ZABURZENIA NERWICOWE i ZESPÓŁ STRESU POURAZOWEGO

Rozdział 11

ZABURZENIA NERWICOWE

ICD zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacia somatyczną (F40- 48)

DSM-IV trzy odrębne klasy : zaburzenia lękowe, zaburzenia dysocjacyjne i somatoformiczne

oraz zespoły ostrego i przewlekłego stresu pourazowego

Podłoże : czynniki psychogenne

(tym się różnią zaburzenia nerwicowe i pod postacia somatyczną od psychoz i demencji)

F40 zaburzenia lękowe w postaci fobii agorafobia (bez napadów paniki i z) fobie społeczne specyficzne postaci fobii bliżej nieokreślone	F42 zaburzenia obsesyjno – kompulsyjne (nerwica natręctw) z przewagą myśli czy ruminacji natrętnych z przewagą czynności natrętnych mieszane, myśli i czynnosci natrętne
F41 inne zaburzenia lękowe lęk paniczny zaburzeia lękowe uogólnione zaburzenia depresyjne i lęki mieszane inne i bliżej nieokreślone	F43 reakcje na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne ostra reakcja na stres zaburzenia stresowe pourazowe zaburzenia adaptacyjne

Badania epidemiologiczne (Kessler, 2005) – zachorowalność na zaburzenia nerwicowe w populacji amerykańskiej :

• 28,8 % w ciągu życia

• 18,1 % podczas ostatnich 12 m-cy

Bardzo podobne wyniki na grupie 965 pacjentów odwiedzajacych lekarzy pierwszego kontaktu:

• 19,5 % podczas ostatnich 12 m-cy cierpiało z powodu zaburzeń lękowych,

  w tym :

• 8,6 % zespółstresu pourazowego

• 7,6 % zespół lęku uogólnionego

• 6,8 % napady paniki

• 6,2 % lęki społeczne

• W Polsce poziom zachorowalności podobny – 20 do 30 %

W życiu dorosłym co trzeci lub co czwarty Polak przynajmnij raz cierpi z powodu zaburzeń nerwicowych; szuka pomocy z powodu objawów somatycznych (kołatanie serca, zaburzenia ukłdu pokarmowego, oddechowego) u internisty, kardiologa, neurologa→ problem uzależnienia od leków (barbiturany!) u kobiet, od alkoholu – u mężczyzn

• Powyżej 65 r.ż. częstość zachorowania w populacji się podwaja ! (ok. 40 %)

LĘK i STRACH

Kryteria adaptacyjności reakcji : poziom adekwatności, czas trwania, dynamika przebiegu emocji

• reakcja adaptacyjna – proporcjonalna do wielkości realnego zagrożenia; pozwala nauruchomienia strategii zaradczych i obronnych

• nieadekwatna / nieprzystosowawcza – reakcja niewspółmiernie silnymi emocjami lęku, strachu, paniki na nieznaczne zagrożenie

Kryteria różnicowania strachu i lęku : poziom realności niebezpieczeństwa, stopień konkretnosci zagrożenia, umiejscowienie zagrożenia

STRACH	LĘK
Prawdopodobne, realne niebezpieczeństwo Przyczyna zagrożenia tkwi na zewnątrz	Pojawienie sie niebezpieczeństwa mało realne Źródło lęku tkwi w osobie

4 podstawowe przejawy lęku i strachu

1. poznawczy → zniekształcone postrzeganie zagrażajacych obiektów (jako wieksze, brdziej wyraźne itp), snucie „czarnych scenariuszy”

2. emocjonalny

   strach – groza, przerazenie ; lęk – obawa, niepokój, panika

3. fizjologiczny i somatyczny → pobudzenie cz. współczulnej AUN - „ucieczka lub atak” ;

   przywspółczulnej-magazynowanie energii

4. behawioralny – strach i lęk wywołuja dwa odmianne style zachowania

   ucieczka→unikanie ; atak→walka

   Atak = zidentyfikowany wróg ; wystepuje częściej , gdy osoba przeżywa strach w obliczu konkretnego zagrożenia

W zaburzeniach lękowych - zamiast sygnalizacji realnego niebezpieczeństwa następuje mobilizacja nieadekwatnych do sytuacji silnych reakcji obronnych, które stają sie źródłem dojmującego cierpienia, poczucia zagrożenia i bezradności, a także ograniczenia aktywności.

ZABURZENIA LĘKOWE W POSTACI FOBII

Agorafobia, fobie społeczne, specyficzne postaci fobii :

we wszystkich obiekt leku jest okreslony; najmniej wyrazisty charakter ma w agorafobii

• Lęki specyficzne w postaci fobii przejawiaja się na 2 sposoby : silny lęk w chwili zetkniecia sie z przedmiotem lub sytuacją, albo ich zdecydowane unikanie

• Osoby zadja sobie sprawe z nieracjonalnościi swoich reakcji, ale i tak za wszelką cenę starają się uniknąć tych przedmiotów i sytuacji w których przeżywaja lęk

• Poziom lęku w obliczu obiektów wywołujących fobię graniczy z paniką + objawy fizjologiczne i somatyczne

• Najczęstsze fobie : przed zwierzętami i owadami (gryzonie,węże, pająki), siłami nprzyrody (burze, mgły, ulewy), sytuacje i miejsca (windy, tunele, samoloty), choroby (nowotwory, HIV), krew, zastrzyki

• U osób poniżej 18 r.ż. fobia specyficzna trwa najwyżej 6 m-cy

• Od 3 r.ż. dzieci zaczynaja używać słów „boję się”

Akrofobia - wysokość	Mysofobia – brud, zarazki
Algofobia - ból	Nyktofobia - ciemność
Arachnofobia - pająki	Ochlofobia - tłum
Astrofobia - błyskawica, grzmot	Pirofobia - ogień
Hipsofobia - głębokość	Tafofobia – przed byciem pochowanym żywcem
Monofobia - samotność	Wenerofobia – choroby weneryczne

FOBIA SPOŁECZNA

• Znaczna obawa przed znalezieniem się w centrum uwagi, przed zachowaniem się w sposób, który spowoduje poczucie kompromitacji, zawstydzenia, zakłopotania. Pojawia się zazwyczaj w sytuacjach : wchodzenia do małych grup i przebywania w nich, przemawiania, wygłaszania poglądów, jedzenia przy wspólnym stole z nieznanymi lub mało znanymi osobami.

• Objawy fizjologiczne i zaburzenia somatyczne : blednięcie lub zaczerwienienie twarzy,szyi,

  całego dekoltu, dygotanie całego ciała lub zastygniecie w bezruchu, trudności w wypowiedzeniu słów, podtrzymaniu rozmowy,lęk przed zwymiotowaniem albo nagła potrzeba oddania moczu lub stolca bądź obawa przed tym + obawy przed dostrzeżeniem tych zewnetrznych oznak przez innych

  i przed doświadczeniem wstydu i upokorzenia

• Fobia społeczna najczęściej pojawia sie w okresie późnej adolescencji i wczesnej dorosłości czyli między 15 – 25 r.ż u mężczyzn

  30 – 40 r.ż u kobiet

• W ponad 90% przypadków zespół ten jest poprzedzony wieloletnim występowaniem depresji i odwrotmie – cierpienie na fobię społeczną zwiększa ryzyko depresji

• Współwystępowanie depresji i fobii społecznej – potęguje ryzyko zachowań samobójczych

UWAGA! Fobia społeczna współwystępuje z osobowością unikającą, ale

• osoby przeżywające fobię chcą sie jej pozbyć

• osoby z zaburzeniem osobowosci nie wykazuja wiekszej motywacji do zmiany.

AGORAFOBIA Z NAPADAMI PANIKI I BEZ

Pojawia się podczas przebywania poza domem, w miejscach publicznych (kino, kościół, supermarket...autobus, pociąg), ale może też pojawić się w domu.

NIE JEST to lęk przed tymi miejscami,

ale przed brakiem mozliwości wydostania się , przemieszczenia, aby uzyskać szybką pomoc medyczną

w razie wystąpienia (mimo braku jakichkolwiek powodów natury somatycznej wskazujących na taką możliwość) zawału, udaru, utraty przytomności...

• Agorafobia jest w ok. 60% przejawem powikłań i konsekwencją utrzymujacych sie długo napadów paniki, których osoba doświadczyła w jednej lub kilku wymienionych okoliczności → obawa, że napady moga powrócić

• Rozpoznanie : oprócz unikania wyżej wymienionych miejsc osoba doświadcza przynajmniej

  2 objawów charakterystycznych dla epizodycznego lęku napadowego

  (poniżej, poniżej : OBJAWY)

ZABURZENIA LĘKOWE Z NAPADAMI LĘKU

(to samo co epizodyczny lęk napadowy i lęk paniczny)

• nagły początek

• bardzo krótki czas osiagniecia przez objawy maksymalnego natężenia

• trwa najwyzej kilka minut

• wystepuje spontanicznie, bez związku z określonym przedmiotem lub sytuacją

• Rozpoznanie : to, co powyżej + przynajmniej 4 objawy lęku panicznego, z których jeden musi pochodzić z grupy symptomów wskazujacych na pobudzenie układu autonomicznego

• W okresach bezobjawowych sprzeczne uczucia : nadzieja, że taki stan się więcej nie powtórzy,

  a jednocześnie lęk związany z oczekiwaniem na kolejny atak

W zależności od liczby napadów :

• zaburzenia umiarkowane – co najmniej 4 napady w okresie 4 tygodni

• ciężkie – 4 napady w tygodniu przez 4 tygodnie

LĘK UOGÓLNIONY

„lęk dryfujący”

„czeka na moment,żeby sie podczepić” - wtedy jest łatwiejszy do zniesienia

(...wojna, denominacja...)

• wystepuje zarówno w dzieciństwie, jak i adolescencji i dorosłości

• nie odnosi się do konkretnego przedmiotu; bliżej nieokreslone, nasilone napięcie, martwienie się, ciągłe obawy dotyczące dnia codziennego

• występuje co najmniej 6 miesięcy

• bardzo często współwystepuje z objawami depresji, co może stanowić podstawę dla podwójnej diagnozy

• specyficzne przejawy wzbudzenia autonomicznego sa często mniej wyraźne i nasilone, choć dla rozpoznania tego zaburzenia konieczne jest wystapienie przynajmniej 1 z czterech objawów należących do tej grupy

(Schemat postępowania diagnostycznego→ diagnoza różnicowa

3 etapy :

1. klinicysta szacuje znaczące symptomy i dysfunkcje związane z lękiem i depresją

2. w razie wykluczenia depresji – oszacowanie dominujacych objawów lękowych

3. potwierdzenie hipotezy o typie zaburzń lekowych – pogłębiony wywiad + badanie kwestionariuszowe np. Szacunkowa Skala Lęku Hamiltona)

OBJAWY

• agorafobia – co najmniej 2 objawy naraz w sytuacjach budzących obawę w tym jeden

  z układu autonomicznego

• zaburzenia lękowe z napadami lęku - co najmniej 4 objawy w tym jeden z układu autonomicznego

• zaburzenia lękowe uogólnione - co najmniej 4 objawy w tym jeden z układu autonomicznego, ponadto mogą to być symptomy z z grupy „pozostałe dwa objawy lęku uogólnionego”

Objawy z układu autonomicznego odczucia z serca pocenie się drżenie lub dygotanie suchość w jamie ustnej	Objawy z klatki piersiowej utrudnione oddychania poczucie dławienia się dolegliwości z klatki piersiowej nudności lub nieprzyjemne doznania z okolic brzucha
Objawy obejmujące stan psychiczny zawroty głowy, wrażenie omdlenia, oszołomienia poczucie nierealności przedmiotów i samego siebie obawa przed utratą kontroli, „zwariowaniem” obawa śmierci	Objawy ogólne uderzenia gorąca, zimne dreszcze poczucie drętwienia, swędzenia

Pozostałe dwa objawy lęku uogólnionego :

1. Objawy napięcia

• napięcie, pobolewanie i ból mięśni

• niepokój, niemożność wypoczynku

• poczucie zamkniecia, załamania psychicznego

• trudności z połykaniem, wrazenie obcego ciała w gardle

2. Objawy niespecyficzne

• wzmożona reakcja przestrachu

• trudności w koncentracji, poczucie pustki w głowie, zamartwianie się

• stała drażliwość

• trudności z zasypianiem z powodu zmartwień

ZABURZENIA OBSESYJNO-KOMPULSYJNE

(nerwica natręctw)

ICD grupa zaburzeń związanych ze stresem i pod postacia somatyczną

DSM-IV w grupie zaburzeń lękowych

dodatkowa klasa-zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne o słabym wglądzie (niski krytycyzm wobec istniejących u siebie obsesji)

Charakterystyczne objawy : uporczywie nawracające natrętne mysli, czynnosci, popędy

UWAGA ! ROZRÓŻNIENIE !

Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne – powracające uporczywie mysli, nad którymi nie można zapanować oraz konieczność wielokrotnego wykonywania tych samych czynności odczuwane sa jako męczące, uprzykrzające i dezorganizujące normalne życie, a jednocześnie obce, niepasujące do osobowosci i stylu funkcjonowania jednostki czyli EGODYSTONICZNE

Zaburzenie OSOBOWOŚCI typu obsesyjno-kompulsywnego (w ICD osobowość anankastyczna) – tu wzorce przeżywania, myslenia, zachowania są EGOSYNTONICZNE W przypadku zaburzeń osobowości rzadko wystepuja obsesje i kompulsje; w myśleniu silniej zaznaczone ruminacje, w zachowaniu skrupulatność i perfekcjonizm

Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne :

• osoba stawia opór przed nadchodzącymi myślami ( np. zabiję własne dziecko, obnażę się, będę przeklinać używając wulgarnych i obscenicznych słów...),wykonywaniem kolejny raz czynności (sprawdzanie czy woda zakrecona,żelazko wyłączone, układanie ubrań wg kolorów,powtarzanie rytuałów mycia rąk, czyszczenia przedmiotów...), ale odczuwa silny lęk i niepokój gdy próbuje je stłumić lub ich zaniechać

• natrętne myśli (obsesje) i czynności (kompulsje) – lub oba objawy naraz przebiegają przez większą część dnia przez co najmniej 2 tygodnie

• odbierane sa jako powstające w umyśle osoby ( a nie narzucone z zewnątrz)

• doświadczane są negatywnie, jako nieprzyjemne; a przynajmniej jeden z objawów jest postrzegany jako nadmierny lub pozbawiony sensu

• osoba doznaje chwilowej ulgi i wyzwolenia z lęku gdy wykona rytualne czynności

• mogą przeważać obsesje albo kompulsje, bądź postać mieszana

W diagnozie istotne jest odróżnienie obsesji od innych zaburzeń myślenia, zwłaszcza

idei nadwartościowych i urojeń. --- Znacząca większość pacjentów odnosi sie do natrętnych myśli krytycznie, ale ok. 4% wierzy,że mogą sie spełnić – i właśnie to przekonanie jest wspólne dla idei nadwartościowych i urojeń.

Znaczenie ma tez poziom akceptacji przez osobę : w obsesjach akceptacja najniższa, w urojeniach najwyższa.

• Jedną z odmian zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych jest spowolnienie psychoruchowe, które na poczatku może byc rozpoznane jako depresja ( a nie jest spowodowane zaburzeniem nastroju, tylko skrupulatnym wykonywaniem/powtarzaniem czynności, rytuałów)

  → przypadek Olgi, która w drodze do pracy wielokrotnie wysiadała z autobusu sprawdzać, czy pod każdym leżącym na ulicy papierem nie leży kawałek ludzkiego ciała

• Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne mogą poprzedzać depresjęlub odwrotnie – pacjenci z depresją podatni na pojawienie się myśli natrętnych

• Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne współwystępują zwłaszcza z osobowością borderline i narcystyczną

  KONCEPCJE ZABURZEŃ LĘKOWYCH

podłoże – pschogenne;

aktualnie żródła i mechanizmy utrzymywania zaburzeń lękowych wyjaśniane są zarówno działaniem :

1. czynników biologicznych (charakterystyka zmian neuroanatomicznych, neurofizjologicznych i biochemicznych w mózgu w sytuacji wystąpienia zwłaszcza napadów paniki, stresu pourazowego i zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych)

2. psychospołecznych ( określenie przyczyn pojawienia sie lęku – konsekwencje działania mechanizmów obronnych)

MODELE BIOLOGICZNE

• rola ciała migdałowatego w regulowaniu i przejawianiu lęku i strachu

• badania Le Doux ,było u Zięby, slajd z wężem... ; ) dla przypomnienia :

• ścieżka szybka - „na skróty” - impulsywne zachowania obronne

• ścieżka wolna - „namysłu” - rola hipokampa i kory nowej – wszechstronna analiza, często korekcka zachowań, weryfikacja i wtórna ocena informacji o zagrożeniu; hipokamp-integrowanie informacji ze środowiska zewnętrznego i organizmu

• aktywcja osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej, uwolnienie hormonów stresu

• aktywacja układu autonomicznego:

• część sympatyczna – wzrost ciśnienia, rozszerzenie źrenic, tachykardia

• część parasympatyczna – defekacja, urynacja, bradykardia

Jak dochodzi do pojwienia się reakcji lękowych ?

Poprzez uczenie się reakcji lęku i strachu na niegroźne bodźce , zwiększenie tendencji ciała migdałowatego do ich generalizacji, oraz osłabienie funkcji hamujących pojawienie się i utrzymywanie tych emocji przez hipokamp i korę nową (badania nad warunkowaniem).

• Nadpobudliwość ciała migdałowatego spowodowana nadmiernym wydzielaniem przez podwzgórze peptydu o nazwie CHOLECYSTOKININA (CKK) → może wystapić panika bez żadnych przyczyn zewnętrznych (badania : podanie CKK powoduje napady lęku/paniki-zależy od dawki)

• barbiturany w leczeniu – średnio skuteczne i wysoce uzależniające; zastąpiono je benzodiazepinami → oddziałują na te miejsca w OUN, gdzie występują receptory GABA A , powodują senność, osłabienie pamięci, ale tez blokują napady padaczkowe

• blokowanie GABA B może wywołać pełny napad paniki

• naturalne związki chemiczne – endozepiny( „endogenne benzodiazepiny”) → ich działanie jest przeciwne do benzodiazepin, powoduje zwiększenie poziomu lęku i strachu, wydzielane sa przez komórki glejowe

WSPÓŁWYSTĘPOWANIE ZABURZEŃ LĘKOWYCH I DEPRESJI

• zwiazane jest z procesami biochemicznymi na szlakach: serotoninergicznym, dopaminergicznym, noradrenergicznym → stężenie serotoniny 5-HT w przebiegu zaburzeń lękowych jest wysokie; w depresji – niskie (model hustawki, Stein i Stahl)

• leki z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) powodują spadek uwalniania noradrenliny i KORTYKOLIBERYNY (to samo co kortykotropina), co wpływa na zmiany nasilenia objawów depresji

• przyczyny wrazliwości ciała migdałowatego – są prowadzone badnia genetyczne

  nie znaleziono dotąd żadnego konkretnego genu związanego z fobią i zespołem lęku napadowego, ale ostatnie badania nad osobami z wrodzoną patologiczną wiotkością stawów

  i z zaburzeniami lękowymi wskazują, że przyczyną moga być zmiany na chromosomie 15

ODRUCH WZDRYGNIĘCIA

• wystepująca u ludzi i zwierząt reakcja na głośny dźwięk, uznawana za przejaw lęku

• oznaka lęku wrodzonego – poniewaz przejawia sie już u noworodków

• wielkość tego odruchu bardzo zróżnicowana -i ndywidualne przeżycia wpływają na jego nasilenie (eksperymenty z warunkowaniem-uczenie się, generalizacja)

• rola ciała migdałowatego – uszkodzenie prowadzi do zmniejszenia lub braku reakcji wzdrygnięcia

  ( → zespół Kluvera-Bucy'ego – małpy przjawiały większą łagodność, nie bały się ognia, nie uciekały przed wiekszymi osobnikami..)

• uszkodzenie ciała migdałowatego u ludzi

• badania pacjentów z rzadką chorobą genetyczną skóry – choroba Urbacha-Wietha,

  w której na skutek odkładania się wapnia dochodzi do uszkodzenia c.migdałowatego

• osoby nie potrafią rozpoznać ekspresji emocjonalnej, zwłaszcza lęku na twarzach innych ludzi, wszystkich traktuja przyjaźnie i z zaufaniem bez względu na ich zachowanie, np.zwracaja sie o pomoc do agresywnych

• nie oznacza to zgeneralizowanej utraty zdolnosci do reakcji emocjonalnych – raczej przejaw ograniczonej zdolności ludzi i zwierząt z uszkodzonym c.m. do przetwarzania informacji mających znaczenie emocjonalne

INTEGRACYJNE MODELE BEHAWIORALNO-POZNAWCZE

Poznawcze modele lęku panicznego i fobii społecznej Clarka – pozwalają raczej na wyjaśnienie mechanizmu utrzymywania się zaburzeń niż uwarunkowań. Założenia :

1. osoba odczuwa lęk, bo błędnie interpretuje bodźce wewnetrzne i zewnętrzne (jako bardziej zagrażające)

2. błędna interpretacja utrzymuje się, poniewaz osoba poszukuje strategii poznawczych i behawioralnych, które ją uchronią; zazwyczaj jest to unikanie

   - a poniewaz obiekty w rzeczywistości są mało zagrażające i naturalne, wszelkie próby usuniecia ich z życia są nierealistyczne

3. fizjologiczne i somatyczne przejawy leku staja się dodatkowym źródłem zagrożenia – błędne koło utrzymywania sie zaburzeń lękowych

Ataki paniki powstaja na skutek błędnej interpretacji bodźców zewnętrznych i wewnętrznych – te drugie są początkowo adekwatne do sytuacji, np.ciepło, duszno w kościele, na koncercie – ale są spostrzegane jako zwiastun np.zawału czy utraty przytomnosci → katastroficzny wzrost przerażenia i wszelkich doznań somatycznych.

Ten model w niewielkim stopniu wskazuje na przyczyny pierwszego ataku lęku.

Prawie 28% osób zdrowych przezywa przynajmniej raz w życiu lęk paniczny z powodu różnych przyczyn,

ale tylko 3 – 5% doświadcza tych zaburzeń w sposób nawracający.

Dwa założenia Clarka co do pierwszego ataku lęku :

1. podatność biologiczna

2. efekty uczenia sie na podstawie osobistych reakcji lub reakcji personelu leczącego pierwszy atak

Alternatywne modele : koncepcja wrażliwości i oczekiwania na lęk, oraz model warunkowania interoceptywnego i eksteraceptywnego

Model poznawczy fobii społecznej Clarka

• osoba wytwarza błędne przekonania nt.siebie i innych ludzi na podstawie doświadczeń społecznych w różnych okresach życia

• uaktywnienie się tych przekonań w sytuacji społecznej wytwarza „program lękowy”, w którym można wyodrębnić 3 wspierajace sie wzajmnie elementy

1. somatyczne doświadczanie i poznawcze rozpoznanie lęku – potwierdzają dostrzezone niebezpieczeństwo negatywnej oceny społecznej

2. zachowanie zabezpieczajace np.unikanie, kontrolowanie swoich zachowań

3. przeniesienie i koncentrowanie wagi na drobiazgowej analizie samego siebie → skupienie na informacjach interoceptywnych, potwierdzających błędne przekonania (zamknięty system)

Modele poznawczo-behaioralne wyjaśniające mechanizm utrzymywania sie zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych

Pochodzą z :

1. koncepcji deficytów poznawczych ( niska zdolność podejmowania decyzji, osłabienie pamięci u pacjentów ) → ale nie wyjaśnia źródeł

2. koncepcji pierwotnej i wtórnej oceny zagrożenia Lazarusa

3. koncepcji błędnych przekazów Becka dotyczącej zaburzeń depresyjnych

Najbardziej aktualny model Salkovskisa - znaczenia przekonań kluczowych w uaktywnianiu mysli natrętnych

• przekonania o nadmiernej odpowiedzialnosci za wyniki działania → osoby o trwałej tendencji do fałszywej interpretacji własnej aktywności umysłowej

• intruzje – niepożądane, negatywne myśli; wielokrotnie powtarzane staja się natręctwami

różnią sie od automatycznych myśli występujacych np. w depresji tym, że są doświadczane jako nieracjonalne i EGODYSTONICZNE

