Poradnik jak wymierzyć wózek.

1. Głębokość siedziska

Zmierz odległość o w pozycji siedzącej od końca pośladka do wewnętrznej strony kolana , minus około 5 cm .Niektórzy wolą zostawić pod kolanem więcej miejsca tak aby można było włożyć pod kolano rękę aby ja unieść.

2. Wysokość oparcia

Mierzymy od siedziska do górnej krawędzi oparcia wózka. Wysokość ta zależy od tego jak dużo potrzeba nam oparcia pod plecy , pozwala nam to na wykonywanie ruchów rotacyjnych górną połową ciała.

3. Odległość siedziska od podłogi

Mierzymy wysokość od podłogi do tylniej krawędzi siedziska. Odległość ta jest zbliżona do wymiarów od przedniej krawędzi siedziska do podłogi o czym decyduje tylne nachylenie ("wgniecenie " lub " ściśnięcie ") siedzenia w wózku.

4. Kąt ustawienia podnóżków

Od tego zależy jak daleko do przodu palce nóg będą wysunięte pod względem reszty ciała, mierzymy od pionu . Im mniejszy kąt tym mniej miejsca potrzeba do zawrócenia wózka .Częściowo zależy od zdolności kolana do zgięcia pod kątem prostym.

5. Szerokość siedziska

Wymiar ten jest określany według najszerszego miejsca ciała pomiędzy kolanami a biodrami, należy dodać 2-3 cm lub więcej,żeby zapewnić miejsce na grubszą odzież zwłaszcza w zimie można uwzględnić założenie grubszej kurtki, jeśli jest taka potrzeba.

6. Kąt pochylenia kół

Mierzymy kąt pochylenia koła od pionu. Im większy kąt tym większa stabilizacja i zwrotność wózka, ale ogranicza możliwość przejeżdżanie przez wąskie miejsca. Typowe wózki codziennego użytku mają 3 stopnie odchyłu koła.

7. Odległość od przodu siedziska do podłogi

Należy zmierzyć odległość od wewnętrznej strony kolana do pięty. Od tego wymiaru należy odjąć grubość poduszki na siedzisku po uciśnięciu. Następnie należy dodać minimum 5 cm na prześwit pomiędzy podłogą a podnóżkiem.

Jak dopasować wózek elektryczny

1. Głębokość siedziska

Zmierz odległość o w pozycji siedzącej od końca pośladka do wewnętrznej strony kolana, minus około 5 cm .Niektórzy wolą zostawić pod kolanem więcej miejsca tak aby można było włożyć pod kolano rękę aby ja unieść.

2. Wysokość oparcia

Zmierz odległość od siedziska do górnej krawędzi oparcia. Wózki elektryczne wymagają wyższego podparcia pleców, ma to znaczenie przy ruszaniu z miejsca i przy przyśpieszaniu.

3. Kąt ustawienia podnóżków

Wymiar ten określa jak daleko będą wysunięte palce stop do przodu, mierząc w pionie. Im mniejszy kąt tym mniej miejsca potrzeba na manewr zawracania. Należy uwzględnić jaką zdolność mają kolana do zgięcia się pod kątem prostym.

4. Szerokość siedziska

Wymiar ten jest określany według najszerszego miejsca ciała pomiędzy kolanami a biodrami, należy dodać 2-3 cm lub więcej ,żeby zapewnić miejsce na grubszą odzież zwłaszcza w zimie można uwzględnić założenie grubszej kurtki, jeśli jest taka potrzeba.

5. Odległość od przodu siedziska do podłogi

Należy zmierzyć odległość od wewnętrznej strony kolana do pięty. Od tego wymiaru należy odjąć grubość poduszki na siedzisku po uciśnięciu. Następnie należy dodać minimum 5 cm na prześwit pomiędzy podłogą a podnóżkiem

Wózek inwalidzki - zasady doboru i możliwości otrzymania

Wózki inwalidzkie obok lasek i kul, są najczęściej używanymi przedmiotami ortopedycznymi z grupy sprzętu pomocniczego. Służą one do podparcia masy ciała ludzkiego, umożliwiając poruszanie się w pozycji siedzącej. Składają się one ze struktury podpórcznej (siedzenie, oparcie, podpórki łokciowe, podnóżki) oraz urządzeń lokomocyjnych (koła, mechanizm napędowy, układ sterowniczy, hamulcowy).

Większość z produkowanych wózków inwalidzkich do lat 70-tych ubiegłego wieku była bardzo do siebie zbliżona. Wynikało to z faktu, iż przy ich konstruowaniu nie brali udziału sami zainteresowani - przyszli użytkownicy. Miały one zapewnić użytkownikowi odpowiedni komfort siedzenia i możliwość kierowania przez osoby drugie. Wózek inwalidzki był przede wszystkim rodzajem wygodnego fotela na kółkach, służącego jedynie do transportowania pacjenta z miejsca na miejsce. Niestety do chwili obecnej niektórzy producenci, jak i przedstawiciele medycyny nadal tak traktują przeznaczenie i funkcję wózka inwalidzkiego.
Pierwsze próby wprowadzenia zmian konstrukcyjnych mających na celu udoskonalenie wózków pochodzą od samych niepełnosprawnych, głównie uprawiających koszykówkę. Dyscyplina ta wymaga nagłej zmiany kierunku jazdy i szybkiego przemieszczania się, dlatego wózek musi być lekki, zwrotny, łatwy w manewrowaniu. Jego konstrukcja musi też umożliwiać szybki i łatwy powrót na wózek po ewentualnej wywrotce - stąd poszukiwania nowych rozwiązań. Nowe kierunki w konstruowaniu wózków wywodzą się zatem - tak jak w przypadku samochodów - ze sportu. Takie zalety wózków sportowych jak: zmniejszenie ciężaru całkowitego, zwiększenie wytrzymałości, łatwiejsza obsługa, poprawienie funkcji zostały przeniesione do produkcji urządzeń służących do codziennej, zwykłej eksploatacji.

Mimo iż, na pierwszy rzut oka podstawowa konstrukcja wózka wraz z mechanizmem jego składania i tradycyjnym wykorzystaniem ramy i kół rowerowych niewiele się zmieniła, to znacznie zwiększyła się możliwość manewrowania nim przez użytkownika. Zastosowano nowe wzorce i nowe materiały, a to spowodowało znaczne ograniczenie masy (masa niektórych wózków wynosi około 7 kg).

Przełom konstrukcyjny nastąpił po Igrzyskach Paraolimpijskich w Montrealu w 1980 roku, kiedy to Amerykanie po raz pierwszy zaprezentowali wózek o kołach skośnie ustawionych w stosunku do podłoża.

Współcześnie produkowane wózki inwalidzkie muszą spełniać szereg funkcji:

• służyć do poruszania się (a więc muszą uwzględniać możliwości użytkownika do dostarczania napędu),

• zapewniać powierzchnię podpierająca dla tułowia (muszą być dostosowane do cech antropometrycznych użytkownika),

• wspomagać funkcjonowanie na stanowisku pracy, w domu, życiu towarzyskim (zapewnić łatwość manewrowania, pozwalać na łatwe przesiadanie się, umożliwiać łatwe pokonywanie przeszkód, spełniać przy tym wszystkim wymogi bezpieczeństwa).

Nowoczesne wózki powinny charakteryzować się możliwością osiągnięcia największej mobilności przy użyciu najmniejszego nakładu energii dostarczanej przez użytkownika.

W wózkach z napędem ręcznym, obok tradycyjnie produkowanego modelu składowego, coraz częściej produkuje się wózki z lekkiej ramy spawanej, wykonanej z materiałów o wysokim współczynniku wytrzymałości na ciężar, takich jak stopy aluminiowe czy tytan. Znacznej redukcji uległa też wielkość wózka. Do standardu należy zaliczyć stosowanie szybko rozłączalnych osi kół napędowych, co w znacznym stopniu ułatwia transport np. w bagażnikach samochodowych.

Dobry wózek powinien być: wygodny, funkcjonalny, wytrzymały, estetyczny, dobrany w zależności od rodzaju i stopnia niepełnosprawności użytkownika.

Ze względu na miejsce użytkowania, wózki dzielimy na:

• Wózki pokojowe (mogą być również używane w terenie):

- wózki leżakowe - z wysokim odchylanym oparciem stosowane głównie do pionizacji chorego,

- wózki fotelowe - najczęściej stosowane, przeznaczone dla osób z porażeniami, niedowładami, amputacjami, dla hemiplegików, w przypadkach usztywnienia kończyn dolnych, oraz wszystkich tych którzy muszą okresowo korzystać z pomocy wózka; są to wózki przystosowane do napędu dwiema jak i jedną kończyną górną.

• Wózki terenowe (przeznaczone do przemieszczania się na dłuższe dystanse np. dojazd do pracy, szkoły, urzędu, ośrodków kultury itp.):

a) wózki o napędzie ręcznym:

- korbowy dla dorosłych,

- dźwigniowy-składany (wózki te wymagają dużej sprawności kończyn górnych);

b) wózki o napędzie elektrycznym (przeznaczone dla osób ze znacznym stopniem ograniczenia sprawności kończyn górnych ); ta grupa wózków, dzięki zastosowaniu największych osiągnięć techniki może być obsługiwana przez osoby bez jakiejkolwiek sprawności kończyn górnych; sterowanie nimi może być prowadzone np. językiem.

Ze względu na stopień sprawności użytkownika wózki dzielimy na:

1. Wózki dla dzieci ze spastycznością (przeznaczone dla dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, przepukliną oponowo-rdzeniową, innymi schorzeniami ośrodkowego układu nerwowego) - są to wózki typu spacerowego do prowadzenia przez opiekunów, umożliwiające stabilizację tułowia, głowy jak i kończyn dolnych i górnych dziecka. Mogą być używane zarówno w domu jak i w terenie.

2. Wózki typu ACTIV (przeznaczone dla osób ze znaczną oraz utrwaloną dysfunkcją narządu ruchu: porażeniami, niedowładami, amputacjami) - wózki te, ze względu na konstrukcję, użyte materiały, zapewniają duże możliwości regulacji i dopasowania do indywidualnych potrzeb, umożliwiają maksymalne usprawnienie i usamodzielnienie w życiu, jak również dają możliwość uprawiania sportu.

Zaawansowanie technologiczne produkowanych obecnie wózków poszło tak daleko, że obecnie trwają prace nad prototypami, które dzięki zastosowanej elektronice są w stanie bez większego udziału użytkownika pokonywać przeszkody terenowe np. schody, jak również samodzielnie utrzymują równowagę na dwóch kołach. Prototyp takiego wózka był zaprezentowany na ostatnich targach sprzętu medycznego w Düsseldorfie.

Pozornie łatwy dobór i zakup odpowiedniego wózka inwalidzkiego w praktyce bardzo często okazuje się zadaniem kłopotliwym.

Obecnie na rynku dostępnych jest wiele modeli, ich zaawansowanie technologiczne jest coraz częściej bardzo wysokie, co w znacznym stopniu poprawia ergonomikę napędu wózka.

Wszystkie wózki typu ACTIV pełnią rolę protezy czynnościowej, tj. tak jak proteza dla osoby amputowanej - muszą być indywidualnie dobierane, a ich parametry regulowane w zależności od dysfunkcji i poziomu urazu, zwłaszcza jeśli chodzi o osoby po uszkodzeniach rdzenia kręgowego.

Prawidłowo dopasowany wózek musi uwzględniać właściwy dobór i regulację poszczególnych elementów takich jak:

• dobór odpowiedniej ramy,

• rodzaj siedzenia- ma bardzo istotne znaczenie jako element przeciwdziałający tworzeniu się odleżyn i odparzeń,

• szerokość całkowita,

• pochylenie kół,

• wysokość oparcia,

• kąt oparcia,

• kąt siedzenia,

• długość podnóżka,

• długość całkowita.

W Polsce - jak do tej pory - nie istnieje jeden profesjonalny katalog wózków inwalidzkich produkowanych w kraju. Zazwyczaj wydawane są katalogi przez firmy dystrybucyjne, ale najczęściej nie zawierają one pełnej informacji o danym produkcie. Znaczną trudnością przy wyborze wózka jest dostosowanie go do cech antropometrycznych pacjenta. Pacjenci często zaopatrywani są w wózki nieodpowiednie, które nie tylko nie ułatwiają funkcjonowania, lecz wręcz ograniczają jego możliwości ruchowe i lokomocyjne. Wskazane zatem jest, aby powstał w Polsce system (katalog) umożliwiający wybór odpowiedniego wózka dla danego pacjenta z uwzględnieniem jego możliwości lokomocyjnych i cech antropometrycznych.

Pocieszającym jest natomiast to, iż w ostatnim czasie większość polskich producentów - w warunkach rosnącej konkurencji - podnosi nie tylko jakość swoich wyrobów, ale i dba o odpowiednią informację. Duże firmy handlowe i produkcyjne podnoszą jakość obsługi swoich klientów i starają się w sposób profesjonalny pomagać partnerom w doborze najodpowiedniejszego sprzętu rehabilitacyjnego wg standardów światowych. Do firm tych należy niewątpliwie zaliczyć: REHAMOBIL z Łodzi, POFAM z Poznania, AKSON z Katowic, Reha-Pol-A z Trzebnicy.

Aby wózki inwalidzkie mogły przyczynić się nie tylko do poprawy jakości życia ich użytkowników, ale również mogły wpłynąć na zwiększenie ich aktywności zawodowej muszą stać się bardziej dostępne. Według aktualnie obowiązujących przepisów osoby niepełnosprawne (nie jest wymagane orzeczenie o stopniu inwalidztwa) mają prawo do bezpłatnego otrzymania wózka inwalidzkiego na podstawie zlecenia lekarskiego wystawionego na specjalnym druku i potwierdzonego przez kasę chorych: raz na pięć lat w przypadku mózgowego porażenia dziecięcego oraz innych schorzeń uniemożliwiających samodzielne poruszanie się - raz na 3 lata - do 18 roku życia. Typ wózka określa lekarz specjalista: ortopedii, neurologii, reumatologii lub rehabilitacji medycznej. Realizacją zleceń zajmują się punkty zaopatrzenia ortopedycznego, a koszty zakupu pokrywają regionalne kasy chorych, one też ustalają limity cen na poszczególne przedmioty ortopedyczne. Wykaz punktów zaopatrzenia ortopedycznego według miejsca udzielania świadczeń, jak również wykaz limitów cenowych na poszczególne przedmioty zaopatrzenia ortopedycznego dostępne są w wojewódzkich kasach chorych. Niestety ceny wózków bardzo często przekraczają limity cenowe kas chorych. Aby pomóc osobą niepełnosprawnym w zaopatrzeniu w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze pełnomocnik rządu do spraw osób niepełnosprawnych opracował program „Drogowskaz”, wdrożony w życie przez PFRON w II połowie 1999r.

Aby uzyskać dofinansowanie na zakup wózka inwalidzkiego osoba zainteresowana musi zwrócić się o pomoc do właściwego ze względu na miejsce zamieszkania, powiatowego centrum pomocy rodzinie lub wojewódzkiego oddziału Państwowego Funduszu Osób Niepełnosprawnych.

W ramach programu została m.in. przewidziana pomoc w dofinansowaniu zakupu wózków inwalidzkich o napędzie elektrycznym dla osób najciężej poszkodowanych z powodu dysfunkcji narządu ruchu.

Brak możliwości poruszania się bez pomocy osób drugich znacznej grupy osób niepełnosprawnych, nie pozwala na rehabilitację i prowadzenie aktywnego życia.Szanse takie może stworzyć wózek o napędzie elektrycznym, a w szczególności taki, który posiada system sterowania odpowiedni dla potrzeb wynikających z ograniczeń ruchowych (sterowany przy pomocy jedynie władnych części ciała jak np.: ręki, palca, nogi, warg, wdechu i wydechu powietrza itp.).

Celem programu jest:

1. tworzenie warunków do urzeczywistnienia prawa osób niepełnosprawnych do zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze oraz do życia w środowisku wolnym od barier funkcjonalnych tj. w zakresie komunikowania się i dostępu do informacji - w ramach realizacji zapisów Karty Praw Osób Niepełnosprawnych (Uchwała Sejmu RP z dnia 1 sierpnia 1997 r.- M.P.Nr.50,poz.475),

2. udzielanie osobom niepełnosprawnym indywidualnej pomocy, która ograniczy skutki niepełnosprawności i tym samym umożliwi wykorzystanie potencjalnych zdolności tych osób oraz osiągnięcie przez nich życiowej samodzielności i aktywności w sferze społecznej i zawodowej.

Program obejmuje m.in. pomoc w zaopatrzeniu w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze i lecznicze środki techniczne, pomoc w zakupie wózków inwalidzkich o napędzie elektrycznym.

Adresatami pomocy w zaopatrzeniu w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze i lecznicze środki techniczne są osoby niepełnosprawne:

1. z orzeczonym znacznym, umiarkowanym lub lekkim stopniem niepełnosprawności,

2. dzieci i młodzież w wieku do 26 lat z przyznanym zasiłkiem pielęgnacyjnym, potwierdzonym zaświadczeniem o jego pobieraniu wydanym przez płatnika,

3. dzieci uznane przez publiczny zakład opieki zdrowotnej za niepełnosprawne, które przebywają w domu pomocy społecznej, w zakładzie opiekuńczo- leczniczym lub zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, w domu dziecka lub innej placówce opiekuńczo-wychowawczej i z tego tytułu pozbawione są prawa do zasiłku pielęgnacyjnego.

W programie nie mogą uczestniczyć adresaci o miesięcznych dochodach (po ubruttowieniu) przekraczających:

a. 50% przeciętnego wynagrodzenia na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego,

b. 75% przeciętnego wynagrodzenia - w przypadku osób samotnych.

Dofinansowanie ze środków PFRON nie może przekroczyć sumy 150% kwoty limitu wyznaczonego przez kasę chorych dla zakupu lub naprawy danego przedmiotu ortopedycznego oraz wymaganego rozporządzeniem udziału własnego nabywcy.

Adresatami pomocy w zakupie wózków inwalidzkich o napędzie elektrycznym są osoby niepełnosprawne, u których dysfunkcja jednej lub obu kończyn dolnych z jednoczesną dysfunkcją jednej lub obu kończyn górnych, uniemożliwia poruszanie się na wózku inwalidzkim o napędzie ręcznym:

1. z orzeczonym znacznym stopniem niepełnosprawności,

2. dzieci i młodzież w wieku do 26 lat z przyznanym zasiłkiem pielęgnacyjnym, potwierdzonym zaświadczeniem o jego pobieraniu wydanym przez płatnika,

3. dzieci uznane przez publiczny zakład opieki zdrowotnej za niepełnosprawne, które przebywają w domu dziecka lub innej placówce opiekuńczo- wychowawczej i z tego tytułu pozbawione są prawa do zasiłku pielęgnacyjnego.

W programie nie mogą uczestniczyć:

1. osoby, które w przeszłości, korzystając ze środków PFRON, naruszyły warunki zawartych umów lub nie wywiązały się z podjętych zobowiązań,

2. osoby, którym udzielono dofinansowania ze środków PFRON na zakup elektrycznego wózka inwalidzkiego w ciągu ostatnich 5 lat, z zastrzeżeniem pkt.3

3. W uzasadnionych przypadkach, zwłaszcza jeśli chodzi o dzieci, oddział PFRON może skrócić okres, o którym mowa w pkt. 2:

a. do lat 3 w sytuacjach związanych ze zmianami w stanie fizycznym osoby niepełnosprawnej uniemożliwiającymi korzystanie z posiadanego elektrycznego wózka inwalidzkiego,

b. w przypadku zniszczenia wózka z przyczyn nie zawinionych przez osobę niepełnosprawną.

Maksymalna kwota dofinansowania zakupu elektrycznego wózka inwalidzkiego ze środków PFRON nie może przekroczyć dziesięciokrotności przeciętnego wynagrodzenia z tym, że wymagany jest udział własny osoby niepełnosprawnej w wysokości co najmniej 5% ceny wózka.

W przypadku, gdy na podstawie odrębnych przepisów, przyznane zostało częściowe dofinansowanie kosztów zakupu wózka inwalidzkiego (do wysokości limitu kas chorych), wysokość kwoty udzielonego dofinansowania w ramach programu, pomniejszona jest o wysokość kwoty przyznanej z kasy chorych.

Należy przypomnieć, że podmiot wydający wózek inwalidzki zobowiązany jest przed jego wydaniem sprawdzić prawidłowość wykonania i zapewnić osobie, dla której jest on przeznaczony odpowiednią informację o dopasowaniu poszczególnych elementów wózka do indywidualnych potrzeb użytkownika oraz udzielić instruktażu co do prawidłowego posługiwania się nim.

Zakres wykonywanych czynności po Urazie Rdzenia.

Poziom uszkodzenia	Zakres ruchu	Zakres wykonywanych czynności
C1-C3	C3- ograniczone możliwości poruszania głową i szyją	Oddychanie: Zależny od respiratora Porozumiewanie się: Rozmowa często jest trudna, bardzo ograniczona lub czasem niemożliwa. Jeśli zdolność do porozumiewania jest ograniczona, można się porozumieć za pomocą nowoczesnej technologii wykorzystującej specjalne oprzyrządowanie zakładane na głowę, sterowane ustami i komputer jako pomocy przy mówieniu czy pisaniu. Efektywna komunikacja werbalna pozwala osobie po urazie rdzenia pokierować opiekunami przy codziennych czynnościach takich jak kąpiel, ubieranie, higiena osobista, przemieszczanie się, oraz kontrola nad pęcherzem moczowym i jelitami. Codzienne czynności: Nowoczesna technologia pomaga zachować samodzielność przy czynnościach takich jak przewracanie kartek książki, używanie telefonu, obsługa urządzeń domowych(telewizor, wieża itp.) i zmiana oświetlenia. Zdolność do poruszania się: Może poruszać się na wózku elektrycznym używając sterowania głową , ustami, lub podbródkiem.
C3-C4	Zazwyczaj osoba taka ma kontrolę nad głową i szyją. Osoby z uszkodzeniem C4 mogą wzruszać ramionami.	Oddychanie: Może wymagać czasowego podłączenia do respiratora, ale zazwyczaj osoby takie przystosowują się do samodzielnego oddychania. Porozumiewanie się: Normalne. Codzienne czynności: Ze specjalistycznym wyposażeniem, może zostać zachowana częściowa zdolność do samodzielnego spożywania niektórych pokarmów i obsługi elektrycznie sterowanego łóżka z pilotem.
C5	Osoba po urazie C5 ma kontrolę nad głowa i szyją, może wzruszać i poruszać ramionami. Może zginać rękę w łokciu i odwracać dłoń.	Codzienne czynności: Samodzielność przy jedzeniu, piciu, myciu twarzy, myciu zębów, goleniu się, czesaniu po pomocy dotyczącej założeniu specjalistycznego oprzyrządowania. Opieka zdrowotna: Samodzielnie mogą odkasływać i zmieniać obciążenie przy siedzeniu poprzez pochylanie się do przodu i na boki. Zdolność do poruszania się: Osoby z tym poziomem uszkodzenia mogą mieć siłę do samodzielnego poruszania się na wózku manualnym na krótkich dystansach po równych powierzchniach. Zazwyczaj wózki z napędem elektrycznym są używane do codziennych zajęć. Po zbadaniu przez specjalistę możliwa jest samodzielna jazda przystosowanym samochodem.
C6	Zachowana ruchomość głowy, szyi, ramion, rąk i nadgarstków. Osoba po tym urazie może wzruszać ramionami, zaginać ręce w łokciach, odwracać dłonie i poruszać nadgarstki.	Codzienne czynności: Z pomocą specjalnego sprzętu jest możliwość wykonywania z łatwością codziennych czynności jak na przykład samodzielnego jedzenia, kąpania się, ubieranie się, higiena osobista. Jest także możliwość wykonywania łatwych czynności związanych z utrzymaniem czystości w domu. Opieka zdrowotna: Osoba po urazie C6 może samodzielnie zmieniać pozycję na wózku czy w łóżku, oraz sprawdzać stan skóry. Zdolność do poruszania się: Niektóre osoby mogą samodzielnie przemieszczać się na wózek. Używają wózków manualnych do codziennych czynności, ale mogą korzystać także z wózków elektrycznych
C7	Podobny zakres ruchów jak z urazem C6, dodatkowo możliwość prostowania nadgarstków.	Codzienne czynności: Osoba po tym urazie może wykonywać różne prace w domu. Nie potrzebuje wielu udogodnień aby móc żyć samodzielnie. Opieka zdrowotna: Może samodzielnie podnosić się na rękach na wózku aby odciążać miejsca narażone na odleżyny. Zdolność do poruszania się: Używa na co dzień wózka manualnego, z łatwością może się samodzielnie przesiadać.
C8-T1	Siła i precyzja w palcach pozwala na naturalne, lub lekko ograniczone posługiwanie się dłonią.	Codzienne czynności: Osoba po urazie na tym poziomie może żyć samodzielnie bez konieczności stosowania dodatkowego oprzyrządowania pomagającego przy higienie osobistej, jedzeniu, kontrola nad pęcherzem i jelitami, czy innymi czynnościami. Zdolność do poruszania się: Używanie wózka manualnego . Samodzielne przesiadanie się.
T2-T6	Normalne funkcje motoryczne głowy, szyi, ramion, rąk, dłoni i palców. Zwiększone użycie mięśni międzyżebrowych i piersiowych, oraz kontrolę nad tułowiem.	Codzienne czynności: Osoby z tym uszkodzeniem powinny być w pełni samodzielne. Zdolność do poruszania się: Niewiele osób może być zdolnych do chodzenia w aparatach. Wymaga to wiele energii i wywiera duże napięcie na górną część ciała, bez zbytnich korzyści. Może powodować uszkodzenia górnych stawów.
T7-T12	Więcej funkcji motorycznych - większa kontrola nad mięśniami brzucha.	Codzienne czynności: Możliwość samodzielnego siadania bez podparcia. Zdolność do poruszania się: Tak jak powyżej. Opieka zdrowotna: Większa możliwość normalnego kasłania.
L1-L5	Dodatkowa możliwość ruchu w biodrach i kolanach.	Zdolność do poruszania się: Chodzenie jest możliwe ze specjalnymi aparatami na nogach i kostkach. Przy niższych urazach chodzenie jest możliwe z pomocą kul.
S1-S5	W zależności od uszkodzenia występują w różnym stopniu: powrót czynności pęcherza moczowego, jelit i funkcji seksualnych.	Zdolność do poruszania się: Zwiększona możliwość chodzenia z niewielka pomocą kul lub nawet bez nich.

