Łojotokowe zapalenie skóry - o tym warto wiedzieć

lek. med. Aleksandra Zamirska

lek. med. Iwona Kuczborska

Łojotokowe zapalenie skóry (ŁZS, z ang: seborrheic dermatitis) jest stosunkowo częstą, niełatwą w leczeniu ze względu na swój nawrotowy charakter, zapalną chorobą skóry. Szacuje się, że schorzenie to występuje u około 1-3% populacji. Chociaż chorują zarówno dorośli jak i dzieci, istnieją dwa główne szczyty zachorowań: pierwszy przypada na okres dojrzewania, drugi występuje u osób po 50 roku życia. Zmiany o typie ŁZS częściej pojawiają się u mężczyzn niż u kobiet. Zauważono również, że zmiany ulegają zaostrzeniu w okresie jesienno-zimowym, a latem, pod wpływem słońca, wygląd skóry znacznie się poprawia.

Etiopatogeneza

Chociaż etiologia choroby do końca nie jest znana, przypuszcza się, że na rozwój ŁZS ma wpływ wiele czynników wewnątrz- i zewnątrzpochodnych. Obok predyspozycji genetycznych, wśród przyczyn choroby wymienia się także zaburzenia immunologiczne, wpływ hormonów (szczególnie androgenów) oraz udział grzybów drożdżopodobnych z rodzaju Malassezia. Grzyby te, chociaż są elementem fizjologicznej flory skóry człowieka, u osób predysponowanych mogą pobudzać rozwój reakcji zapalnej. Dlatego też jednym z podstawowych kierunków leczenia ŁZS jest stosowanie miejscowych, a rzadziej ogólnych, leków przeciwgrzybicznych. Mimo, że nazwa choroby sugeruje powstawanie zmian na podłożu łojotoku (nadmiernej produkcji łoju przez gruczoły łojowe), ŁZS może też wystąpić u osób z prawidłowo funkcjonującymi gruczołami łojowymi. Zmiany częściej pojawiają się u chorych z zaburzeniami nastroju lub depresją, u pacjentów z obniżoną odpornością, zwłaszcza nosicieli wirusa HIV, chorych na AIDS lub nowotwory złośliwe, osób nadużywających alkoholu, nie dbających o higienę, źle się odżywiających lub narażonych na działanie stresu. Niektórzy badacze wśród czynników predysponujących wymieniają także wpływ zanieczyszczeń powietrza, nieodpowiednich nakryć głowy czy podrażnienia skóry przez kosmetyki i wodę.

Objawy kliniczne

Zmiany najczęściej umiejscawiają się w obrębie owłosionej skóry głowy, na twarzy (czoło, brwi, fałdy nosowo-policzkowe), za uszami i na małżowinach usznych, na skórze dekoltu oraz pomiędzy łopatkami. Zajęta skóra jest zwykle zaczerwieniona, a na jej powierzchni pojawiają się drobne, szare lub żółte łuski. Zmiany zlokalizowane w fałdach pachowych, podpiersiowych, w pachwinach lub między pośladkami mają charakter wyprzeniowy (tzn. stan zapalny jest bardziej nasilony, a powierzchnia zmian wilgotna i sącząca). W przypadku długotrwałego procesu chorobowego z zajęciem owłosionej skóry głowy może dojść do nadmiernego wypadania włosów i ogniskowego lub rozlanego łysienia, które jest jednak odwracalne. Zmianom skórnym może towarzyszyć świąd i pieczenie. Szczególnie nasilony świąd występuje przy obecności stanu zapalnego wokół odbytu. Stan ogólny chorych jest dobry. Ponieważ zmiany chorobowe umiejscawiają się zwykle na głowie i twarzy, a więc w miejscach najlepiej widocznych, chorzy często odczuwają dyskomfort psychiczny, który pogarsza jakość ich życia.

Obok typowego obrazu klinicznego wyróżnia się również następujące postaci ŁZS:
- łupieżopodobne łojotokowe zapalenie skóry,
- rozsiane łojotokowe zapalenie skóry,
- łojotokowe zapalenie powiek,
- erytrodermię łojotokową (uogólniony stan zapalny skóry z zajęciem ponad 90% powierzchni skóry).

U niemowląt choroba jest częsta i może przebiegać z zajęciem owłosionej skóry głowy (jako tzw. ciemieniucha, ang. cradle cap) lub okolicy pieluszkowej. W pierwszym przypadku zmiany są związane z nadprodukcją łoju. Mogą pojawić się już wkrótce po porodzie i ustępują (zwykle bez nawrotów) w pierwszych miesiącach życia. Według niektórych autorów czynnikiem predysponującym jest nieprawidłowa pielęgnacja skóry dziecka. Mimo, że ciemieniucha może współistnieć ze zmianami alergicznymi skóry, sama nie jest objawem alergii! Ciemieniucha nie jest groźna, chociaż obecność na główce dziecka miękkich, tłustych, szarożółtych i mocno przylegających do podłoża łusek może wzbudzać niepokój rodziców. Dziecko nie odczuwa jednak dolegliwości w postaci świądu czy pieczenia. Czasami zmiany obejmują także okolicę brwi, nosa, uszu, szyi, fałdów pachowych i pachwinowych. Mają wówczas postać zlewnych rumieniowo-złuszczających ognisk z niewielkim wysiękiem i są trudne do odróżnienia od atopowego zapalenia skóry.

ŁZS w miejscu przylegania pieluszek charakteryzuje się rumieniem i drobnymi żółtymi łuskami, nie tylko w obrębie pośladków, narządów płciowych, dolnej części podbrzusza, ale i w głębi fałdów pachwinowych. Za zmiany skórne w tej okolicy odpowiedzialne są grzyby drożdżopodobne.

U chorych na AIDS, u których ŁZS występuje znacznie częściej (30-83%), zmiany są dużo bardziej nasilone, mogą zajmować skórę kończyn i wykazują znaczną oporność na leczenie.

Rozpoznanie ŁZS ustala się na podstawie typowej lokalizacji i charakteru zmian oraz przewlekłego i nawrotowego przebiegu choroby. Zanim jednak zostanie postawione ostateczne rozpoznanie, wykluczyć należy inne choroby skóry mogące przypominać ŁZS, takie jak: łuszczyca zwykła, łupież pstry, przyłuszczyca, wyprzenie bakteryjne lub drożdżakowe oraz różne odmiany wyprysku.

Leczenie łojotokowego zapalenia skóry

Leczenie choroby powinno być ukierunkowane na ograniczenie stanu zapalnego oraz eliminację grzybów drożdżopodobnych z rodzaju Malassezia.

Leczenie ŁZS w obrębie owłosionej skóry głowy. Według najnowszych wytycznych, rekomendowanych przez Polskie Towarzystwo Dermatologiczne, lekiem pierwszego rzutu powinna być cyklopiroksolamina. Wykazuje ona działanie zarówno przeciwzapalne jak i grzybobójcze. Stosowana jest w stężeniu 1,5% w postaci szamponu: 2-3 razy w tygodniu w okresach zaostrzenia oraz 1 raz na tydzień przez wiele miesięcy w profilaktyce nawrotu zmian. Preparat nie powinien być stosowany przez kobiety w ciąży, osoby z nadwrażliwością na lek oraz u noworodków i niemowląt. Alternatywą dla cyklopiroksolaminy są szampony zawierające ketokonazol lub ekonazol, które jednak nie mają działania przeciwzapalnego, a jedynie przeciwgrzybiczne. Profilaktycznie stosuje się również szampony zawierające kwas salicylowy, dziegcie, siarkę, pirytonian cynku. W przypadku grubych, nawarstwionych łusek pomocna jest 5% oliwa salicylowa, która działa zmiękczająco i złuszczająco. U niemowląt zaleca się posmarowanie zmian oliwką lub wazeliną, a po kilku godzinach – umycie skóry głowy łagodnym, obojętnym szamponem dla dzieci. Po wysuszeniu łuski należy wyczesać miękką szczoteczką. Aby łatwiej zmiękczyć łuski, można założyć dziecku bawełnianą czapeczkę.

