INDYWIDUALNA LISTA PŁAC Nr
		z dnia
		Pozycja księgowania										pracodawca
		Nazwisko i imię pracownika
		Tytuł wypłaty
			SKŁADNIKI WYNAGRODZENIA									zł, gr
		1.	Płaca podstawowa									4 000,00
			Inne	2.								0,00
				3.								0,00
				4.								0,00
				5.								0,00
		6.	Wynagrodzenie za okres niezdolności do pracy									0,00
		7.	Zasiłek (chorobowy, opiekuńczy, macierzyński, świadczenie rehabilitacyjne)									200,00
		8.	Inne świadczenia podlegające składkom ZUS, ale niepodlegające pdof									0,00
		9.	Inne świadczenia podlegające pdof, ale niepodlegające składkom ZUS									0,00
		10.	Ogółem (1+2+3+4+5+6+7+8+9)									4 200,00
			ODLICZENIA
		11.	Podstawa wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne [10-(6+7+9)]									4 000,00
		12.	Ubezpieczenie emerytalne (9,76%)									390,40
		13.	Ubezpieczenia rentowe (1,5%)									60,00
		14.	Ubezpieczenie chorobowe (2,45%)									98,00
		15.	RAZEM składki na ubezpieczenia społeczne (12+13+14)									548,40
		16.	Podstawa wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne (11+6-15)									3 451,60
			Ubezpieczenie zdrowotne			17.	Składka wyliczona (9%)					310,64
						18.	Składka pobrana*)					310,64
						19.	Składka odliczona od podatku (7,75%)*)					267,50
		20.	Koszty uzyskania przychodów									111,25
		21.	Kwota zmniejszająca zaliczkę									46,33
		22.	Podstawa naliczenia zaliczki na podatek dochodowy [10-(8+15+20)]									3 540,00
		23.	Zaliczka na podatek dochodowy (18%)									590,87
		24.	Pobrana zaliczka na podatek dochodowy (23-19)									323,00
		INNE NIEPODLEGAJĄCE OBCIĄŻENIOM SKŁADKOWO-PODATKOWYM
		25.	Dodatki									0,00
		26.	Inne świadczenia									0,00
			POTRĄCENIA
		27.	Składka grupowego ubezpieczenia na życie									0,00
		28.	Inne									0,00
			DO WYPŁATY [10-(15+18+24+27+28)]+(25+26)									3 017,96
			Słownie do wypłaty:
		Sporządził:
							data		podpis
		Zatwierdził:
							data		podpis
		Wypłacił
							data		podpis
		Kwituję odbiór wynagrodzenia
							data		podpis
	*) w przypadku gdy składka na ubezpieczenie zdrowotne jest wyższa od zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę obliczoną za poszczególne miesiące obniża się do wysokości tej zaliczki (art. 83 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych)