Miejscowość dn. 1.01.2011r.
Canal + Cyfrowy Sp. z o.o. Imię Nazwisko
Skr. Pocztowa 8 ul. Pocztowa 1
02-100 Warszawa 00-000 Warszawa
Tel. 000-000-000
e-mail: tutaj@op.pl
Nr Abonenta: 0000000
WYPOWIEDZENIE UMOWY
Proszę o rozwiązanie umowy zawartej w dniu 01.01.2004 roku
na numer abonenta 00000000 . Informuje też ze zapoznałem się z warunkami
umowy i jestem poinformowany o 3 miesięcznym terminie wypowiedzenia.
Z poważaniem
Imię Nazwisko