| Załącznik nr 5 | ||||||||||
| RZ-4 | ||||||||||
| Część ..................... | ||||||||||
| (nr, nazwa) | ||||||||||
| PROJEKT BUDŻETU PAŃSTWA NA 2012 r. | ||||||||||
| SKŁADKI NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE FINANSOWANE Z BUDŻETU PAŃSTWA | ||||||||||
| Lp. | Dział | Rozdział | Paragraf1) | Podstawa prawna do finansowania składek z budżetu państwa wynikająca z ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (art. ust. pkt) |
Podstawa wymiaru składki 2) |
Wykonanie | Wykonanie | |||
| styczeń 2011 r. | luty 2011 r. | |||||||||
| Liczba osób | Wydatki | Liczba osób | Wydatki | |||||||
| w złotych | w tysiącach złotych | w tysiącach złotych | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |
| 1 | ||||||||||
| ... | ||||||||||
| Ogółem | x | x | ||||||||
| 1) Klasyfikacja paragrafów wydatków jest czterocyfrowa; czwartą cyfrą jest odpowiednia cyfra od 1 do 9 lub cyfra 0. | ||||||||||
| 2) W przypadku zmiennej podstawy należy obliczyć wartość średniomiesięczną. | ||||||||||
| sporządził ..................................................................... | ||||||||||
| (imię i nazwisko, stanowisko służbowe) | ||||||||||
| nr telefonu ......................... adres e-mail ........................................ | ||||||||||
| data ......................... podpis ......................... | ||||||||||