Ćwiczenia rozciągające dla tetraplegików do samodzielnego wykonania

Co powinieneś wiedzieć o rozciąganiu?

• Nigdy nie używaj dużej siły podczas rozciągania. Wystarczy tylko niewielka ilość siły do rozciągnięcia mięśnia.

• Utrzymuj pozycję w bezruchu, nie pompuj mięśni, zwłaszcza podczas spastyki. Pozwoli to mięśniom rozluźnić się i rozciągnąć.

• Najkorzystniej jest wykonywać rozciąganie rano lub wieczorem podczas kontroli stanu skóry.

Ćwiczenia rozciągające

Możesz wykonywać te ćwiczenia opierając się o szczyt łóżka, o mebel, który się nie przesunie, lub siedząc na wózku.

• Włóż lewy nadgarstek pod lewe kolano. Przyciągnij je do klatki piersiowej i trzymając licz do 10. Powtórz 5 razy. To samo wykonaj z prawą nogą.

• Usiądź z lewym kolanem przysuniętym w stronę klatki piersiowej. Używając lewego nadgarstka i przedramienia popchnij lewe kolano w stronę prawej nogi. Nie wykonuj tego ćwiczenia z dużą siłą. Przytrzymaj w tej pozycji licząc do 10, a następnie powtórz 5 razy. To samo ćwiczenie wykonaj z prawą nogą.

• Usiądź ze zgiętym do góry lewym kolanem. Powoli opuść je na zewnątrz. Używając lewego nadgarstka i przedramienia popchnij delikatnie wewnętrzną stronę kolana. Nie używaj siły. Przytrzymaj w tej pozycji licząc do 10. Powtórz 5 razy, a następnie wykonaj to samo z druga nogą.

• Ustaw się twarzą do łóżka lub krzesła i połóż jedną nogę na nim trzymając kolano prosto. Nie pochylaj się do przodu, bo to spowoduje zbyt silne rozciągnięcie mięśnia. Wytrzymaj tak przez 3-5 minut, po czym zmień nogę.

• Usiądź z nogami wyprostowanymi (siad prosty). Pochyl się do przodu, możesz pomóc sobie łokciami lub nadgarstkami, żeby utrzymać kolana prosto. Pod lewą stopę załóż pętlę z taśmy. Podciągnij stopę do siebie, tak , aby nie przekręcała się na strony. Policz do 5. Ćwiczenie powtórz 10 razy, a następnie zmień na prawą stopę.

Ćwiczenia po urazie rdzenia

Ćwiczenia są świetną metodą dla większości osób po urazie rdzenia kręgowego, żeby podnieść odporność organizmu i zwiększyć wytrzymałość do wykonywania codziennych czynności. Chociaż przed podjęciem lub przed zmianą zestawu ćwiczeń powinieneś poradzić się lekarza, to jednak lekarze zalecają ćwiczenia jako metodę poprawy zdrowia. Zazwyczaj proponuje się 10 minut lekkiej rozgrzewki co drugi dzień. Następnie powoli należy zwiększać czas i energię przeznaczane na ćwiczenia, żeby w odpowiedni sposób poprawić swoją kondycję.

C1 - C4

Dla osób z wysokim poziomem uszkodzenia rdzenia może być trudno wykonywać ćwiczenia. Rodzaj ćwiczeń jakie można wykonywać jest bardzo ograniczony ze względu na brak mobilności, ale jest kilka opcji. Jest kilka ćwiczeń, które możesz wykonywać sam, i niektóre wykonywane z pomocą innych.

Ćwiczenia oddechowe mogą być bardzo przydatne dla osób z urazami na poziomie od C1 do C4. Możesz zacząć zestawem 4 ćwiczeń oddechowych dwa razy rano i dwa razy wieczorem. Pozwolą one na usprawnienie Twojego układu oddechowego. Możesz zwiększyć wydolność płuc, co pozwoli Ci łatwiej oddychać. Dodatkowym atutem może być zmniejszenie ryzyka infekcji dróg oddechowych, jak na przykład zapalenie płuc.

1. Weź głęboki wdech i zatrzymaj powietrze w płucach przez 5 sekund, a następnie powoli wypuść.

2. Weź głęboki oddech najszybciej i jak najwięcej powietrza możesz, a następnie bardzo szybko wypuść je z płuc.

3. Weź głęboki oddech i zatrzymaj go... następnie weź następny oddech i zatrzymaj go... weź jeszcze jeden oddech i dopiero powoli wypuszczaj powietrze z płuc.

4. Weź głęboki oddech a następnie wypuszczając powietrze licz jak najdłużej i najszybciej potrafisz.

Ćwiczenia szyi i ramion poprawią Twoją siłę i wytrzymałość. Możesz zacząć od wznoszenia ramion po 10 razy rano i 10 razy wieczorem. Jeśli masz kogoś, kto mógł by Ci pomóc, poproś żeby przytrzymał Ci ramiona i głowę stwarzając delikatny opór przy wykonywanych przez Ciebie ćwiczeniach. Może również pomóc Ci przy wykonywaniu ćwiczeń rozciągających. Podczas tych ćwiczeń Twoje ręce i nogi unoszone są wyżej niż Twoje serce, powoduje to wzrost tętna, gdyż serce ma trudniej przepchnąć krew pokonując przyciąganie, jednakże poprawi to znacznie Twoją kondycję.

C4 - C5

Do ćwiczeń oddechowych i ćwiczeń ramion, osoby po urazach poniżej C4 mogą ćwiczyć inne partie ciała. Chociaż możesz potrzebować pomocy, żeby zacząć ćwiczenia, to wiele możesz zrobić samemu. Dla przykładu możesz użyć taśm elastycznych, dostępnych w wielu sklepach, aby ćwiczyć swoje bicepsy. Podczas siedzenia w wózku możesz ćwiczyć mięśnie łopatki.

C6 - C8

Osoby z urazami poniżej C5 mogą uznać, że lepiej jest im ćwiczyć na atlasie. Używając przystosowanych rękawic mogą prawdopodobnie ćwiczyć mięśnie ramion, bicepsy i mięśnie trójgłowe ramienia. Jeśli masz zachowany ruch palca lub kciuka możesz używać różnego sprzętu bez rękawic, może to pomóc w usprawnieniu tych części ręki. Jeżeli nie masz możliwości ćwiczyć na atlasie, z łatwością możesz wykonywać podobne ćwiczenia w domu, lub uczestnicząc w innego rodzaju ćwiczeniach fizycznych.

Osoby z Paraplegią

Jeżeli jesteś paraplegikiem, prawdopodobnie możesz wykonać większość ćwiczeń rozciągających, wzmacniających, nawet bez pomocy innych. Podczas uczestniczenia w zajęciach lub podczas ćwiczeń fizycznych powinieneś się skupić na utrzymaniu swojego ciała w jak najlepszej kondycji fizycznej.

Zawsze powinieneś dbać o bezpieczeństwo podczas wszystkich ćwiczeń fizycznych. Ćwiczenia są świetnym narzędziem w kształtowaniu Twojej kondycji i Twojego zdrowia, ale należy pamiętać, że mogą być przyczyną poważnych kłopotów, jeśli nie są wykonywane rozważnie. Jeśli poczujesz ból, należy natychmiast przerwać ćwiczenie i skontaktować się z lekarzem. Ból może być oznaką poważnych komplikacji. Ćwicząc ze zdrowym rozsądkiem będziesz cieszyć się dużymi korzyściami zdrowotnymi przez długie lata.

Seksualni asystenci dla niepełnosprawnych

Szwajcarska organizacja pozarządowa szkoli grupę "seksualnych asystentów". Mają oni oferować radość seksu tym, dla których była dotąd nieosiągalna.

- Wszyscy zarzucają mi, że łamię tabu, ale tabu jest po to, by je łamać - mówi "Gazecie" Aiha Zemp, psychoterapeutka pilotująca kontrowersyjny projekt.

Kiedy pytam ją, czy jest jakaś różnica między "pomocą seksualną" a prostytucją, odpowiada nerwowo: - Prostytutka bierze ok. 120 franków szwajcarskich za 10 minut pracy. Godzina naszej fachowej pomocy seksualnej będzie kosztowała 150 franków. 10 minut w wykonaniu zwyczajnej prostytutki to za mało dla człowieka na wózku, nie mówiąc już o okazywaniu wrażliwości i zrozumienia. Tego nie można zamówić w agencji towarzyskiej.

Czy "asystenci" mają za sobą doświadczenie w seksbranży? - pytam.

- Ależ skąd. Jedna z nich to były nauczyciel, mamy też tapicera i masażystkę - tłumaczy Zemp. - Niepełnosprawni też pragną seksu. Ale im dużo trudniej jest zaspokoić pragnienia - dodaje.

Zemp działa w organizacji Fabs (Niepełnosprawni i Seksualność). Namówiła federalne MSW, by wyłożyło na jej projekt 175 tys. franków szwajcarskich (ok. 430 tys. zł). Kolejne 50 tys. dały władze dwóch kantonów, a 22 tys. pochodzi z różnych organizacji charytatywnych. W przyszłym roku obiecały dalsze subsydia.

Fabs jako jedyna organizacja w Szwajcarii zajęła się problemem seksualności niepełnosprawnych. Nie ogranicza się tylko do wydawania broszurek czy organizowania warsztatów psychologicznych. Od dwóch lat zatrudnia trzech mężczyzn i kobietę, którzy świadczą odpłatnie masaż erotyczny niepełnosprawnym z niemieckojęzycznych kantonów Szwajcarii.

Od wiosny przyszłego roku Fabs chce rozszerzyć swoje usługi. Szkoli "seksualnych asystentów", którzy będą za pieniądze uprawiali pełny seks z niepełnosprawnymi. Zemp zastrzega, że nie chodzi o stręczycielstwo. "Asystenci" zgadzają się na pracę z niepełnosprawnymi dobrowolnie i przechodzą kompleksowy trening psychologiczny, ucząc się wrażliwości na potrzeby ludzi na wózkach.

Granica jest na tyle cienka, że wielu szwajcarskich psychologów kręci z niechęcią głowami. - To zwyczajna prostytucja. Nazywajmy rzeczy po imieniu - mówi agencji Swissinfo o projekcie Fabs Peter Wehrli psycholog i szef Centrum dla Niezależnego Życia w Zurychu, które również zajmuje się problemami niepełnosprawnych.

Wątpliwości ma również profesor Małgorzata Kościelska, profesor psychologii, wieloletnia kierownik Katedry Psychologii Klinicznej na Uniwersytecie Warszawskim, obecnie związana z Akademią Bydgoską. - Jeśli społeczeństwo zgadza się na prostytucję dla sprawnych ludzi, to dlaczego mielibyśmy odmawiać prawa do niej niepełnosprawnym, którzy mają takie same potrzeby? - pyta retorycznie. Przyznaje jednak, że osobiście sprzeciwia się prostytucji i uważa, że szwajcarską inicjatywę trzeba nazywać po imieniu - prostytucja obudowaną specjalną filozofią.

Prof. Kościelska tłumaczy, że nigdy nie zgodzi się na sprowadzanie potrzeb erotycznych do technicznej redukcji napięcia. Jej zdaniem problemy z seksualnością ludzi niepełnosprawnych trzeba załatwiać inaczej - poprzez przełamywanie ich izolacji, ułatwianie im kontaktów z innymi osobami.

Ale szwajcarska psychoterapeutka upiera się, że wybrana przez nią metoda jest właściwa. Stawia na szali swój autorytet i własne doświadczenie bycia niepełnosprawnym. Urodziła się z kikutami nóg i rąk, ale po bolesnej rehabilitacji nauczyła się z tym żyć, nie korzystając z protez. Od wielu lat zajmuje się psychologią ludzi niepełnosprawnych. W 1977 r. wystąpiła wraz z mężem w głośnym w krajach niemieckojęzycznych filmie dokumentalnym "Niepełnosprawna miłość".

W rozmowie z "Gazetą" Zemp zapewnia, że nie odkrywa Ameryki, ale powiela dobre wzorce z innych krajów. Podobne rozwiązania stosowane są od wielu lat w Holandii i Danii. W krajach tych toczyła się nawet dyskusja, czy usługi seksualne dla niepełnosprawnych mogą być finansowane z ubezpieczenia społecznego. Najczęściej są jednak dotowane przez różne organizacje pozarządowe.

Szwajcarskie media nie wróżą jednak projektowi Fabs długiego życia. Trzy lata temu padł podobny projekt edukacji seksualnej niepełnosprawnych. Organizacja Pro Infirmis wycofała grupę 12 zawodowych masażystów i masażystek, którzy mieli nieodpłatnie uczyć gry seksualnej ludzi o kulach i na wózkach. Powód był prozaiczny - zabrakło sponsorów.

Ciąża po urazie rdzenia kręgowego.

Kobiety po urazie rdzenia kręgowego stają przed wieloma wyzwaniami natury zdrowotnej. Ponieważ kobiety z urazem rdzenia stanowią około 20% osób po urazie rdzenia, jest niewiele dostępnych informacji odnośnie ich zdrowia i samopoczucia. Wiele z dostępnych informacji jest nieaktualnych, zwłaszcza tych odnoszących się do ciąży i porodu.

Po pierwsze , fakty są bardzo zrozumiałe. Bez względu na poziom uszkodzenia albo dysfunkcji, kobiety z urazem rdzenia ...

• mogą i mają dzieci.

• są tak samo odpowiedzialne za swoje dzieci jak inne kobiety.

• muszą zadecydować czy są fizycznie, emocjonalnie i finansowo przygotowane do posiadania dziecka.

• muszą wiedzieć jak zmienią się ich ciała i jak uniknąć komplikacji podczas ciąży.

• potrzebują zabezpieczenia antykoncepcyjnego, jeśli nie chcą mieć dzieci.

Po drugie, jest ważne dla kobiet po urazie, ich lekarzy i opiekunów, aby wiedzieć wszystko co możliwe odnośnie ciąży i porodu.

Zrozumieć czym jest ciąża

Edukacja jest kluczem do zrozumienia ciąży dla kobiet po urazie. Dzięki wiadomościom i edukacji możesz podjąć świadomą decyzję czy chcesz czy .nie chcesz być w ciąży. Jeśli zajdziesz w ciążę, będziesz bardziej przygotowana, aby podołać temu wyzwaniu.

Możesz porozmawiać z lekarzem zaczynając swoją edukację. Lekarz może wyjaśnić zagadnienia natury medycznej i psychologicznej, na które możesz się natknąć. Możesz się dowiedzieć o potencjalnych komplikacjach podczas ciąży oraz sposobów ich zapobiegania.

Twój lekarz może ci pomóc znaleźć ginekologa, który pomoże zadbać o twoje zdrowie i zdolność rozrodczą. Musisz znaleźć ginekologa, który zrozumie lub pragnie zrozumieć twoje unikalne potrzeby. Jest to niezmiernie ważne, ponieważ mało jest lekarzy, którzy orientują się w potrzebach kobiet po urazie rdzenia. Ci, którzy nic o tym nie wiedzą mogą nakłaniać cię do nie zachodzenia w ciążę. Niektórzy mogą nawet zalecić niepotrzebną i niechcianą aborcję , gdy zajdziesz w ciążę.

Przygotowanie się do ciąży

Skoro masz już ginekologa, jest kilka faktów, które powinnaś poznać, jeśli myślisz o urodzeniu dziecka. Jeżeli zajdziesz w ciążę, zanim porozmawiasz z ginekologiem, powinnaś zgłosić się do niego natychmiast.

Leki

Wiele leków przepisywanych przez lekarzy i tych w wolnej sprzedaży, używanych przez kobiety po urazie, mogą powodować problemy podczas ciąży. Niektóre mogą mieć niepożądany wpływ na płód. Należy więc konsultować używanie wszystkich leków (nawet witamin) z lekarzem ginekologiem już przed ciążą i podczas każdego trymestru. W niektórych przypadkach możesz być zmuszona do stosowania leków na przykład przy zapaleniach pęcherza moczowego, bólach, dysfunkcjach seksualnych, spastyce, wypróżnieniach.

Badanie urologiczne

Powinnaś najpierw zrobić kompleksowe badania urologiczne, zanim zdecydujesz się na zajście w ciążę. Prześwietlenia Rentgena nie powinny być wykonywane podczas ciąży, chyba ,że w koniecznych przypadkach. Mogą bowiem uszkodzić płód. Twój ginekolog i ty powinniście uzgodnić jakiego rodzaju badania urologiczne powinnaś wykonać i w jaki sposób powinnaś dbać o swoje drogi moczowe.

Zmiany fizyczne

Niektóre kobiety po urazie rdzenia maja zmiany w układzie kostnym takie jak skrzywienie kręgosłupa, pęknięcia miednicy lub przemieszczenie się stawu biodrowego. Schorzenia te mogą w znacznym stopniu ograniczyć miejsce potrzebne do wzrostu płodu I uniemożliwić donoszenie ciąży do końca. Mogą uniemożliwić także poród naturalny.

Podejście grupowe

Jeżeli twój ginekolog ma ograniczoną wiedzę na temat ciąż u kobiet po urazie rdzenia, konieczno jest podejście "grupowe". Ty i twój ginekolog możecie skonsultować się z lekarzem rodzinnym, pielęgniarką, urologiem, anestezjologiem, neurologiem, fizykoterapeutą, aby omówić obawy odnośnie ciąży i porodu.

Ciąża

"Ciąża wysokiego ryzyka" oznacza podwyższony poziom wystąpienia komplikacji podczas ciąży. Ciąża u kobiety po urazie rdzenia jest właśnie tak określana. Nie oznacza to jednak, że ciąży należy unikać. Oznacza to tylko, że należy podjąć specjalne kroki, aby zapobiec możliwym powikłaniom.

Nie jest możliwym, aby określić czy wystąpią komplikacje, ale z niektórymi z nich łatwiej sobie poradzić. Czasem mogą wystąpić na początku ciąży i ustąpić z biegiem czasu, inne mogą powodować kłopoty przez całą ciążę a nawet poród.

Każdy trymestr niesie ze sobą nowe wyzwania, dlatego tak ważne jest abyś ty i twój ginekolog byli świadomi potencjalnych problemów. Obydwoje powinniście opracować plan zapobiegania komplikacji medycznych i być świadomi problemów, kiedy wystąpią.

Pierwszy Trymestr

Zmiany nastroju, zawroty głowy, bóle głowy, zmęczenie, niestrawności oraz mdłości to naturalne zmiany jakie odczuwa większość kobiet podczas pierwszego trymestru. Objawy te zazwyczaj ustępują z czasem. Jako kobieta z urazem rdzenia powinnaś wiedzieć, że niektóre z tych naturalnych zmian, mogą być oznakami komplikacji. Na przykład ból głowy może być oznaką autonomicznej dysrefleksji. Ból głowy z mdłościami może być oznaką zapalenia dróg moczowych. Dlatego należy dokładnie informować swojego ginekologa o wszystkich symptomach mogących sugerować kłopoty.

Kontrola nad wypróżnieniami może stanowić kłopot w pierwszym trymestrze. Dwie najbardziej popularne zmiany podczas ciąży dotyczą zaparć i biegunki. W zależności od problemu lekarz może zalecić zwiększenie lub zmniejszenie picia wody lub spożycia błonnika. Może być konieczne opróżnianie się częściej lub przyjmowania środków zmiękczających kał albo lewatywy - ale tylko zalecone wyraźnie przez ginekologa.

Drugi Trymestr

Potencjalne zagrożenie komplikacjami wzrasta w drugim trymestrze. Kiedy ty i twój ginekolog pracujecie nad kontrolą ewentualnych kłopotów, należy pamiętać, że metody zapobiegania komplikacji mogą się zmieniać z trymestru na trymestr. Inaczej mówiąc, twoja kontrola wypróżnień w pierwszym trymestrze może nie być tak efektywna w drugim i trzecim trymestrze. Często trzeba szukać innych rozwiązań na ten sam problem.

Przybieranie na wadze jest następną obawą. Może zaburzyć twoje zdolności do wykonywania codziennych czynności. Dla przykładu możesz mieć problemy z przemieszczaniem się na wózek lub z poruszaniem się na nim. Możesz się szybko męczyć przy codziennych pracach, nie tak jak przed ciążą.

Rozwiązania problemów związanych z przyrostem wagi mogą być różne. Jeżeli stanie się to kłopotliwe możesz rzadziej przesiadać się na wózek lub z wózka. Możesz wypożyczyć lub kupić wózek elektryczny, jeśli będziesz mieć kłopoty z poruszaniem się na manualnym. Być może będziesz potrzebować pomocy innych, albo będziesz musiała zmienić sposób wykonywania codziennych czynności.

Kontrola oddawania moczu jest popularna komplikacją. Płód rośnie i uciska na pęcherz moczowy. Ciśnienie zmniejsza pojemność pęcherz , co prowadzi do częstszych skurczów ze strony pęcherza.

Kobiety używające cewników nie zakładanych na stałe , muszą częściej być cewnikowane, albo zdecydować się na stały cewnik na czas ciąży.
Mogą pojawić się zapalenia dróg moczowych. Jako kobieta z urazem rdzenia kręgowego masz większe szanse dostać infekcji dróg moczowych w ciąży. Nie leczone infekcje mogą doprowadzić do przedwczesnego porodu.

Zapobieganie to najlepszy sposób uniknięcia infekcji dróg moczowych. Należy oczywiście pić dużo wody, unikać napoi z cukrem, kofeiną, a zwłaszcza alkoholu. Możesz częściej oddawać mocz. Jeżeli często miewałaś infekcje lub dostaniesz infekcje, twój ginekolog może przepisać ci antybiotyk aby zapobiec lub zwalczyć infekcję.

Możesz rozpoznać infekcję po następujących symptomach; gorączka, dreszcze, mdłości, ból głowy, zmiany w spastyce, niezwyczajne bóle/pieczenia itp. Twój lekarz powinien pobrać próbkę moczu do badania zanim podejmie inne kroki. To pomoże zidentyfikować najbardziej efektywny antybiotyk w celu zwalczenia infekcji. Dodatkowo pomoże to stwierdzić, czy nie masz innych problemów zdrowotnych.

Odleżyny są zawsze powodem do troski u kobiet po urazie rdzenia, ale kobiety które są w ciąży są narażone na większe ryzyko ich powstawania. Wzrost zagrożenia powstaniem odleżyn jest proporcjonalny do wzrostu masy ciała i częstości zmiany pozycji.

Wiadomym jest, że należy zapobiegać powstawaniu odleżyn kiedy to jest możliwe. Należy zwracać na możliwość urazów podczas przesiadania się. Może też pomóc częstsza zmiana pozycji. Częściej należy sprawdzać stan skóry, aby w porę zareagować na najmniejsze nawet zmiany. Jeśli zauważysz jakiekolwiek zmiany n skórze, natychmiast odciąż to miejsce i zadzwoń do lekarza o pomoc. Twój ginekolog powinien każdorazowo kontrolować stan twojej skóry podczas wizyt prenatalnych zaczynając od drugiego trymestru.

Spastyka może, ale nie musi być problemem podczas ciąży. Jeśli doświadczasz spastyki, jest szansa, że albo wzrośnie, albo zmaleje podczas ciąży. Jeżeli nie masz spastyki może się u ciebie pojawić

Zazwyczaj spastyka jest leczona tylko wtedy, gdy powoduje uciążliwość podczas wykonywania codziennych czynności lub powoduje zagrożenia powstania odleżyn. Jakkolwiek przy zauważeniu przez ciebie zmian w spastyce powinnaś porozmawiać ze swoim ginekologiem. Są szanse, że to tylko skutek twojej ciąży, ale nagła zmiana w spastyce, może być czasami oznaką innych problemów zdrowotnych.