• intruzje wpływają na uaktywnienie czynnosci neutralizujacych np. pozbycie sie z domu ostrych przedmiotów w obsesji „zabiję swoje dziecko”, odmawianie modlitw ;

  → następuje redukcja odpowiedzialności i obniżenie dyskomfortu

  ale

• utrwalanie sie neutralizujacych czynnosci i zwiększanie prawdopodobieństwa powrotu natrętnych tresci – błędne koło, bo w ten sposób znów potwierdzenie kluczowego przekonania o odpowiedzialności i możliwości wyrzadzenia krzywdy przez zaniechanie działania

Modele zespołów zaburzeń związanych ze stresem

Czynniki stresowe mogą mieć charakter normatywny (przewidywalne zdarzenia) i nienormatywny (np.katastrofy). Lazarus i Folkman wyodrębnili :

1. dramatyczne wydarzenia o charakerze katastrofy obejmujace zazwyczaj duże grupy ludzi

2. poważne wyzwania lub zagrożenia dotyczące pojedynczych lub kilku osób

3. codzienne niewielkie przeszkody i utrapienia

Aktualnie dominuje transakcyjny model stresu Lazarusa

• wielkość przeżywanego stresu jest odzwierciedleniem reakcji między czynnikami zewnętzrnymi a właściwościami człowieka.

• im większa nierównowaga związana z wymaganiami związanymi z charakterem stresora a mozliwościami ich spełnienia przez człowieka, tym wiekszy stres i prawdopodobieństwo pojawienia się dezaptacyjnych, patologicznych strategii.

OSTRA REAKCJA NA STRES

i ZESPÓŁ STRESU POURAZOWEGO

ICD i DSM zespół ostrego stresu / ostrej reakcji stresowej

zespół stresu pourazowego / potraumatycznego

tylko w ICD trwałe zmiany osobowości po katastrofach

Przez wiele lat w klasyfikacjach ICD i DSM figurował tylko zespół ostrego stresu – o stsusie zaburzen przemijających; problemem było uznanie, że u ludzi dotą zdrowych zadziałanie czynnika jedynie zewnetrznego mo ż powodoważ trwałe, patologiczne reakcje emocjonalne, mentalne i somatyczne.

OSTRA REAKCJA NA STRES (ASD-acute stress disorder) :

• zaburzenie przemijajace w ciągu kilku godzin lub dni

• przeżycie przez osobe utraty bezpieczeństwa fizycznego własnego lub bliskich, a nawet osoby nieznanej np. na skutek katastrofy, wojny, napadu, gwałtu,

  także zagrożenie lub utrata pozycji społecznej (bankructwo, utrata mienia)

OBJAWY w momencie przeżywania stresu :

• zawężona świadomość i uwaga

• stan „oszołomienia” + zaburzenia orientacji + niemożność zrozumienia całej sytuacji

• utrata kontaktu z rzeczywistością (np.w postaci zaburzeń dysocjacyjnych)

  albo

  pobudzenie i nadmierna aktywność (np.reakcja ucieczki, fuga)

• często paniczny lęk z objawami pobudzenia AUN

• oprócz, lub zamiast lęku może też być silna złość, rozpacz, depresja

PODSTAWA ROZPOZNANIA :

• bezpośredni i wyraźny związek miedzy wydarzeniem stresowym a pojawieniem się symptomów

• objawy znikaja po kilku godzinach lub dniach, po czym może wystąpić częściowa lub całkowita niepamięc epizodu

• jeśli trwa dłużej niż 1 miesiąc, przechodzi w PTSD

ZESPÓŁ STRESU POURAZOWEGO (PTSD)

• rozpoznaje sie , gdy u osoby powstaje opóźniona i / lub przedłużona reakcja na wydarzenia

• musi wystepować powtarzajace sie „przeżywanie na nowo”

• początek bezposrednio po wydarzeniu albo po okresie utajenia (do 6 miesiąca po wydarzeiu)

• diagnozowany po miesiącu od wydarzenia

• może trwać od kilku tygodni do kilku miesięcy

• często mija po 6 miesiącach lub nabiera charakteru przewlekłego przechodząc w trwałą zmianę osobowości

OBJAWY GRUPUJĄ SIĘ :

• ALBO (1) wokół powtarzającego sie przeżywania urazu na nowo

• nawracające natrętne wspomnienia urazu obejmujące wyobrażenia, myśli, wspomnienia

• powracające sny

• złudzenia lub zachowania, jakby uraz sie powtarzał (poczucie bycia w sytuacji na nowo), „przebłyski” - flashbacks

• Silny niepokój w styczności z bodźcami przypominającymi jakieś aspekty wydarzenia

• reakcje fizjologiczne na wewnetrzne lub zewnętrzne bodźce

• ALBO (2) wokół lękowego unikania wszelkich sytuacji i ludzi, którzy mogliby wywołać skojarzenia z wydarzeniem, trwałe unikanie bodźców związanych z urazem i osłabienie normalnej reaktywności.

