Ubezpieczenie wypadkowe

Wykład IV

Podstawa prawna

• Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o

ubezpieczeniu społecznym z tytułu
wypadków przy pracy i chorób zawodowych
( T.j. ( t.j. Dz.U. z 2015 r. , poz. 1242 ze zm.)

• Kodeks pracy

Ewolucja przepisów z zakresu

ubezpieczeń wypadkowych

• Ustawa z dnia 12 czerwca 1975 r. o

świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i
chorób zawodowych ( T.j. Dz.U. z 1983 r., Nr 30,
poz. 144 ze zm.) ( tzw. „ustawa wypadkowa”),

• Orzeczenie TK z 24 kwietnia 2002 r. ( sygn. P 5 /

01)- zakwestionowanie rozróżnienia statusu
pracodawców prywatnych i publicznych;

• Ujednolicenie statusu płatników składek bez

względu na sektor w ustawie z dnia 30
października 2002 r. o ubezpieczeniu
społecznym…

Podleganie ubezpieczeniu

wypadkowemu

• Art.12 ustawy systemowej : podlegają osoby

objęte obowiązkowo ubezpieczeniami
emerytalnemu i rentowemu, poza:

• -bezrobotnymi ( pobierającymi zasiłek dla

bezrobotnych lub świadczenie integracyjne), nie
są wyłączeni bezrobotni pobierający stypendium
w okresie odbywania szkolenia/.../( art..6 pkt. 9)

• -posłami do Parlamentu Europejskiego,
• -osobami wykonującymi pracę nakładczą,
• -żołnierzami niezawodowymi pełniącymi czynną

służbę wojskową, z wyłączeniem żołnierzy
pełniących służbę kandydacką,

Podleganie ubezpieczeniu

wypadkowemu

• -osobami przebywającymi na urlopach wychowawczych lub

pobierającymi zasiłek macierzyński albo zasiłek w wysokości
zasiłku macierzyńskiego,

• -osobami pobierającymi świadczenia socjalne wypłacane w

okresie urlopu oraz osobami pobierającymi zasiłek socjalny
wypłacany na czas przekwalifikowania zawodowego i
poszukiwania nowego zatrudnienia , a także osobami
pobierającymi wynagrodzenie przysługujące w okresie
korzystania ze świadczenia górniczego albo w okresie
korzystania ze stypendium na przekwalifikowanie,
wynikające z odrębnych przepisów lub układów zbiorowych
pracy,

• - osobami pobierającymi świadczenie szkoleniowe

wypłacane po ustaniu zatrudnienia,

Podleganie ubezpieczeniu

wypadkowemu

• -członkami rad nadzorczych wynagradzanymi z

tytułu pełnienia tej funkcji;

• Ubezpieczeniu wypadkowemu nie podlegają

także :

• - osoby objęte obowiązkowo ubezpieczeniem

emerytalno-rentowym , o których mowa w art. 6a,

• - osoby objęte dobrowolnie ubezpieczeniem

emerytalno-rentowym;

Podleganie ubezpieczeniu

wypadkowemu

• Generalnie: nie podlegają ubezpieczeniu

wypadkowemu osoby, które nie są narażone na
ryzyko wypadku przy pracy ( wyrok SN…)

Składka ubezpieczeniowa –

obowiązki płatnika składek

• Składka: 0,4% - 8,12% ustalana w zależności od kategorii

ryzyka grupy i ryzyka indywidualnego pracodawcy;

• Obowiązki pracodawcy:
• - opłacanie składek ubezpieczeniowych,
• -przekazywanie danych niezbędnych do oceny ryzyka

płatnika składek za trzy kolejne lata kalendarzowe pod
groźbą ustalenia dla płatnika „karnej” stopy procentowej
składki,

• -obowiązki w zakresie BHP w celu zapobiegania wypadkom

przy pracy i chorobom zawodowym,

• -ustalanie okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy,

powołanie komisji wypadkowej, sporządzanie protokołu
powypadkowego i karty wypadku;

Ryzyko wypadku przy

pracy/choroby zawodowej

• Ryzyko po stronie pracodawcy: tzw. ryzyko

działalności, które obejmuje ryzyko grupy
działalności i ryzyko indywidualne pracodawcy
( jest to podstawą różnicowania składki
ubezpieczeniowej),

• Ryzyko po stronie pracownika:
• -ryzyko wypadku i ryzyko socjalne ( w znaczeniu

niezdolności do pracy lub śmierci);

• -ryzyko osobiste w przypadku szkody na osobie

( uszczerbek na zdrowiu, śmierć, inne szkody)

Definicja wypadku przy pracy

• Wypadek przy pracy: nagłe zdarzenie wywołane

przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć,
które nastąpiło w związku z pracą:

• -podczas lub w związku z wykonywaniem przez

pracownika zwykłych czynności lub poleceń
przełożonego,

• -podczas lub w związku z wykonywaniem przez

pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez
polecenia,

• -w czasie pozostawania przez pracownika w dyspozycji

pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a
miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze
stosunku pracy

Cechy wypadku przy pracy

• - nagłość zdarzenia,
• -zewnętrzna przyczyna zdarzenia,
• -związek z pracą

Definicja wypadku przy pracy

• Na równi z wypadkiem przy pracy traktuje się

wypadek, któremu pracownik uległ:

• -w czasie podróży służbowej, w okolicznościach

innych niż określone w art.3 ust.1 ustawy
wypadkowej, chyba, że spowodowany został
postępowaniem pracownika , które nie pozostaje w
związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań;

• -podczas szkolenia w zakresie powszechnej

samoobrony,

• -przy wykonywania zadań zleconych przez

działające u pracodawcy związki zawodowe;

Definicja wypadku przy pracy

• Za wypadek przy pracy uważa się również zdarzenie, które

nastąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytułu
podczas:

• -uprawiania sportu w trakcie zawodów i treningów przez osobę

pobierającą stypendium sportowe,

• -wykonywania odpłatnie pracy na podstawie skierowania do pracy

w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego
aresztowania,

• -pełnienia mandatu posła i senatora,
• -odbywania szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego

dorosłych lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy przez
osobę pobierającą stypendium w okresie odbywania tego
szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego dorosłych lub
przygotowania zawodowego w miejscu pracy na podstawie
skierowania wydanego przez powiatowy urząd pracy…

Definicja wypadku przy pracy

• lub przez inny podmiot kierujący, pobierania stypendium

na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i
instytucjach rynku pracy w okresie odbywania studiów
podyplomowych,

• -wykonywania przez członka rolniczej spółdzielni

produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych oraz przez inną
osobę traktowaną na równi z członkiem spółdzielni w
rozumieniu przepisów ustawy systemowej,

• -wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej,

umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której,
zgodnie z KC stosuje się przepisy dotyczące zlecenia,

• -wykonywania umowy uaktywniającej na podstawie

ustawy o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3;

Definicja wypadku przy pracy

• -współpracy przy wykonywaniu pracy na podstawie

umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o
świadczenie usług, do której zgodnie z KC stosuje się
przepisy dotyczące zlecenia,

• -wykonywania zwykłych czynności związanych z

prowadzeniem działalności pozarolniczej w rozumieniu
przepisów ustawy systemowej,

• -wykonywania zwykłych czynności związanych ze

współpracą przy prowadzeniu działalności pozarolniczej
w rozumieniu przepisów ustawy systemowej,

• Wykonywania przez osobę duchowną czynności

religijnych lub czynności związanych z powierzonymi
funkcjami duszpasterskimi lub zakonnymi,

Definicja wypadku przy pracy

• -odbywania służby zastępczej,
• -nauki w KSAP przez słuchaczy pobierających

stypendium,

• -wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej,

umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do
której zgodnie z KC stosuje się przepisy dotyczące
zlecenia albo umowy o dzieło, jeżeli umowa taka została
zawarta z pracodawca, z którym osoba pozostaje w
stosunku pracy, lub jeżeli w ramach takiej umowy
wykonuje ona pracę na rzecz pracodawcy, z którym
pozostaje w stosunku pracy

• -pełnienia przez funkcjonariusza celnego obowiązków

służbowych;

Rodzaje wypadków przy pracy

• Wypadek przy pracy:
• -”zwykły”
• -śmiertelny ( art. 3 ust.4),
• -ciężki ( art.3 ust.5),
• -zbiorowy ( art.3 ust. 6);

Definicja choroby zawodowej

• Art.235(1)k.p.:
• „Za chorobę zawodową uważa się chorobę

wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli
w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić
bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem,
że została ona spowodowana działaniem
czynników szkodliwych dla zdrowia występujących
w środowisku pracy albo w związku ze sposobem
wykonywania pracy, zwanych ”narażeniem
zawodowym”.