Trzeci Trymestr

Kłopoty z oddychaniem mogą wystąpić u niektórych kobiet. Jeżeli twój uraz występuje na poziomie szyjnym lub piersiowym, najprawdopodobniej masz porażone mięśnie oddechowe. Uraz na wyższym poziomie, to utrata kontroli nad większa częścią mięśni oddechowych, a co za tym idzie osłabiony układ oddechowy, zmniejszona pojemność płuc i podwyższone ryzyko infekcji dróg oddechowych. W rezultacie trudniej jest wziąć głęboki oddech i zakasłać, może być powodem komplikacji oddechowych na przykład zapalenia płuc. Dodatkowo rosnący płód uciska na przeponę, co powoduje zmniejszenie pojemności płuc i zwiększa ryzyko komplikacji u kobiet z uszkodzeniem rdzenia na poziomie szyjnym i piersiowym.

Najlepszym sposobem na uniknięcie poważnych kłopotów oddechowych jest prawidłowa postawa i dodatkowy odpoczynek. Jeśli nosisz zazwyczaj pas brzuszny aby poprawić prace przepony, będziesz musiała go poluzować lub zrezygnować z jego noszenia podczas ciąży. Twój ginekolog może zalecić ci ćwiczenia oddechowe. Jeśli masz wysokie uszkodzenie twój ginekolog może potrzebować monitorować twój oddech i zalecić wspomaganie, jeśli zajdzie taka potrzeba.

Zaburzenia krążenia to następny problem jaki może się pojawić podczas ostatnich miesięcy ciąży. Ucisk na naczynia krwionośne w dolnej części ciała powodowane przez rosnący płód może doprowadzić do obrzęków nóg i stóp.

Aby poprawić krążenia krwi i zmniejszyć obrzęki można nosić pończochy uciskowe, więcej wypoczywać i odpowiednio ćwiczyć. Jeżeli wcześniej miewałaś problemy z zatorami krwi, twój ginekolog może zalecić leki aby zapobiec ich powstawaniu.

Poród

Ty i twój ginekolog powinniście zaplanować dokładna datę, kiedy ma nastąpić poród, aby zapobiec jakimkolwiek powikłaniom podczas wstępnego okresu porodu i porodu Najpierw kontrola wypróżnień i pęcherza moczowego, eliminacja infekcji dróg moczowych, kontrola spastyki i krążenia to mogą być problemy podczas porodu. Będziesz musiała zwracać uwagę na skórę i kłopoty z niskim lub wysokim ciśnieniem krwi. Powinnaś też uczęszczać na zajęcia przedporodowe jeśli to możliwe. Mogą pomóc w zdobyciu cennych informacji, które powinny znać przyszłe matki. Sale porodowe powinny być dostępne i dobrze wyposażone.

Pierwszy okres porodu

Niektóre kobiety z urazem rdzenia zauważają oznaki pierwszego okresu porodu a niektóre nie. Możesz nie odczuwać skurczów przedporodowych, jeśli twój uraz jest na poziomie T-10 i powyżej. Z drugiej strony możesz odczuwać skurcze macicy jeśli masz uraz poniżej T-10, ale jest to zazwyczaj inne odczucie niż u sprawnych kobiet. Niektóre kobiety mogą odczuwać początkowe skurcze, po czym jak poród postępuje, mogą przestać je odczuwać. Dlatego ty i twój ginekolog powinniście przedyskutować wywołanie porodu.

Na wszelki wypadek ty i twój ginekolog powinniście pilnować oznak rozpoczynającego się porodu już od 28 tygodnia ciąży. Ginekolog może zalecić co tygodniowe badanie ginekologiczne. Kobiety z paraplegią powinny nauczyć się badać palpacyjnie macicę aby móc rozpoznać poród. Niektóre kobiety z tetraplegią mogą sobie zażyczyć przenośny monitor kontrolujący skurcze. Dodatkowo wszystkie kobiety z urazem rdzenia powinny zwracać uwagę na znaki przepowiadające poród takie jak:

• uczucie strachu i smutku;

• zmiany w spastyce lub oddychaniu;

• ból pleców;

• napięcie w brzuchu;

• ucisk w miednicy;

• nienormalne odczucie bólu; oraz

• autonomiczna dysrefleksja.

Autonomiczna dysrefleksja jest popularna podczas porodu i może zagrażać życiu jeśli nie jest kontrolowana. Jest to zespół zaburzeń funkcji układu nerwowego i może się objawiać przez wzrost ciśnienia krwi, bóle głowy, uczucie uderzania krwi do głowy, niekiedy dreszcze, pocenie się, oraz ogólne złe samopoczucie. Autonomiczna dysrefleksja występuje u kobiet przy urazach T-6 i powyżej. Jednak są dowody, aby uważać, że podczas porodu może wystąpić u kobiet z urazem niższym niż T-6. Chociaż niektóre kobiety mogą nie potrzebować znieczulenia w związku z brakiem czucia, to należy je rozważyć, jako metodę zapobiegania autonomicznej dysrefleksji podczas porodu.

Poród

Normalnie twój poród powinien być piękny i naturalny. Większość kobiet może i powinna rodzić naturalnie, jeśli to możliwe. Niektóre kobiety mogą rodzić z łatwością, inne mogą potrzebować pomocy próżnociągu lub kleszczy. Możesz rozważyć ze swoim ginekologiem możliwość cięcia Cesarskiego, ale nie powinnaś myśleć, że cięcie Cesarskie jest lepsze dla ciebie tylko dlatego, że jesteś po urazie rdzenia.

Normalnie twój poród powinien być piękny i naturalny. Większość kobiet może i powinna rodzić naturalnie, jeśli to możliwe. Niektóre kobiety mogą rodzić z łatwością, inne mogą potrzebować pomocy próżnociągu lub kleszczy. Możesz rozważyć ze swoim ginekologiem możliwość cięcia Cesarskiego, ale nie powinnaś myśleć, że cięcie Cesarskie jest lepsze dla ciebie tylko dlatego, że jesteś po urazie rdzenia.

Jest kilka zagadnień po porodzie, które powinna znać kobieta po urazie. Jeśli miałaś robioną episjotomię (nacięcie krocza) nie używaj lamp nagrzewających na miejsca, których nie czujesz , aby wspomóc gojenie się rany. Możesz się poparzyć . Po drugie, możesz czuć się słabo lub mieć zawroty głowy, kiedy będziesz chciała usiąść po porodzie. Aby złagodzić objawy siadaj powoli i używaj pończochy uciskowe lub pas brzuszny. W końcu musisz zadecydować czy będziesz karmić dziecko piersią, czy ci to odpowiada. Karmienie piersią jest możliwe u większości kobiet po urazie, jednak podczas karmienia może nasilać się spastyka. Normalnie produkcja mleka jest stymulowana przez karmienie piersią, toteż kobiety z ograniczonym czuciem w brodawkach mogą zauważyć zmniejszoną ilość mleka.

Jako kobieta z urazem rdzenia nie polegaj na przypuszczeniach jeśli chodzi o ciążę i poród. Nie daj się przekonać przyjaciołom, rodzinie i lekarzom, że nie powinnaś mieć dzieci tylko dlatego, że jesteś po urazie. W zamian powinnaś polegać na faktach o ciąży przedstawionych przez specjalistów, którzy rozumieją potrzeby reprodukcji kobiet po urazie rdzenia. Są jednak zagrożenia które mogą wystąpić w ciąży, możesz zmniejszyć ryzyko ich powstania lub uporać się z nimi poprzez zaplanowanie swojego postępowania.

Kiedy już poznasz wszystkie fakty, wszystko zależy od ciebie czy chcesz, czy nie chcesz mieć dziecko. Jeśli wybierzesz mieć dziecko, możesz cieszyć się wszystkim co oferuje macierzyństwo.

Życie seksualne kobiet po Urazie Rdzenia Kręgowego

SEKSUALNOŚĆ

Seksualność to określenie siebie jako kobiety lub mężczyzny. Jest czymś intymnym z natury rzeczy, czyli osobistym i prywatnym. Jest wyrażana poprzez fizyczną i emocjonalną bliskość. Większości osób wydaje się, że życie seksualne to sposób na wyrażenie fizycznej intymności. Jednak, jest czymś więcej niż zbliżeniem seksualnym. Trzymanie się za ręce, przytulanie się i całowanie to dobre przykłady aby wyrazić fizyczną intymność. Natomiast intymność emocjonalna to więcej niż uczucia płynące z kontaktu fizycznego. Może być połączeniem samozadowolenia, wiary w siebie i poczucia własnej wartości. Może być także poczuciem wiary w innego człowieka oraz chęcią do podzielenia się z nim własnymi myślami I odczuciami.

DOSTOSOWANIE SIĘ

Wygląd ciała to ważny element dostosowania się do nowej sytuacji kobiet po urazie rdzenia, ponieważ ich odczucia maja duży wpływ na pociąg seksualny i życie seksualne. Jest rzeczą naturalną, że potrzeba czasu, aby kobieta po urazie rdzenia mogła zaakceptować swoje ciało. Jeśli nie miała kłopotów z akceptacja siebie przed wypadkiem, po wypadku łatwiej się jest jej dostosować do nowej sytuacji. Jeżeli kobieta uważa się za atrakcyjną, łatwiej jej uwierzyć, że inni też tak uważają. Jeżeli natomiast nie wierzyła w siebie przed urazem, trudniej jej uwierzyć, że po wypadku jest atrakcyjna seksualnie. Trudno jej będzie z przystosowaniem się do sytuacji i będzie unikać zbliżeń

Głównym sposobem do akceptacji to pokonać swoje słabe strony związane z codziennym życiem. Seksualność to coś naturalnego, więc zdrowe podejście do życia zaczynamy od poznania faktów związanych z wpływem urazu rdzenia na życie intymne. Bez względu na poziom urazu, jest rzeczą normalną, że kobieta ma obiekcje, obawy i pytania. Fakty mówią same za siebie. Kobiety po urazie rdzenia:

• są atrakcyjne;

• mają możliwość poznawania ludzi , zakochania się i wyjścia za mąż;

• mają możliwość przeżycia pierwszych doświadczeń seksualnych;

• mają potrzeby seksualne;

• maja możliwość dawać i otrzymywać przyjemność;

• mogą i cieszą się aktywnym życiem seksualnym; oraz

• mogą zajść w ciążę i mieć dzieci.

Kobiety, które akceptują te fakty, mogą mieć pytania związane ze związkiem kobiety i mężczyzny. Prościej mówiąc, kobiety które są chętne poznawać ludzi maja większą szansę na związek. Nie jest ważne kto kogo poprosi o spotkanie, odpowiedź może być "tak" lub "nie".

Kobiety, które są już w związku, mogą się zastanawiać czy zdołają go utrzymać. W rzeczywistości nie jest możliwe aby zapewnić sukces w jakimkolwiek związku. Zależy to bowiem od wielu czynników takich jak wspólne zainteresowania, wzajemna komunikacja, uczucia, i dopasowanie się do siebie. Jeśli brać to pod uwagę to połowa wszystkich małżeństw kończy się rozwodami, co znaczy tyle, że bez względu czy kobieta jest po urazie rdzenia czy nie, utrzymanie związku nie jest proste.

Kiedy kobieta po urazie jest w stałym związku, musi pamiętać, że ich partnerzy także muszą zrozumieć wszystkie fakty związane z seksualnością. Gdy partner zrozumie wszystkie ważne aspekty, dostosowanie się przychodzi łatwiej dla każdego. Kobiety i ich partnerzy mogą rozmawiać o problemach i rozwiązywać je, jest to dobry sposób na budowanie fizycznego i emocjonalnego związku.

Podczas gdy kobiety i ich partnerzy pracują nad pokonywaniem problemów, ważne jest, aby zrozumieć, że przystosowanie seksualne zajmuje trochę czasu. Mogą wystąpić obawy związane ze współżyciem wraz z nieoczekiwanymi kłopotami różnego rodzaju. Jeśli para skoncentruje się na wspólnym celu, może rozwiązać każdy problem.

WSPÓŁŻYCIE SEKSUALNE

Dla kobiety normalne podniecenie seksualne objawia się przez nawilżenie pochwy, powiększenie się łechtaczki, zwiększenie pracy serca, przyśpieszone oddychanie i zwiększone ciśnienie krwi¹. To są typowe objawy jakie zachodzą po pobudzeniu seksualnym psychicznym i fizycznym. Pobudzenie psychiczne to stymulujące myśli, odruch, natomiast fizyczne to na przykład dotyk czy pocałunek.

Chociaż kobieta po urazie rdzenia może współżyć, to sposób jej odczuwania i odruchów zależy w dużej mierze od rodzaju i wysokości urazu rdzenia². Większość kobiet po urazie zachowa fizyczną zdolność do współżycia, lecz utraci psychiczne odruchy. Jakkolwiek kobiety które mają czucie na wysokości tali (T11) i na wysokości ud (L-2) mają większą zdolność do odczuwania bodźców seksualnych³.

U niektórych kobiet największy znaczący wpływ urazu na współżycie seksualne ma brak wydzieliny w pochwie. Wydzielina ta pomaga w łatwiejszej penetracji, a jej brak powoduje uszkodzenia i ból podczas współżycia. Można jednak zastosować preparaty zastępujące naturalną wydzielinę pochwy na bazie wody. Nie należy nigdy stosować nawilżaczy na bazie oleju.

Większość kobiet po urazie traci częściowo lub całkowicie czucie w pochwie i kontrolę nad mięśniami. Utrata czucia w pochwie powoduje, że odczucia fizyczne u kobiet po urazie są inne niż u zdrowych. Utrata kontroli nad mięśniami uniemożliwia kurczeniu się mięśni pochwy i w rezultacie mniejszą zdolność pobudzania podczas stosunku. Można to poprawić poprzez stosowanie różnych pozycji przy współżyciu. Przy nasileniu się problemu należy zasięgnąć porady lekarza.

PODNIECENIE SEKSUALNE

Podniecenie seksualne jest procesem stymulacji i przygotowaniem do współżycia. Niektóre kobiety po urazie mogą mieć trudności ze zidentyfikowaniem miejsc erogennych. Niektóre mogą wymagać dłuższej gry wstępnej aby móc się pobudzić.

Kobiety po urazie rdzenia mogą same lub razem z partnerem odnaleźć miejsca erogenne. Mogą eksperymentować używając dotyku lub wibratora aby je odnaleźć. Może pomóc wiedza co pobudza inne kobiety. Poniżej podane są miejsca erogenne najczęściej określane przez kobiety po urazie rdzenia.

Miejsca erogenne

• Usta i wargi

• Szyja i ramiona

• Brzuch

• Łechtaczka

• Uda

• Stopy

• Uszy

• Piersi

• Pośladki

ORGAZM

Orgazm to intensywne odczucie przyjemności podczas szczytowania pobudzenia seksualnego. Ponieważ orgazmy różnią się rodzajem i intensywnością u wszystkich kobiet, trudno jest stwierdzić, czy uraz rdzenia kręgowego ma jakikolwiek wpływ na zdolność osiągania orgazmu. Doświadczenia dowodzą, że około 54% kobiet z urazem rdzenia rzeczywiście odczuwało orgazm⁵. Więcej, odczucia związane z orgazmem, które zachodzą podczas współżycia, oraz uczucie rozluźnienia po orgazmie są podobne u kobiet zdrowych i po urazie rdzenia. Niektóre kobiety, włączając w to kobiety po urazie, stwierdzały wystąpienie orgazmu po stymulacji piersi i górnej części ciała⁶.

PŁODNOŚĆ

Płodność jest punktem zainteresowania kobiet po urazie, które znajdują się w wieku odpowiednim do urodzenia dziecka. Normalna rzeczą jest zatrzymanie się na krótki czas cyklu menstruacyjnego po urazie rdzenia, jako traumatycznym przeżyciu. Taka przerwa może trwać aż do 6 miesięcy zanim miesiączkowanie powróci. Jednak możliwość zajścia w ciążę nie jest zaburzona, kiedy ich cykl menstruacyjny ureguluje się⁵. Kobiety, u których menstruacja nie powróciła powinny porozmawiać z lekarzem ,który zaleci stosowna kurację.

NAD CZYM NALEŻY SIĘ SKONCENTROWAĆ

Kobiety aktywne seksualnie po urazie uczestniczą podobnych zajęciach jak przed urazem^4,7. Jednakże 67% kobiet po urazie potwierdziło swoją aktywność seksualną w porównaniu do 87% kobiet przed urazem5. Z biegiem czasu te różnice zacierają się i wiele kobiet po urazie rdzenia kręgowego jest aktywna seksualnie.

Kobiety, które obawiają się podjąć współżycie seksualne, muszą zrozumieć źródło swoich obaw. Jest rzeczą naturalną, że kobiety świeżo po urazie muszą mieć trochę czasu aby zaakceptować swoje ciało, ale te które ukrywają swoje uczucia i dyskomfort muszą zidentyfikować swoje problemy i zacząć rozwiązywać je.

Poniżej przedstawione są najbardziej popularne obawy jakie występują u kobiet po urazie rdzenia. Bez względu na rodzaj obaw kobiety i ich partnerzy powinni poznawać potencjalne problemy i starać się je rozwiązać.

Popularne obawy związane z życiem seksualnym

• "Wypadki" z pęcherzem

• "Wypadki" z wypróżnieniem

• Niemożność zaspokojenia partnera

• Poczucie nieatrakcyjności

• To, że inni znajdują mnie nieatrakcyjną

• Nie odczuwanie satysfakcji osobistej

• Przygotowania to zbyt duży kłopot

• Skrzywdzenie siebie

• Utrata zainteresowania

• Nie zadawalające metody współżycia

Kontrola nad pęcherzem jest powszechną obawą kobiet po urazie, które rozpoczynają współżycie. Jest wiele metod, aby ustrzec się od niespodziewanych "wypadków" z pęcherzem. Po pierwsze kobiety, które planują zbliżenie powinny ograniczyć spożywanie płynów. Picie dużej ilości płynów powoduje szybszą produkcję moczu i tym samym szybsze wypełnienie się pęcherza. Kobiety, które używają cewników do pęcherza powinny opróżnić pęcherz przed stosunkiem. Mają też obawy co zrobić z "foleyem" czyli cewnikiem. Foley można pozostawić na czas stosunku, ponieważ ujście cewki moczowej jest położone powyżej wejścia do pochwy. Jeśli cewnik zostanie pieczołowicie przyklejony do uda lub brzucha tak, aby nie było możliwe jego wyciągnięcie lub zaczepienie, nie powinien przeszkadzać w zbliżeniu. Kobiety mają opcje usunięcia cewnika przed stosunkiem, ale należy go prawidłowo założyć zaraz po.

Kontrola nad jelitami to następna obawa kobiet z urazami rdzenia. Najlepszym sposobem na uniknięcie przykrych niespodzianek to kontrola nad wypróżnieniami. Kiedy mamy swój własny plan wypróżnień, łatwiej o zapanowanie nad niespodziewanymi wypadkami. Może pomóc opróżnienie jelit i ograniczenie posiłków przed planowanym zbliżeniem.

Seksualna satysfakcja może być problemem dla niektórych kobiet, które zastanawiają się, czy mogą być zaspokojone, lub czy mogą zaspokoić partnera. Te obawy wynikają przede wszystkim z braku wiedzy na temat dostępnych metod o osiąganiu satysfakcji. Niektóre kobiety mogą znaleźć pomocne samo-poznawanie siebie. Może to pomóc w zidentyfikowaniu wrażliwych części ciała, ale również może poprawić pewność siebie w swoje możliwości w dawaniu i odczuwaniu przyjemności.

Seksualne doświadczenia mogą pomóc partnerom zwiększyć doznania fizyczne. Celem jest znalezienie sposobu współżycia, który był by interesujący i zadowalający dla obu stron. W miarę upływu czasu pary mogą wypracować różne metody które pozwolą na dawanie i przeżywane fizycznej przyjemności. Niektórzy mogą stwierdzić, że metody, które im odpowiadają najbardziej, to takie same jak przed wypadkiem. Jednakże używanie " starych " metod może nie dawać zaspokojenia. Można zacząć swoje poszukiwania od normalnych pocałunków, przytulenia i dotykania. W miarę odczuwania przyjemności mogą także próbować stymulacji seksualnej, seksu oralnego, seksu analnego lub innych metod zbliżenia intymnego.

Być może pary będą musiały wypróbować różne pozycje seksualne, aby znaleźć pozycję, która da im największy komfort podczas zbliżenia. Może to być konieczno ze względu na spastykę lub ból towarzyszący współżyciu. Jeżeli spastyka lub ból jest problemem, należy porozmawiać z lekarzem, który zaleci odpowiednie leczenie.

INNE POTENCJALE KŁOPOTY

Dysrefleksja Autonomiczna może być zagrożeniem życia u kobiet z urazami T-6 i powyżej. Normalnie przy zbliżeniu występuje podwyższone ciśnienie krwi, co jest oznaką AD, należy więc zwracać baczna uwagę na inne symptomy takie jak nieregularne bicie serca, zaczerwienienie twarzy, ból głowy, zatkanie zatok, dreszcze, gorączkę, zaburzenia w widzeniu, lub pocenie się powyżej miejsca uszkodzenia. Kobiety które zauważa kilka z tych oznak AD podczas współżycia, powinny natychmiast je przerwać. Jeśli objawy nie ustąpią, należy natychmiast skontaktować się z lekarzem!

Słowne i fizyczne znęcanie się jest czasem niefortunną rzeczywistością w niektórych związkach. Większe ryzyko w znalezieniu się w takim związku mają kobiety, które mają niskie mniemanie o sobie. Kobiety, które znalazły się w takim związku mogą porozmawiać o tym z przyjaciółmi, rodziną, lekarzem lub księdzem aby znaleźć pomoc w wydostaniu się z niego.

Dysfunkcje seksualne u kobiet zyskuje coraz większe zainteresowanie w środowisku lekarskim i może być powodem do zmartwień u kobiet po urazie rdzenia. Wiele tych problemów wynika z niechęci do współżycia lub braku odczucia satysfakcji. Jest możliwe leczenie w tym kierunku, więc w cele poprawy życia seksualnego rozmowa z lekarzem byłaby wskazana.

Starzenie się może wpłynąć na życie seksualne na wiele sposobów. Na przykład kobiety mogą stracić zainteresowanie seksem. Po menopauzie może wystąpić zmniejszenie wydzieliny pochwowej. Jest to jednak naturalna kolej rzeczy i nie ma powodów aby nie móc kontynuować satysfakcjonującego życia seksualnego do późnych lat.

Seksualność niekoniecznie musi się zmienić po urazie rdzenia. Kobiety po urazie mogą ja wyrażać fizycznie i emocjonalnie. Musza jednak zrozumieć jak uszkodzenie wpływa na ich umysł i ciało. Kiedy potencjalne kłopoty są zażegnane, kobieta może czuć się dobrze w poznawaniu, odczuwaniu i cieszeniu się wszystkimi aspektami seksualności, bez względu na poziom uszkodzenia.

Jeśli istnieje potrzeba, kobiety po urazie nie powinny unikać wizyty u specjalisty ,jeśli maja kłopoty związane z ich seksualnością. Na przykład psycholog może pomóc rozwiązać kłopoty z przystosowaniem się i relacjami w związku. Fizjoterapeuta może być pomocny w uporaniu się z kłopotami natury medycznej. Może polecić urologa lub ginekologa, który zajmuje się sprawami związanymi z rozmnażaniem się i seksualnością kobiet po urazie rdzenia.
Istotnym problemem w przypadku pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego, są zaburzenia erekcji i obniżenie płodności.
Zaprezentowano najczęściej stosowane metody leczenia zaburzeń funkcji seksualnych. Zastosowanie stymulacji wibracyjnej i elektroejakulacji umożliwia uzyskanie nasienia w większości przypadków pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Wykorzystanie nowoczesnych metod inseminacji daje możliwość większości małżeństw uzyskania potomstwa, także w przypadkach niskiej jakości nasienia u mężczyzny.

Uszkodzenie rdzenia kręgowego jest przyczyną występowania poważnych zaburzeń funkcji seksualnych. Mężczyzn z para- lub tetraplegią uznawano jeszcze do niedawna za bezpłodnych, ponieważ stwierdzano u nich zaburzenia erekcji i brak ejakulacji (anejakulację). Problemem tym się jednak przez wiele lat nie zajmowano, ponieważ uważano, że ogromnym sukcesem jest uratowanie takiej osobie życia i niedopuszczenie do powikłań związanych z długotrwałym unieruchomieniem. Jakość późniejszego życia nie mieściła się w kategoriach medycznych. Pacjenci ci byli skazani na opiekę rodziny lub powołanych do tego celu instytucji. W późniejszym okresie, kiedy opracowano zasady kompleksowej rehabilitacji, dostrzeżono także zalety niezależnego funkcjonowania osób niepełnosprawnych. Zaczęto podkreślać konieczność ich integracji ze społeczeństwem, co polegało głównie na aktywizacji zawodowej. Później zauważono także potrzebę leczenia dysfunkcji seksualnych związanych z niepełnosprawnością, czyli w przypadku mężczyzn z uszkodzeniem rdzenia kręgowego, zaburzeń erekcji, anejakulacji i obniżonej płodności.

