Nazwa lub symbol obiektu: Rodzaj pracy:
Nazwisko i imię Sprzęt pomiarowy Czynności
Data
podpis
wykonawcy
Województwo:
Pomierzył:
Nazwa instytucji wykonującej pomiar Powiat:
Skartował:
L. ks. rob.
Gmina:
Wykreślił:
Szkic polowy nr
Miejscowo
Sprawdził:
ść:
Nr sekcji mapy: