Nazwa lub symbol obiektu:

Rodzaj pracy:

Sprzęt pomiarowy

Czynności Data

Nazwisko i imię

podpis

wykonawcy

Pomierzył:

Województwo: pomorskie Nazwa instytucji wykonującej pomiar Skartował:

Powiat:

L. ks. rob.

Wykreślił:

Gmina:

Szkic polowy nr

Sprawdził:

Miejscowość:

Nr sekcji mapy: