wieńcowej i mózgowej
większy przepływ wieńcowy

powoduje wzrost częstości i

amplitudy VF i zwiększa

prawdopodobieństwo skutecznej

defibrylacji oraz szanse

przywrócenia krążenia po

defibrylacji

Leki w NZK



Atropina

Asystolia podczas zatrzymania

krążenia jest raczej spowodowania

pierwotną patologią serca niż

nadmiernym napięciem nerwu

błędnego, więc rutynowe podanie

dawki Atropiny

nie jest obecnie

zalecane

w asystolii i PEA.

Leki w NZK



Leki antyarytmiczne

w porównaniu do lignokainy i placebo

zastosowanie Amiodaronu w opornym na

defibrylację migotaniu komór poprawia

czas przeżycia do przyjęcia do szpitala
leki antyarytmiczne włącza się gdy VF/VT

utrzymuje się po 3 defibrylacjach
po 3 defibrylacjach podaje się 300 mg

Amiodaronu iv, w nawracającym migotaniu

można podać kolejną dawkę 150 mg
następnie należy włączyć wlew 900

mg/dobę
jeśli amiodaron jest niedostępny

alternatywę stanowi lignokaina 1mg/kg 

nie zaleca się podawania lignokainy po

podaniu cordarone



Magnez

Rutynowe stosowanie magnezu w

NZK

nie jest rekomendowanena

chyba że podejrzewa się torsades

de pointes -zastosować w dawce 2g

(10 ml 20%MgSO4)

Leki w NZK



Wodorowęglan sodu

rutynowa podaż wodorowęglanu sodu

podczas zatrzymania krążenia, RKO lub

po ROSC

nie jest zalecana

podaj wodorowęglan sodu

(dawka 50 mmol), gdy do NZK dochodzi

w przebiegu hiperkaliemii jub zatrucia

trójcyklicznymi antydepresantami

Drogi oddechowe i
wentylacja



Intubacja tchawicy jest najlepszym

sposobem zabezpieczenia dróg

oddechowych, ale powinna być

wykonywana tylko przez personel

przeszkolony i posiadający

doświadczenie



Laryngoskopię powinno się

wykonywać bez przerywania uciśnięć

klatki piersiowej – krótka przerwa

może być potrzebna w chwili

wprowadzenia rurki między struny

głosowe (max. 10 sek.)



Żadna próba intubacji nie może być

dłuższa niż

30 sek.

Wentylacja



Od momentu intubacji prowadź uciskanie klatki
piersiowej z częstością 100/min bez przerw na
wentylację



Prowadź wentylację z częstością 10/min



Unikaj hiperwentylacji



Jeśli nie ma osób wyszkolonych w intubacji
alternatywę stanowią Combitube, maska
krtaniowa, rurka krtaniowa



Od chwili udrożnienia dróg oddechowych jednym
z powyższych przyrządów podejmij próbę
uciskania klatki piersiowej bez przerw na
wentylację



Jeśli pojawia się przeciek powietrza
upośledzający wentylację powróć do sekwencji
30:2

Defibrylacja



Jest jedną z niewielu interwencji co do
których udowodniono, iż poprawia wyniki
leczenia w zatrzymaniu krążenia
w mechanizmie VT/VF



Prawdopodobieństwo skutecznej
defibrylacji zmniejsza się z upływem
czasu



Wczesna defibrylacja wykonywana przez
świadków (AED) zdecydowanie poprawia
wskaźnik przeżycia do wyjścia ze szpitala
(nawet do 75% jeżeli wykonana była
w ciągu 3 min od NZK)



Defibrylacja oznacza przerwanie

fibrylacji czyli migotania



Osiągnięcie tego jest możliwe, gdy

przez serce przechodzi prąd stały

prowadzący do jednoczasowej

depolaryzacji elektrycznej

krytycznej masy mięśnia

sercowego, co pozwala na

odzyskanie kontroli przez tkankę

stanowiącą naturalny rozrusznik

mięśnia sercowego (węzeł SA)

Defibrylacja

Mechanizm defibrylacji



sukces zabiegu zależy od dostarczonej do

mięśnia sercowego wystarczającego

natężenia prądu



Znaczna część prądu przepływa przez inne

struktury klatki piersiowej, omijając serce



O sukcesie defibrylacji decydują też inne

czynniki

stan metaboliczny pacjenta
stopień uszkodzenia mięśnia sercowego
podawane leki

Czynniki wpływające na skuteczność
defibrylacji



Impendancja transtorakalna

wielkość elektrod - u osób dorosłych średnica 12
cm (suma ich powierzchni nie mniejsza niż 150
cm

