Lista płac						nr		za miesiąc									r.				P o z y c j a księgowania		ZUS płacony przez pracodawcę						Razem koszty pracodawcy
		SKŁADNIKI WYNAGRODZENIA						Ogółem przychód	Podstawa wymiaru składek ubezpieczeń społecznych	ODLICZENIA OD DOCHODU					Podstawa wymiaru składki ubezpieczenia zdrowotnego	Podstawa naliczenia podatku dochodowego	Potrącona zaliczka na podatek dochodowy	SKŁADKA UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO		Należna zaliczka na podatek dochodowy	POTRĄCENIA		Do wypłaty	Data i podpis pracownika	ubezpieczenie emerytalne	ubezpieczenie rentowe	ubezpieczenie wypadkowe - proszę podać wartość pomiędzy 0,9% - 3,6%	ubezpieczenie wypadkowe	Fundusz pracy	FGŚP
		płaca podstawowa	inne			Wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy				Składki ubezpieczeń społecznych				Koszty uzyskania przychodu *							Składka grupowego ubezpieczenia na życie	Inne
						wypłacane ze środków zakładu pracy	wypłacane ze środków ZUS			ubezpieczenie emerytalne	ubezpieczenie rentowe	ubezpieczenie chorobowe	Razem składki ubezp. społ.					Potrącona	Podlegająca odliczeniu od podatku
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	25	26	27	28	29	30	31	32	33
Razem:
* Miesięczne koszty uzyskania przychodu w przypadku umowy o pracę wykonywanej w miejscu zamieszkania podatnika wynoszą 108,50 zł, a poza miejscem zamieszkania 135,63 zł