ŚWIADCZENIA Z UBEZPIECZENIA WYPADKOWEGO

Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym

z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych

Zakres regulacji ustawy obejmuje materię zaliczaną zarówno do prawa pracy, jak i prawa ubezpieczeń społecznych.

Świadczenia przysługujące osobom dotkniętym ryzykiem wypadku przy pracy lub choroby zawodowej:

• zasiłek chorobowy;

• świadczenie rehabilitacyjne;

• zasiłek wyrównawczy;

• jednorazowe odszkodowanie dla ubezpieczonego, który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu;

• jednorazowe odszkodowanie przysługujące członkom rodziny zmarłego ubezpieczonego;

• renta z tytułu niezdolności do pracy;

• renta szkoleniowa;

• renta rodzinna;

• dodatki do rent;

• zwrot kosztów świadczeń stomatologicznych oraz szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne.

Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego różnią się od poprzednich świadczeń:

• sposobem finansowania - wszystkie świadczenia przysługujące osobom dotkniętym ryzykiem wypadku przy pracy lub choroby zawodowej są finansowane z funduszu wypadkowego (a nie funduszu rentowego czy chorobowego);

• konstrukcją prawną świadczenia - ustawa przyjmuje zasadę, że świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego przysługują na korzystniejszych zasadach niż świadczenia z ubezpieczenia rentowego czy chorobowego

Zasiłek chorobowy

Przesłanki nabycia prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego (różnice w odniesieniu do ubezpieczenia chorobowego):

• prawo do zasiłku przysługuje bez względu na długość okresu podlegania ubezpieczeniu (nie stosujemy tzw. okresów wyczekiwania);

• prawo do zasiłku przysługuje od pierwszego dnia niezdolności do pracy.

Przesłanka negatywna - prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługuje za okresy w których ubezpieczony zachowuje prawo do wynagrodzenia chorobowego (nie stosujemy innych przesłanek negatywnych, np. można łączyć pobieranie zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego z pobieraniem emerytury albo rentowego świadczenia przedemerytalnego).

Orzecznictwo - w sprawie zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego orzecznictwo sprawowane jest przez lekarzy orzeczników ZUS.

• Wysokość zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego - w przypadku, gdy przyczyną niezdolności do pracy jest wypadek przy pracy lub choroba zawodowa, ustawodawca rekompensuje cały utracony zarobek (100 % podstawy wymiaru zasiłku).

Zasiłek wyrównawczy

Przesłanki nabycia prawa do zasiłku wyrównawczego z ubezpieczenia wypadkowego:

• doznanie wypadku przy pracy lub choroby zawodowej;

• stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu;

• obniżenie wynagrodzenia w skutek uszczerbku na zdrowiu spowodowanego wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową;

• brak przesłanki rehabilitacji zawodowej.

Zasiłek wyrównawczy z ubezpieczenia wypadkowego ma na celu wyrównanie szkody (charakter rekompensacyjny) - zasiłek wyrównawczy przysługuje przez cały okres obniżonego wynagrodzenia (brak ograniczeń czasowych).

Jednorazowe odszkodowanie z tytułu stałego

lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu

Pojęcie stałego i długotrwałego uszczerbku na zdrowiu:

• stały uszczerbek na zdrowiu - naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nie rokujące poprawy;

• długotrwały uszczerbek na zdrowiu - takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie sprawności organizmu przez okres dłuższy niż 6 miesięcy, ale rokujące poprawę.

Oceny uszczerbku na zdrowiu dokonuje się po leczeniu i rehabilitacji leczniczej.

Orzecznictwo w sprawie oceny uszczerbku na zdrowiu sprawują lekarze orzecznicy ZUS oraz komisje lekarskie ZUS - orzeczenie lekarza orzecznika ZUS oraz komisji lekarskiej ZUS musi wskazywać procentowy uszczerbek na zdrowiu.

Zasady orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu określa rozporządzenie - jest to rozporządzenie, które zawiera:

• wykaz różnych uszczerbków na zdrowiu i przypisaną im pewną procentową utratę sprawności organizmu;

• wycenę 1 % uszczerbku na zdrowiu - za każdy procent uszczerbku na zdrowiu przysługuje odszkodowanie w wysokości 20 % przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia pracowników.

Wartość 1 % uszczerbku na zdrowiu jest ustalana na okresy roczne w cyklach od 1 kwietnia do 31 marca następnego roku (obecna wartość 1 % uszczerbku na zdrowiu wynosi 538 zł).

W sytuacji gdy stan zdrowia uległ pogorszeniu następuje ponowne ustalenie uprawnienia ubezpieczonego do jednorazowego odszkodowania (jeżeli stan zdrowia uległ pogorszeniu co najmniej o 10 % w stosunku do poprzedniej oceny).