)

odpowiednia substancja (żel) pomiędzy
elektrodami
a skórą
odległość pomiędzy elektrodami i ich
ustawienie (umożliwiające maksymalny przepływ
prądu przez mięsień sercowy)
ucisk wywierany na łyżki 8 kg
czas trwania wyładowania
faza wentylacji (opór mniejszy przy mniejszej
objętości płuc – w czasie wydechu)
jeśli to możliwe powinno się usunąć owłosienie



Defibrylatory dwufazowe

defibrylatory klasyczne mają falę jednofazową

(prąd między elektrodami płynie tylko w jednym

kierunku)
defibrylatory dwufazowe podają prąd, który

przez czas wyładowania płynie najpierw w

kierunku dodatnim, a przez resztę wyładowania

płynie w kierunku ujemnym (sterowanie

elektroniczne)
ta odmiana fali okazała się lepsza  obniżeniu

ulega próg defibrylacji, a energia wyładowania

potrzebna do skutecznej defibrylacji ulega

obniżeniu
po wyładowaniu dwufazowym wydłuża się okres

refrakcji, co sprzyja zablokowaniu

nawracających fal migotania
mniejszy kondensator  mniejsza waga
przy mniejszej mocy prądu mniejsze uszkodzenia

Czynniki wpływające na skuteczność
defibrylacji

Względy bezpieczeństwa



Zawsze należy uwzględniać

bezpieczeństwo członków zespołu

resuscytacyjnego



Kontynuowanie uciśnięć klatki piersiowej

podczas ładowania defibrylatora



Unikać wilgoci w otoczeniu lub na ubraniu

 uwaga na mokre podłoże i buty



Unikać kontaktu z ciałem pacjenta, w

trakcie wyładowania nie można dotykać

wózka, noszy, sprzętu do wentylacji i

infuzji dożylnych



Osoba defibrylująca powinna dotykać tylko

izolowanych łyżek defibrylatora



Przed wyładowaniem powinien ostrzec
pozostałych członków zespołu i upewnić
się, że nikt nie ma kontaktu z
poszkodowanym



Defibrylator należy ładować dopiero po
umieszczeniu elektrod na klatce piersiowej



Zawsze przed odłożeniem łyżek należy je
rozładować



Nigdy nie rozładowujemy defibrylatora
przez pocieranie łyżek o siebie



Miejsce łyżek jest na klatce lub na
defibrylatorze

Względy bezpieczeństwa

Zaburzenia rytmu

serca

Bradykardia

Częstoskurcz z wąskimi

QRS

Częstoskurcz z szerokimi

QRS z tętnem

Bradykardia



Bradykardia to czynność serca <60/min.
(bradykardia bezwzględna – czynność serca
<40/min.)



Ocena stanu pacjenta: stabilny/niestabilny



Objawy niepokojące:



NIBP <90 mm Hg,



HR <40/min.



Komorowe zaburzenia rytmu



Niewydolność serca



W przypadku obecności objawów
niepokojących należy podać atropinę 0,5 mg
i.v. i jeśli to konieczne powtarzać tę dawką
co 3-5 minut do całkowitej dawki 3 mg.



Gdy stan pacjenta jest niestabilny pomimo
podania atropiny należy wykonać stymulację
przezskórną lub wlew z adrenaliny



stymulację przezskórną



wlew adrenaliny w dawce 2-10 µg/min.,
miareczkowany do uzyskania poprawy
stanu pacjenta

Bradykardia



Pacjent niestabilny:



Ból w klatce piersiowej



Duszność



Zaburzenia świadomości



BP <90 mm Hg



Należy wykonać kardiowersję

elektryczną (120-150-200 J)



Można podać adenozynę (6-12-12 mg) w

czasie gdy przygotowuje się kardiowersję

o ile nie opóźni to jej wykonania

Częstoskurcz z wąskimi
zespołami QRS



Częstoskurcze z szerokimi zesp. QRS mogą

być:

miarowe: tachykardia komorowa,

nadkomorowa tachykardia z blokiem

pęczka Hisa – leczenie: amiodaron

300 mg i.v. przez 20-60 min., a

następnie we wlewie 900 mg przez 24

godziny

niemiarowe: migotanie przedsionków

z towarzyszącym blokiem odnogi

pęczka Hisa, polimorficzny VT

(Torsades de pointes) – leczenie:

kardiowersja elektryczna

Częstoskurcz z szerokimi
zespołami QRS z tętnem



Pacjent niestabilny:



Ból w klatce piersiowej



Duszność



Zaburzenia świadomości



BP <90 mm Hg

Częstoskurcze z szerokimi zespołami QRS

rzadko występują bez niepokojących
objawów

Częstoskurcz z szerokimi
zespołami QRS z tętnem

Document Outline