PORÓD

POWIKŁANY

PORÓD W CIĄŻY

WIELOPŁODOWE

J

Wykład 8

CELE WYKŁADU

WPROWADZENIE I TOPOGRAFIA PŁODU

Optymalny termin, w którym powinna być zakończona ciąża
wielopłodowa o niepowikłanym przebiegu, nie został jak dotąd
ściśle
określony. Najniższy odsetek umieralności bliźniąt obserwuje
się
wówczas, gdy ciąża ulega rozwiązaniu pomiędzy 37. a 39.
tygodniem,
a masa urodzeniowa noworodków wynosi od 2500 do 3100 g.

W ciążach bliźniaczych istnieje dziewięć
możliwych kombinacji położenia płodów

względem siebie.

Najkorzystniejszą odmianą położenia obu płodów jest położenie
podłużne główkowo-główkowe, stwierdzane w 40-50% porodów
bliźniaczych. Każdy inny rodzaj położenia związany jest z
istotnym wzrostem umieralności i zachorowalności
noworodków. W dalszych 30-40% przypadków jeden z płodów
znajduje się w położeniu główkowym, a drugi w miednicowym,
przy czym w położeniu główkowym znacznie częściej bliźniak A
(w trzech przypadkach na cztery). Zatem około 75% bliźniąt A
rodzi się z położenia główkowego. Znacznie rzadziej występują
inne kombinacje położenia płodów względem siebie

TOPOGRAFIA PŁODÓW

ROKOWANIA DLA DRUGIEGO PŁODU – PŁÓD B

Większość badań wskazuje, że odsetek
umieralności i zachorowalności okołoporodowej
dla bliźniaka B jest wyższy niż dla bliźniaka A.

Zagrożenia porodowe dla bliźniaka B związane
są głównie z jego nieprawidłowym położeniem
wymagającym interwencji położniczej
oraz z niedotlenieniem wewnątrzmacicznym,
zwłaszcza w przypadku znacznego opóźnienia
jego porodu.

Zespół zaburzeń oddechowych spotykany jest
częściej u noworodków urodzonych jako drugie,
a w przypadku rozwinięcia się u obu płodów
bardziej nasilony u drugiego.

Natomiast bliźniaki A częściej narażone są na
spowodowane urazem porodowym krwawienia
do ośrodkowego układu nerwowego,
a także na wstępującą infekcję
wewnątrzmaciczną.

ODSTĘP CZASU POMIĘDZY PORODEM BLIŻNIAKA A i B

Przez wiele lat panował pogląd, że optymalny odstęp czasu
pomiędzy
porodem pierwszego i drugiego płodu powinien wynosić od 10
do 20 minut. Poród wcześniejszy (poniżej 10 minut) prowadził
często
do urazu okołoporodowego, a dłuższy (powyżej 20 minut) do
wewnątrztnacicznego niedotlenienia płodu.

Obecnie, w dobie możliwości zastosowania ciągłego
elektronicznego monitorowania stanu płodu w jamie macicy,
wielkość odstępu czasu, jaki upłynął od porodu bliźniaka A do
porodu bliźniaka B, nie ma tak istotnego znaczenia praktycznego.
Powinien on być limitowany stopniem zagrożenia pozostającego
w macicy płodu. Interwencja położnicza w celu szybkiego
urodzenia drugiego płodu powinna być podejmowana jedynie
wówczas, gdy pojawią się objawy jego zagrożenia
wewnątrzmacicznego.

W przypadkach rozpoczętego porodu przed 30. tygodniem ciąży
drugi płód nie musi być urodzony w tym samym czasie co
pierwszy
(tzw. poród wybiórczy). W piśmiennictwie przytaczane są
przypadki
bardzo długich przerw pomiędzy porodami bliźniąt, wynoszące
nawet
131 dni. Wymaga to jednak obecności ciąży dwukosmówkowej,
zachowanego pęcherza płodowego pozostającego płodu,
ustąpienia
czynności skurczowej macicy oraz braku objawów infekcji.

Pępowina urodzonego płodu powinna być zawiązana i obcięta, a
łożysko pozostawione w macicy.

RYZYKO ZWIĄZANE Z CIĄŻĄ WIELOPŁODOWĄ

Poród w przypadku ciąży wielopłodowej,
niezależnie od stopnia intensyfikacji opieki
prenatalnej, stanowi dla płodów kolejne
zagrożenie, znacznie wyższe od
stwierdzanego w ciąży pojedynczej.

Występują tu bowiem, ze zwiększoną
częstością, zarówno wszystkie te
powikłania, jakie towarzyszą porodowi
pojedynczego płodu, jak i inne, specyficzne
wyłącznie dla ciąż wielopłodowych:
nieprawidłowe położenie obu płodów (bądź
jednego), rozbieżny wzrost
wewnątrzmaciczny płodów, współobecność
żywego płodu z obumarłym
wewnątrzmacicznie współbliźniakiem,
obecność połączeń naczyniowych
pomiędzy bliźniakami w łożyskach
jednokosmówkowych, zakleszczenie płodów,
a także zapętlenia, zawęźlenia i okręcenia
sznurów pępowinowych oraz obecność
płodów niecałkowicie rozdzielonych w
ciążach jednoowodniowych.

ZASADY POSTĘPOWANIA

Porody ciąż wielopłodowych wymagają odrębnego, znacznie
rozszerzonego sposobu postępowania, który powinien
bezwzględnie zawierać następujące elementy:

• ścisłe zdiagnozowanie kosmówkowości i
owodniowości, liczby płodów, położenia płodów,
nieprawidłowości w ich rozwoju oraz analizę
przebiegu ciąży i przeszłości położniczej kobiety;
• odpowiednio wczesne zaplanowanie sposobu
rozwiązania;
• prowadzenie porodu przez wysoko kwalifikowany,
doświadczony zespół porodowy;
• zapewnienie w sali porodowej dostępności
aparatury monitorującej stan płodów i rodzącej;
• zapewnienie wzmożonej opieki poporodowej nad
położnicą i noworodkami.

Każdy poród wielopłodowy, a zwłaszcza poprzedzony
powikłaniami
w przebiegu ciąży, powinien odbywać się na oddziale
szpitalnym
w pełni do tego przygotowanym.

ZESPÓŁ PORODOWY

Okres porodu w ciąży bliźniaczej stanowi wyzwanie dla
doświadczenia, umiejętności i współpracy poszczególnych
członków zespołu porodowego, w skład którego wchodzi:

• dwóch wykwalifikowanych położników oraz dwie
położne;
• dwóch neonatologów posiadających doświadczenie
w resuscytacji noworodków;
• zespół anestezjologiczny, przygotowany do
ewentualności natychmiastowego znieczulenia
rodzącej w razie konieczności wykonania zabiegu
położniczego lub cięcia cesarskiego;
• wykwalifikowany ultrasonografista Gest nim jeden z
położników obecnych przy porodzie);
• doświadczona instrumentariuszka.

Możliwość jednoczesnego monitorowania czynności serc u
obu
płodów w trakcie zarówno pierwszego, jak i drugiego
okresu porodu
stanowi obecnie w ciążach wielopłodowych zasadniczy
element prawidłowej opieki śródporodowej. W razie
trudności w uzyskaniu czytelnego zapisu FHR należy
natychmiast przeprowadzić ultrasonograficzną lokalizację
serca płodu. Po porodzie płodu A monitorowanie
kardiotokograficzne pozostającego jeszcze w jamie macicy
bliźniaka B musi być nadal prowadzone, a po odpłynięciu
płynu owodniowego szczególnie wzmożone.

METODY PORODU

W ciąży bliźniaczej istnieją
praktycznie trzy możliwości
przeprowadzenia porodu.

Przeprowadzenie porodu
drogami natury w
przypadku położenia
główkowego obu płodów nie
budzi obecnie większych
zastrzeżeń.
Wyjątek stanowią tu
powszechnie uznane
przeciwwskazania
matczyne i płodowe do tego
sposobu porodu. Natomiast
wybór optymalnego
postępowania, gdy pierwszy
płód jest w położeniu
główkowym, a drugi w
miednicowym, jest
przedmiotem szerokiej
dyskusji.

poród drogami
natury (samoistny
bądź operacyjny);

cięcie cesarskie;

poród pochwowy
pierwszego płodu,
wydobycie
drugiego drogą
cięcia
cesarskiego.

1
2

3

CIĄŻA BLIŹNIACZA WYSOKIEGO RYZYKA

Do ciąż najwyższego stopnia ryzyka
pośród ciąż bliźniaczych zaliczane są
ciąże jednokosmówkowe
jednoowodniowe.
Wynika to ze stwierdzanego tu bardzo
wysokiego, prawie 60-procentowego
odsetka umieralności okołoporodowej
płodów i noworodków, co spowodowane
jest przede wszystkim zapętleniem
pępowin.

Ponadto, jedynie z tego rodzaju ciążami
związane jest wystąpienie płodów
niecałkowicie rozdzielonych. Także
przypadki zakleszczenia płodów,
wielowodzia i przedwczesnego
zakończenia ciąży stwierdzane są tu
najczęściej. Dlatego też powinny być
one rozwiązane drogą profilaktycznego
cięcia cesarskiego jeszcze przed
terminem porodu (34.-35. tydzień
ciąży).

ZAGROŻENIA W CIĄŻY WIELOPŁODOWEJ

SPOSÓB PROWADZENIA PORODU

PORÓD PRZY OBUMARŁYM PIERWSZYM PŁODZIE

Zgon wewnątrzmaciczny bliźniaka A
(płód przodujący) w III trymestrze
ciąży stanowi poważne śródporodowe
zagrożenie dla pozostającego
przy życiu drugiego płodu.

Wynika to z przedłużania się
pierwszego i drugiego okresu porodu,
z braku pełnego przygotowania
dróg rodnych do bezurazowego
porodu żywego płodu, a także
zwiększonego ryzyka zakleszczenia
bliźniąt. Przypadki takie w pełni
kwalifikują się do zakończenia ciąży
drogą cięcia cesarskiego.

W sytuacji, gdy pierwszy płód jest
żywy, a drugi obumarły, przy
nieobecności
innych przeciwwskazań, poród może
być bezpiecznie przeprowadzony
drogami natury.

TRZECI OKRES W PORODZIE
BLIŹNIACZYM

W porodzie bliźniaczym okres
oddzielania się łożyska i wydalania
popłodu obciążony jest znacznie
wyższym odsetkiem powikłań niż w
porodzie pojedynczego płodu.

Wynika to ze znacznie częstszego
występowania tu nieprawidłowości w
obrębie łożysk (niskie usadowienie,
zajęcie większej powierzchni ściany
macicy) oraz pierwotnych lub
wtórnych zaburzeń w czynności
skurczowej macicy. Stąd też w tym
okresie częściej dochodzi do
zabiegów ręcznego oddzielenia
łożyska (6%) i nadmiernego
krwawienia z dróg rodnych (utrata
krwi powyżej 1000 mi dotyczy 16%
rodzących).

Bezpośrednio po porodzie
drugiego płodu obowiązuje
podanie oksytocyny.

PODSUMOWANIE

"Bądźcie płodni i

rozmnażajcie się, abyście

zaludnili ziemię i uczynili

ją sobie poddaną" (Rdz 2,

28)

PYTANIA?

Dziękuję
za
uwagę