METODY OCENY

PACJENTÓW PO UDARZE

MÓZGU

Izabella Glabas-Gruszka

Skale punktowe stosowane do
oceny stanu chorych można
podzielić na trzy główne grupy:



Skale uszkodzeń



Skale funkcjonalne



Skale oceniające jakość życia



Służą one m.in. ocenie wyników leczenia,
ustaleniu rokowania, orzecznictwu jak i
również w celu oszacowania potrzeb
chorego w zakresie opieki

Skale uszkodzeń



Służą ocenie rozległości

uszkodzenia mózgowia, ocenie
wyników leczenia oraz ustaleniu
krótkoterminowego rokowania



Stosowane głównie w szpitalach



Najczęściej stosowane:



Skala Uszkodzeń „Repty” (opracowana w
Górnośląskim Centrum Rehabilitacji)



Skala Orgogozo

Skala Uszkodzeń „Repty”

1.Świadomość:

◦

pełna 6pkt.

◦

reaguje na słabe bodźce 3pkt.

◦

reaguje tylko na bodziec bolesny

0pkt.

2.Pytanie o miesiąc i wiek:

◦

obie odpowiedzi prawidłowe

6pkt.

◦

jedna odpowiedź prawidłowa

3pkt.

◦

obie odpowiedzi złe 0pkt.

3.Polecenie zamknięcia lub otwarcia oczu i

wyprostowania lub zgięcia palców:

◦

spełnia obie 6pkt.

◦

spełnia jedno 3pkt.

◦

nie spełnia

0pkt.

4.Ruchy gałek ocznych:

◦

pełne

6pkt.

◦

niepełne

3pkt.

◦

utrwalone zbaczanie

0pkt.

5.Pole widzenia:

◦

prawidłowe

6pkt.

◦

częściowe niedowidzenie połowicze

3pkt.

◦

całkowite niedowidzenie połowicze

0pkt.

6.Niedowład nerwu twarzowego:

◦

brak

6pkt.

◦

częściowy

3pkt.

◦

całkowity

0pkt.

7.Siła mięśniowa kończyny górnej niedowładnej:

◦

pełna

9pkt.

◦

niedowład nieznaczny

6pkt.

◦

niedowład znaczny

3pkt.

◦

bezwład

0pkt.

8.Siła mięśniowa kończyny dolnej niedowładnej:

◦

pełna

9pkt.

◦

niedowład nieznaczny

6pkt.

◦

niedowład znaczny

3pkt.

◦

bezwład

0pkt.

9.Ataksja:

◦

brak

6pkt.

◦

w jednej kończynie

3pkt.

◦

w dwóch (górnej i dolnej)

0pkt.

10.Czucie bólu:

◦

prawidłowe

6pkt.

◦

ból odczuwany jako dotyk

3pkt.

◦

brak

0pkt.

11.Reakcja na bodźce wzrokowe, czuciowe lub

słuchowe:

◦

prawidłowe

6pkt.

◦

częściowe

3pkt.

◦

brak

0pkt.

12.Dyzartria:

◦

brak

6pkt.

◦

mowa bełkotliwa

3pkt.

◦

mowa całkowicie niezrozumiała

0pkt.

13.Afazja:

◦

brak

9pkt.

◦

częściowa

6pkt.

◦

znaczna

3pkt.

◦

całkowita

0pkt.

14.Napięcie mięśniowe:

◦

prawidłowe

4pkt.

◦

znacznie spastycznie wzmożone w jednej kończynie
2pkt.

◦

znacznie wzmożone w obu kończynach lub wiotkie

0pkt.

15.Zwieracze:

◦

prawidłowe

9pkt.

◦

częściowe nietrzymanie moczu i stolca

6pkt.

◦

nietrzymanie moczu lub stolca

4pkt.

◦

nietrzymanie moczu i stolca

0 pkt.

Skala Uszkodzeń „Repty”



minimalna suma punktów do

uzyskania wynosi „0”,
maksymalna „100”, co umożliwia
podawanie stopnia poprawy w
procentach



wyjaśnienie do pozycji 7 i 8:

◦

badany uzyskuje 9 punktów jeżeli
unosi kończynę górną do poziomu
przez co najmniej 10 sekund, zaś
kończynę dolną do kąta 30˚ przez co
najmniej 5 sekund

Skale funkcjonalne



zajmują się oceną samodzielności chorego w
czynnościach dnia codziennego (ang. Activities of
Daily Living, w skrócie ADL)



stosowane do oceny wyników leczenia, kwalifikacji do
rehabilitacji i oceny jej wyników, do
długoterminowego prognozowania, oceny
samodzielności chorego (również w zakresie
samoobsługi), dla oszacowania potrzeby zapewnienia
ewentualnej opieki oraz dla celów orzecznictwa



do najczęściej stosowanych należą:

◦

Indeks Barthel (najbardziej rozpowszechniona)

◦

Skala FIM (The Functional Independence Measure) –
najdokładniejsza skala oceny czynności dnia codziennego

◦

Wskaźnik Funkcjonalny „Repty” – modyfikacja skali FIM

Indeks Barthel

Z pomocą

Samodzielnie

1. Spożywanie posiłków

10pkt

- gdy nie posługuje się nożem

5pkt

2. Przechodzenie z łóżka na krzesło lub
wózek i z powrotem

5-10pkt

15pkt

3. Higiena osobista (mycie, czesanie
się, golenie)

0pkt

5pkt

4. Korzystanie z toalety, rozpinanie i
zapinanie się

5pkt

10pkt

5. Kąpiel

0pkt

5pkt

6. Poruszanie się po płaskim terenie

-chodząc

-na wózku inwalidzkim

10pkt

0pkt

15pkt

5pkt

7. Wchodzenie i schodzenie po
schodach

5pkt

15pkt

8. Ubieranie się, łącznie ze
sznurowaniem obuwia

5pkt

10pkt

9. Kontrola stolca

5pkt

10pkt

10. Kontrola moczu

5pkt

10pkt

Pomiar Niezależności Funkcjonalnej FIM



samoobsługa:



spożywanie posiłków



dbałość o wygląd zewnętrzny i higienę osobistą



kąpiel



ubieranie górnej części ciała



ubieranie dolnej części ciała



toaleta



kontrola zwieraczy:



oddawanie moczu



oddawanie stolca



mobilność:



przechodzenie z łóżka na krzesło lub wózek inwalidzki



siadanie na muszli klozetowej



wchodzenie pod prysznic lub do wanny



lokomocja:



chodzenie lub jazda na wózku inwalidzkim



schody



komunikacja:



zrozumienie



wypowiadanie się



świadomość społeczna



kontakty międzyludzkie



rozwiązywanie problemów



pamięć

FIM - punktacja

7 – pełna niezależność (wykonywanie bezpiecznie i

szybko)

6 – umiarkowana niezależność (z użyciem urządzeń

pomocniczych)

5 – umiarkowana zależność (przez nadzór lub

asekurację)

4 – minimalna pomoc (pacjent wykonuje sam więcej

niż 75%)

3 – umiarkowana pomoc (wykonuje sam od 50 do

75%)

2 – maksymalna pomoc (wykonuje sam od 25 do

50%)

1 – całkowita zależność (wykonuje sam mniej niż 25%)

Wskaźnik Funkcjonalny
„Repty”



samoobsługa:



spożywanie posiłków



dbałość o wygląd zewnętrzny i higienę osobistą



kąpiel



ubieranie górnej części ciała



ubieranie dolnej części ciała



toaleta



kontrola zwieraczy:



oddawanie moczu



oddawanie stolca



mobilność:



przechodzenie z łóżka na krzesło lub wózek inwalidzki



siadanie na muszli klozetowej



wchodzenie pod prysznic lub do wanny



lokomocja:



chodzenie lub jazda na wózku inwalidzkim



schody



komunikacja:



zrozumienie słuchowe lub wizualne



mowa werbalna

Wskaźnik Funkcjonalny „Repty”

- punktacja

7 – pełna niezależność (wykonywanie

bezpiecznie i szybko)

5 – umiarkowana zależność (przez

nadzór lub asekurację, z użyciem
urządzeń pomocniczych)

3 – wymagana pomoc
1 – całkowita zależność

WFR - punktacja



samoobsługa:



przekrojenie bułki, posmarowanie, przeniesienie pokarmu do ust,
żucie, połykanie



mycie się, mycie zębów, czesanie, założenie podpaski, golenie,
używanie ręcznika



zakładanie ortez i protez



używanie papieru toaletowego, podmywanie się, zakładanie
pieluchomajtek, ubranie się po użyciu toalety



kontrola zwieraczy:

◦

oddawanie moczu:



wymaga asekuracji i urządzeń pomocniczych, moczy się mimowolnie
częściej niż raz w tygodniu, lecz rzadziej niż raz dziennie – 5pkt.



jeżeli wymaga pomocy w założeniu urządzeń pomocniczych i moczy
się częściej niż raz dziennie, lecz potrafi wezwać pomoc – 3pkt

◦

oddawanie stolca:



wymaga asekuracji i urządzeń pomocniczych i mimowolnie oddaje
stolec częściej niż raz w miesiącu ale rzadziej niż raz w tygodniu –
5pkt.



wymaga zakładania czopków przez osoby drugie lub lewatywy, nie
utrzymuje stolca częściej niż raz w tygodniu, lecz potrafi wezwać
pomoc – 3pkt.



lokomocja:



przechodzi minimum 50m – 7pkt.



przechodzi z użyciem urządzeń pomocniczych i asekuracją co
najmniej 20m – 5pkt.



przejeżdża na wózku inwalidzkim samodzielnie, szybko i sprawnie co
najmniej 50m – 5pkt.



schody:



wchodzi na dwa piętra – 7pkt.



wchodzi na jedno piętro, wymaga asekuracji i urządzeń
pomocniczych – 5pkt.



rozumienie słuchowe i wizualne

◦

oznacza rozumienie poleceń słownych i pisemnych oraz
konwersację



rozumie i prowadzi konwersację na tematy złożone i abstrakcyjne –
7pkt.



rozumie polecenia z opóźnieniem i prowadzi konwersację lub
rozumie tekst o sytuacjach codziennych – 5pkt



rozumie połowę tekstu i konwersacji, potrzebuje dwa razy więcej
czasu – 3pkt.



rozumie mniej niż 25% - 1pkt.



mowa:



afazja ruchowa nieznacznego stopnia – 5pkt.



afazja ruchowa lub amnestyczna znacznego stopnia – 3pkt.

WFR – zastosowanie:



wszelkie schorzenia neurologiczne i
narządu ruchu



urazy czaszkowo – mózgowe



uszkodzenia obwodowego układu
nerwowego



choroby układu pozapiramidowego



choroby mięśni



bóle krzyża



artrozy



amputacje kończyn i in.

Skale służące ocenie
jakości życia



jakość życia według WHO – jest to „poczucie
jednostki co do jej pozycji życiowej w aspekcie
kulturowym oraz w aspekcie przyjętego systemu
wartości, w którym ona żyje w odniesieniu do jej
osiągnięć, oczekiwań, standardów i
zainteresowań”



u chorych po udarze mózgu obniżenie jakości
życia wynika z uszkodzenia ośrodkowego układu
nerwowego, co powoduje obniżenie
samodzielności w wykonywaniu czynności życia
codziennego (ADL) i prowadzi do inwalidztwa i
zależności od otoczenia

