97. Skazy osoczowe

(przyczyny, objawy,

leczenie)

Skazy osoczowe

• Wrodzone
- dotyczą jednego z czynników krzepnięcia

• Nabyte
- dotyczą kilku czynników krzepnięcia

Skazy osoczowe wrodzone

• Hemofilia A – niedobór czynnika VIII
• Hemofilia B – niedobór czynnika IX
• Hemofilia C- niedobór czynnika XI
• Choroba von Willebranda
• Afibrynogenemia, hipofibrynogenemia,

dysfibrynogenemia

• Niedobór czynnika V, VII, X, XI, XII, prekalikreiny,

kininogenu

Skazy nabyte

• DIC
• Zaburzenia krzepnięcia zależne od niedoboru

wit. K

• Zaburzenia krzepnięcia w chorobach wątroby
• Patologiczne inhibitory krzepnięcia
• Nabyte niedobory jednego czynnika

krzepnięcia

• Zaburzenia krzepnięcia po masywnych

przetoczeniach krwi

• Inne (np. po zastosowaniu heparyny)

Objawy ogólne skaz

osoczowych

• Wybroczyny b. rzadko, sińce pojedyncze
• Wylewy krwi domięśniowe i dostawowe

często- w ciężkich postaciach skazy

• Rzadko krwawienie z nosa
• Krwawienia po usunięciu zęba- poźne, obfite,

nie ustępują po ucisku

• Krwawienia po operacji- często, późne,

niebezpieczne

• Najważniejsze

: wylewy domięśniowe i

dostawowe, poźne krwawienia pourazowe!!!

Skazy osoczowe - hemofilia

• Dziedziczenie sprzężone z płcią recesywne

(2/3przypadków)

• Spontaniczna mutacja odpowiada za 1/3

przypadków

• Kobiety głównie są nosicielkami, możliwe jest

jednak zachorowanie

• Objawy – krwawienia późne, samoistne

krwawienia dostawowe, domięśniowe,
zaotrzewnowe, krwawienia z p.pok, łatwe
siniaczenie się

POSTACIE

postać

%
aktywno
śćczynni

ka

Czas

krzepnięci
a

APTT

objawy

Ciężka

0-1%

Przedłużo

ny

Przedłużo

ny

Do stawów i

mięśni

Umiark
owana

1-5%

Przedłużo
ny/N

Przedłużo
ny

Krwotoki po
urazowe

Lekka

5-25%

Przedłuzo
ny/N

przedłużo
ny

Nadmierne
krwotoki po
operacjach

Hemofilia- rozpoznanie

• Wywiad rodzinny
• Obraz kliniczny
• APTT
• Norma PT
•  cz.VIII – hemofilia A
•  cz. IX – hemofilia B

Hemofilie- leczenie:

• Długość substytucji czynnikiem

krzepnięcia

- Krwawienia dostawowe, domięśniowe i

hematuria- 1 doba

- Kr. zaotrzewnowe i do przewodu pok – 5-7 dni
- Kr. w obrębie szyi- 7-10 dni
- Kr. śródczaszkowe- 10- 14 dni

- Krwawienia w obrębie jamy ustnej, szyi i

wymagające wzrostu czynnika pow 50%
wymagają hospitalizacji

Skazy osoczowe- ogólne

postępowanie w przypadku

krwawienia

- Podać brakujący czynnik
- Środki przeciwbólowe w razie potrzeby
- Unieruchomić część ciała objętą krwawieniem
- Miejscowo lód
- Unikać aspiracji krwi ze stawu
- Zabieg chirurgiczny tylko, gdy ucisk krwiaka

na nerw

- P/skazany kwas acetylosalicylowy

• Krwawienia wymagające wzrostu

poziomu czynnika powyżej 50% są
stanami zagrożenia życia.

• Konieczne natychmiastowe podanie

czynnika w warunkach każdego oddziału

• Przy masywnych krwawieniach (80-

100%) konieczna krzyżówka dla KKCz
jeszcze przed uzyskaniem wyniku
morfologii

Choroba von Willebranda

(vWD)

•Niedobór/defekt czynnika

von Willebranda

•Dziedziczenie autosomalne

najczęściej dominujące

Czynnik von Willebranda

(vWf)

• Glikoproteina występująca w osoczu

w postaci multimerów o różnej masie
cząsteczkowej i w kompleksie z
czynnikiem VIII

• Ułatwia adhezję i agregację płytek

krwi

• Tworzy kompleks z czynnikiem VIII i

ochrania go przed degradacją
proteolityczną

Klasyfikacja choroby

• Typ 1 niewielki ilościowy niedobór cz vWf
• Typ 2 jakościowy defekt cz vWf
• Typ 3 znaczny ilościowy niedobór cz vWf

Objawy

• Krwawienia z nosa
• Skłonność do siniaczenia
• Przedłużone i obfite krwawienia

miesiączkowe

• Krwawienia do mięśni i stawów (Typ

3)

Diagnostyka

Testy przesiewowe

• ↑ czas krwawienia (może być

prawidłowy)

• ↑ APTT (może być prawidłowy)
• ↑ czas okluzji z zastosowaniem

analizatora PFA 100

Diagnostyka

Rozpoznawanie typu choroby

• Antygen vWf (vWf:Ag)
• Aktywność kofaktora rystocetyny

(R:Cof)

• Aktywność prokoagulacyjna czynnika

VIII (czVIII:C)

Diagnostyka

Rozpoznawanie podtypu

choroby

• Aglutynacja płytek pod wpływem

rystocetyny (RIPA)

• Analiza multimerów vWf

(elektroforeza w żelu agarozy)

• Wiązanie czynnika VIII do vWf
• Zawartość vWf w płytkach krwi

Klasyfikacja choroby von Willebranda

Typ

(podtyp)

Skaza

krwotoczna

Charakterystyka laboratoryjna

Podłoże

molekularne

Typ1

Łagodna lub

umiarkowana

vWF:Ag, R:Cof, VIII:C

proporcjonalnie zmniejszone

(<50%),
prawidłowy rozkład multimerów

Niewielki ilościowy

niedobór vWF

Typ 2A

Łagodna lub

umiarkowana

vWF:Ag, R:Cof, VIII:C zmniejszone

w różnym stopniu (R:Cof/vWF:Ag

<0.3),
brak dużych i pośrednich

multimerów

Defekt uwalniania

vWF z komórki lub

nadmierna

proteoliza w osoczu

Typ 2B

Łagodna lub

umiarkowana

vWF:Ag, R:Cof, VIII:C zmniejszone

w różnym stopniu (R:Cof/vWF:Ag

ok. 0.5),
brak dużych multimerów,
zwiększenie RIPA, łagodna

małopłytkowość

Zwiększone

powinowactwo vWF

do GP Ib płytek

Typ 2M

Łagodna lub

nasilona

vWF:Ag i VIII:C zmniejszone w

różnym stopniu, zmniejszenie R:Cof

większe niż antygenu pomimo

obecności dużych i pośrednich

multimerów

Zmniejszone

powinowactwo vWF

do GP Ib płytek

Typ 2N

Łagodna lub

nasilona

Zmniejszenie VIII:C większe niż

vWF:Ag, prawidłowy rozkład

multimerów

Brak lub

zmniejszenie

zdolności vWF do

wiązania czVIII

Typ 3

Ciężki

przebieg

kliniczny

vWF:Ag, R:Cof, VIII:C znacznie

zmniejszone (<5%), brak lub

śladowa ilość wszystkich

multimerów

Znaczny ilościowy

niedobór vWF

Leki stosowane w różnych typach

vW

Typ/podtyp Lek z wyboru

1

Dezmopresyna (zwiększa

stęż. cz VIII i cz vWf

2A

Czynnik VIII-vWf

2B

Czynnik VIII-vWf

2M

Czynnik VIII-vWf

2N

Dezmopresyna

3

Czynnik VIII-vWf

Choroba von Willebranda

ogólnie raz jeszcze

• Najczęstsza skaza osoczowa

• Głównie chorują kobiety

• Typ I i II - krwawienia z dróg rodnych,

krwawienia z dziąseł, opóźnione krwawienia
pooperacyjne

• Typ III - objawy jak w hemofili (zupełny brak

czynnika v W)

Wrodzone defekty

fibrynogenu

• Afibrynogenemia
• Hypofibrynogenemia
• Dysfibrynogenemia

Afibrynogenemia - objawy

• Krwawienia z przewodu

pokarmowego

• Krwawienia z dróg rodnych
• Krwawienia śródczaszkowe
• Krwawienia dostawowe (20%)
• Powikłania zakrzepowo-zatorowe u

chorych leczonych koncentratami
fibrynogenu

Afibrynogenemia – badania

laboratoryjne

• Przedłużenia – APTT, PT, TT
• Brak fibrynogenu w osoczu i płytkach

krwi

Afibrynogenemia - leczenie

• Leczenie substytucyjne:
krioprecypitat
koncentrat fibrynogenu (ostre

krwawienia, zabieg operacyjny,
profilaktyka w ciąży)