• Wykaz chorób: Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30

czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (T.j. Dz.U.
z 2013 r., poz.1367)

Ustalanie okoliczności wypadku przy

pracy

• - Ustalanie okoliczności i przyczyn wypadku:

obowiązek płatnika składek ( art.5),

• -Zakres obowiązków : Kodeks pracy

Świadczenia z ubezpieczenia

wypadkowego

• Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o

ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków
przy pracy i chorób zawodowych ( T.j. Dz.U. z
2015 r, poz. 1242 ze zm.)

• Obwieszczenie MPiPS z dnia 26 lutego 2015 r. w

sprawie kwot jednorazowych odszkodowań z
tytułu wypadków przy pracy lub choroby
zawodowej ( MP z 2015, poz. 251) ( ustalający
kwoty odszkodowań na okres od dnia 1
kwietnia 2015 do dnia 31 marca 2016)

Świadczenia z tytułu

ubezpieczenia wypadkowego

• Beneficjentami świadczeń są:

• -ubezpieczeni,
• -członkowie rodziny ubezpieczonego

Rodzaje świadczeń dla osób ubezpieczonych

• Świadczenia dla osób ubezpieczonych:
• - zasiłek chorobowy,
• -świadczenie rehabilitacyjne
• -zasiłek wyrównawczy,
• -jednorazowe odszkodowanie,
• -renta z tytułu niezdolności do pracy,
• -renta szkoleniowa,

Zasiłek chorobowy „wypadkowy”

•

Zasiłek przysługuje niezależnie od okresu podlegania
ubezpieczeniu

•

Zasiłek przysługuje od pierwszego dnia niezdolności do
pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub
chorobą zawodową;

•

Zasiłek nie przysługuje za okresy niezdolności do pracy
spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą
zawodową, za które ubezpieczony na podstawie
odrębnych przepisów zachowuje prawo do
wynagrodzenia, uposażenia, stypendium lub innego
świadczenia,

•

Zasiłek przysługuje w wysokości 100% podstawy
wymiaru

Świadczenie rehabilitacyjne

• Świadczenie przysługujące ubezpieczonemu po

wyczerpaniu zasiłku chorobowego, jeśli jest nadal
niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub
rehabilitacja rokują odzyskanie zdolności do
wykonywania pracy,

• Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje w

wysokosci 100% podstawy wymiaru

Jednorazowe odszkodowanie dla

ubezpieczonego

• Ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy

bądź choroby zawodowej doznał stałego (

za stały

uszczerbek na zdrowiu

uważa się takie naruszenie

sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie
czynności organizmu nie rokujące poprawy ) lub
długotrwałego (

za długotrwały uszczerbek na zdrowiu

uważa się takie naruszenie organizmu, które powoduje
upośledzenie czynności organizmu na okres
przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie )
uszczerbku na zdrowiu, przysługuje jednorazowe
odszkodowanie.

• Oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu dokonuje się po

zakończeniu leczenia i rehabilitacji

Jednorazowe odszkodowanie…

• Jednorazowe odszkodowanie przysługuje w

wysokosci 20% przeciętnego wynagrodzenia w
gospodarce za każdy procent stałego lub
długotrwałego uszczerbku;

• Obecnie jest to kwota: 757 zł za każdy procent

stałego lub długotrwałego uszczerbku;

• Jeżeli wskutek pogorszenia stanu zdrowia

uszczerbek na zdrowiu ulegnie zwiększeniu o co
najmniej 10 punktów procentowych, jednorazowe
odszkodowanie zwiększa się o 20 %
przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent
uszczerbku na zdrowiu przewyższający procent ,
według którego ustalone było odszkodowanie;

Jednorazowe odszkodowanie…

• Jednorazowe odszkodowanie dla

ubezpieczonego, który uległ wypadkowi przy
pracy podlega zwiększeniu o kwotę stanowiącą
3,5-krotność przeciętnego wynagrodzenia w
gospodarce , jeżeli w stosunku do
ubezpieczonego orzeczona została całkowita
niezdolność do pracy oraz niezdolność do
samodzielnej egzystencji, bądź całkowita
niezdolność nastąpiła wskutek pogorszenia stanu
zdrowia;

• Obecnie jest to kwota 13 242 zł

Renta z tytułu niezdolności do pracy

• Renta

przysługuje ubezpieczonemu , jeżeli stał się

niezdolny do pracy wskutek wypadku przy pracy lub
choroby zawodowej;