◦

istotny wpływ wywiera depresja i ograniczenie zdolności
poznawczych



pierwszej oceny jakości życia dokonuje się
nie wcześniej niż 3 miesiące po udarze,
najczęściej po upływie pół roku



przeprowadzenie badania po upływie roku,
dwóch, trzech, czterech lub pięciu lat
umożliwia dokonanie oceny odległych
wyników leczenia



skalą najczęściej stosowaną u chorych po
udarze mózgu jest skala SA-SIP (ang.
Stroke-Adapted 30-Item Version of the
Sickness Impact Profile SA-SIP 30)



cechuje się wysoką jednorodnością, rzetelnością,
czułością i porównywalnością



pozwala na odróżnienie chorych z zawałem
lakunarnym od chorych z uszkodzeniem korowym lub
podkorowym

SA – SIP 30

Samoobsługa (higiena osobista, przenoszenie się,

ubieranie):

1.

Mam trudności z poruszaniem się lub potrzebuję pomocy, np.
z wchodzeniem do samochodu i z powrotem, do wanny itp.

2.

Poruszam się rękami lub palcami z ograniczeniem lub z
trudnością.

3.

Wchodzę do łóżka lub wychodzę z łóżka, lub wstaję z krzesła
chwytając się czegoś, używam laski lub chodzika.

4.

Mam problemy z założeniem butów, skarpetek lub pończoch.

5.

Ubieram się tylko z czyjąś pomocą.

Stosunki międzyludzkie:

6.

Wykazuję mniejsze zainteresowanie problemami innych
ludzi, np. nie słucham kiedy opowiadają mi o swoich
problemach, nie oferuję pomocy.

7.

Często działam irytująco na otoczenie, np. przerywam innym

8.

Wykazuję mniejszą wrażliwość.

9.

Wykazuję mniejszą aktywność towarzyską.

10.

Jestem mniej rozmowny.

Mobilność:

1.

Większość czasu spędzam w domu.

2.

Nie wychodzę na miasto.

3.

Nie poruszam się bez czyjejś pomocy w mroku ani w
miejscach nieoświetlonych.

Komunikacja:

4.

Prowadzę konwersację tylko bardzo blisko rozmówcy
lub patrząc na niego.

5.

Mam trudności z mówieniem, np. zacinam się, jąkam
się, połykam słowa.

6.

Nie mówię wyraźnie kiedy jestem w stresie.

Stan emocjonalny:

7.

Mówię, że jestem zły lub niepotrzebny, np. że jestem
ciężarem dla innych.

8.

Nagle śmieję się lub płaczę.

9.

Działam irytująco lub ze zniecierpliwieniem na samego
siebie, np. oskarżam sam siebie o to, co się stało.

10.

Nagle ogarnia mnie strach.

Dbałość o gospodarstwo domowe:

1.

Nie robię niczego dla utrzymania domu lub nie
wykonuję tych napraw, które wykonywałem w domu
lub obejściu.

2.

Nie dokonuję zakupów, których zwykle dokonywałem.

3.

Nie wykonuję żadnych czynności dla utrzymania
czystości w domu, które dawniej wykonywałem.

4.

Nie robię prania, które zwykle robiłem.

Koncentracja uwagi:

5.

Jestem zmieszany i zaczynam wiele czynności z
opóźnieniem.

6.

Popełniam więcej błędów niż zwykle.

7.

Mam trudności z czynnościami wymagającymi
koncentracji i myślenia.

Poruszanie się:

1.

Nie chodzę po pagórkach i wzniesieniach.

2.

Chodzę jedynie z balkonikiem, chodzikiem, o
kulach, z laską lub czepiając się ścian lub mebli.

3.

Chodzę znacznie wolniej.

Testy funkcjonalne w pracy fizjoterapeuty

◦

Test Lovetta – pomiar siły mięśniowej

:



subiektywna metoda oceny siły mięśniowej



stopnie siły mięśniowej:



0˚

brak czynnego skurczu mięśnia



1˚

ślad czynnego skurczu mięśnia



2˚

wyraźny skurcz mięśnia i zdolność wykonania ruchu przy

pomocy i z odciążeniem odcinka ruchomego



3˚

zdolność do wykonania czynnego samodzielnego ruchu z

pokonaniem ciężaru danego odcinka



4˚

zdolność do wykonania czynnego ruchu z pewnym oporem



5˚

prawidłowa fizjologiczna siła, zdolność wykonania czynnego

ruchu z pełnym oporem



może być wyrażona w procentach:



0˚ - 0%



1˚ - 10%



2˚ - 25%



3˚ - 50%



4˚ - 75%



5˚ - 100%

Skala Ashworth (zmodyfikowana

przez Bohannon i Smith)



ocenia stopień spastyczności niezależnie od przyczyny
pierwotnej



0 – brak wzmożonego napięcia mięśniowego



1 – niewielkie wzmożenie napięcia mięśniowego manifestujące
się minimalnym oporem na końcu zakresu ruchu, w czasie kiedy
zajęta część ciała jest poruszana w kierunku zgięcia lub
wyprostu



1+ - niewielkie wzmożenie napięcia mięśniowego manifestujące
się minimalnym oporem w końcowym zakresie ruchu (mniej niż
połowa)



2 – bardziej zaznaczone wzmożenie napięcia mięśniowego w
większości zakresu ruchu, ale ruch możliwy do wykonania



3 – znaczne wzmożenie napięcia mięśniowego, ruch pasywny
trudny do wykonania



4 – zajęta część ciała sztywna w zgięciu lub w wyproście, ruch
pasywny prawie niemożliwy do wykonania



The timed „up and go” test

◦

pozwala ocenić mobilność pacjenta, czy wymaga on pomocy
innych osób bądź pomocy ortopedycznych w trakcie
chodzenia.

◦

test zawiera pomiar czasu od momentu wstania z krzesła (o
wysokości około 46cm), przejścia dystansu 3m, powrót do
krzesła i powtórny siad na krześle

◦

punktacja:



1pkt – norma



2pkt – bardzo delikatne zaburzenia normy



3pkt – łagodne zaburzenia normy



4pkt – umiarkowane zaburzenia normy



5pkt – duże zaburzenia normy

◦

wysokie ryzyko upadków cechuje pacjentów, którzy uzyskali 3
pkty i więcej

◦

pacjenci z zaburzeniami neurologicznymi, jak i zdrowi ludzie,
którzy są niezależni w utrzymywaniu równowagi i
umiejętności ruchowych powinni wykonać test w mniej ni 10s

◦

pacjenci, którzy na wykonanie testu potrzebują więcej niż 30s
są zależni od pomocy innych osób w większości aktywności i
umiejętności motorycznych

◦

wyniki:



<20s

– niezależna mobilność w prostych

transferach



>30s

– pacjent wymaga pomocy

◦

zdrowa osoba do 65 roku życia
powinna przejść założony dystans w
czasie poniżej 10s, a powyżej 65
roku życia w czasie około 14s

◦

czas przejścia

14-30

s wiąże się z

dużym ryzykiem upadków

◦

czas

>30

s - pacjent wymaga

pomocy w każdej aktywności dnia
codziennego

Rivermead Motor Assesment –

Gross Function



test oceniający deficyty

motoryczne u pacjentów po
udarze mózgu



punktacja:

◦

1 – pacjent może wykonać
aktywność

◦

0 – pacjent nie może wykonać
aktywności



pacjent ma możliwość wykonania

trzech prób każdej czynności



każda aktywność musi być

wykonywana samodzielnie

Gross Function:



siad wolny

◦

bez podtrzymywania się, bez podpierania, na brzegu stołu, stopy nie
podparte



zmiana pozycji z leżenia do siadu na brzegu stołu

◦

z użyciem każdej metody



zmiana pozycji z siadu do stania:

◦

może używać rąk do odepchnięcia się

◦

powinien wstawać przez 15s i stać przez 15s,

◦

ze środkiem pomocniczym jeżeli to konieczne



transfer z wózka na krzesło przez stronę bezposrednio zajętą

◦

może używać rąk



chodzenie na odcinku 10m ze środkiem pomocniczym

◦

bez przerwy



samodzielne wchodzenie po schodach

◦

każdym sposobem

◦

może używać barierki i innych pomocy

◦

powinien wejść cały rząd schodów



chodzenie na odcinku 10m bez środków pomocniczych

◦

bez przerwy i bez pomocy



chodzenie na dystansie 10m, podniesienie
torby z podłogi, obrót i przyniesienie jej z
powrotem

◦

pochylenie się w dół

◦

może używać pomocy do chodzenia – jeżeli to
konieczne



chodzenie na zewnątrz na odcinku 40m

◦

może używać pomocy do chodzenia, ale nie może się
zatrzymać



wchodzenie po 4 schodach w górę i w dół

◦

pacjent może używać swoich pomocy, których
zazwyczaj używa, ale nie może się chwytać poręczy



bieg na dystansie 10m

◦

powinien być symetryczny



skok na bezpośrednio zajętej nodze 5 razy

◦

pacjent powinien skoczyć na nodze bez przerwy i
bez utraty równowagi

Trunk Control Test



test w łóżku, na kozetce:

◦

obracanie się na stronę słabą

(bezpośrednio

zajętą)



z pozycji leżenia na plecach do leżenia na boku słabym, może
ciągnąć/pchać na łóżko silną ręką

◦

obracanie się na stronę silną

(pośrednio zajętą)



z pozycji leżenia na plecach do leżenia na boku silnym



12 punktów jeżeli używa silnej kończyny do pomocy

◦

siadanie z pozycji leżenia



z pozycji leżenia na plecach, może używać rąk do pchania i
ciągnięcia



12 punktów – jeżeli używa prześcieradła, barierki, oparcia

◦

równowaga w pozycji siadu

(na brzegu łóżka)



siad na brzegu łóżka, stopy ponad podłogą – równowaga
przez 30s



12 punktów jeżeli potrzebuje rąk do utrzymania pozycji siadu



0 – jeżeli nie potrafi utrzymać siadu przez 30s



punkty

◦

0

– pacjent nie może wykonać

aktywności sam

◦

12

– pacjent jest w stanie wykonać

aktywność, ale z pomocą, np.
ciągnąć za prześcieradło, oparcie,
barierkę, w siadzie używa rąk do
ustabilizowania pozycji

◦

25

– pacjent jest w stanie normalnie

wykonać aktywność

Balance in sitting wg Sandin and
Smith



test możliwości utrzymania równowagi w siadzie



pacjent, który osiągnął niezależną równowagę w siadzie
szybciej staje się niezależny w życiu codziennym



cztery poziomy oceny (4 – norma):

◦

1 (słaby) – brak zdolności utrzymania statycznej pozycji

◦

2 (znośny) – jest w stanie utrzymać statyczną pozycję bez
trudności, ale wymaga pomocy we wszystkich zadaniach z
prostowaniem tułowia

◦

3 (dobry) – jest w stanie utrzymać statyczną pozycję bez trudności,
ale wymaga pomocy w prostowaniu strony bezpośrednio zajętej

◦

4 (norma) – jest w stanie wykonać test bez fizycznej pomocy



wykonanie:

◦

pacjent siada na brzegu łóżka, stopy na podłodze, tułów nie
podparty, ręce na kolanach

◦

jeżeli pacjent jest w stanie utrzymać pozycję bez pomocy przez
15s, terapeuta wytrąca go z równowagi z przodu, z tyłu i z boku
używając niewielkiej siły