Na przestrzeni ostatnich lat pogłębiła się wiedza teoretyczna oraz wzrosły możliwości skutecznego leczenia zaburzeń funkcji seksualnych spowodowanych uszkodzeniem rdzenia kręgowego, ale niestety pacjenci nadal nie są informowani o tym dostatecznie wcześnie i przez kompetentne osoby, co naraża ich na niepotrzebny stres. O metodach leczenia i ośrodkach, w których takie leczenie jest prowadzone, dowiadują się najczęściej od innych pacjentów, bardzo rzadko informacji tej udzielają lekarze zajmujący się rehabilitacją.

Liczbę osób uzależnionych od wózka inwalidzkiego, w tym głównie po urazach rdzenia kręgowego, szacuje się w Polsce na około sto tysięcy. Stanowi to 0,26% ogółu mieszkańców, a z każdym rokiem liczba ta zwiększa się o kolejnych 1600-1800 nowych przypadków³¹ Są to przede wszystkim mężczyźni 20-25 letni, którzy znajdują się w okresie swej największej aktywności seksualnej i zazwyczaj nie posiadają jeszcze potomstwa. Często pacjenci tuż po urazie nie zdają sobie sprawy z tego, że dysfunkcji ruchowej towarzyszą także zaburzenia funkcji seksualnych i że jest to nieodwracalne następstwo uszkodzenia rdzenia kręgowego. Współistniejące z uszkodzeniem rdzenia zaburzenia erekcji i obniżenie płodności są często przyczyną ogromnej frustracji i stanowią niekiedy większy problem niż sama dysfunkcja ruchowa²⁷

Fizjologiczna odpowiedź seksualna u mężczyzny polega na wystąpieniu erekcji, emisji, ejakulacji i orgazmu. Poszczególne etapy tej odpowiedzi następują kolejno po sobie, ale mogą też z występować niezależnie, co jest widoczne zwłaszcza w przypadku patologii. Emisja polega na zdeponowaniu nasienia w tylnej części cewki moczowej, a ejakulacja na wyrzuceniu nasienia w kierunku dystalnym. Odczuwanie orgazmu jest związane z subiektywnymi wrażeniami powstającymi w ośrodkowym układzie nerwowym w rezultacie emisji i ejakulacji.

O ile obecność orgazmu nie wpływa na zdolność prokreacyjną osobnika męskiego, to zaburzenia erekcji, a przede wszystkim ejakulacji, są przyczyną niepłodności.

W rdzeniu kręgowym znajdują się dwa ośrodki erekcji oraz dwa ośrodki ejakulacji. Ośrodek erekcji psychogennej i współczulny ośrodek odpowiedzialny za emisję nasienia (I fazy ejakulacji), znajdują się na poziomie Th 11 -L2. Natomiast ośrodek erekcji odruchowej oraz ośrodek II fazy ejakulacji zlokalizowane są w obrębie segmentów S2-S4. Ośrodki umiejscowione w krzyżowym odcinku rdzenia kręgowego odpowiadają głównie za odruchową część funkcji seksualnych u mężczyzny, natomiast ośrodki z odcinka piersiowo- lędźwiowego w większym stopniu podlegają wpływom wyższych struktur nerwowych.³

Pobudzenia czuciowe powstające w trakcie czynności płciowych są przewodzone do kory mózgowej. Sygnały wzrokowe, słuchowe i węchowe docierają również do kory mózgowej, a następnie do współczulnych i przywspółczulnych jąder podwzgórza. Pobudzenia zstępujące ruchowe są przenoszone szlakami piramidowymi do komórek ruchowych rogów przednich rdzenia kręgowego. Bodźce zstępujące trzewne podążają z podwzgórza do komórek przedzwojowych rogów bocznych odcinka piersiowo-Iędźwiowego oraz segmentów krzyżowych rdzenia kręgowego. Jakkolwiek konieczny jest udział struktur korowych i podkorowych w wystąpieniu pełnej odpowiedzi seksualnej, a zwłaszcza orgazmu, to jednak bodźce czuciowe są w stanie wywołać pobudzenie ośrodków rdzeniowych i doprowadzić do erekcji, a nawet ejakulacji, bez jakiejkolwiek modyfikacji i wpływu mózgu. Warunkiem jest zachowanie dróg odruchu na poziomie rdzenia kręgowego.²

Pomimo, że u większości pacjentów z całkowitym i niecałkowitym uszkodzeniem rdzenia kręgowego stwierdza się wstępowanie erekcji odruchowej i/lub ( psychogennej, to jednak dość często jest ona niewystarczająca do prowadzenia satysfakcjonującego współżycia. Metody leczenia zaburzeń erekcji były poszukiwane od dawna. Największe uznanie w przypadku powyższej grupy pacjentów zyskało podawanie drogą iniekcji do ciał jamistych papaweryny, a później prostaglandyny E1 (PGE1), gdy okazało się, że jednym z powikłań długotrwałego i częstego stosowania papaweryny jest zwłóknienie ciał jamistych, a także uszkodzenie wątroby. Ponadto częstym powikłaniem związanym ze stosowaniem papaweryny było występowanie priapizmu, czyli przedłużonej, trwającej wiele godzin erekcji, co wymagało niejednokrotnie interwencji chirurgicznej.¹⁸

Obecnie większość pacjentów preferujących tę metodę leczenia stosuje dostępny od kilku lat na polskim rynku Caverject firmy Pharmacia & Upjohn zawierający PGE1 w dawkach 10µg i 20µg w wygodnych jednorazowych opakowaniach mieszczących cały zestaw potrzebny do wykonania iniekcji. Zwykle pacjenci z zaburzeniami erekcji pochodzenia neurogennego wymagają niewielkiej dawki leku od 2,5µg do 10µg.²² Przy prawidłowo dobranej dawce erekcja pojawia się samoistnie, po kilku minutach, bez konieczności przeprowadzania jakiejkolwiek dodatkowej stymulacji i utrzymuje się 40 minut do godziny.

Od kilku lat zawrotną karierę robi na świecie i także w naszym kraju doustny lek sildenafil, czyli Viagra firmy Pfizer, który dostępny jest w tabletkach po 25mg, 10mg i 100mg. Ocenia się, że Viagra jest skuteczna u ponad 70% pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Należy pamiętać, że lek ten nie wywołuje erekcji i powinien być stosowany tylko u mężczyzn u których występuje erekcja odruchowa lub psychogenna. Przedłuża on czas trwania erekcji i wzmaga ją poprzez zablokowanie fosfodiesterazy typu 5 co powoduje zahamowanie rozpadu cGMP.

Niezwykle ostrożnie należy stosować Viagrę w przypadku osób z wysokim uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Praktycznie jest ona przeciwwskazana u większości mężczyzn z uszkodzeniem rdzenia w odcinku szyjnym, ponieważ zwykle wartość ciśnienia krwi jest u nich bardzo niska i często nie przekracza 90/60 mmHg. Można tu natomiast zupełnie bezpiecznie zastosować Caverject. Należy także pamiętać o tym, że u osób z uszkodzeniem rdzenia kręgowego powyżej poziomu Th6 mogą wystąpić w trakcie współżycia objawy autonomicznej dysrefleksji, z których najbardziej niebezpiecznym jest znaczny wzrost ciśnienia krwi, zwykle z towarzyszącym silnym bólem głowy. Lekiem obniżającym ciśnienie krwi, który może być w takim wypadku zastosowany, także po zażyciu Viagry, jest nifedypina. Należy wyraźnie przestrzec pacjenta przed zażywaniem nitratów.

Leczenie operacyjne zaburzeń erekcji, polegające na implantacji specjalnych protez u pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego, powinno być przeprowadzane przy nieskuteczności powyższych metod, ponieważ znacznie częściej dochodzi w tej grupie pacjentów do komplikacji zmuszających nawet do usunięcia implantu.¹⁵

Niezależnie od zaburzeń erekcji, które można obecnie leczyć z doskonałym efektem metodami farmakologicznymi lub chirurgicznymi, uszkodzenie rdzenia kręgowego jest przyczyną braku u większości pacjentów ejakulacji oraz występowania zaburzeń procesu spermatogenezy. Tylko u 5% mężczyzn z całkowitym uszkodzeniem rdzenia na poziomie górnego motoneuronu i u 18% w przypadku uszkodzenia na wysokości dolnego motoneuronu dochodzi do ejakulacji. W lepszej sytuacji są pacjenci z niecałkowitym uszkodzeniem rdzenia, ale i w tym wypadku u 30% spośród nich nie występuje ejakulacja od momentu urazu.⁴

Od dawna poszukiwano różnych sposobów wywołania ejakulacji u mężczyzn z uszkodzeniem rdzenia kręgowego.^1,19 Stosowano dokanałowe podawanie neostygminy, podskórne physostygminy, bezpośrednią aspirację plemników z nasieniowodów, masaż gruczołu krokowego, stymulację przy pomocy wibratora, elektroejakulację i stymulację nerwu podbrzusznego.

W chwili obecnej największe uznanie zyskała metoda stymulacji nasady Żołędzi przy pomocy wibratora, dzięki nieinwazyjności zabiegu oraz licznych doniesieniach o lepszej jakości uzyskanego nasienia.⁶ Po raz pierwszy zastosował ją Sobrero w 1965 roku i za pomocą zwykłego aparatu do masażu wywołał ejakulację u kilku zdrowych mężczyzn.³⁴ Zapoczątkowało to badania w kierunku wykorzystania tego rodzaju stymulacji w przypadkach braku ejakulacji. W roku 1981 Brindley doniósł o 60% skuteczności stymulacji wibracyjnej w grupie 84 pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego.⁹ W połowie lat dziewięćdziesiątych określono, przeprowadzając badania na dużych grupach pacjentów, parametry stymulacji wibracyjnej umożliwiające wywołanie ejakulacji u około 90% pacjentów. Najskuteczniejsze okazały się urządzenia charakteryzujące się amplitudą drgań 2,5 mm i częstotliwością 100 Hz.²⁹ Skonstruowany został także specjalny aparat przeznaczony wyłącznie do wywoływania ejakulacji metodą wibracyjną.³⁵

W uszkodzeniach rdzenia poniżej poziomu L2, jak również w przypadku nieskuteczności wibratora, stosowana jest elektroejakulacja.^8,12 Wprowadzenie elektrostymulacji w leczeniu anejakulacji przypisuje się Horne,¹⁹ który wykonywał masaż prostaty i pęcherzyków nasiennych po ich uprzedniej stymulacji elektrycznej impulsem prostokątnym, z zastosowaniem i własnej konstrukcji elektrod doodbymiczych. Metodę wykonywania elektroejakulacji udoskonalił Brindley. Kolejni badacze stosowali ją z mniejszym lub większym powodzeniem. Natomiast Seager określił parametry stymulacji zapewniające 100% skuteczność zabiegu elektroejakulacji, a także opracował nowoczesny aparat, z którego obecnie korzysta część ośrodków zajmujących się leczeniem niepłodności.¹²

W bardzo rzadkich przypadkach, przy niemożności uzyskania nasienia przy pomocy stymulacji wibracyjnej czy elektroejakulacji pobiera się plemniki drogą aspiracji z nasieniowodów lub biopsji bezpośrednio z jąder lub najądrzy.

Samo uzyskanie nasienia jest niestety tylko początkiem całego procesu leczenia niepłodności mężczyzn z uszkodzeniem rdzenia kręgowego.²³ Dodatkowy problem stanowi pogorszenie jakości nasienia.^25,26,37 Stwierdza się zwłaszcza mniejszą ruchliwość, nieprawidłową morfologię i słabszą penetrację plemników, co daje nikłą szansę na uzyskanie potomstwa metodami naturalnymi (0-5%)³³

Uważa się, że tylko 1% pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego może mieć potomstwo bez jakiejkolwiek interwencji medycznej.⁴

Przyczyna pogorszenia jakości nasienia nie jest w pełni poznana, jakkolwiek zidentyfikowano kilka czynników mających negatywny wpływ na płodność, z których nawracające infekcje układu moczowego, jak również stany zapalne jąder i najądrzy, wysuwają się na plan pierwszy.³² Ponadto zastój wydzieliny gruczołu krokowego, przegrzewanie okolicy krocza w związku z pozycją siedzącą na wózku inwalidzkim,¹⁰ zaburzenia osi podwzgórze-przysadka-jądra,^5,28 obecność przeciwciał przeciwplemnikowych oraz długotrwałe zażywanie różnych leków są dodatkowymi przyczyna- mi upośledzenia płodności, co również znajduje wyraz w nieprawidłowej histologii jąder.¹³ Jest dobrze udokumentowane, że nasienie uzyskane od pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego charakteryzuje się obecnością większej liczby plemników martwych, przy czym zawarte w nim plemniki żywe cechuje słabsza ruchliwość i krótsza żywotność.¹⁷ Dodatkowo stwierdza się większą liczbę plemników o nieprawidłowej morfologii³³ Sønksen dowiódł, że przyczyną obniżenia parametrów nasienia nie jest długotrwały brak ejakulacji parametrów i że wielokrotne okresowe wywoływanie ejakulacji nawet przez okres kilkunastu miesięcy nie ma wpływu na poprawę jakości nasienia³⁶

Brackett wykazała, że przechowywanie nasienia uzyskanego od pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego przez kilka godzin w cieplarce, utrzymującej temperaturę 37°C, powoduje utratę ruchu przez nawet 90% uprzednio ruchliwych plemników,⁷ co może sugerować obecność w płynie nasiennym mężczyzn z uszkodzeniem rdzenia kręgowego czynnika powodującego spadek aktywności plemników, który może być aktywowany w podwyższonej temperaturze.

W ostatnich latach szeroko opisywany jest niekorzystny wpływ na jakość nasienia wolnych rodników tlenowych, które mogą być generowane przez leukocyty i martwe plemniki. Iwasaki i Gagnon zaobserwowali negatywną korelację pomiędzy stężeniem wolnych rodników tlenowych, a morfologią plemników i ich aktywnością ruchową.²¹ Zostało udowodnione, że w nasieniu uzyskanym od pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego występuje znacznie podwyższony poziom reaktywnych form tlenu²⁴

Należy podkreślić, iż w przypadku pacjentów z anejakulacją problemem nie jest obecnie uzyskanie nasienia, ale wybór odpowiedniej metody uzyskania ciąży, ze względu na zazwyczaj niskie parametry otrzymanego ejakulatu. Konieczna jest staranna ocena płodności i wybranie metody umożliwiającej uzyskanie potomstwa w możliwie krótkim czasie. Należy określić, czy istnieje szansa na naturalną koncepcję, czy konieczne jest zastosowanie określonej techniki wspomaganego rozrodu.

Inseminacja dopochwowa prowadzona w warunkach domowych jest skuteczna tylko w wybranych, niezbyt licznych przypadkach. Decyzja o zastosowaniu tego rodzaju leczenia musi być poprzedzona gruntowną oceną potencjału rozrodczego nasienia, najlepiej przy wykorzystaniu wyników komputerowych analizatorów nasienia umożliwiających obiektywną ocenę parametrów ruchu plemników.

Większość pacjentów wymaga zaawansowanego leczenia. Część autorów uważa, że początkowo można zastosować domaciczne podanie nasienia, co jest metodą prostą i tanią, a jej skuteczność jest oceniana na 10 do 20%. W przypadku nieuzyskania ciąży w okresie 2-3 cykli powinno się zastosować zabieg zapłodnienia pozaustrojowego (IVF-ET) wciągu następnych czterech cykli, a przy braku skuteczności i tej metody mikroiniekcję plemnika do cytoplazmy oocytu (ICSI -intra-cytoplasmic sperm injection), co daje bardzo duże szanse na uzyskanie potomstwa.^14,16 Wydaje się jednak, że takie stanowisko nie spełnia aktualnych wymogów medycyny, jak również nie jest dobrą strategią w aspekcie optymalizacji kosztów leczenia. Precyzyjny wybór metody w zależności od aktualnych parametrów nasienia daje szansę znacznego skrócenia okresu leczenia i maksymalizacji odsetka uzyskanych ciąż.

Wprowadzenie przez Palermo i wsp. techniki mikrochirurgicznej, umożliwiającej wprowadzenie pojedynczego plemnika do cytoplazmy oocytu {ICSI),³⁰ pozwoliło wyeliminować większość mechanizmów naturalnego zapłodnienia. Konsekwencją tego jest niezwykle wysoka skuteczność ICSI, sięgająca
97% zapłodnień w przeliczeniu na cykl, oraz 65% w przeliczeniu na liczbę dojrzałych oocytów. Czynniki etiopatologicze niepłodności męskiej polegające na zaburzeniach ruchliwości plemników, ich zdolności do rozpoznania r i wnikania do komórki jajowej oraz aktywacji oocytów- wobec zastosowania ICSI -tracą na znaczeniu. Wyniki kliniczne po zastosowaniu tej metody l sięgają 20-40% ciąż, niezależnie od jakości nasienia, pod warunkiem uzyskania żywych plemników²⁰

Część autorów jest zdania, że w przypadku pacjentów z anejakulacją, ICSI, jest metodą z wyboru. Nasienie tej grupy pacjentów, uzyskiwane metodami stymulowanej ejakulacji, zazwyczaj posiada niską zdolność zapładniającą, wyraża się to niewielkim odsetkiem plemników w ruchu progresywnym oraz często krótkim okresem ich przeżywalności. Jest to szczególnie widoczne w przypadku uzyskania nasienia drogą elektroejakulacji.¹¹ W większości przypadków stwierdza się w spermie obecność znacznej liczby leukocytów, a odsetek zakażeń w warunkach standardowego programu in vitro może sięgać 18-30 %. Dzięki wykorzystaniu mikroiniekcji pojedynczego plemnika do cytoplazmy (ICSI), ryzyko infekcji jest zredukowane do minimum.

Dzięki postępowi, jaki dokonał się w ostatnim okresie w zakresie leczenia dysfunkcji seksualnych, pacjenci z uszkodzeniem rdzenia kręgowego mogą prowadzić w miarę satysfakcjonujące życie płciowe, a przeważająca większość z nich ma szansę na posiadanie własnego potomstwa. Dynamiczny rozwój technik wspomaganego rozrodu daje możliwość uzyskania potomstwa w większości przypadków pacjentów z anejakulacją, a obecnie stosowana metoda ICSI pozwala na uzyskanie ciąży pomimo czasami znacznego obniżenia parametrów nasienia świeżego oraz niewielkiego odzysku po mrożeniu. Jedyny warunek skuteczności tej metody, z punktu widzenia czynnika męskiego, to obecność plemników wykazujących jakiekolwiek objawy życia.

W Centrum Leczenia Niepłodności Małżeńskiej -Kriobank w Białymstoku w ciągu ostatnich 5 lat było leczonych 45 mężczyzn z zaburzeniami erekcji pochodzenia neurogennego oraz 30 mężczyzn z anejakulacją spowodowaną całkowitym i niecałkowitym uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Wśród pacjentów leczonych z powodu zaburzeń erekcji u 39 zastosowano iniekcje z PGE1. Natomiast u 6 pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego poniżej Th6, z zachowaną erekcją odruchową, zasto- sowano sildenafil w dawce 50 mg.

W trakcie leczenia niepłodności wykonano w sumie 60 zabiegów stymulacji przy pomocy wibratora i 11 zabiegów elektroejakulacji. Siedem małżeństw wyraziło chęć posiadania własnego potomstwa. Uzyskano 7 ciąż, w tym pięć w wyniku ICSI, a dwie (w tym jedną mnogą) w rezultacie inseminacji domacicznej.

Cewnikowanie przerywane

Co powinna wiedzieć i na co w szczególności powinna zwrócić uwagę osoba, kiedy chce wprowadzić w życie taki sposób oddawania moczu?!

Taka forma wypróżniania pęcherza jest najbardziej bezpieczną formą dla osób, które mają z tym, na co dzień problemy. Warunkiem bezpieczeństwa jest higiena, która musi być bezwzględnie zachowana, jest to dokładne mycie rąk, używanie sterylnych rękawiczek, żeli ułatwiających bezpieczne wprowadzenie cewnika oraz zwracanie uwagi na to w jakim, miejscu chcemy się zacewnikować (publiczna toaleta, dom)

Cewnikowanie to stosuje się u osób, których układ nerwowy nie kontroluje procesu prawidłowego oddawania moczu. Bez względu na przyczynę zaburzeń, w pęcherzu nie może zbyt długo on zalegać, ponieważ stanowi to znakomitą pożywkę dla bakterii, co powoduje liczne infekcje, oraz może wywoływać objawy autonomicznej dysrefleksji.

Czym jest w/w cewnikowanie i proces jego wykonywania?!

Polega to na wprowadzeniu jednorazowego cewnika do cewki moczowej, co powoduje opróżnienie pęcherza. Zabieg ten wykonuje się zarówno u kobiet jak i u mężczyzn, jednakże należy pamiętać, że cewka moczowa u płci męskiej jest zdecydowanie dłuższa i sposób wprowadzenia cewnika wymaga większej wprawy.
Pęcherz należy wypróżniać w zależności od jego pojemności oraz pracy nerek. Przy wypróżnieniu bezpieczną ilością zgromadzonego moczu jest ok. 500 ml. Natomiast zbyt duża ilość płynów w pęcherzu może doprowadzić do przykrych skutków, tj: infekcje, cofanie się moczu do nerek jak również ropne zapalenie układu moczowego.
Natomiast zbyt mała ilość oddawanego moczu, może powodować obkurczanie pęcherza, infekcji oraz popuszczanie moczu.

Zanim wyrobimy w sobie systematyczność oraz określone pory cewnikowania musimy uzbroić się w cierpliwość, nauczyć się obserwować własne ciało jak również należy kontrolować ilość spożywanych płynów i ewentualnie to korygować.

Zanim podejmiesz decyzję o samodzielnym cewnikowaniu, koniecznie skonsultuj się z lekarzem.

Cewniki urologiczne

Cewnik jest małą plastikową rurką wprowadzaną do szyi pęcherza w celu odprowadzenia moczu. Z jednej strony jest zakończony zaokrąglonym końcem, przeważnie dwoma "oczkami"(otworami), czasami balonikiem zabezpieczającym cewnik przed wysunięciem się z szyi pęcherza moczowego. Z drugiej strony cewnika znajduje się końcówka, którą podłącza się cewnik do worka zbierającego mocz, może znajdować się zawór przez który wprowadzany jest płyn do napełniania balonika.

Wskazania lecznicze

Cewnikowanie w celach leczniczych jest stosowane w przypadku utrudnienia wypływania lub zarzymania moczu w drogach moczowych. Najczęściej jest to spowodowane wadami rozwojowymi jak przerostowe zwężenie szyi pęcherza u chorych z pęcherzem neurogennym oraz wady zatoki moczowo-płciowej. Po niektórych zabiegach chirurgicznych i urologicznych konieczne jest pozostawienie cewnika na dłuższy czas w pęcherzu moczowym.

Cewnikowanie pęcherza moczowego jest również stosowane w niektórych badaniach diagnostycznych takich jak badanie urodynamiczne (określenie stanu czynnościowego pęcherza i cewki moczowej) oraz cystouretrografia mikcyjna (ocena struktur dróg moczowych i uwidocznienie wstecznego odpływu pęcherzowo-moczowego).

Rodzaje cewników

Cewniki produkowane są z różnego rodzaju mas plastycznych nadających im odpowiednią elastyczność. Mogą to być takie masy jak silikon, lateks i poliuretan. Często spotyka się osoby, u których wykazano uczulenie na lateks, dlatego wprowadzane są cewniki powlekane warstwą silikonu lub silikonowe, mogą być utrzymywane w pęcherzu przez dłuższy czas ponieważ nie powodują inkrustracji oraz nie wywołują uczuleń. Niestety mają jedną wadę - mają dość wysoką cenę. Można spotkać cewniki jednorazowe, powlekane, które mogą być używane bez dodatkowego żelu.

Rozmiar cewnika podaje się w skali French (F), która określa obwód cewnika w milimetrach. Gdybyśmy chcieli przeliczyć ten rozmiar na średnicę cewnika to wtedy 1F = 0,33 mm , średnica cewnika o wymiarze 9 F będzie się równała 3 mm, a 18 F - 6 mm.

Cewniki, które są obecnie produkowane służą do użytku jednorazowego.

Rys.1. Najczęściej stosowane rodzaje cewników: a) Nelatona; b) Couvelaire'a; c) Tiemanna; d) Malecota; e) Pezzera; f) Foley'a

Nazwy obecnie używanych cewników pochodzą od nazwisk ich twórców, i tak:

• Cewnik Nelatona (rys. 1a) jest jednym z najczęściej stosowanych prosto zakończonych cewników, posiada jeden boczny otwór na końcu. Wykonany jest z gumy lub miękkich mas plastycznych. Używany jest do jednorazowego cewnikowania, może być utrzymywany przez kilka dni w pęcherzu, ale należy go wtedy przymocować do skóry prącia lub sromu (u kobiet).

• Cewnik Couvelaire'a (rys.1b) jest prosty z otworem na końcu i na boku. Często stosowany jest u chorych z krwiomoczem, ponieważ jego budowa pozwala na swobodny odpływ moczu nawet ze skrzepami krwi. Z powodu jego budowy pozwalającej na lepszy niż inne cewniki odpływ moczu, jest bardzo przydatny do płukania pęcherza.

• Cewnik Tiemanna (rys. 1c) posiada zagiętą końcówkę i stożkowate zakończenie, używa się go u mężczyzn z powiększonym gruczołem sterczowym (prostatą) lub u osób ze zwężoną cewką moczową. Polecany jest w przypadkach kiedy wprowadzenie prostego cewnika do pęcherza jest utrudnione.

• Cewniki Malecota i Pezzera (rys. 1d i 1e) używane są w celu zabezpieczenia prawidłowego odprowadzenia moczu u osób po zabiegach chirurgicznych. Wprowadzone przez ranę operacyjną służą do stałego drenażu moczu, który ułatwia właściwe gojenie.

• Cewnik Foley'a (rys. 1f) jest najwygodniejszym samoutrzymującym się cewnikiem służącym do długotrwałego drenowania pęcherza moczowego. Jest to cewnik prosty z dwoma bocznymi otworami oraz balonikiem, który zabezpiecza cewnik przez wysunięciem się z pęcherza. Balonik umieszczony jest powyżej otworu bocznego cewnika, do środka wstrzykuje się jałowy płyn, najlepiej wodę do wstrzyknięć (roztwór NaCl nie nadaje się do tego - sól może się krystalizować uniemożliwiając tym samym usunięcie roztworu, a przez to wyciągnięcie cewnika z pęcherza). Zawór do napełniania balonika znajduje się obok wylotu cewnika.
  Cewnik Foley'a najczęściej wykonany jest z lateksu lub silikonu, może być też pokryty warstwą silikonową. Często stosuje się go u chorych po niektórych zabiegach chirurgicznych lub u osób w ciężkim stanie na oddziale intensywnej terapii w celu monitorowania pracy nerek.

Cewnikowanie pęcherza

Decyzji o cewnikowaniu pęcherza nie powinno się podejmować pochopnie. Należy indywidualnie rozważyć wszystkie wskazania. Cewnikowanie powinno dotyczyć osób, które nie są w stanie samodzielnie, skutecznie opróżnić pęcherza.

Osoby po urazie rdzenia mają liczne problemy związane z samodzielnym opróżnieniem pęcherza moczowego, a co za tym idzie częste kłopoty z infekcjami dróg moczowych oraz powstawaniem kamieni zastojowych w pęcherzu. Można wyuczyć się opróżniania pęcherza przez opukiwanie powłok brzusznych, lecz spora część osób nie jest w stanie sama sprowokować oddania moczu ze względu na wiele niesprzyjających im czynników (zbyt duża spastyka zwieraczy, zwężenie cewki moczowej lub szyi pęcherza itp.).
Do wyboru mamy kilka rodzajów cewnikowania:

• Cewnikowanie przerywane (samocewnikowanie)

• Cewnik założony na stałe przez cewkę moczową

• Oraz cewnik założony do pęcherza przez powłoki brzuszne.

Samodzielne cewnikowanie przerywane

Stosuje się w zaburzeniach oddawania moczu związanych z zaburzeniami neurologicznymi (uraz rdzenia, SM itp) lub w przypadku niecałkowitego opróżniania pęcherza podczas mikcji. Niedostateczne opróżnienie pęcherza może doprowadzić do zalegania moczu, a co za tym idzie do stanów zapalnych pęcherza i uszkodzenia nerek. W wyniku cewnikowania przerywanego zmniejsza się ryzyko nawracających infekcji dróg moczowych, jeśli już się pojawią przebiegają łagodniej i łatwiej się leczą. Przyjmujemy wtedy mniej antybiotyków, unikamy uszkodzenia nerek, można również poprawić stan uszkodzonych wcześniej nerek.

Dzięki cewnikowaniu przerywanemu można wyćwiczyć panowanie nad pęcherzem co daje nam niezalezność i lepsze samopoczucie, odpada korzystanie z pampersów czy pojemników na mocz. Nie będziemy także mieli kłopotów z zapychaniem się cewnika co często zdarza się przy cewniku założonym na stałe. Nie dochodzi do powstawania odleżyn w cewce moczowej oraz w szyi pęcherza.

Rys. 2. Cewnik Nelatona.

Samodzielne cewnikowanie wymaga niestety od pacjenta pewnej sprawności, dlatego nie wszystkie osoby po urazie rdzenia są w stanie same się cewnikować. Zapewnia jednak mniejsze ryzyko infekcji i lepszy komfort życia niż cewnik założony na stałe. Przed wykonaniem cewnikowania po raz pierwszy należy zasięgnąć porady lekarza lub pielęgniarki, którzy wytłumaczą pacjentowi wszystkie zagadnienia z tym związane. Metoda samocewnikowania jest bezpieczna, a doznania bólowe niewielkie, w przypadku osób po urazie rdzenia ból może być zupełnie nieodczuwalny, może jednak wywoływać objawy autonomicznej dysrefleksji.

Okresowe cewnikowanie jest łatwe i na tyle bezpieczne, że można je wykonać prawie wszędzie, zarówno w domu jak i innym dogodnym miejscu. Pomimo wielu obaw osoby, które spróbowały samocewnikowania stwierdziły, że jest nadspodziewanie łatwe. Polega to na wprowadzeniu cewnika do pęcherza moczowego poprzez cewkę moczową. Mocz wypływa przez cewnik tak długo, aż pęcherz zostanie opróżniony, następnie cewnik usuwa się.

Cewnikowanie należy powtarzać co najmniej 4 razy na dobę. Osoby, które spożywają dużo płynów albo mają małą pojemność pęcherza powinny się cewnikować nawet 6-8 razy. Często robi się przerwę nocną kiedy nie oddaje się moczu, dla przykładu od 20:00 do 7:00 lub od 23:00 do 7:00. Po osiągnięciu wprawy samocewnikowanie nie zajmuje dużo więcej czasu niż skorzystanie z toalety.

Stałe umieszczenie cewnika w pęcherzu poprzez cewkę moczową (cewnik Foley'a) albo drogą punkcji nadłonowej czyli cewnik nadłonowy (Cystofix).

W przeważającej większości przypadków u osób z uszkodzeniem rdzenia stosuje się cewniki Foley'a. Często popełniane są w związku z tym dwa podstawowe błędy - stosuje się zbyt grube cewniki oraz nie są one dostatecznie często zmieniane. Stosowanie zbyt grubych cewników powoduje zaburzenia w odpływie wydzieliny cewkowej co prowadzi do stanów zapalnych cewki.

Stosowanie cewnika Foley'a założonego na stałe jest według lekarzy jednym z najgorszych rozwiązań, więc jeśli już jesteśmy zmuszeni do jego stosowania należało by stosować cewnik o średnicy mniejszej niż cewka (16 F u meżczyzn i 18 F u kobiet).

Powikłania cewnika pozostawionego na stałe:

Kiedy mamy założony cewnik przez cewkę na stałe mogą wystapić różne powikłania z tym związane jak dla przykładu:

• infekcja bakteryjna

• ostra infekcja dróg moczowych

• zapalenia nadjądrza

• ropień okołocewkowy

• zapalenie gruczołu krokowego

• zwężenie cewki moczowej

• erozja cewki

• odmiedniczkowe zapalenie nerek

• kamica pęcherza

• oraz krwiomocz.

Rys. 3. Cewnik Foley'a

W chwili obecnej cewnik Foley'a powinien być zakładany na stałe jedynie w wyjątkowych okolicznościach, kiedy nie jest możliwe cewnikowanie przerywane, czyli w wypadku kiedy pacjent nie akceptuje metody samocewnikowania, kiedy osoba trzecia nie może pomóc choremu lub kiedy występują zmiany anatomiczne w obrębie cewki moczowej uniemożliwiające cewnikowanie przerywane.

Należałoby się wtedy zastanowić nad zastosowaniem takiej osobie cewnika nadłonowego (Cystofixu).

Rys.4. Zestaw Cystofix.

Cewnikowanie nadłonowe

Polega na tym, że przez ścianę brzucha w okolicy nadłonowej wprowadzany jest cewnik przy pomocy zestawu Cystofix. Cewnik jest założony przez otwór w skórze do pęcherza z pominięciem cewki moczowej.
Po wygojeniu się miejsca wprowadzenia cewnika można używać cewników Foley'a o odpowiednim rozmiarze. Cewnik nadłonowy lepiej spełnia zadanie gdyż nie drażni pęcherza, nie ma wpływu na szyję pęcherza, ani nie przeszkadza w codziennych czynnościach. Nie sprawia kłopotu jeśli jesteś aktywny seksualnie.

Rys.5. Nadłonowe odprowadzenie moczu.

Do niedawna u pacjentów z pęcherzem neurogennym stosowano również tak zwany zabieg Credego - polegający na wyciskaniu moczu z pęcherza przez uciskanie na powłoki brzuszne w okolicy pęcherza. W chwili obecnej urolodzy odradzają stosowanie tego zabiegu, ponieważ wzrost ciśnienia w pęcherzu może być tak duży, że dochodzi do cofania się moczu do nerek, co może być przyczyną uszkodzenia nerek.

Pielęgnacja cewnika

W celu uniknięcia infekcji zaleca się nie odłączanie worka od cewnika ani zatykania końca cewnika zatyczkami czy korkami. Równie niewskazane jest trzymanie otwartego cewnika ponieważ powoduje to szybką kolonizację bakterii w drogach moczowych. Ideałem było by wymieniać worek po każdym napełnieniu, trzymanie pełnego worka z moczem również może spowodować namnażanie się bakterii chorobotwórczych. Jeżeli już jesteśmy zmuszeni podłączać i odłączać cewnik do worka to należy końcówkę worka i cewnika dokładnie zdezynfekować, można na przykład zatyczkę i korek wkładać do pojemnika ze spirytusem lub Rivanolem. Ważna jest także codzienna higiena okolicy ujścia cewki oraz zewnętrznej części cewnika. Wystarczy codziennie dokładnie umyć je wodą z mydłem.

Zapobieganie infekcjom

Aby uniknąć infekcji i komplikacji wiążących się z nimi należy:

• dbać o higienę cewnika

• pić dużo płynów co najmniej 2-3 litry dziennie, można też pić ziołowe środki moczopędne, co zapobiega inkrustacji cewnika

• stosować sok lub tabletki z żurawiny albo czarnej porzeczki lub witaminę C

• wymieniać cewnik co 2-3 tygodnie

• można też stosować leki odkażające drogi moczowe.

Postępowanie w przypadku infekcji dróg moczowych z założonym cewnikiem

Należy ograniczyć zastosowanie antybiotyków do leczenia objawowego zakażenia dróg moczowych. Przy wystąpieniu infekcji trzeba wymnienić cewnik, czynność należy powtórzyć po kilku dniach. Cewnik jest miejscem gdzie odkładają się kolonie bakterii, utrzymywanie cewnika przy infekcji powoduje podtrzymywanie zakażenia. Przy częstych infekacjach z założonym cewniku do cewki moczowej należałoby również rozważyć zastąpienia go drenażem nadłonowym, szczególnie przy braku skuteczności leczenia antybiotykami.

Wymiana cewnika

Niedostatecznie często zmieniany cewnik powoduje, że na jego powierzchni odkładają się złogi wapniowo-fosforanowe. Kiedy wymieniamy cewnik złogi odpadają od jego ścian i zostają w pęcherzu moczowym, może to doprowadzić do kamicy pęcherzowej - dość częstego powikłania u osób po urazie rdzenia kręgowego.

Częsta wymiana cewnika zapobiegnie również zaczopowaniu jego światła zlepami nabłonków i cząstkami ropy.

Jest pewna zasada dotycząca wymiany cewników, która mówi, że cewniki lateksowe należy wymieniać po upływie około 10 dni, cewniki powlekane silikonem bądź teflonem co 3 tygodnie, natomiast cewniki z czystego silikonu po około 4-6 tygodniach. Oczywiście każdy objaw zakażenia, zapchania się cewnika czy też wycieku obok cewnika należy uznać jako wskazanie do jego wymiany.

Nie zaleca się przepłukiwania cewnika, ponieważ wtedy czop zatorowy z cewnika najczęściej zakażony jest wpychany pod ciśnieniem z powrotem do pęcherza, co często prowadzi do powstania zapalenia dróg moczowych.

Badania diagnostyczne w chorobach układu moczowego.

Urografia

Urografia jest to badanie polegające na wykonaniu specjalego prześwietlenia RTG całego układu moczowego tzn. nerek, moczowodów oraz pęcherza moczowego.

W jakim celu jest wykonywane?

Za pomocą tego badania lekarz może określić położenie, kszałt, zarys, ukrwienie i zdolności wydalnicze nerek, wykrycie złogów i kamieni, pęknięcia nerki, zwężenie moczowodów oraz zastoje moczu w pęcherzu moczowym. Można również stwierdzić istnienie torbieli i guzów nerek.

Jak jest wykonywane?

Otrzymujemy najczęściej dożylnie kontast - substancję cieniującą, zazwyczaj jest to jod, który premieszcza się z krwią do nerek i układu moczowego. Niektórzy pacjenci mogą poczuć uderzenie gorąca lub duszność po wstrzyknięciu kontrastu, ale zazwyczaj uczucie to szybko mija.
Następnie wykonywane są zdjęcia RTG w różnych przedziałach czasu po 10, 20, 30 i 60 minutach. Czasem technik może umieścić woreczek obciążający brzuch, aby pomóc nerkom szybciej się napełnić. Pod koniec badania będziesz poproszony o opróżnienie pęcherza, jeśli to możliwe samodzielnie lub przy pomocy cewnika. Następnie wykonywane jest jeszcze jedno zdjęcie.

Przygotowanie do badania

Wieczorem przed badaniem najlepiej jest się wypróżnić. Rano możesz zjeść bardzo delikatne śniadanie, choć lepiej być na czczo. Możesz pić wodę w dowolnych ilościach.

Możliwe powikłania

U niektórych osób może wystapić uczulenie na jod, który jest składnikiem kontrastu podawanego podczas badania. Należy o tym uprzedzić lekarza i technika wykonującego badanie.

Wynik badania przekazywany jest pacjentowi w postaci opisu z dołaczonymi kliszami rentgena.

Ultrasonografia Układu Moczowego(USG)

Jest to badanie pozwalające na zbadanie nerek, pęcherza moczowego oraz dróg moczowych za pomocą fal dźwiękowych. Nie jest to prześwietlenie RTG i nie podaje się przy tym badaniu żadnych środków kontrastowych.

W jakim celu jest wykonywane ?

Ultradźwięki pozwalają na dostrzeżenie zmian w ścianach pęcherza moczowego lub też zmian w strukturze i wielkości nerek. Za pomocą USG można wykryć kamienie w układzie moczowym, bądź guzy czy torbiele w nerkach.

Jak jest wykonywane?

Specjany żel jest aplikowany na twój brzuch i boki. Żel jest trochę zimny i to będzie jedyny dyskomfort jaki możesz poczuć. Następnie głowica aparatu jest umieszczana nad badanymi obszarami. Urządzenie przetwarza fale dźwiękowe odbijające się od twoich nerek, pęcherza moczowego oraz dróg moczowych i przekształca go na obraz.

Przygotowanie do badania

Musisz mieć pełen pęcherz aby móc dobrze wykonać badanie. Nie opróżniaj pęcherza ani nie cewnikuj się dopóki badanie się nie zakończy. Unikaj napoi gazowanych, aby zbierające sie gazy nie zmniejszyły wyrazistości obrazu. Jeśli często zdarza ci się odczuwać objawy autonomicznej dysrefleksji nie dopuść do przepełnienia pęcherza moczowego do momentu powstania symptomów, nawet jeśli oznacza to opróżnienie pęcherza przed wyjściem z domu.

Wynik badania Pacjent otrzymuje wynik w postaci opisu z ewentualnie dołączonym zdjęciem USG.

Klirens Kreatyniny

Badanie polega na pobraniu próbki krwi i na zbiórce moczu przez 24 godziny.

W jakim celu jest wykonywane?

Kreatynina jest to produkt metabolizmu mięśni i jest wychwytywany i w całości wydalany przez nerki. Stężenie kreatyniny w krwi pozwala na ocenę funkcjonowania nerek. Masa mięśniowa zazwyczaj nie zmienia się raptownie, dlatego poziom kreatyniny pozostaje niezmieniony do czasu powstania zaburzeń funkcjonowania nerek.

Jak jest wykonywane?

Mocz jest zbierany w pojemnik przez 24 godziny, następnie pobiera się z niego próbkę, bądź zabiera się cały pojemnik do laboratorium w celu wykonania badania. Należy zwrócić uwagę na dokładne zebranie wszystkich porcji moczu w ciągu doby, oraz na to żeby ilość przyjmowanych płynów nie różniła się od codziennego spożycia. W laboratorium pobierana jest również próbka krwi w celu oznaczenia poziomu kreatyniny. Krew należy pobrać do 8 godzin po zakończeniu zbiórki moczu.

Wynik badania przekazywany jest w formie opisu.

Wziernikowanie Pęcherza Moczowego (Cystoskopia)

Cystoskopia polega na bezpośrednim oglądaniu pęcherza moczowego i moczowodów przy pomocy specjalnego wziernika zwanego cystoskopem. Jest to rurka z układem optycznym i wiązką światłowodów oświetlających pole badania. Badanie trwa zazwyczaj około 10 minut.

W jakim celu jest wykonywane?

Cystoskopię wykonuje się z kilku powodów:

• W celu wykrycia zmian wewnątrz pęcherza moczowego, co jest dość powszechne u osób używających cewnik założony na stałe.

• W celu zlokalozowania źródła krwawienia lub infekcji

• W celu usunięcia kamieni z pęcherza moczowego.

• W celu założenia lub usunięcia stentów (rurek prowadzących od nerek do pęcherza).

Jak jest wykonywane?

W większości przypadków badanie to można wykonać z niewielkim tylko dyskomfortem dla badanego. Lokalne zastosowanie żelu znieczulającego pomoże wykonać badanie.
Cystoskop wsuwany jest przez cewkę moczową do pęcherza moczowego, lekarz wykonujący badanie sprawdza pęcherz przez układ optyczny. Twój pęcherz zostanie napełniony sterylną wodą podczas badania, dlatego należy powiadomoć lekarza kiedy zaczniesz odczuwać przepełnienie pęcherza.

Jeśli wystapią u ciebie objawy autonomicznej dysrefleksji należy o tym poinformować lekarza.

Przygotowanie do badania

Do badania nie trzeba się specjalnie przygotowywać. Może istnieć potrzeba zastosowania znieczulenia ogólnego u osób z urazem rdzenia w okolicy szyjnej oraz piersiowej z powodu ryzyka wystapienia objawów autonomicznej dysrefleksji. Czasem wskazane jest podanie przez 1-2 dni przed badaniem środków zapobiegajcych zakażenie dróg moczowych.

Cystoureterogafia Mikcyjna (CUM)

Jest to badanie pozwalające na dostarczenie informacji dotyczących nieprawidłowości zachodzących w dolnym odcinku dróg moczowych tzn cewce moczowej pęcherzu moczowym i ewentualnie moczowodach. Ułatwia określić przeszkody w odpływie moczu zwłaszcza w szyi pęcherza moczowego, stopień cofania się moczu z pęcherza do moczowodu(reflux ) oraz stopień jego zalegania w pęcherzu.

Jak jest wykonywane?

Do pęcherza moczowego zakładany jest cewnik przez który podaje się środek cieniujący tzw kontrast. Podczas oddawania moczu robione są zdjęcia RTG.
Jeśli masz możliwość samodzielnie opróżnić pęcherz, będziesz poproszony o współpracę i kontrolowane oddawnie moczu, zdjęcia są bowiem wykonywane po napełnieniu pęcherza, podczas mikcji (wydalanie moczu) i po opróżnieniu pęcherza.

Przygotowanie do badania

Na tydzień przed badaniem powinieś mieć zrobiony posiew moczu, żeby się upewnić, że podczas badania nie będziesz mieć infekcji pęcherza. Zażywanie antybiotyków nie jest przeciwskazaniem do badania. Najlepiej na wieczór przed badaniem należy się wypróżnić, żeby zdjęcia RTG wyszły bardziej wyraźnie.

Wynik badania otrzymuje pacjent w postaci opisu z niekiedy dołączonymi zdjęciami RTG.

Badanie Urodynamiczne z Pomiarem Przepływu Moczu

Urodynamika jest to badanie, które pomaga ocenić rodzaj zaburzeń prowadzących do nieprawidłowości w opróżnianiu pęcherza, czy twój pęcherz jest w stanie obkurczyć się bez twojej kontroli. Dzieki temu badaniu można okreslić również sprawność mięśni biorących udział w opróznianiu pęcherza moczowego, oraz czy wypieracz pęcherza i zwieracz współpracują ze sobą. Można także zmierzyć pojemność pęcherza.

Jak jest wykonwane?

Mały cewnik wprowadzany jest do pęcherza moczowego i podłączony do aparatu zapisującego czyności elektryczne badanych mięśni oraz do specjalnego manometru do pomiaru ciśnienia w pęcherzu. Poprzez drugi otwór w cewniku wprowadzana zostaje do pęcherza woda lub dwutlenek węgla. Zakładana jest również sonda do odbytu.
Będziesz poproszony o zakomunikowanie pierwszego sygnału parcia w pęcherzu. Musisz również powiedzieć, w którym momencie ciśnienie będzie na tyle silne, że będziesz chciał opróżnić pęcherz i nie wytrzymasz dłużej.
Pojemność twojego pęcherza i ciśnienie mięśni pęcherza moczowego zostaną zarejestrowane, po czym będziesz mógł opróżnić pęcherz.

Przygotowanie do badania

Postaraj się przybyć na badanie z wypełnionym pęcherzem. Jeśli opróżnisz pęcherz tuż przed wejściem, może to przedłużyć badanie.
Możesz zostać poroszony o opróżnienie pęcherza do specjanej toalety, która zmierzy strumień moczu oraz jego objętość i czas w jakim jest on oddawany. Następnie zakładane są cewnik i sonda i rozpoczyna się badanie.
Jeżeli przyjmujesz leki pomagające rozluźnić mięśnie pęcherza moczowego skonsultuj się z lekarzem na tydzień przed badaniem, żeby się upewnić czy powinieneś nadal je przyjmować. Niektóre leki mogą zakłócić wyniki badania urodynamicznego. Nie zaprzestaj brania antybiotyków, zwłasza tych zastosowanych na infekcje dróg moczowych.

Możliwe powikłania po badaniu

Istnieje ryzyko infekcji dróg moczowych związane z cewikowaniem. Jeśli twój mocz po badaniu będzie brzydko pachniał lub zmieni kolor lub będziesz odczuwać pieczenie albo ból przy oddawaniu moczu skontaktuj sie ze swoim lekarzem prowadzącym.

U niektórych osób z wysokim urazem rdzenia podczas badania mogą wystąpić symptomy autonomicznej dysrefleksji. Mogą one spowodować wzrost ciśnienia krwi, bóle głowy, pocenie się poniżej poziomu uszkodzenia. Jeśli zauważysz którekolwiek z tych objawów natychmiast poinformuj o nich osobę przeprowadzającą badanie.

Wynik badania przekazywany jest w formie opisu, czasem z dołączonym wydrukiem zapisów mierzonych ciśnień i zmian elektromiograficznych.

Scyntygrafia Nerek(Renoscyntygrafia)

Jest to badanie służące ocenie kształtu, wielkości, położeniu, ruchomości oraz czynności nerek. Można również określić wielkość przepływu i filtracji moczu dla każdej nerki z osobna oraz przyczyny zablokowania dróg moczowych uniemożliwiające przepływ moczu. Badanie pozwala ocenić wady nerek oraz zmiany w nich powstałe.

Jak jest wykonywane?

Pacjent kładzie się na brzuchu. Lekarz podaje radioznacznik dożylnie i następnie specjalna gammakamera połączona z komputerem wykonuje pomiary i zdjęcia. Ważne jest aby podczas badania pozostawać w bezruchu.
Czasem przeprowadza się także badanie z preparatami kaptopril lub furosemid.

Jeśli podczas badania odczujesz symptomy autonomicznej dysrefleksji natychmiast musisz o tym poinformować lekarza.

Wynik badania przekazywany jest w postaci opisu, czasem z dołączonymi barwnymi wydrukami przedstawiającymi nerki oraz kliszami fotograficznymi (scyntygramami).

Zakażenia układu moczowego

Terminem zakażenia układu moczowego (ZUM) określamy obecność drobnoustrojów w drogach moczowych powyżej zwieracza pęcherza moczowego.
Najczęściej chorują na nie kobiety ze względu na bliskość anatomiczną cewko moczowej i stosunku do odbytnicy i pochwy oraz niewielka długość cewki moczowej u kobiet, przez co drobnoustroje łatwo dostają się do pęcherza moczowego.

Możliwe przyczyny

1. Utrudniony odpływ moczu

• Anomalie anatomiczne nerek i dróg moczowych

• Kamienie, nowotwory, choroby stercza, zwężenie zastawki cewki moczowej

• Zaburzenia czynnościowe pęcherza moczowego(np. w wyniku urazu rdzenia)

• Refluks pęcherzowo-moczowodowo-nerkowy

Nadużywanie leków przeciwbólowych

Zaburzenia przemiany materii: cukrzyca, dna, hiperkalcemia, hipokalemia

Cewnik założony na stałe

Upośledzona odporność ustroju

Ciąża

Przemoczenie lub przeziębienie

Duża aktywność seksualna

Mała diureza(wydalanie moczu) przy utracie płynów ustrojowych

Bakteriologiczne badanie moczu.

Mocz do badania bakteriologicznego pobiera się ze środkowego strumienia, tylko w wyjątkowych przypadkach pobiera się go metodą cewnikowania lub nakłucia pęcherza moczowego.
Mocz zdrowego człowieka pobrany w warunkach pełnej aseptyki jest jałowy. Występowanie drobnoustrojów w moczu określa się jako bakteriomocz. Kiedy nie można zachować warunków aseptyki przy oddawaniu moczu drogą fizjologiczną, może się zdarzyć, że mocz zdrowych osób zawiera niewielką ilość bakterii pochodzących z końcowego odcinka cewki. Ich liczba jest z reguły mniejsza niż 1000 w 1 ml moczu.
W razie dwukrotnego występowania bakterii w liczbie większej niż 100 000 w 1 ml przyjęto, ze jest to bakteriomocz znamienny. Niektórzy uważają, że bakteriomocz znamienny to występowanie w moczu jakichkolwiek patogenów uropatogennych (E.coli, Proteus vulgaris, Pseudomonas, Klebsiella) niezależnie od ich liczby. Występowanie drobnoustrojów tego samego rodzaju w kilku kolejnych badaniach moczu jest niezbitym dowodem zakażenia układu moczowego.

Drobnoustroje w zakażeniach układu moczowego (ZUM)

Najczęściej spotykanymi drobnoustrojami będącymi przyczyną zakażeń dróg moczowych są: E.coli, Klebsiella, Proteus, i Pseudomonas rzadziej paciorkowce, gronkowce i inne drobnoustroje(grzyby, Mycobacterium tbc).

Patogen	ZUM nabyte poza szpitalem i/lub osoby uprzednio zdrowe	ZUM nabyte w szpitalu i/lub osoby z upośledzeniem odporności
Bakterie G (-)	Escherichia coli Klebsiella Proteus	Escherichia coli Klebsiella Proteus Pseudomonas Enterobacter Serratia Citrobacter Salmonella
Bakterie G (+)	Staphylococcus saprophyticus	Staphylococcus epidermidis Enterococci Lactobacilus Streptococcus B
Prątki		Mycobacterium tuberculosis Prątki atypowe
Mycoplasma		Ureaplasma
Grzyby		Candida Aspergillus Cryptococcus
Wirusy		Cytomegalowirus Adenowirus

Drogi zakażenia

1. Wstępująca - 98% przypadków, gł. flora bakteryjna jelit

2. Hematogenna - poprzez krew, dotyczy osób z uprzednio uszkodzonymi nerkami

Klasyfikacja zakażeń układu moczowego

 Zakażenia dolnego odcinka dróg moczowych - cewka, pęcherz moczowy

 Zakażenia górnego odcinka dróg moczowych - nerka

W zależności od przyczyny i czasu trwania choroby zmiany chorobowe w drogach moczowych mogą się charakteryzować obrzękiem błony śluzowej, wybroczynami krwistymi lub zmianami ropnymi, lub nawet owrzodzeniami.

Następstwa zakażeń układu moczowego

W zależności od lokalizacji, rodzaju i nasilenia zmian chorobotwórczych zakażenie dróg moczowych może przebiegać zupełnie bezobjawowo lub manifestować się objawami zapalenia pęcherza moczowego lub ostrego albo odmiedniczkowego zapalenia nerek.

1. Bakteriomocz bezobjawowy - dotyczy pacjentów, którzy mają dodatni posiew moczu, ale są bez objawów klinicznych (należy w wywiadzie zapytać pacjenta o nykturię i naglące parcie na mocz). Przeprowadzanie badań przesiewowych w kierunku bakteriomoczu bezobjawowego uzasadnione jest u kobiet w pierwszym trymestrze ciąży oraz u chorych poddawanych planowanym zabiegom urologicznym. Decyzja co do leczenia bakteriomoczu bezobjawowego uzależniona jest od szeregu czynników takich jak: wiek chorego, stałe lub okresowe cewnikowanie pęcherza, istnienie nieprawidłowości w obrębie układu moczowo-płciowego, rodzaj wykrytego patogenu.
   Bezobjawowy bakteriomocz wymaga leczenia:

• u dzieci poniżej 6 r.ż.

• u kobiet ciężarnych
  Częstość występowania bakteriomoczu jest taka sama u kobiet w ciąży, jak i u nieciężarnych.

• u osób z przeszkodą w odpływie moczu, zwłaszcza jeżeli wyizolowany patogen rozkłada mocznik (podwyższone ryzyko rozwoju kamicy moczowej)

• u osób cewnikowanych z potwierdzoną posiewem obecnością patogenów rozkładających mocznik.

Zapalenie cewki moczowej
Zapalenie cewki moczowej jest to stan zapalny umiejscowiony powyżej zwieracza wewnętrznego cewki. Wyróżnia się dwa rodzaje zapalenia cewki moczowej: rzeżączkowe i nierzeżączkowe.
Przyczyną nierzeżączkowgo zapalenia jest najczęściej zakażenie takimi drobnoustrojami jak Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma homonis, Trichomonas vaginalis i wirusy Herpes typu II. Do zakażenia dochodzi najczęściej w czasie stosunku płciowego. Objawia się zazwyczaj wyciekiem z cewki moczowej o charakterze śluzowym lub ropnym, świądem, pieczeniem i bólem w cewce moczowej podczas oddawania moczu. Stan zapalny w cewce moczowej może być przyczyną zapalenia stercza, najądrzy i jąder, a z czasem zapalenia pęcherza moczowego. Rozprzestrzenienie się stanu zapalnego na najądrza i jądra może być przyczyną niepłodności.

Zapalenie pęcherza moczowego
Objawami może być częstsze parcie na pęcherz przy wydalaniu małych ilości moczu, pieczenie i kłucie w okolicy podbrzusza, w niektórych przypadkach pojawia się ostry zapach moczu i zabarwienia krwią. Najczęściej wywoływane przez Escherichia coli (w 80 %), S. Saprophyticus (5-15 %), Klebsiella, Proteus, paciorkowce. Powikłania: krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego, wstępujące odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
Objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek mogą być nietypowe: dreszcze, brak apetytu, nudności, wymioty, bóle brzucha, objawy ze strony układu nerwowego, bóle w okolicy lędźwiowej. Mocz może być mętny lub nieco zabarwiony na czerwono z powodu obecności krwi. Powodowane jest najczęściej przez bakterie Escherichia coli(w 80 %), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, S. Saprophyticus.
Ostre bakteryjne odmiedniczkowe zapalenie nerek może być przyczyną powstawania licznych ropni nerkowych lub ropnia okołonerkowego, oraz ciężkiej i groźnej dla życia posocznicy urogennej.

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek
Długotrwałe zapalenie nerek powoduje stale postępujące uszkodzenie tego narządu. Pojawia się osłabienie, uczucie rozbicia, wzmożnona nużliwość, częściej oddajemy mocz szczególnie w nocy. Przewlekłe odmiedniczkowe zaplenie nerek rozwija się najczęściej w wyniku nawrotów infekcji dróg moczowych, w tym i ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Ważna przyczyną może być wieloletnie nadużywanie leków przeciwbólowych, jak również obecność kamieni nerkowych.

Metody oceny aktywności leków

Prostym językiem mówiąc, jest to sposób oceny skuteczności antybiotyków na poszczególne szczepy patogenów chorobotwórczych. Wyniki te otrzymujemy po wykonaniu badania posiewu moczu z antybiogramem.

MIC (Minimum Inhibition Concentration) - najmniejsze stężenie leku hamujące wzrost bakterii (w mg/l)

Lek jest tym bardziej aktywny (a szczepy bardziej wrażliwe), im wartość MIC jest mniejsza przy porównywanych dwóch wartościach.

Szczep jest wrażliwy na dany lek, gdy wartość MIC jest równa lub niższa od stężenia tego leku osiąganego w surowicy przy normalnym dawkowaniu leku.

Szczep jest średniowrażliwy , gdy w celu zahamowania jego wzrostu trzeba zwiększyć stężenie leku w surowicy przez zwiększenie jednorazowych dawek leku.

Szczep jest oporny, gdy wartość MIC jest wyższa od stężenia leku osiąganego w surowicy.

Pęcherz neurogenny

Mięśnie i nerwy układu moczowego współdziałają razem aby utrzymać mocz w pęcherzu moczowym, a potem opróżnić go w odpowiednim czasie. Nerwy przekazują komunikaty z pęcherza do mózgu, i z mózgu do mięśni okalających pęcherz. Mózg przekazuje informacje do mięśni, kiedy mają ścisnąć się lub rozluźnić się, aby wydalić mocz z pęcherza. Przy pęcherzu neurogennym nerwy, które powinny przekazywać polecenia nie pracują prawidłowo.

Kłopoty często związane z pęcherzem neurogennym:

• Popuszczanie moczu - zachodzi często, kiedy mięśnie odpowiedzialne za trzymanie moczu nie dostaną odpowiedniego polecenia.

• Zatrzymanie moczu - dzieje się tak kiedy mięśnie odpowiedzialne za trzymanie moczu nie dostaną polecenia, że czas wypróżnić pęcherz.

• Uszkodzenie naczyń krwionośnych w nerkach - dzieje się tak, kiedy pęcherz moczowy przepełnia się i mocz wraca do nerek, powodując wzrost ciśnienia.

• Infekcje pęcherza lub dróg moczowych - często jest rezultatem długiego trzymania moczu w pęcherzu moczowym.

Co może powodować powstanie pęcherza neurogennego?

• wypadki powodujące uszkodzenie mózgu lub urazy rdzenia kręgowego

• zatrucia metalami ciężkimi

• cukrzyca

• ostre infekcje

• genetycznie uwarunkowane kłopoty z układem nerwowym

W jaki sposób diagnozowany jest pęcherz neurogenny?

Kiedy podejrzewany jest pęcherz neurogenny, należy wykonać badania zarówno układu nerwowego jak i samego pęcherza. Badania mogą obejmować prześwietlenia głowy i kręgosłupa lub EEG(Encefalografia mózgu), aby zidentyfikować ewentualne dysfunkcje mózgu.

Nerwy i mięśnie pęcherza moczowego są również badane za pomocą prześwietleń lub badania urograficznego lub urodynamicznego. Przeprowadza się badanie polegające na napełnieniu pęcherza moczowego, aby zbadać ile płynu może utrzymać pęcherz oraz czy opróżni się całkowicie.

W jaki sposób leczony jest pęcherz neurogenny?

Leczenie pęcherza neurogennego zależy od tego w jakim stopniu uszkodzone są nerwy, jaki typ dysfunkcji występuje, jaką historie choroby ma pacjent, jak poważne są objawy i od diagnozy lekarza. Sposoby leczenia mogą obejmować:

• regularne opróżnianie pęcherza poprzez cewnikowanie

• leki

• zastosowanie sztucznego zwieracza.

Sposoby zabezpieczeń

W wielu przypadkach nietrzymania moczu konieczne jest stosowanie srodków pomocniczych, których wybór na polskim rynku jest coraz bogatszy.

Wkladki urologiczne dla mezczyzn

Srodki te sa nazywane takze kieszonkami praciowymi. Ich ksztalt jest dopasowany do narzadów plciowych mezczyzny. Nie ograniczaja swobody w codziennych czynnosciach - sa niewidoczne i latwe w uzytkowaniu: samoprzylepne paski mocowane do slipów utrzymuja wkladke na wlasciwym miejscu. Mozna je stosowac wraz ze specjalnie do tego przeznaczona siatkowa elastyczna bielizna. Sa róznej wielkosci i chlonnosci. Zbiorniczek powinno sie zmieniac przecietnie 1-3 razy dziennie lub w razie odczucia, ze jest pelen.

Podpaski urologiczne dla kobiet

Sa one ksztaltem dopasowane do ciala i produkowane w róznych rozmiarach, tak jak praktyczna elastyczna bielizna. Mocuje sie je za pomoca paska z klejem. Odpowiednio czesta zmiana podpasek zapobiega wystepowaniu nieprzyjemnego zapachu. Warto stosowac podpaski zawierajace superwsiakliwy material, który utrzymuje mocz gleboko w podpasce (najlepsze sa te, w których mocz przeksztalcany jest w zel), pozwala to uniknac przeciekania.

Cewniki zewnetrzne (uridomy)

Wystepuja jako srodki samoprzylepne lub z paskiem mocujacym, dostosowane do polaczenia z workiem na mocz. U niektórych chorych z pecherzem neurogennym i u pacjentów po licznych operacjach stwierdzono reakcje alergiczna na lateks. W takich przypadkach wskazane jest stosowanie cewników zewnetrznych bezlateksowych. Nalezy co najmniej raz dziennie sprawdzac, czy uridom jest dobrze umocowany i jaki jest stan skóry stykajacej sie z cewnikiem.

Worki do zbiórki moczu

Kupujac je, nalezy zwrócic uwage na jakosc. Dobry worek jest miekki, z lekkiej tkaniny, tylna scianke ma wykonana z miekkiego nietkanego materialu, który w przypadku mocowania worka na nodze pozwala skórze oddychac. Worek powinien miec odpowiedniej dlugosci dren, wykonany z materialu zapobiegajacego jego zaginaniu i skrecaniu sie, oraz zawór uniemozliwiajacy cofanie sie moczu do drenu. Jezeli chory jest aktywny, potrzebny mu jest worek, który nie bedzie utrudnial poruszania sie, a wiec mocowany na nodze pacjenta lub do wózka. Worki takie powinny byc zawsze umieszczane ponizej poziomu spojenia lonowego, aby nie dopuszczac do cofania sie moczu z worka.

Zacisk praciowy

Jest to bardzo lekka, delikatna, z zewnatrz usztywniona, specjalnie wyprofilowana nakladka na pracie, która po zamocowaniu uciska na cewke moczowa, odcinajac niekontrolowany wyplyw moczu. W ciagu dnia osoba majaca problem z nietrzymaniem moczu powinna co 1,5 lub 2 godz. otwierac zacisk i oddawac mocz, a w nocy - w razie parcia. Czestotliwosc otwierania zaciskacza jest uzalezniona od ilosci spozywanych plynów. Zacisk jest wyscielony miekkim, bardzo delikatnym tworzywem nie przylegajacym do skóry. Zacisk moze byc myty i uzywany przez dluzszy czas, nie dluzej jednak niz 7 dni.

Pieluchomajtki

Kazdy chory powinien miec dobrany odpowiedni rozmiar (maja od 50 do 150 cm w pasie i rózna chlonnosc - od 850 do 1700 ml). Pieluchomajtki musza miec absorbujaca wkladke, która zapewnia sucha powierzchnie i mozliwosc utrzymywania na wlasciwym miejscu za pomoca tasm i przylepców. Nalezy zwracac uwage, by brzegi pieluchy wokól nóg byly elastyczne i scisle do nich przylegaly - zapobiega to przepuszczaniu wilgoci. Najlepsze sa te, których powierzchnia stykajaca sie z cialem jest wykonana z nienasiakliwej wlókniny, co pozwala na utrzymanie suchej skóry. Jezeli to mozliwe, nalezy stosowac pieluchy zawierajace wskaznik wilgotnosci; dzieki niemu latwo okreslic, kiedy trzeba zmienic pieluche - jest to istotne w pielegnacji osób nieprzytomnych lub bez kontaktu.

Basen

W pielegnacji osób obloznie chorych niezbedny jest basen, wykonany ze sztucznej masy lub ze stali nierdzewnej, gdyz pokrywajaca go emalia z czasem ulega uszkodzeniu. Nierówna powierzchnia basenu moze byc przyczyna uszkodzen skóry na posladkach.

Krzesla sanitarne sa duza pomoca w prawidlowej pielegnacji niesprawnych ruchowo chorych. Zakres funkcjonalnosci krzesla zalezy od rodzaju materialu i wyposazenia w kólka. Krzeslo takie moze byc stosowane przy lózku chorego jako toaleta, ale tez umozliwia przewiezienie chorego do lazienki i najechanie na sedes lub pod prysznic. Moze takze po przykryciu otworu w siedzisku sluzyc jako wózek dla chorego. Istotne jest wtedy, zeby krzeslo mialo nakladane boczne porecze, na które mozna nasuwac blat, wykonany na przyklad ze sklejki. Powstaje wtedy podreczny stoliczek, który jest wygodnym oparciem dla niedowladnych rak.

Cewnik

Do niedawna u osób obloznie chorych z nietrzymaniem moczu znacznego stopnia stosowano odprowadzanie moczu za pomoca cewnika Foleya, zalozonego na stale do pecherza. Zapobiegalo to lezeniu chorego w wilgotnej poscieli, ale niestety postepowanie takie mialo tez swoje ujemne strony. Zalozony na stale cewnik moze byc bowiem zródlem utrzymujacych sie zakazen ukladu moczowego, powstawania odlezyn w cewce moczowej i szyi pecherza. Obecnie cewnik Foleya zaklada sie w wyjatkowych sytuacjach, gdy niemozliwe jest stosowanie innych metod. Cewnikowanie pecherza wykonuja lekarze lub pielegniarki na zlecenie lekarza. Jezeli osoba ma zalozony cewnik Foleya do pecherza moczowego, nalezy pamietac, ze utrzymuje sie on w pecherzu moczowym dzieki umieszczonemu na koncu balonikowi. Po wprowadzeniu cewnika do pecherza balonik wypelnia sie jalowym plynem, który wplywa przez kanal znajdujacy sie w scianie cewnika. W zwiazku z tym nalezy uwazac, zeby na skutek nieuwaznych zabiegów pielegnacyjnych nie wyrwac cewnika, gdyz balonik, którego srednica jest znacznie wieksza od przekroju cewki moczowej, moze uszkodzic jej delikatne scianki. Chorzy powinni wykonywac zabiegi higieniczne, a szczególnie dbac o czystosc w okolicy cewnika. Okres utrzymania cewnika w pecherzu zalezy od rodzaju materialu, z którego zostal on wykonany i waha sie od 10 dni do kilku tygodni. Po uplywie tego okresu lub stwierdzeniu uposledzenia droznosci cewnika, powinien on byc wymieniony, poniewaz zatkanie go moze spowodowac bolesne zatrzymanie moczu. Aby uniknac zageszczania moczu, pacjent musi duzo pic. Jalowosc ukladu moczowego zapewnia zamkniety system zbierania moczu; nie nalezy stosowac zatyczek do cewników. Nie mozna tez - w celu poprawienia droznosci - przeplukiwac ich nawet jalowymi roztworami.

Dla osoby z nietrzymaniem moczu najwazniejsze jest, by jej skóra byla sucha, czysta, nie podrazniona, a przykry zapach wyeliminowany do minimum. Potrzeby te pomagaja zaspokoic liczne preparaty farmaceutyczne, które zapobiegaja podraznieniom skóry. Na wyróznienie zasluguja szczególnie zele myjaco-odkazajace, opatrunki ochronne, kremy ochronne, talk w zelu.

Do zabezpieczenia poscieli mozna stosowac jednorazowe podklady higieniczne i podklady chlonace w zróznicowanych rozmiarach. Ich zewnetrzna warstwe stanowi wlóknina sanitarna, a zastosowana folia zapobiega przemakaniu. Wnetrze najczesciej jest z masy celulozowej lub regenerowanej waty bawelnianej. Nie nalezy stosowac podkladów gumowych, folii i ligniny, gdyz moga przyczynic sie do oparzen skóry i odlezyn.

W 1995 r. w Olsztynie powstalo Stowarzyszenie na Rzecz Chorych Dlugotrwale Unieruchomionych "Niebieski Parasol", wspierane przez Okregowe Rady Pielegniarek i Poloznych. Glówna siedziba Stowarzyszenia miesci sie w Olsztynie przy ul. Krasickiego 1B, tel. [phone], zas jego oddzialy - w Gorzowie Wielkopolskim, Grudziadzu, Kielcach, Nowym Saczu, Siedlcach, Sieradzu, Tarnobrzegu i Wegorzewie. Stosowane srodki pomocnicze powinny byc bezpieczne dla zdrowia i dyskretne. Pozwoli to na ograniczenie, a nawet wyeliminowanie odczuwanego dyskomfortu fizycznego i psychicznego.

Powiklania urologiczne u chorych z para- i tetraplegia

Problemy urologiczne wystepuja u wszystkich chorych dotknietych para- i tetraplegia bez wzgledu na etiologie choroby, poniewaz u chorych tych dochodzi do powstania dysfunkcji neurogennej dolnych dróg moczowych. Zaburzenia neurofizjologiczne mechanizmów wydalania moczu wymagaja odpowiedniego postepowania urologicznego od poczatku choroby poprzez cale dalsze zycie chorego. Duza czesc powiklan urologicznych spowodowana jest niewlasciwym postepowaniem bezposrednio po rozpoczeciu choroby jak równiez bledami w leczeniu urologicznym tych chorych, spowodowanymi najczesciej niedocenianiem róznic w leczeniu chorych porazonych i nieporazonych.

Powiklania urologiczne wczesne

U chorych dotknietych ostra para- i tetraplegia dochodzi do czynnosciowej blokady odruchów rdzeniowych, w tym odruchu mikcji. W powyzszej sytuacji staje sie niezbedne zapewnienie odplywu moczu z pecherza. Nowoczesne rozwiazania polegaja na czasowym nadpecherzowym odprowadzeniu moczu poprzez cystostomie punkcyjna a nastepnie na jak najszybszym wprowadzeniu okresowego cewnikowania metoda sterylna. Niestety w przewazajacej wiekszosci przypadków stosuje sie u tych chorych cewniki Foley´a i to najczesciej w niewlasciwy sposób. Popelniane sa zwykle dwa bledy. Po pierwsze stosuje sie zbyt grube cewniki a po drugie sa one niedostatecznie czesto zmieniane. Stosowanie zbyt grubych cewników powoduje zaburzenia w odplywie wydzieliny cewkowej i stany zapalne cewki. Nastepstwem i dalszym powiklaniem stanów zapalnych cewki moga byc ropnie okolocewkowe lub przechodzenie stanu zapalnego na najadrze co wymaga antybiotykoterapii. Stany zapalne jadra w nastepstwie zapalenia najadrza zdarzaja sie na szczescie bardzo rzadko. Ropnie okolocewkowe moga oprózniac sie samoistnie na zewnatrz lub do swiatla cewki. W sytuacji gdy ropien przebije sie do swiatla cewki powstaje uchylek cewki moczowej. Uchylki, stwarzajac zródlo stalego nadkazania moczu, wymagaja leczenia chirurgicznego. Jezeli ropien okolocewkowy przebije sie równoczesnie do swiatla cewki i na zewnatrz, powstaje przetoka moczowa. Przetoki takie niekiedy tylko udaje sie wygoic zachowawczo poprzez dlugotrwale utrzymywanie cewnika. Przewaznie wymagaja one leczenia chirurgicznego. Niedostatecznie czesta wymiana cewników powoduje odkladanie sie na czesci cewnika znajdujacej sie wewnatrz pecherza, zlogów wapniowo-fosforanowych, tak zwanych inkrustacji, które podczas wymiany cewnika odpadaja od jego scian i pozostaja w pecherzu stanowiac poczatek kamicy pecherzowej.

Generalnie, pozostawiony na stale w pecherzu cewnik, powoduje nieuchronnie wystapienie infekcji dolnych dróg moczowych i jest jedynie kwestia czasu pojawienie sie jej objawów. Infekcja dolnych dróg moczowych, szczególnie infekcja szpitalna, spowodowana jest czesto paleczka odmienca (Proteus), która wytwarza ureaze, enzym rozkladajacy mocznik. Uwolnione jony amonowe powoduja silna alkalizacje moczu. W alkalicznym moczu traca rozpuszczalnosc fosforany wapnia oraz trójfosforany amonowo-magnezowe i dochodzi do powstania kamicy infekcyjnej (kamica fosforanowa).

