| Województwo pomorskie | Nr działki. ............................ | rok rachunkowy 200... | ||||||||
| Powiat:........................... | Karta mapy ark.nr .......... | |||||||||
| Gmina: ................................................... | Nr sekcji m.zas...................... | |||||||||
| Obręb : ................................................. | KERG ............................. | |||||||||
| Szkic polowy ZAŁ. Nr 18A | ||||||||||
| Stwierdzam,że niniejszy szkic jest oryginałem zawierającym dane wpisane przeze mnie bezpośrednio przy wykonywaniu pomiaru. | ||||||||||
| ................................dnia .............................Geodeta ...................................... | ||||||||||