• Świadczenie przysługuje ( podobnie: renta szkoleniowa)

niezależnie od długości okresu ubezpieczenia wypadkowego
oraz bez względu na datę powstania niezdolności do pracy
spowodowanej wypadkiem lub chorobą zawodową;

• Prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy, które ustało z

powodu ustąpienia niezdolności do pracy, przywraca się w
razie ponownego powstania tej niezdolności, bez względu
na okres, jaki upłynął od ustania prawa do renty;

• Przy ustalaniu podstawy wymiaru renty nie stosuje się

ograniczenia wskaźnika wysokości podstawy, o którym
mowa w przepisach ubezpieczenia rentowego;

Renta

z tytułu niezdolności do pracy

• Renta z tytułu niezdolności do pracy ( i renta szkoleniowa) z

ubezpieczenia wypadkowego nie może być niższa, niż:

• -80% podstawy jej wymiaru - dla osoby całkowicie niezdolnej

do pracy,

• -60% podstawy jej wymiaru – dla osoby częściowo niezdolnej

do pracy,

• -100% podstawy jej wymiaru – dla osoby uprawnionej do

renty szkoleniowej,

• Renta z tytułu niezdolności do pracy oraz renta szkoleniowa

nie mogą być niższe niż 120% kwoty najniższej renty
ustalonej zgodnie z przepisami ubezpieczenia rentowego

• Osobie uprawnionej do renty z ubezpieczenia wypadkowego

przysługuje dodatek pielęgnacyjny na zasadach określonych
w ubezpieczeniu rentowym;

Świadczenia dla ubezpieczonego…

• Stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu oraz

jego związek z wypadkiem przy pracy lub chorobą
zawodową – stanowiące podstawę przyznania
świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego -
ustala lekarz orzecznik lub komisja lekarska ;

• w razie ustalania prawa do świadczeń lekarz

orzecznik lub komisja lekarska ustala również
niezdolność do pracy oraz jej związek z
wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, a
także związek śmierci ubezpieczonego lub
rencisty z takim wypadkiem lub chorobą

Świadczenia dla członków rodziny

• Świadczenia dla członków rodziny:

• -jednorazowe odszkodowanie dla członków

zmarłego ubezpieczonego lub rencisty,

• -renta rodzinna dla członków zmarłego

ubezpieczonego lub rencisty uprawnionego do
renty z tytułu wypadku przy pracy lub choroby
zawodowej,

• -dodatek do renty rodzinnej – dla sieroty zupełnej,

Jednorazowe odszkodowanie

dla

członków rodziny

• Członkom rodziny ubezpieczonego, który zmarł w wyniku

wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, bądź rencisty
uprawnionego do renty z ubezpieczenia wypadkowego,
przysługuje

jednorazowe odszkodowanie .

• Uprawnionymi członkami rodziny są:
• -małżonek ( poza przypadkami orzeczonej separacji );
• -dzieci własne, dzieci drugiego małżonka, dzieci

przysposobione oraz -przyjęte na wychowanie i utrzymanie
przed uzyskaniem pełnoletności – wnuki, rodzeństwo, inne
dzieci, w tym również w ramach rodziny zastępczej,
spełniające w dniu śmierci ubezpieczonego warunki do
uzyskania renty rodzinnej z ubezpieczenia rentowego,

• -rodzice, osoby przysposabiające, macocha, ojczym – jeżeli :
• =w chwili śmierci ubezpieczonego prowadzili z nim

wspólne gospodarstwo domowe,…

Jednorazowe odszkodowanie

dla

członków rodziny

• ..lub = jeżeli ubezpieczony bezpośrednio przed

śmiercią przyczyniał się do ich utrzymania ,

• =albo jeżeli zostało orzeczone wyrokiem

sądowym lub ugodą sądową prawo do alimentów
z jego strony;

Jednorazowe odszkodowanie

dla

członków rodziny - wysokość

• Jeżeli do jednorazowego odszkodowania uprawniony jest

tylko jeden członek rodziny odszkodowanie przysługuje w
wysokosci:

• -18-krotności przeciętnego wynagrodzenia ( dla małżonka lub

dziecka) obecnie jest to kwota 68 102 zł,

• - 9-krotności przeciętnego wynagrodzenia ( dla innego

członka rodziny) obecnie jest to kwota 34 051 zł;

• Jeżeli do odszkodowania uprawnieni są równocześnie:
• - małżonek i jedno lub więcej dzieci: odszkodowanie

przysługuje w wysokosci 18-krotności zwiększonej o 3,5
krotność przeciętnego wynagrodzenia na każde dziecko,

• -inni członkowie rodziny: odszkodowanie w wysokości 9-

krotności powiększonej o 3,5 –krotność na każdego kolejnego
uprawnionego członka rodziny,

Jednorazowe odszkodowanie

dla

członków rodziny

• Kwotę odszkodowania sumuje się i dzieli w

równych częściach pomiędzy uprawnionych
członków rodziny;

• Jednorazowe odszkodowanie pomniejsza się o

kwotę jednorazowego odszkodowania
wypłaconego zmarłemu ubezpieczonemu lub
renciście;

Renta rodzinna

• Renta rodzinna z ubezpieczenia wypadkowego

przysługuje uprawnionym członkom rodziny
ubezpieczonego, który zmarł w wyniku wypadku
przy pracy lub choroby zawodowej,

• Renta przysługuje członkom rodziny zgodnie z

zasadami określonymi w ubezpieczeniu rentowym
( osoby uprawnione do renty: wdowa/wdowiec,
dzieci, rodzice – zasady przyznania świadczenia)

• Renta rodzinna z ubezpieczenia wypadkowego nie

może być niższa niż 120% kwoty najniższej
odpowiedniej renty ustalonej i podwyższonej
zgodnie z ustawą o emeryturach i rentach z FUS

Wyłączenie prawa do świadczeń z

ubezpieczenia wypadkowego

• Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują

ubezpieczonemu,

gdy:
• -wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione

naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących
ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego
umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa, ( zagadnienie
współprzyczynienia się pracodawcy do wypadku),

• - ubezpieczony, który będąc w stanie nietrzeźwości lub pod

wpływem środków odurzających lub substancji
psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do
spowodowania wypadku ( – obowiązek poddania się
badaniom na zawartość alkoholu, środków odurzających
bądź psychotropowych i skutki niepoddania się
badaniom) ;

Wyłączenie prawa do świadczeń z

ubezpieczenia wypadkowego

bądź gdy pracodawca:
• =nie dopełni obowiązku przedstawienia protokołu

powypadkowego lub karty wypadku,

• = w dokumentach zdarzenie nie zostanie uznane

za wypadek przy pracy,

• = gdy dokumenty zawierają stwierdzenia

bezpodstawne;

Zbieg prawa do świadczeń

•

W razie zbiegu prawa do świadczeń pieniężnych z
ubezpieczenia chorobowego ze świadczeniami z
ubezpieczenia wypadkowego, ubezpieczonemu
przysługuje świadczenie z ubezpieczenia wypadkowego;

•

W razie zbiegu prawa do kilku rent przewidzianych w
przepisach, uprawniony otrzymuje rentę wyższą bądź
wybraną przez uprawnionego; osoba uprawniona do renty
na podstawie ustawy bądź przepisów obowiązujących
poprzednio, która jest jednocześnie uprawniona do
świadczeń rentowych na podstawie odrębnych przepisów
albo do uposażenia w stanie spoczynku, wypłaca się
świadczenie wyższe lub wybrane przez nią;

Zbieg prawa do świadczeń

• Osobie uprawnionej do renty z tytułu niezdolności

do pracy z ubezpieczenia wypadkowego oraz do
emerytury na podstawie odrębnych przepisów
wypłaca się, zależnie od jej wyboru:

• -przysługującą rentę powiększoną o połowę

emerytury, albo

• -emeryturę powiększoną o połowę renty;

• Osobom uprawnionym równocześnie do renty i

emerytury wypłaca się jeden dodatek
pielęgnacyjny z ubezpieczenia wypadkowego;

Zasady ustalania prawa do

świadczeń

• Przy ustalaniu prawa do świadczeń okresowych

( zasiłek chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne)
wysokość określa się jako 100% podstawy wymiaru;
podstawą wymiaru jest kwota będąca podstawą
wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe;

• Przy ustalaniu prawa do renty z tytułu niezdolności do

pracy, renty rodzinnej, renty szkoleniowej, dodatku do
renty rodzinnej dla sieroty zupełnej, przy ustalaniu
wysokości świadczenia oraz wypłaty świadczeń stosuje
się przepisy ustawy o emeryturach i rentach z FUS, bez
uwzględniania wskaźnika wysokości podstawy wymiary
(„Wskaźnik wysokości podstawy wymiaru nie może być
wyższy niż 250%”),

……………………………………

……..

• ………………………………………………

…………………….