• Kwota stanowiąca iloczyn procentowego uszczerbku na zdrowiu oraz 20 % przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia ulega zwiększeniu o kwotę 3,5-krotności przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, jeżeli w stosunku do ubezpieczonego została orzeczona całkowita niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji.

Jednorazowe odszkodowanie

dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego

Członkowie rodziny uprawnieni do jednorazowego odszkodowania (analogicznie jak w przypadku renty rodzinnej):

1. małżonek;

2. dzieci: zarówno dzieci bliskie, jak i dzieci dalsze;

3. tzw. wstępni - rodzice, osoby przysposabiające, ojczym lub macocha.

Przesłanki nabycia prawa do jednorazowego odszkodowania:

• małżonek nie musi spełniać przesłanek wymaganych do nabycia renty rodzinnej;

• dzieci → odesłanie do przepisów o rencie rodzinnej (jednorazowe odszkodowanie przysługuje dzieciom ubezpieczonego tylko, gdy spełnią warunki do nabycia renty rodzinnej);

• wstępni - prawo do jednorazowego odszkodowania zależy od spełnienia jednej z trzech alternatywnych przesłanek:

• prowadzenie wspólnego gospodarstwa domowego ze zmarłym;

• ubezpieczony bezpośrednio przed śmiercią przyczyniał się do ich utrzymania;

• orzeczone zostały alimenty ze strony zmarłego.

Przesłanka negatywna w odniesieniu do małżonka → jednorazowe odszkodowanie nie przysługuje, jeżeli orzeczona była separacja.

Zasady nabywania prawa do jednorazowego odszkodowania zależą od dwóch czynników:

• liczby osób uprawnionych;

• kategorii członka rodziny, do której należy osoba uprawniona.

Wysokość jednorazowego odszkodowania:

• do jednorazowego odszkodowania uprawniona jest tylko jedna osoba:

• jeżeli osobą uprawnioną jest małżonek lub dziecko, to odszkodowanie przysługuje w wysokości 18-krotności przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia;

• jeżeli osobą uprawnioną jest inny członek rodziny, wówczas jednorazowe odszkodowanie przysługuje w wysokości 9-krotności przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia;

Kwoty jednorazowego odszkodowania ustalane są na okresy roczne od 1 kwietnia do 31 marca następnego roku (obecna kwota 18-krotności przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia wynosi 48 439 zł, natomiast kwota 9-krotności tego wynagrodzenia wynosi 24 219 zł).

• do jednorazowego odszkodowania uprawniona jest większa liczba osób - trzy warianty:

• oprócz małżonka lub dziecka uprawnione są jeszcze inne dzieci - jednorazowe odszkodowanie przysługuje w wysokości 18-krotności przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia na jedną osobę uprawnioną oraz 3,5-krotnosci tego wynagrodzenia na każdą kolejną osobę uprawnioną (jednorazowe odszkodowanie podlega podziałowi w równych częściach pomiędzy osoby uprawnione);

• oprócz małżonka lub dziecka uprawniona jest jedna lub większa liczba członków rodziny - jednorazowe odszkodowanie przysługujące jednej osobie wynosi 18-krotność przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, zaś każda następna z osób wstępnych ma prawo jedynie do 3,5-krotności wartości tego wynagrodzenia (jednorazowe odszkodowanie nie podlega podziałowi osobno dla małżonka lub dziecka i osobno dla innego członka rodziny);

• uprawnieni są wyłącznie inni członkowie rodziny - jednorazowe odszkodowanie jest ustalane w taki sposób, że na jedną osobę uprawnioną przysługuje w wysokości 9-krotności przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, a na każdą kolejną osobę uprawnioną (maksymalnie dwie osoby) w wysokości 3,5-krotności tego wynagrodzenia (jednorazowe odszkodowanie podlega podziałowi w równych częściach pomiędzy wszystkie osoby uprawnione).

Renta z tytułu niezdolności do pracy

Przesłanki nabycia prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy → prawo do renty przysługuje bez względu na długość podlegania ubezpieczeniu oraz datę powstania ten niezdolności.

Zasady ustalania wysokości świadczeń rentowych z ubezpieczenia wypadkowego (gwarancje wysokości rent wypadkowych):

1. renta z tytułu całkowitej niezdolności do pracy nie może być niższa od 80 % podstawy wymiaru świadczenia;

2. renta z tytułu częściowej niezdolności do pracy nie może być niższa od 60 % podstawy wymiaru świadczenia;

3. renta szkoleniowa nie może być niższa od 100 % podstawy wymiaru świadczenia.