Leczenie ŁZS w obrębie skóry gładkiej. Leczeniem z wyboru zmian zapalnych zlokalizowanych na skórze twarzy są preparaty zawierające inhibitory kalcineuryny: takrolimus lub pimekrolimus. Te nowoczesne związki hamują stan zapalny, nie powodując działań niepożądanych, które są z kolei konsekwencją miejscowego zastosowania kortykosterydów, np. ścieńczenia skóry. Jednak ze względu na wysoki koszt inhibitorów kalcineuryny, dopuszcza się stosowanie leków sterydowych, przy czym należy wybierać kortykosterydy o małej lub średniej mocy i stosować je przez okres nie dłuższy niż 7 dni.

W przypadku ognisk ŁZS umiejscowionych na tułowiu czy kończynach zaleca się terapię naprzemienną podawanymi miejscowo kortykosterydami i lekami przeciwgrzybicznymi, takimi jak: klotrimazol, izokonazol, ekonazol, mikonazol. W terapii drugiego rzutu stosuje się cyklopiroksolaminę lub terbinafinę.

Na zmiany zapalne zlokalizowane w okolicy pieluszkowej u niemowląt lekarz może przepisać miejscowy lek przeciwgrzybiczny. Jeżeli jednak stan zapalny jest bardzo nasilony, w terapii dopuszcza się zastosowanie miejscowych leków kortykosteroidowych o słabej sile działania.
                           
Leczenie ciężkiego, nawrotowego ŁZS. Za ciężkie, nawrotowe  ŁZS uznaje się już trzeci nawrót choroby po dwóch skutecznych kursach leczenia miejscowego. W takim przypadku należy rozważyć włączenie dodatkowo doustnych leków przeciwgrzybicznych: Itrokonazolu (przez 7 dni) lub Ketokonazolu (przez 4 tygodnie) w dawce 200 mg na dzień.

W rozsianych, niepoddających się leczeniu zmianach na tułowiu można zastosować naświetlanie promieniami UVB 311 nm lub PUVA-terapię (tzw: foto- lub fotochemioterapię).

Wspomagająco w terapii ŁZS zaleca się przyjmowanie preparatów zawierających nienasycone kwasy tłuszczowe: kwas gamma-linolenowy i kwas linolowy oraz witaminy: B2 i PP. Przy bardzo nasilonym świądzie pomocne są leki przeciwhistaminowe.

Rokowanie. Zmiany występujące na twarzy i owłosionej skórze głowy wykazują większą skłonność do nawrotów. Aby im zapobiegać, należy myć głowę raz w tygodniu szamponem z cyklopiroksolaminą lub ketokonazolem. W przypadku ciężkiego, nawrotowego ŁZS zaleca się przyjmowanie przez 2 dni w miesiącu 200 mg Itrokonazolu. W tym przypadku ważne jest także wykluczenie zakażenia wirusem HIV.

Podsumowanie

Łojotokowe zapalenie skóry jest chorobą, która zwykle nie sprawia trudności diagnostycznych, jednak wymaga bardzo indywidualnego podejścia terapeutycznego. Nie ma jednego, idealnego leku, który radykalnie usunąłby zmiany skórne. Nowoczesna dermatologia wykorzystuje preparaty opisane powyżej, które – jak wykazują badania i obserwacje kliniczne – przynoszą bardzo dobre rezultaty. Łojotokowe zapalenie skóry jest w większości przypadków schorzeniem o łagodnym, ale nawrotowym przebiegu. Z tego powodu kolejne nawroty choroby mogą budzić frustrację i niechęć do dalszego leczenia. Kontrolę choroby ułatwiają: systematyczna profilaktyka, znajomość czynników zaostrzających oraz tolerancja ze strony otoczenia pacjenta.

Www.stres.o7.pl