Dysfibrynogenemia

• Defekt dotyczy konwersji

fibrynogenu w fibrynę a najczęściej
polimeryzacji monomerów fibryny

Dysfibrynogenemia - objawy

• Krwawienia (40%) – łagodna skaza

krwotoczna, łatwe siniaczenie,

krwawienia do tkanek miękkich,

obfite krwawienia miesiączkowe

• Zakrzepy (30%) – oporność na

działanie fibrynolityczne

• Poronienia, upośledzone gojenie ran
• Defekty bezobjawowe (30%)

Niedobór czynnika VII

• Objawy – krwawienia z nosa, krwiaki podskórne,

krwawienia z przewodu pokarmowego, moczowo-
płciowego i do stawów

• Rozpoznanie:
 PT 
 aktywność/stężenie czVII (wykluczenie nabytych

niedoborów – doustne antykoagulanty, choroby
wątroby, niedobór wit.K)

• Leczenie – FFP, koncentraty zespołu protrombiny

Niedobór czynnika X

• Objawy jak w niedoborze cz. VII
• Rozpoznanie:
przedłużenie APTT i PT
zmniejszenie stężenia cz.X

• Leczenie – FFP, koncentrat czynników

zespołu protrombiny

Niedobór czynnika XI

• Objawy – rzadko krwawienia samoistne,

opóźnione krwawienia pourazowe

• Rozpoznanie:
APTT 
stężenie cz XI zmniejszone

• Leczenie - FFP

Niedobór czynnika XIII

• Objawy – krwawienia do tkanek miękkich,

do stawów, pseudotorbiele, opóźnione

krwawienia pourazowe i po zabiegach,

upośledzone gojenie ran

• Rozpoznanie – test rozpuszczalności

skrzepu w 5M roztworze mocznika,

stężenie antygenu lub aktywność cz.XIII

(<1%)

• Leczenie – FFP, krioprecypitat, koncentrat

cz.XIII

Skazy osoczowe nabyte

Niedobór wit. K

Działanie witaminy K na układ

krzepnięcia

• Konieczna do potranslacyjnej

modyfikacji czynników zespołu
protrombiny

• (czynniki: II, VII, IX i X)

Przyczyny niedoboru witaminy K

Upośledzone wytwarzanie witaminy K
brak flory bakteryjnej jelit
wyjałowienie jelit przez stosowanie
antybiotyków

Upośledzone wchłanianie witaminy K
zahamowanie wydzielania żółci do światła

jelita
zespoły upośledzonego wchłaniania
wpływ leków (kolestyramina)
Upośledzone wykorzystanie witaminy K
antagonistyczny wpływ doustnych

antykoagulantów

Objawy niedoboru witaminy K

• Podskórne wylewy krwi
• Krwawienia z nosa i dziąseł
• Krwiomocz
• Krwawienie z przewodu

pokarmowego

Rozpoznanie niedoboru

witaminy K

• Przedłużenie PT (INR )
• APTT N/ 
• Zmniejszona aktywność czynników:

II, VII, IX, X przy prawidłowej
aktywności cz. V

Zaburzenia hemostazy w chorobach

wątroby

•  cz. II, V, VII, IX, X
• N/  Fibrynogen
•  AT, alfa2-antyplazmina
•  alfa2-makroglobulina
• /N liczba płytek
•  PT, APTT

Zespół rozsianego krzepnięcia

śródnaczyniowego (DIC)

• Zespół DIC charakteryzuje się

patologiczną, uogólnioną aktywacją

krzepnięcia prowadzącą do

odkładania fibryny w łożysku

naczyniowym z wytworzeniem

zakrzepów zamykających światło

drobnych i średnich naczyń

krwionośnych. Proces ten prowadzi

do niedokrwiennego uszkodzenia

tkanek i narządów oraz do skazy

krwotocznej.

• DIC – rozsiana aktywacja wewnątrznaczyniowa

układu krzepnięcia.