Minimalna wysokość świadczenia wypadkowego nie może być niższa od 120 % najniższych świadczeń rentowych przysługujących z ubezpieczenia rentowego.

• Odpowiedzialność ZUS z tytułu wypadków przy pracy jest zbliżona do odpowiedzialności opartej na zasadzie ryzyka.

Przesłanki negatywne → renta wypadkowa z tytułu niezdolności do pracy nie przysługuje:

• jeżeli wyłączną przyczyną wypadku przy pracy było naruszenie przez ubezpieczonego przepisów o ochronie życia lub zdrowia spowodowane przez niego umyślnie albo wskutek rażącego niedbalstwa;

• jeżeli przyczyną wypadku przy pracy było działanie w stanie nietrzeźwości albo pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych (jeżeli ubezpieczony w znacznym stopniu przyczynił się do wystąpienia wypadku).

Zbieg prawa do świadczeń

W przypadku gdy ubezpieczony spełnia przesłanki do nabycia prawa do kilku świadczeń może skorzystać ze świadczenia wyższego albo wybrać inne świadczenie.

W odniesieniu do zbiegu prawa do renty wypadkowej z tytułu niezdolności do pracy z prawem do emerytury istnieje możliwość łączenia pobierania obu świadczeń - dwa warianty:

• pobieranie pełnej emerytury oraz połowy renty wypadkowej z tytułu niezdolności do pracy, albo

• pobieranie połowy emerytury oraz pełnej renty wypadkowej z tytułu niezdolności do pracy.

Zasady różnicowania wysokości składki

na ubezpieczenie wypadkowe

Stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe wynosi od 0,4 % do 8,12 % podstawy wymiaru składki (składki na ubezpieczenie wypadkowe są w całości opłacane przez płatnika składek).

Czynniki zróżnicowania decydujące o wysokości składki:

• liczba pracowników jaką zatrudnia pracodawca:

• jeżeli pracodawca zatrudnia 9 i mniej pracowników - składka jest ustalana w wysokości 50 % wymiaru składki najwyżej ustalonej dla poszczególnych grup działalności (4,06 %);

• jeżeli pracodawca zatrudnia 10 i więcej pracowników - wysokość składki zależy od stopnia ryzyka wypadku przy pracy lub choroby zawodowej.

Prawdopodobieństwo wystąpienia wypadku przy pracy lub choroby zawodowej ustalane jest dwuetapowo:

1. ustalenie stopy procentowej składki dla dziedziny działalności, którą prowadzi płatnik składek;

2. ustalenie tzw. wskaźnika korygującego.

Zarówno stopa procentowej składki dla dziedziny działalności, którą prowadzi płatnik składek, jak i wskaźnik korygujący ustalane są na podstawie informacji przekazywanych przez płatników składek do ZUS.

• cztery czynniki decydujące o wysokości stopy procentowej składki dla danej dziedziny działalności:

• wskaźnik częstości wypadków przy pracy ogółem;

• wskaźnik częstości wypadków ciężkich i śmiertelnych;

• liczba stwierdzonych chorób zawodowych;

• liczba pracowników zatrudnionych w warunkach zagrożenia zawodowego;

• trzy czynniki decydujące o wysokości wskaźnika korygującego:

• liczba osób poszkodowanych w wypadkach przy pracy ogółem;

• liczba osób poszkodowanych w wypadkach ciężkich i śmiertelnych;

• liczba osób zatrudnionych w warunkach zagrożenia zawodowego.

Na podstawie tych parametrów ustala się dla poszczególnych dziedzin działalności i płatników składek tzw. kategorie ryzyka:

• w przypadku ustalania kategorii ryzyka dla danej dziedziny działalności wpływ czterech czynników decydujących o stopie procentowej składki jest taki sam, natomiast

• w przypadku ustalania kategorii ryzyka dla płatnika składek wpływ trzech parametrów decydujących o wysokości składki jest różny - wpływ trzeciego czynnika jest dwukrotnie wyższy niż dwóch pierwszych.

Ustawodawca określił minimalną i maksymalną wysokość wskaźnika korygującego:

• do 31.03.2009 r. wynosi od 0,8 do 1,2;

• od 1.04.2009 r. wynosi od 0,5 do 1,5.

Procent składki dla danego płatnika składek jest obliczany jako iloczyn stopy procentowej składki dla dziedziny działalności oraz wskaźnika korygującego - procent tej składki ustala się w drodze decyzji organu rentowego ZUS na okres roku.

• O wysokości stopy procentowej składki dla danej dziedziny działalności oraz wskaźnika korygującego decydują dane z ostatnich 3 lat prowadzenia działalności przez płatnika składek - obowiązek informowania organu rentowego ZUS o przypadkach wystąpienia wypadków przy pracy lub choroby zawodowej.

6

---