  3 z następujacych :

• unikanie myśli, rozmów

• unikanie czynnosci, miejsc, ludzi pobudzających wspomnienia

• niemozność przypomienia sobie aspektów wydarzenia

• zmniejszenie zainteresowań

• poczucie wyłączenia lub wyobcowania

• ograniczony zasięg afektu

• ograniczenia w dostrzeganiu przyszłości

Bez względu na to czy objawy skupiają się wokół (1) czy (2), wystepuje którekolwiek z nastepujących :

• częściowa lub całkowia niezdolność do odtworzenia pewnych ważnych okoliczności zetknięcia się ze stresorem

• trwałe objawy nadpobudliwości

  2 z następujących :

• trudność zasypiania lub podtrzymania snu

• drażliwość lub wybuchy gniewu

• trudność koncentracji

• nadmierna czujność

• wyolbrzymiona reakcja przestrachu / wzmożona reakcja zaskoczenia ( → było w 1 terminie pytanie o odruch wzdrygnięcia )

• Może to być stan odrętwienia, otepienia uczuciowego, anhedonii , przerywany nagłymi wybuchami silnych emocji(lęk, rozpacz, zgroza)

• Mniej lub bardziej intensywne myśli samobójcze, tendencja do naduzywania alkoholu i/lub leków

• PTSD wystepuje tez u dzieci – uporczywie powtarzane gry i zabawy „na temat”

UWAGA !!! W PTSD nie są obecne zaburzenia dysocjacyjne (depersonalizacja, derealizacja), w odróżnieniu od ASD

na wszelki wypadek spójrzcie jeszcze w tabelkę , str. 379

ZABURZENIA ADAPTACYJNE

Wystepują,jeśli w sytuacji doniosłych zmian zachodzących w życiu (np.zmiana miejsca zamieszkania, utrata społecznego oparcia, choroba fizyczna itp.) dochodzi do pojawienia się

depresji i poczucia pokrzywdzenia emocjonalnego ograniczajacych w znacznym stopniu funkcjonowanie w różnych sferach życia.

Występują w ciągu 1 m-ca od pojawienia się wydarzenia i NIE trwają dłużej niz 6 m-cy.

SYNDROM POTRAUMATYCZNY OCALAŁEGO

Poczatkowo odnoszony przede wszystkim do byłych więźniów obozów koncentracyjnych, weteranów wojennych,

potem także tych, którzy przezyli klęski żywiołowe, akty terroryzmu, katastrofy

Lifton i Olson, syndrom ocalałego :

1. intruzja śmierci

   obraz-uczucie śmierci wdzierające się w normalne życie

2. poczucie winy że się przeżyło wobec tych, którzy zginęli

3. psychiczne odrętwienie – zakorzenione w reakcji „oszołomienia”

4. podejrzliwość i nieukierunkowany gniew – nawet wobec osób wspierajacych i troszczących się; oskarżenia o obłudę i nieszczerość

5. sformułowanie nowego sensu i znaczenia istnienia,poczucie przerwania ciągłości linii życia

   ponowne zaangazowanie sie w życie jako zadanie

Badania nad ocalałymi z obozów, m.in. Kępiński : astenia poobozowa, KZ-syndrom,

astenia postępująca ( astenia-stan układu nerwowego, charakteryzujacy się klinicznie zmęczeniem, wyczerpaniem, osłabieniem, obniżonym progiem pobudzenia, zaburzeniami snu, chwiejnością nastroju)

W Polsce częstsze rozpowszechnienie zdarzeń traumatycznych niz w USA :

Polska 75,5% - USA 60% populacji

W USA rozpowszechnienie PTSD od 0,5% do 1,3%

w następstwie gwałtu ASD u 80 – 90% ofiar, z tego u 50% rozwija sie PTSD

W Polsce 24% doświadczyło groźnego wypadku

23% przemocy w dzieciństwie

22% było świadkiem śmierci kogoś bliskiego lub napadu

Nie u kazdej osoby doświadczajacej zdarzen krytycznych dochodzi do rozwinięcia się PTSD – nawet gdy wystąpiła ostra reakcja na stres.

Podkreśla się możliwość wystapienia podatności na działanie traumy, wynikającej z :

1. obciążenia biologicznego – historia zaburzen psychicznych w rodzinie, temperament

2. obciązeń psychicznych zwiazanych z wczesną traumatyzacją – odzwierciedlenie w cechach osobowosci. Wg. Strelaua najbardziej znaczaca jest reaktywność emocjonalna przejawiajaca sie m.in. małą wytrzymałością emocjonalną, ważne są także neurotyczność i poziom lęku, ogólny stan zdrowia, kondycja psychiczna osoby np. poziom poczucia koherencji

STRATEGIE RADZENIA SOBIE ZE STRESEM U OFIAR A NASILENIE OBJAWÓW PTSD

styl radenia sobie skoncentrowany na zadaniu – mniej nasilone objawy PTSD

styl radenia sobie skoncentrowany na emocjach – bardziej nasilone

ZWIĄZKI MIĘDZY RODZAJEM I NASILENIEM OBJAWÓW OSTREGO STRESU

A WYSTAPIENIEM PTSD

• istotny wpływ mają nasilone objawy dysocjacji (zaburzeń świadomości), chaotycznych zachowań i nieadekwatnych reakcji (np.poczucie zupełnej bezradności czy doświadczenie stuporu)

• nie ma wiekszego zanaczenia wystapienie lęku, pobudzenia psychoruchowego czy reakcji depresyjnych

• znaczącą role dla utrwalenia sie PTSD ma brak wsparcia społecznego

MODELE NADWRAŻLIWOŚCI NEUROLOGICZNEJ

Mózg człowieka jest dobrze wyposazony zarówno do radzenia sobie z krótkotrwałym stresem jak i z wiekszościa traumatycznych wydarzeń.

Adaptacyjne wzorce zachowania pojawiaja sie dzięki aktywacji osi HPA (podwzgórze-przysadka-nadnercza)

Reaktywność układu nerwowego- kwestia indywidualna

• Sampolsky – badania na zwierzętach (1990) : istnieje dodatni zwiazek miedzy chronicznym stresem a uszkodzeniem hipokampa i ciała migdałowatego na skutek długotrwałego działania glikokortykoidów

• im wczesniej i dłużej w życiu dziecka wystąpi długotrwały stres, tym wieksze prawdopodobieństwo uszkodzenia hipokampa i wystapienia supresji immunologicznej i podatności na różne choroby somatyczne; większa podatność na reakcje lękowe w życiu dorosłym

• wysoki poziom aktywności osi podwzgórze-przysadka-nadnercza utrzymujacy sie pod wpływem nadmiernego stresu powoduje znaczne nasilenie czynnosci ciała migdałowatego, które nie zmniejsza sie nawet wtedy, gdy przestaja działac czynnki stresowe. Dlatego właśnie po zakończeniu sytuacji traumatycznej utrzymuja sie różne objawy charakterystyczne dla PTSD

• wpływ glikokortykoidów na spadek stężenia noradrenaliny, serotoniny i osłabieni aktywności układu dopaminergicznego - zakłócenie funkcjonowania systemu noradrenergicznego powoduje niezdolność do regulacji procesów pobudzania – stąd PTSD ? (van der Kolk)

  zwiększenie wychwytu noradrenaliny - nadwrazliwość na jej kolejne dawki

  koncepcja ta wyjasnia raczej krótkotrwałe utrzymywanie się objawów ostrej reakcji na stres niż PTSD

PODEJŚCIE PSYCHOANALITYCZNE

ROZUMIENIE TRAUMY W WYJAŚNIANIU UWARUNKOWAŃ POJAWIANIA SIĘ SYMPTOMÓW PSYCHOPATOLOGICZNYCH

1. Trauma jako bodziec uaktywniajacy konflikt wczesnodzieciecy okresu edypalnego – symptomy odzwierciedlaja pragnienia i mechanizmy obrony tego okresu rozwojowego, w którym nastąpiła fiksacja

2. trauma jako bodziec naruszajacy ochronę preciwbólową i funkcje ego – stan bezradności, albo apatia, albo dezorganizacja graniczaca z paniką

3. trauma jako przymus powtarzania dominującej funkcji aparatu psychicznego

   usiłowanie przejęcia kontroli przez ego

Krystal – trauma infantylana i trauma dorosła

• infantylana pojawia sie w okresie wczesnodzieciecym, dziecko na skutek frustracji zostaje zalane negatywnymi emocjami; reakcje wegetatywne i psychosomatyczne nasilaja się gdyż dziecko nie ma innej możliwości radzenia sobie z silnym afektem jak przez somatyzację

• w konsekwencji trauma u odoby dorosłej wystepuje wtedy, gdy reaguje ona jak dziecko, a więc odczuwa przede wszystkim bezradność; nie rozpoznaje i nie różnicuje pojawiajacych się uczuć, które są tak intensywne,że dominują nad mozliwościa ich poznawczego opracowania

W psychoanalizie wyodrębnia się :

• traumę będącą podstawa kształtowania się zaburzeń psychicznych zwłaszcza zaburzeń osobowości

• oraz traumę katastroficzną

KONCEPCJE POZNAWCZE

• uwarunkowania PTSD wyjaśnia sie zjawiskami zachodzacymi podczas przetwarzania informacji i ich zapamiętywania w kontekście silnego pobudzenia emocjonalnego

• reprezentacje patologicznego strachu – powstające w niesprzyjających okolicznościach – zawierają nadmiernie nasilone reakcje unikania i pobudzania, które są bardzo oporne na próby modyfikacji

• wg Foa, PTSD powstaje i utrzymuje się na skutek utworzenia po przebytym stresie „sieci strachu”, gromadzącej informacje o tym, co jest niebezpieczne bez korekty tych informacji

  → patologiczne wspomnienie traumy

• Bryant i Harvey – strategie radzenia sobie polegajace na unikaniu : aktywnym i pasywnym (dysocjacji) → ulga związana z obnizeniem poziomu kortyzolu