• Czynnik (przyczyna)

• Zakrzepica w mikrokrążeniu

• Zużycie czynników krzepnięcia

• Skaza krwotoczna

• Niewydolność wielonarządowa

Przyczyny DIC

Posocznice/infekcje

-bakterie Gram ujemne (endotoksyny)
-bakterie Gram dodatnie

(mukopolisacharydy błony komórkowej)

Zakażenia wirusowe

HIV, cytomegalia, WZW

Powikłania ciąży i porodu Zator wodami płodowymi

Odklejenie łożyska
Obumarły płód

Nowotwory

-guzy lite
-ostre białaczki

Hemoliza

wewnątrznaczyniowa

Przetoczenie niezgodnej grupowo krwi
Przełom hemolityczny

Urazy

Zespół zmiażdżenia
Rozległa martwica
oparzenia

Przyczyny krwawień w DIC

• Zużycie czynników krzepnięcia i

płytek krwi

• Degradacja czynników krzepnięcia

przez plazminę (I, V, VIII, IX, XI)

• Zaburzenia czynności płytek (FDP)
• Obecność we krwi antykoagulantów

(FDP)

Objawy kliniczne DIC



Objawy niespecyficzne (gorączka, spadek

ciśnienia)



Wybroczyny



Pęcherze krwotoczne



Sinica akrylowa



Wylewy podskórne i do tkanek głębokich



Krwawienia z ran pooperacyjnych, urazowych,

miejsc iniekcji dożylnych



Martwica skóry



Uszkodzenie narządów wewnętrznych (płuca,
nerki, nadnercza, wątroba, serce, OUN

)

Diagnostyka DIC

• Nie ma zespołu DIC bez wywołującej

go przyczyny

• Nie ma specyficznego testu dla

rozpoznania DIC

Podstawowe badania hemostazy w

diagnostyce DIC

• Czasy krzepnięcia – APTT, PT, TT
• Stężenie fibrynogenu
• Stężenie produktów rozpadu

fibrynogenu/fibryny – FDP, D-dimery

• Aktywność AT
• Liczba płytek krwi

Wyniki podstawowych testów w DIC

• Czas protrombinowy 
• APTT 
• Czas trombinowy 
• Fibrynogen 
• FDP 
• D-dimer 
• AT 
• Testy parakoagulacji +
• Liczba płytek krwi 

Charakterystyczne zmiany

laboratoryjne w DIC

• Liczba płytek krwi 
• Stężenie fibrynogenu 
• Stężenie FDP 

Kryteria rozpoznania DIC wg ISTH

4 etapowy algorytm rozpoznania DIC

I.

ocena ryzyka wystąpienia

DIC

– czy istniejąca choroba

predysponuje chorego do rozwoju
DIC

II.

Wykonanie badań

diagnostycznych

liczba płytek krwi

czas protrombinowy
stężenie fibrynogenu
stężenie markerów generacji fibryny

III.

Ocena wyników badań hemostazy

• Liczba płytek

>100 G/l = 0, <100 = 1, <50 = 2

• Markery fibryny

norma=0, umiarkowany wzrost=2, duży
wzrost=3

• Przedłużenie czasu protrombinowego

<3 s = 0, >3 s i <6 s = 1, >6 s = 2

• Stężenie fibrynogenu

>1.0g/l = 0, <1.0g/l = 1

IV. Rozpoznanie

5 : jawny zespół DIC

Wyniki specyficznych markerów

krzepnięcia i fibrynolizy w DIC

• Fibrynopeptyd A 
• Fragment protrombiny 1+2 
• Kompleks trombina-antytrombina 
• Kompleks plazmina-antyplazmina 
• Plazminogen 

Leczenie zespołu DIC

• Leczenie choroby zasadniczej
(Opróżnienie jamy macicy, antybiotyki,

opanowanie wstrząsu, płyny, leczenie
p/neo)

• Leczenie substytucyjne: płytki, FFP,

krioprecypitat, AT, białko C

• Leczenie antykoagulacyjne: heparyny, TFPI

Patologiczne inhibitory

krzepnięcia

• Autoprzeciwciała przeciwko

czynnikowi VIII

• - bez uchwytnej przyczyny
• - u kobiet po porodzie
• - w przebiegu chorób

autoimmunologicznych

• - w chorobach nowotworowych

Diagnostyka nabytych inhibitorów

czVIII

• Przedłużone APTT
• Brak korekcji po dodaniu

prawidłowego osocza

• Zmniejszenie aktywności czVIII

Leczenie

• Rekombinowany VIII lub FEIBA (

zawiera

białka ludzkiego osocza, czynniki przeciwko inhibitorowi cz.

VIII

)– krwawienie

• Prednizon + cyklofosfamid -

immunosupresja

Normy

• APTT 27-40sek
• PT 11-13sek
• Fb 1,8- 3,5 g/L
• D-D do 500 ng/ml
• AT 75-130%