Jak wspomniano uprzednio stosowanie na stale cewnika Foley'a jest najgorszym z mozliwych rozwiazan. Jezeli jednak warunki zmuszaja do jego stosowania, nalezy stosowac cewniki kalibru znacznie mniejszego niz kaliber cewki moczowej, to znaczy nie przekraczac nr 16F u mezczyzn i nr 18F u kobiet. Równiez wazna jest czesta wymiana cewników aby nie dopuscic do powstawania inkrustacji oraz do blokowania odplywu przez zatykanie oczek cewnika klaczkami ropy lub zlepami nablonków. Zwykle cewniki lateksowe powinny byc wymieniane najrzadziej co 10 dni, cewniki powlekane teflonem lub silikonem co 3 tygodnie a najdrozsze cewniki z czystego silikonu co 4-6 tygodni. Stosowanie powyzszych zasad moze uchronic pacjentów przed powstaniem powiklan wymagajacych czesto bardzo kosztownego leczenia.

Leczenie objawowych infekcji dolnych dróg moczowych powinno byc stosowane zgodnie z aktualnym antybiogramem i po wykluczeniu kamicy. Leczenie infekcji bezobjawowych, wykrytych przypadkowo podczas okresowych badan bakteriologicznych moczu, nie powinno byc stosowane, poniewaz prowadzi do powstawania lekoopornych szczepów bakteryjnych. Jednym wyjatkiem jest zakazenie paleczka odmienca, która nalezy bezwzglednie zwalczac ze wzgledu na ryzyko kamicy. W przypadku istnienia kamicy, leczenie nawet celowane przynosi jedynie krótkotrwaly efekt, poniewaz antybiotyki nie wnikaja do wnetrza kamienia i po pewnym czasie infekcja rozwija sie ponownie. Nalezy wiec przed wdrozeniem celowanego leczenia uwolnic chorego od kamicy dróg moczowych.

Innymi wczesnymi powiklaniami moga byc krwawienia z dróg moczowych. Przyczyna krwawienia we wczesnym okresie para- i tetraplegii moze byc uszkodzenie sluzówki pecherza spowodowane nadmiernym rozciagnieciem jego sciany przy zbyt pózno zauwazonym zaburzeniu odplywu moczu z pecherza (zatkany cewnik). Uszkodzenie sluzówki cewki moczowej poprzez niewlasciwe cewnikowanie, co ma czesto miejsce u chorych spastycznych z czynnosciowa przeszkoda na poziomie zwieracza zewnetrznego. Zdarza sie równiez uszkodzenie sciany cewki moczowej poprzez wypelnienie balonu cewnika w swietle cewki, lub podczas próby wyrwania cewnika przez chorego. Powiklaniom tym mozna zapobiec poprzez odpowiednia opieke i stosowanie bezpiecznych technik cewnikowania. Wskazane jest wprowadzenie cewnika Foley'a gleboko do pecherza, wypelnienie balonika, a nastepnie delikatne wyciagniecie do momentu wyczucia oparcia sie balonika o szyje pecherza. Poza tym zaleca sie wypelnianie balonika mala iloscia plynu (5-7 ml), aby uniknac powaznych uszkodzen cewki przy ewentualnym przypadkowym wyrwaniu cewnika.

Uzywanie przy cewnikowaniu zelu ksylokainowego, ulatwia wprowadzenie cewnika zarówno poprzez zwiekszenie poslizgu jak równiez poprzez znieczulenie sluzówki cewki eliminuje odruchowy skurcz zwieracza stanowiacego czynnosciowa przeszkode i zmniejsza ryzyko mechanicznego uszkodzenia cewki.

Krwawienia zarówno z pecherza jak i z cewki, spowodowane powyzszymi czynnikami, sa zwykle latwe do opanowania i po zapewnieniu dobrego odplywu moczu i wdrozeniu czasowego plukania, ustepuja calkowicie po kilku godzinach.

Powiklania urologiczne pózne

W okresie pózniejszym choroby mozemy sie spotkac zarówno z powiklaniami opisanymi jako wystepujace w okresie wczesnym, jak i z innymi, na które wplyw ma czynnik czasu. Przewlekle lub nawracajace infekcje dolnych dróg moczowych czesto doprowadzaja do uszkodzenia mechanizmu antyodplywowego, szczególnie w polaczeniu z hiperrefleksja wypieracza i dochodzi poprzez pojawienie sie odplywów wstecznych pecherzowo-nerkowych do przechodzenia infekcji do górnych dróg moczowych. Przewlekla infekcja górnych dróg moczowych stopniowo uszkadza miazsz nerek i prowadzi do ich niewydolnosci.

U chorych z para- i tetraplegia, szczególnie u tych z uszkodzeniem neurologicznym powyzej stozka rdzeniowego, dochodzi czesto do wytworzenia czynnosciowej przeszkody podpecherzowej na poziomie szyi pecherza, na poziomie zwieracza zewnetrznego lub obu zwieraczy równoczesnie. Stan taki nie pozwala na opróznienie pecherza pomimo wysokich cisnien mikcyjnych podczas spontanicznego lub prowokowanego stymulacja zewnetrzna skurczu wypieracza. Mamy do czynienia z zaleganiem po mikcji wiekszej lub mniejszej ilosci moczu a w przypadkach krancowych z calkowitym zatrzymaniem moczu. Chorzy tacy wymagaja okresowego cewnikowania. Stan dyssynergii pecherzowo-zwieraczowej (tak nazywamy czynnosciowa przeszkode podpecherzowa) mozna czesto skutecznie leczyc stosujac przewlekle srodki blokujace receptory alfa 1 w tylnej cewce. Najczesciej stosowanymi lekami sa Polpressin, Cardura, Omnic i Hytrin. W przypadku braku powodzenia leczenia zachowawczego, proponujemy chorym zabiegi endoskopowe takie jak wybiórcza lub przedluzona sfinkterotomia. Alternatywnym rozwiazaniem moze byc implantacja siatkowej protezy UroLume na okolice zwieracza zewnetrznego. Po tych zabiegach niezbedne staje sie stosowanie cewników zewnetrznych. Chorzy majacy zdrowe rece moga wybrac opcje okresowego samocewnikowania.

Zalegania wiekszych ilosci moczu w pecherzu nie mozna tolerowac, poniewaz zalegajacy mocz stanowi doskonala pozywke dla rozwoju bakterii a przewlekle zakazenie wzmaga spastycznosc zwieraczy zwiekszajac czynnosciowa przeszkode podpecherzowa.

Kolejnym póznym powiklaniem, wystepujacym dosc czesto u chorych z uszkodzeniem neurologicznym powyzej poziomu D6 jest zespól autonomicznej dysrefleksji. Przy zniesieniu wplywu ponadrdzeniowego na uklad wspólczulny, dochodzi najczesciej podczas stymulacji pecherza lub odbytu, do niekontrolowanej aktywnosci tego ukladu objawiajacej sie obfitym poceniem, zaczerwienieniem skóry okolicy powyzej poziomu uszkodzenia rdzenia, niekiedy bardzo znacznymi zwyzkami cisnienia krwi, bólami glowy, zwolnieniem czynnosci serca. Objawy autonomicznej dysrefleksji ustepuja natychmiast po zlikwidowaniu bodzców z okolicy urogenitalej to znaczy po opróznieniu pecherza i odbytu. Najczesciej wystarczy opróznienie pecherza poprzez cewnikowanie.

Duzym niebezpieczenstwem dla górnych dróg moczowych sa wysokie cisnienia mikcyjne, czyli hiperrefleksja wypieracza. Stan taki trwajacy dluzej, powodowac moze powstanie odplywów wstecznych pecherzowo-nerkowych, podobnie jak przewlekla infekcja dróg moczowych. Przy istniejacym odplywie wstecznym, wysokie cisnienia w pecherzu przenosza sie do górnych dróg moczowych i przyczyniaja sie do postepujacej degradacji miazszu nerkowego. Skojarzone wystepowanie dwóch groznych dla nerek czynników takich jak wysokie cisnienia oraz przewlekla infekcja, doprowadzic moga do szybko narastajacej niewydolnosci nerek i do zgonu chorego. Na szczescie istnieje duza grupa leków cholinolitycznych skutecznie obnizajacych cisnienie sródpecherzowe. Do najbardziej dostepnych naleza Oxybutynina, Propiweryna i Trostium. W przypadku braku spodziewanych efektów leczenia farmakologicznego nalezy rozwazyc leczenie chirurgiczne endoskopowe (sfinkterotomia lub proteza siatkowa) albo otwarte (czasowe lub definitywne nadpecherzowe odprowadzenie moczu).

Kolejnym powiklaniem póznym jest kamica górnych dróg moczowych. Tak jak w przypadku kamicy pecherza moczowego, równiez kamienie nerkowe jako powiklanie para- i tetraplegii sa zbudowane z fosforanów wapniowych oraz trójfosforanów amonowo-magnezowych. Te dosc miekkie kamienie nie daja sie latwo kruszyc metoda ESWL a poza tym nawet po udanym kruszeniu, pacjent porazony nie jest w stanie wydalic fragmentów kamienia, które pozostajac w moczowodzie powoduja czesto calkowita blokade nerki. Tak wiec praktycznie chorzy z para- i tetraplegia nie kwalifikuja sie do leczenia kamicy nerkowej metoda ESWL. U chorych tych nalezy rozwazyc mozliwosc zastosowania PCNL lub klasycznej pielolitotomii lub w miare mozliwosci metoda URS.

Jak wynika z powyzszego tekstu, problemy urologiczne chorych z para- i tetraplegia moga byc skutecznie rozwiazywane przez specjalistów pod warunkiem, iz powiklania urologiczne zostana rozpoznane dostatecznie wczesnie i odpowiednie leczenie zostanie wdrozone zanim dojdzie do niewydolnosci nerek. Poza tym wiekszosci powiklan mozna uniknac stosujac prawidlowe zasady opieki i profilaktyki urologicznej u tych chorych. Obecnie istnieje prawie wszedzie mozliwosc wykonania pelnej diagnostyki zaburzen neurogennych dolnych dróg moczowych a wiec równiez mozliwosc prawidlowej opieki urologicznej chorych z para- i tetraplegia od poczatku choroby i dalej poprzez cale dalsze zycie pacjenta.

Spastyczność

Spastyczność stanowi jedną z przeszkód w postępowaniu pielęgnacyjnym i rehabilitacji chorych z uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Po minięciu okresu szoku rdzenia (termin wprowadzony w 1841 r. przez M. Halla), cechującego się całkowitą arefleksją, czyli zniesieniem odruchów fizjologicznych poniżej poziomu uszkodzenia rdzenia w sytuacji gdy rdzeń pozbawiony jest kontroli supraipinalnej - występuje znaczne zwiększenie aktywności motoneuronów. Przejawia się to spazmem, czyli przedłużonym, niekontrolowanym , nadmiernym skurczem mięśni szkieletowych oraz patologiczną, wygórowaną odpowiedzią na wszystkie formy stymulacji dotykowej, bólowej, propriocetywnej.

Następnie pojawia się zwiększenie i znaczne rozprzestrzenianie skurczu mięśniowego w odpowiedzi na rozciąganie. Klinicznie objawia się to wygórowaniem odruchów, wzrostem oporu mięśni przy wykonywaniu ruchu biernego z towarzyszącym zaburzeniem unerwienia recyprokalnego.

Harpuder określa ten stan następująco: ,,spastyczność jest nie dająca się zrożnicować, niezorganizowaną odpowiedzią zdecentralizowanych neuronów efektora na nieuporządkowane impulsy aferentne". Przerwanie funkcjonalnej ciągłości rdzenia uniemożliwia przekazywanie impulsów aferentnych do pól supraspinalnych, co wyklucza ich zarządzające, porządkujące oddziaływanie.

Na przykład szlak rdzeniowo-móżdżkowy, którego rola jest tak ważna, staje się zupełnie bezużyteczny, jeśli zostaną przerwane drogi łączące obwód z polami oceniającymi i przenoszącymi bodźce na drogi odśrodkowe. W takiej sytuacji cała organizacja rdzenia traci sens. Odpowiedzi odśrodkowe nie znajdują właściwej lokalizacji, nie zależą też od typu i umiejscowienia wpływów aferentnych.

Wrastanie paznokcia, rozciągnięcie przepełnionego pęcherza moczowego, podrażnienie skóry, powiew zimnego powietrza lub jakikolwiek inny bodziec wywołuje taką samą odpowiedź, niezależną od miejsca zadziałania bodźca, ani od jego znaczenia dla organizmu. Wszystkie te czynniki mogą wyzwalać wzmożenie spastyczności. Wzorce odpowiedzi odruchów rdzeniowych są zaburzone ,występuje równoczesna reakcja agonistów i antagonistów, brak jest kontrolowanych odruchów obronnych. Odpowiedzi autonomicznie występują wybuchowo, niewspółmierne do potrzeb homeostatycznych organizmu. Homeostaza jest zaburzona, co wynika z braku porządkowania, regulowania aferentnych bodźców, braku koordynacji przy przekazywaniu bodźców do dróg zstępujących. Brak jest też kontroli działania dróg zstępujących, dlatego dochodzi do nadmiernej aktywności interneuronów z jednoczesnym samoistnym utrzymywaniem wyładowań, pobudzenia. Występuje nadmierna aktywność mechanizmów pętli gamma, pozbawionych wpływów hamujących, koordynujących.

Z klinicznego punktu widzenia pierwszym objawem spastyczności jest wzrost napięcia mięśniowego. Szybki ruch bierny wywołuje narastający opór, który może gwałtownie ustąpić. Szybkie zanikanie wzmożonego napięcia mięśniowego, zależne od impulsów hamujących ciałek buławkowatych (Golgiego) - reagujących tylko na silne rozciąganie - częściej obserwuje się w sztywności, odmóżdżeniowej, ale spotykane jest także w spastyczności rdzeniowej. Zjawisko to nazywane jest od czasów Sherringtona objawem (fenomenem) scyzorykowym . Gwałtowne, wielokrotnie powtarzające się takie objawy dają obraz kliniczny klonusu.

Wzrostowi napięcia mięśniowego towarzyszy wygórowany odruch rozciągowy, dotyczący zwłaszcza prostowników, grup mięśni utrzymujących postawę ciała . Zdaniem Grochmala - o stopniu napięcia mięśni decyduje głównie oporność mięśni. Zależy ona od odruchu rozciągowego i pozostaje w odwrotnym stosunku do stopnia aktywizacji tego odruchu przez układ gamma unerwiający wrzecionko mięśniowe. Odruch rozciągowy jest miarą oporu, jaki mięsień przeciwstawia rozciąganiu, jest zarazem algebraiczną sumą procesów, jakie toczą się w składowych elementach tzw. zewnętrznej pętli Granita: neuronie ruchowym gamma, włóknach wewnątrzwrzecionkowych, zakończeniach spiralno-pierścieniowych wokół torebki wrzecionka, neuronie ruchowym alfa i włóknach mięśni przez niego unerwianych. Końcowym wynikiem tych procesów jest stałe napięcie mięśni i aktywizacja odruchów postawy.

W podtrzymywaniu spastyczności bierze udział droga siateczkowo-rdzeniowa (aktywator odruchu rozcięgnowego). Gdy droga siateczkowo-rdzeniowa ulegnie uszkodzeniu, lub nasyceniu lekami blokującymi - spastyczność się zmniejsza, następuje osłabienie odruchu miotycznego. Mechanizm ten stanowi podstawę oddziaływania terapeutycznego w spastyczności.

Spastyczność niewielkiego stopnia zwykle nie stanowi problemu, nie wymaga postępowania leczniczego. Co więcej, niekiedy pacjenci uczą się wykorzystywać odruchy spastyczne w czynnościach codziennych. Na przykład skurcz przepony lub podrażnienie skóry brzucha wywołuje zgięcie bioder i kolan, które umożliwiają choremu założenie skarpetek, obuwia. Przez uniesienie pośladka lub zsunięcie się do przodu fotela wywołują odruch wyprostny kończyn dolnych, co ułatwia przeniesienie stóp z podłoża np. do samochodu. Wzmożone napięcie prostowników stawu kolanowego wspomaga stabilizację kolan przy próbach chodzenia itp.

Jednakże w większości przypadków spastyczne napięcie mięśni utrudnia bądź uniemożliwia chorym z niedowładami pionizację czynną, naukę chodu, a u porażonych utrudnia pielęgnację, a niekiedy również siedzenie (tendencja do ułożenia zgięciowo-przywiedzeniowego w stawach biodrowych, nadmierne zgięcie w stawach kolanowych). Niekiedy spastyczne ,,zrywy" mogą być nawet przyczyną upadku chorego z wózka lub łóżka.

Stopniowo dochodzi do ograniczenia ruchu w stawach, przykurczów. Zwiększenie spastyczności usposabia do powstawania odleżyn w następstwie ocierań skóry przy mimowolnych ruchach kończyn, utrudnia także gojenie odleżyn, gdyż dochodzi do stałego uszkadzania, rozrywania nowo powstałej tkanki ziarninowej, narastającego od obwodu delikatnego naskórka.

Spastyczne skurcze mięśniowe są bardziej uogólnione i częstsze, gdy rdzeniowy łuk odruchowy jest dodatkowo pobudzany przez patologiczne bodźce, np. w przebiegu infekcji moczowej, odleżyn. Spastyczność znacznego stopnia jest bardzo męcząca dla chorego, może być przyczyną jego doznań bólowych. Z tych względów zapobieganie spastyczności przez unikanie powikłań, wczesne wdrażanie pionizacji i ćwiczeń, a także leczenie spastyczności, stanowią jeden z ważnych elementów leczenia chorych z urazem rdzenia kręgowego. Spośród licznych metod leczniczych, mających na celu zmniejszenie bądź likwidację spastyczności, można wyróżnić trzy grupy: leczenie farmakologiczne, fizjoterapeutyczne oraz chirurgiczne.

Leczenie farmakologiczne spastyczności

Obejmuje różne formy farmakoterapii, wśród których należy wyodrębnić:

1. preparaty farmakologiczne stosowane ogólnie;

2. działanie substancji farmakologicznych miejscowo na rdzeń, korzenie nerwowe, punkty motoryczne, nerwy obwodowe.

Preparaty zawarte w grupie pierwszej wpływają na zmniejszenie wrażliwości układu nerwowego na bodźce, a zwłaszcza obniżenie pobudzenia ruchowego włókien gamma powodujące zmniejszenie napięcia mięśni prążkowanych. Preparaty tej grupy określa się mianem miorelaksantów. Najczęściej stosowane są: Baclofen (Lioresal), Tolperisone (Mydocalm), Dantrium, Coltramyl, Myolastan, Mephenesin (Spasmolyn), Methocarbamol (Neurolax), Pridinol (Lyseen), Phenoprobamate (Fenquil, Quilil), Diazepam (Relanium), Chlordiazepoxide (Elenium).

B a c l o f e n (Lioresal) - jest pochodną GABA (kwasu gamma-amino-masłowego), któremu przypisuje się główną rolę w hamowaniu presynaptycznym. Jest obecnie najpowszechniej stosowanym lekiem do zwalczania spastyczności. Jego wpływ rozluźniający polega na oddziaływaniu zarówno przez układ ruchowy alfa, jak i przez zmniejszenie aktywności eferentnego układu gamma . Wykazuje działanie hamujące zarówno na odruch monosynaptyczny, jak i polisynaptyczny. Nie zmniejsza przy tym przewodnictwa nerwowo-mięśniowego płytki motorycznej i wrażliwości zakończeń czuciowych wrzecion mięśniowych. Dawkowanie indywidualne w zależności od stopnia nasilenia spastyczności, masy ciała, reakcji na lek od 10 do 150 mg dziennie. Tolerancja leku dobra.

T o l p e r i s o n e - rzadko w Polsce stosowany jako preparat Muscalm (Nippon Kayaku), często natomiast jako Mydocalm związek syntetyczny zmniejszający wzmożone napięcie mięśni prążkowanych w następstwie zahamowania odruch6w polisynaptycznych . Działa ośrodkowo na układ siatkowaty i podwzgórze. Środek o małej toksyczności, stosowany najczęściej doustnie, 150-300 mg w dawkach podzielonych.

D a n t r i u m - pochodna hydantoiny o działaniu rozluźniającym mięśnie szkieletowe, prawdopodobnie poprzez bezpośrednie działanie na płytkę nerwowo-mięśniową (uwalnianie wapnia po bezpośrednim pobudzeniu nerwu ruchowego). Może powodować przejściową senność, zawroty głowy, przy długotrwałym leczeniu - zaburzenia ze strony układu pokarmowego. Stosowany najczęściej doustnie w dawkach podzielonych, 100-400 mg na dobę.

C o l t r a m y l - stosowany te| jako preparat Musco-Ril. Glikozydowa pochodna kolchicyny, mająca punkt uchwytu farmakodynamicznego w obrębie interneuronów rdzeniowych. Zmniejsza napięcie mięśni szkieletowych, kumuluje się w organiźmie . Używany w postaci doustnej lub domięśniowej, w dawce jednorazowej 8-16 mg .

M y o l a s t a n - pochodna benzodwuazepiny o silnym działaniu zwiotczającym mięśnie szkieletowe. Działa też uspokajająco, przeciwdrgawkowo. Stosowany w dawkach wzrastających od 50 do 150 mg dziennie, w warunkach szpitalnych do 300 mg . Podczas leczenia chory nie powinien prowadzić pojazdów mechanicznych, pić alkoholu.

M e p h e n e s i n - stosowany w preparatach Spasmolyn, Myocuran, Decontractyl. Środek zmniejszający napięcie mięśni prążkowanych. Hamuje przewodnictwo interneuronów w przekazywaniu bodźców z komórek czuciowych na ruchowe w rogach przednich rdzenia. Działa też znieczulająco. Stosowany w tabletkach (250 lub 500 mg) w dawkach dobowych 2-5 g .

M e t h o c a r b a m o l - środek o ośrodkowym działaniu zmniejszającym napięcie mięśni szkieletowych, podobnym do działania mefenezyny. Stosowany jako preparaty: Methocarbamol, Neurolax, Robaxin, Delaxin, zwykle w tabletkach po 500 mg w dawkach dobowych 4-6 g, podzielonych.

P i r i d i n o I - stosowany w preparatach Lyseen, Pridinal, Polmesilat. Środek o silnym działaniu spazmolitycznym i parasympatykolitycznym. Działa ośrodkowo i bezpośrednio na mięśnie szkieletowe, wpływa depresyjnie na układ pozapiramidowy. Nie kumuluje się w organizmie. Dawkowanie 2-8 mg w dawkach podzielonych (3 x dziennie).

P h e n o p r o b a m a t e - stosowany pod nazwami: Gamaquil, Fenquil, Alutan, Quilil. Środek o działaniu rozluźniającym mięśnie szkieletowe i przeciwdrgawkowym, wykazuje właściwości uspokajające. Wpływa hamująco na interneurony rdzenia kręgowego. Mało toksyczny. Podawany zwykle w dawkach 400 mg - 3 razy dziennie, stosowany także w formie czopków (800 mg). Mniejsze zastosowanie, zwykle uzupełniające, mają w zwalczaniu spastyczności preparaty o charakterze psychotropowym.

D i a z e p a m - jest pochodną benzodwuazepiny. Wykazuje działanie przeciwlękowe, uspokajające, przeciwdrgawkowe. Zmniejsza napięcie mięśni szkieletowych. Stosowany w preparatach: Diazepam, Relanium, Sadepan w tabletkach po 2 i 5 mg- 3 razy dziennie.

C h l o r d i a z e p o x i d e - środek psychotropowy z grupy benzodiazepiny. Znosi stany napięcia mięśniowego, lęku, zmniejsza napięcie mięśni szkieletowych, działa przeciwdrgawkowo. Stosowany w preparatach Elenium, Librium, Dizepin, Equibral w dawkach podzielonych, najczęściej w dawce 25-100 mg na dobę.

W naszej praktyce klinicznej stosowaliśmy wszystkie z wymienionych preparatów, wiele z nich poddaliśmy systematycznym badaniom klinicznym . Oceną wyniku leczenia opieraliśmy zwykle na badaniach klinicznych, elektromiograficznych, czasem - energometrycznych. W większości przypadków ( 50-70%) podawanie ocenianych leków było wyraźnie korzystne i znacznie ułatwiało postępowanie usprawniające. Praktyka kliniczna wykazuje jednak ,że dobre działanie preparatu zmniejsza się w miarę upływu czasu, a po jego odstawieniu napięcie mięśniowe u większości chorych wraca do stanu wyjściowego.

Pierwsze próby wykorzystania substancji farmakologicznych do miejscowego zadziałania na mięśnie wykazujące wzmożone napięcie podjął w 1911 r. Forster , wstrzykując domięśniowo prokainę. Rushworth wprowadził blokowanie punktów motorycznych mięśni prokainą, a nieco później Tardieu i Hariga zastosowali do tego celu alkohol, który pozwalał na przedłużenie skutku leczniczego. Innym sposobem zmniejszania napięcia mięśniowego jest fenolizacja nerwów obwodowych zaopatrujących spastyczną grupę mięśni - zaproponowana przez Khalili i wsp. . Zabieg ma na celu wybiórcze uszkodzenie w obrębie nerwu mieszanego cienkich włókien gamma. Powoduje to przerwanie łuku odruchu rozciągowego, którego ramię zstępujące stanowią właśnie włókna gamma. Roztwór fenolu podany pod epineurinum w roztworze 3-5% jest w stanie zniszczyć włókna gamma, nie uszkadzając grubych włókien czuciowych i ruchowych. Nathan i wsp. , przeprowadzając badania histologiczne nerwów poddanych fenolizacji, znaleźli zmiany patologiczne zarówno we włóknach mielinizowanych, jak i niemielinizowanych. Jednak wpływ fenolu na grube włókna jest słaby i rzadko klinicznie objawia się parestezjami lub osłabieniem siły niedowładnych mięśni po fenolizacji. Jednak i ta metoda, chociaż daje lepsze i dłużej trwające wyniki niż blokowanie punktów motorycznych, rzadko powoduje radykalne zmniejszenie napięcia mięśniowego dłużej niż na kilka do kilkunastu tygodni . W niektórych przypadkach przejściowe zmniejszenie napięcia spastycznej grupy mięśniowej umożliwia wzmocnienie grupy antagonistycznej , jeśli jest ona czynna, co pozwala na uzyskanie poprawy czynności niedowładnej kończyny .

Wprowadzenie roztworu fenolu lub alkoholu etylowego do kanału kręgowego w celu zmniejszenia napięcia mięśniowego określane jest często nazwą chemicznej rhizotomii. Nazwa ta nie jest właściwa, gdyż założeniem zabiegu jest uszkodzenie - podobnie jak w fenolizacji nerwów - jedynie cienkich włókien nerwowych, a wynik zabiegu jest najczęściej przejściowy. Ten rodzaj zabiegów zapoczątkował Dogliotti , wprowadzając podpajęczynówkowe wstrzykiwanie alkoholu etylowego jako sposób walki z bólem. Nieco później Sheldon i Bors oraz Cooper i Hoen propagowali ten sposób jako skuteczny w zwalczaniu spastyczności. Kelly i Gautier-Smith oraz Nathan w tym samym celu podawali dokanałowo roztwór fenolu. Najczęściej stosowana jest technika zaproponowana przez Mahera , który zaleca podawanie fenolu w roztworach 5 lub 10% w glicerynie. W tej formie fenol jest bezpieczniejszy i łatwiejszy w zastosowaniu od alkoholu etylowego i innych roztworów fenolu.

Niekiedy stosowane są 10-15% roztwory fenolu w środku cieniującym, co umożliwia pod kontrolą radiologiczną bardziej wybiórcze uszkodzenie korzeni . Niebezpieczeństwem tej metody jest możliwość zaburzenia mechanizmów wydalania. W częściowych uszkodzeniach rdzenia zabieg ten może być powikłany zaburzeniem funkcji pęcherza, potencji płciowej, wystąpieniem lub nasileniem zaburzeń czucia i zaburzeń troficznych. Zdarzają się później bóle i parestezje korzeniowe . Z tych względów Caine ogranicza stosowanie większych stężeń fenolu (powyżej 5%) do przypadków z objawami całkowitego uszkodzenia rdzenia.

Najnowszym sposobem oddziaływania środków chemicznych bezpo6rednio na rdzeń lub korzenie rdzeniowe jest metoda przedłużonego, dawkowanego podawania dokanałowego preparatu Baclofen . Dozownik, implantowany do tkanek, automatycznie doprowadza regularnie dawki leku dokanałowo, co umożliwia stałe utrzymanie odpowiedniego stężenia leku, gwarantującego stałe i przedłużone jego działanie. W praktyce klinicznej najczęściej stosowane są dwa systemy: pompa programująca firmy Medtronics oraz pompa Cordis Secor.

Nie sposób w tym krótkim przeglądzie przedstawić dokładnie wszystkich preparatów i metod farmakologicznego leczenia spastyczności. Zdawać, by się mogło ,że przy tak bogatym asortymencie środków leczniczych problem spastyczności powinien być rozwiązany. Tak jednak nie jest. Mnogość proponowanych sposobów leczenia wynika z faktu, że żaden z nich nie jest w pełni skuteczny, gwarantujący dobry, długotrwały wynik leczenia, pozbawiony niekorzystnych skutków ubocznych.

Fizjoterapia w zwalczaniu spastyczności

Fizjoterapeutyczne metody zwalczania spastyczności można ująć w trzy grupy:

1. oddziaływanie temperatury;

2. elektroterapia;

3. ćwiczenia oraz wczesna pionizacja.

Różne formy ciepła stosowane są od wielu lat w celach leczniczych, m. in. do zmniejszania napięcia mięśniowego. Brooks i wsp. stwierdzili w warunkach doświadczalnych, że ogrzewanie obniża aktywność ruchową, powoduje rozluźnienie mięśni. Zimno natomiast powoduje początkowo zwiększenie odpowiedzi ruchowych, dopiero dalsze oziębianie wpływa na ich osłabienie, a oziębienie do 20'C powoduje zniesienie wszystkich odruchów (cold block). Przewodzenie impulsów jest zwolnione, a amplituda impulsów synaptycznych wzrasta. Dlatego też oprócz tradycyjnie stosowanego ciepła w terapii spastyczności wykorzystuje się również zimno . Mead i Knott uważają, że zimno działa znacznie lepiej niż tradycyjnie stosowane ciepło. Zastosowanie zimna obniża reakcję na bierne rozciągania na okres od kilku minut do 24 godzin. Uważają ,że znieczulenie zimnem obwodowych, końcowych organów czuciowych wpływa na zmianę oddziaływania na wpływy pobudzająco-hamujące płynące z rogów przednich rdzenia. Podejmowane są również próby miejscowego oziębiania rdzenia kręgowego w celu zmniejszenia spastyczności .

E l e k t r o t e r a p i ę spastyczności zapoczątkował Hufschmidt . Stwierdził, że stymulacja elektryczna poprzez ciałka buławkowate (Golgiego) i włókna Ib działa informująco i regulująco na ośrodki ruchowe. Jusić i Fronjek sądzą , że prawdopodobna jest tą drogą aktywizacja wrzecion mięśniowych i włókien Ia , pobudzających mięśnie agonistyczne i hamujące - antagonistyczne. Cook , stosując przeciwbólową stymulację rdzenia kręgowego u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, stwierdził u nich również poprawę funkcji motorycznych ,wyrażającą się głównie zmniejszeniem napięcia spastycznego niedowładnych mięśni, poprawą koordynacji ruchów w czynnościach codziennych i lokomocyjnych. Potwierdzenie tych spostrzeżeń przez innych badaczy stało się podstawą do szerokiego wdrożenia stymulacji rdzenia kręgowego za pomocą stymulatorów implantowanych, jako metody leczenia spastyczności . W przypadkach tych stosuje się zwykle produkowane seryjnie stymulatory (Every Lab., Medtronix), po uprzednim stwierdzeniu korzystnego rezultatu próbnej stymulacji elektrodami wprowadzonymi pod kontrolą radiologiczną do kanału kręgowego poprzez igłę Touchy.

Fizjologiczną, choć zmienioną przez zaistniałe uszkodzenie rdzenia, jego stymulację stanowi działanie podłoża na powierzchnię podeszwową stóp. Dlatego też wskazane jest jak najwcześniejsze przejście w porażeniach rdzeniowych w pozycji leżącej do siedzącej, a zwłaszcza stojącej. Czynnik ten był mocno podkreślany przez Guttmana , jest uwzględniany w naszym postępowaniu usprawniającym. Nie mniej istotne i możliwe do wprowadzenia wcześnie i w każdych warunkach są systematyczne ćwiczenia bierne kończyn porażonych oraz intensywne ćwiczenia czynne - a tam, gdzie jest to możliwe oporowe - kończyn niedowładnych. Zapewnia to dopływ fizjologicznych bodźców proprioceptywnych do izolowanego odcinka rdzenia.

Rzadko występującą w naszym materiale klinicznym masywną spastyczność wiążemy właśnie z aktywnym, wcześnie wdrożonym programem leczenia usprawniającego z pionizacją bierną prowadzoną od pierwszych dni po urazie. Bardziej nasiloną spastyczność obserwujemy natomiast u chorych z poważnymi powikłaniami lub z uszkodzeniami towarzyszącymi, które siłą rzeczy opóźniają wdrożenie wczesnej pionizacji i aktywnej rehabilitacji.

Pewna rolę u chorych z niedowładami spastycznymi odgrywa trening z zastosowaniem sprzężenia zwrotnego (biofeedback). Ćwiczenia te wykonuje sam pacjent, a jego aktywność mięśniowa kontrolowana jest przez urządzenie elektromiograficzne z zastosowaniem pomocy audiowizualnych. Pacjent obserwuje świetlne (wykres czynności ćwiczonych, napinanych bądź rozluźnianych mięśni) i dzwiękowe sygnały, których natężenie zmienia się proporcjonalnie do bioelektrycznej aktywności mięśni. Po krótkim treningu pacjent jest w stanie czynnie wpływać na aktywność mięśni i dowolnie zwiększać ją lub zmniejszać .

Chirurgiczne metody leczenia spastyczności

Wśród metod chirurgicznych wyróżnić można następujące grupy zabiegów:

1. zabiegi na rdzeniu kręgowym;

2. operacje na obwodowym układzie nerwowym;

3. zabiegi na ścięgnach i mięśniach.

Do grupy zabiegów na rdzeniu kręgowym zaliczamy mielotomie oraz chordotomię Podłużna mielotomia boczna zaproponowana w 1951 r. przez Bischoffa stworzyła nowe możliwości chirurgicznego leczenia spastyczności. Polega ona na przerwaniu rdzeniowych łuków odruchowych pomiędzy brzusznymi i grzbietowymi rogami rdzenia. Przecina się zgrubienie lędźwiowe w płaszczyźnie czołowej wzdłuż wiązadeł ząbkowatych, przeprowadzając cięcie przez spoidło na drugą stronę. Zdarza się jednak, że cięcie uszkadza włókna szlaku korowo-rdzeniowego między segmentem tylno-bocznym a motoneuronem , co może pogłębić niedowład w uszkodzeniach częściowych rdzenia. Zabieg ten z pewnymi modyfikacjami stosowany jest przez wiele ośrodków

W 1967 r. Bischoff opracował technikę cięcia grzbietowego. Żyła środkowa zostaje skoagulowana, a po rozchyleniu szczeliny środkowej grzbietowej wprowadza się kątowy nóż (mielotom), którym (przesuwając go ku górze i dołowi) przecina się obustronnie anastomozy odruchowe. Pozwala to na zniesienie spastyczności z zachowaniem przetrwałych ruchów czynnych. Funkcja pęcherza moczowego często ulega zaburzeniu, ale zwykle z czasem poprawia się. W uszkodzeniach częściowych następuje natomiast pogorszenie czucia bólu i temperatury, co jest następstwem przecięcia włókien skrzyżowanych w linii środkowej. Podobną technikę zabiegu stosował w Polsce Tokarz ,a także nasz ośrodek.

Inną modyfikację mielotomii opracował Laitinen pragnąc ograniczyć niekorzystne skutki uboczne . W tym celu skonstruował specjalny instrument z nożem umocowanym na szynach, z możliwością regulacji zagłębienia ostrza. Nóż wprowadza się w linii środkowej na głębokość 2,5 mm, po czym zmienia się położenie ostrza o 90' w kierunku bocznym - w celu przecięcia połączeń odruchowych. Dokonywane są drobne nacięcia co 8 mm na przestrzeni około 6 cm . Zdaniem autora ten sposób mielotomii umożliwia oszczędzenie ośrodków odruchowych pęcherza moczowego. Zaburzenia czynności pęcherza, jeśli występują, ustępują po 1-2 tygodniach.

Własne modyfikacje techniki mielotomii przedstawili Ivan i Wiley . Ich zdaniem uszkodzenie powinno dotyczyć jedynie strefy środkowej istoty szarej, toteż proponują kilka odmian tzw. griseotomii: okrężną, trójkątną oraz selektywną griseotomię stereotaktyczną .

Chordektomia zaproponowana przez MacCarty'ego polega na wycięciu lędźwiowego odcinka rdzenia. Ze względu na radykalność zabiegu oraz jego następstwa - rozległe zaniki mięśni, zniesienie funkcji pęcherza moczowego i funkcji seksualnych, zaburzenia troficzne - operacja ta nie znalazła szerszego zastosowania.

W grupie zabiegów na obwodowym układzie nerwowym ujęto rhizotomię tylną, przednią ,przecięcie korzeni ogona końskiego, przecięcie pni nerwów obwodowych.

Rhizotomia tylna zaproponowana przez Foerstera polegała na przecięciu korzeni czuciowych w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, w celu przerwania części aferentnej łuku odruchowego . Obniżenie napięcia mięśniowego ma zwykle charakter przejściowy, a w uszkodzeniach częściowych zabieg prowadzi do zaburzenia aferentacji , koordynacji ruchowej, stereotypu chodu w następstwie braku dopływu bodźców czuciowych modulujących odpowiedź ruchową.

Walsh twierdzi ,że rhizotomia tylna może być skuteczna przy przecięciu co najmniej czterech korzeni, ale zabieg ten rzadko jest wykonywany ze względu na niepewny rezultat oraz rozległe zaburzenia czuciowo-troficzne będące jego następstwem.

Rhizotomia przednia zaproponowana została przez Munro. Przecięcie korzeni .ruchowych, powodując odnerwienie mięśni szkieletowych kończyn dolnych , znosi napięcie spastyczne. Zabieg prowadzi jednak do rozległych zaników mięśni, zmienia porażenie spastyczne w wiotkie, co często zwiększa problemy zaopatrzenia ortopedycznego kończyn dolnych. Pomimo tych zastrzeżeń wymienione techniki operacyjne nadal są stosowane , chociaż próbuje się je zastąpić innymi możliwościami , jakie stwarza postęp techniki medycznej.

Przecięcie korzeni ogona końskiego (w miejscu odejścia od stożka rdzeniowego) - zaproponowane przez Meirowsky'ego również nie znalazło szerszego zastosowania ze względu na towarzyszące temu zabiegowi zaburzenia funkcji seksualnych i pęcherza moczowego.

Stoffel w 1911 r. wprowadził przecinanie pni nerwów obwodowych - jako metodę zwalczania spastyczności. Przecięcie dużych pni nerwowych prowadzi jednak do podobnych niekorzystnych następstw ,jak przecinanie korzeni nerwowych: szybko postępujące zaniki mięśniowe, zaburzenia troficzne. Dlatego też zabieg ten rzadko jest stosowany na dużych nerwach (z wyjątkiem nerwu zasłonowego). Zaopatrzenie mięśni przywodzicieli uda przez nerwy kulszowy i udowy, chociaż w mniejszym stopniu niż przez nerw zasłonowy, zapobiega całkowitemu odnerwieniu mięśni, nadmiernemu ich zanikowi, zaburzeniom troficznym. Wycięcie zewnątrzmiednicznej części nerwu zasłonowego, zaproponowane przez Menschena , rzadziej jest obecnie stosowane z uwagi na niepełny zwykle rezultat zabiegu oraz częstsze powikłania infekcyjne, wynikłe z umiejscowienia cięcia operacyjnego. Częściej wykorzystywana jest technika zaproponowana przez Seliga - wewnątrzmiedniczego przecinania nerwu zasłonowego . Przecięcie nerwów zasłonowych znosi spastyczne napięcie przywodzicieli uda , zapobiega powstawaniu przykurczu zgięciowo-przywiedzeniowego, znacznie ułatwia pielęgnację i rehabilitację chorych, a w częściowych uszkodzeniach rdzenia niekiedy warunkuje podjęcie prób czynnej pionizacji, nauki chodzenia.

Ideą zabiegów na ścięgnach i mięśniach jest zmniejszenie napięcia przez skrócenie długości brzuśca mięśnia, co uzyskuje się przez wydłużenie jego ścięgna. Koncepcja ta proponowana przez Eggersa znalazła szerokie zastosowanie kliniczne i doczekała się wielu modyfikacji. Zabiegi tego typu wykonywane są zarówno dla poprawy funkcji stopy (wydłużenie ścięgna Achillesa, zginaczy palców), jak i stawu kolanowego, rzadziej biodrowego (wydłużenie m.iliopsoas). Często usunięcie przykurczu spastycznego stawów kolanowych powoduje dostosowanie się zespołów dynamicznych biodra , a nawet stopy do nowej sytuacji tak ,że nie zachodzi potrzeba dalszych interwencji operacyjnych . W niektórych przypadkach można uzyskać poprawę chodu przez przeniesienie obwodowych przyczepów spastycznych mięśni w inne położenie. W starannie dobranych przypadkach zabiegi na układzie ścięgnisto-mięśniowym dają dobre wyniki funkcjonalne.

Zapobieganie i leczenie odlezyn w szpitalu i w warunkach domowych

Jednym z wiekszych problemów pielegnacyjnych zarówno oddzialów szpitalnych, zajmujacych sie leczeniem pacjentów po urazach kregoslupa i rdzenia kregowego, jak i w opiece nad tymi pacjentami w warunkach domowych, sa odlezyny. Pojawiaja sie szczególnie u chorych w bardzo zlym stanie ogólnym, wyniszczonych. Duza grupe chorych z powiklaniami w postaci odlezyn stanowia osoby w podeszlym wieku, ze zlamaniami konczyn dolnych i nieprzytomni przez dluzszy czas. W praktyce spotykamy sie z odlezynami u chorych z porazeniami i niedowladami, zwlaszcza po urazach rdzenia kregowego. Dysfunkcja narzadu ruchu, zaburzenie czucia i czynnosci zwieraczy, stwarzaja idealne warunki dla powstania odlezyn. Z doniesien dotyczacych pacjentów para- i tetraplegicznych wynika, ze okolo 70% osób uwiklanych bylo, we wczesnym procesie leczniczo-rehabilitacyjnym, faktem wystapienia odlezyny. Problem nalezy rozpatrywac nie tylko jako wystapienie trudno gojacej sie rany. Odlezyny prowadza bowiem do powaznych powiklan: odwodnienia, zaburzen elektrolitowych, zapalenia kosci, posocznicy (czyli uogólnionego zakazenia), a niekiedy sa przyczyna smierci. Odlezyny, w zaleznosci od wielkosci i lokalizacji, wymagaja w procesie leczenia stosowania róznorodnych srodków farmakologicznych, opatrunkowych, nakladu pracy ludzkiej, uzycia drogiego i nie zawsze dostepnego sprzetu (materace, laser). Okres leczenia odlezyn w sposób znaczacy ogranicza, a nawet uniemozliwia prowadzenie aktywnej rehabilitacji. Powoduje to tym samym wydluzenie okresu leczenia szpitalnego, a odlezyny wystepujace podczas pobytu chorego w domu praktycznie calkowicie destabilizuja zycie rodziny, nie mówiac juz o prowadzeniu rehabilitacji. Niekorzystny jest równiez wplyw powiklan odlezynowych na psychike chorego. Dlugotrwale lezenie i uzaleznienie od osób trzecich powoduja depresje, poczucie obnizonej wartosci. Dramatu dopelnia fakt istnienia cuchnacych, dlugo gojacych sie ran. Analiza postepowania z chorymi przybywajacymi do Oddzialu Paraplegii Pourazowej wykazala, iz brak stalych norm postepowania z pacjentami po urazach kregoslupa i innych ciezkich urazach, prowadzi w bardzo szybkim czasie do tworzenia sie odlezyn. Pod wzgledem patofizjologicznym odlezyna jest miejscowa martwica tkanek, powstala na skutek zamkniecia krazenia z powodu bezposredniego ucisku naczynia krwionosnego, zwykle chorobowo zmienionego -pozbawionego mozliwosci skurczów i rozkurczów miesniówki miedzy lezaca glebiej koscia a posciela lub odzieza chorego. Ucisk taki, trwajacy dluzej niz 2-3 godziny, powoduje nieodwracalne zmiany pod postacia martwicy suchej lub rozplywnej, w zaleznosci od tkanek, w których powstaje. Teoretycznie odlezyna moze powstac u zdrowego czlowieka, po dlugotrwalym ucisku na okreslony punkt ciala -jednakze osoba zdrowa, po pewnym czasie miejscowego niedokrwienia, zaczyna odczuwac nieznosny ból. Zmusza to ja do usuniecia uciskajacego przedmiotu lub zmiany pozycji. Chory porazony bólu tego nie odczuwa, dlatego zmysl ten musi byc zastapiony pamiecia o zagrozeniach i postepowaniu przeciwodlezynowym. Powstale juz owrzodzenia odlezynowe sa trudno gojacymi sie zmianami, które przysparzaja choremu dodatkowych cierpien, a nawet moga doprowadzic do smierci.

Odlezyny nalezy podzielic wg stopnia zaawansowania:

• zaczerwienienie blednace pod uciskiem,

• nieblednace zaczerwienienie,

• otarcie, pekniecie naskórka, pecherz,

• owrzodzenie zajmujace skóre i tkanke podskórna,

• obecnosc martwicy siegajacej glebiej -do powiezi, miesni i kosci.

Postepowanie profilaktyczne

Wystepowanie odlezyn jest na tyle powaznym problemem, ze wymaga rozwiazan systemowych. Kazdy pacjent w chwili przyjecia do oddzialu powinien podlegac ocenie pod katem zagrozenia odlezynami. Pielegniarskie dzialania profilaktyczne sa realizowane w momencie, gdy pacjent otrzymuje liczbe punktów mieszczaca sie w zakresie odpowiedniej skali. W usystematyzowaniu dzialan prewencyjnych moze pomóc obserwacja stanu chorego, prowadzona np. wg skali Doren-Norton O ile podczas przyjecia do szpitala powyzsze dzialania sa latwiejsze do zrealizowania, to w warunkach domowych nie jest to proste -aczkolwiek takze tu zastosowanie ww. skali do oceny i ukierunkowania dalszego postepowania jest mozliwe, pozadane i moze byc wykonane samodzielnie przez opiekuna -przyp. red. Wynik ponizej liczby 14 punktów przyjetej skali wskazuje, ze mamy do czynienia z pacjentem w duzym stopniu zagrozonym powstaniem odlezyn.

W zapobieganiu odlezynom nalezy uwzglednic nastepujace elementy:

• wplywanie na aktywnosc chorego (w lózku, na wózku),

• uswiadomienie o koniecznosci zmiany pozycji i pomoc przy zmianie pozycji,

• wnikliwa kontrola objawów klinicznych (ból, dusznosc, przykurcze),

• ustabilizowanie pozycji ciala chorego za pomoca odpowiedniego sprzetu,

• regularna zmiana pozycji -czestotliwosc dostosowana indywidualnie (nie rzadziej niz co 2-3 godziny!),

• zapewnienie dostepu powietrza poprzez wyeliminowanie podkladów gumowych i foliowych,

• codzienna obserwacja skóry chorego wraz ze stosowaniem zabiegów poprawiajacych ukrwienie skóry,

• unikanie urazów ciala,

• wyeliminowanie bezposredniego wywierania sil na cialo chorego, poprzez stosowanie odpowiednich technik zmiany pozycji, odpowiedniej bielizny poscielowej i osobistej (materialy naturalne, pozbawione zgrubien, szwów, guzików), niekrochmalonej,

• stosowanie opatrunków i przylepców nieodparzajacych,

• dbalosc o paznokcie, które winny byc krótkie i opilowane,

• stosowanie pieluch typu "pampers",

• stosowanie jednorazowych uridonów, kaczek i basenów,

• stosowanie poduszek i materaców przeciwodlezynowych,

• zwracanie uwagi na diete, ze szczególnym uwzglednieniem bialka i soli mineralnych,

• unikanie nadmiaru talku, pudru, zasypek.

Rozmowa z chorym pozwala na ocene stanu psychicznego, adaptacje do aktualnej sytuacji zyciowej. Zainteresowanie problemami chorego, jego podmiotowe traktowanie, daje szanse nawiazania dobrego kontaktu, co ma znaczenie dla postepów w leczeniu i rehabilitacji. U chorego obniza sie takze poziom leku (czesto nasilony w zwiazku ze zmiana miejsca dotychczasowego pobytu).

Przy wyborze poduszek lub materaców przeciwodlezynowych nalezy poznac ich podstawowe zalety i wady.

Etapy leczenia odlezyny (z wykorzystaniem nowoczesnego opatrunku):

a) odlezyna w okolicy kosci krzyzowej

b) zalozony opatrunek

c) zdejmowanie opatrunku - wyrazna poprawa stanu klinicznego rany

1. Poduszki i materace gabkowe - dobrze dostosowuja sie ksztaltem do ciala lecz szybko miekna i traca ksztalt, a wystajace elementy kostne u wyniszczonego chorego penetruja w glab poduszki. W okolicach tych cisnienie znacznie wzrasta, przez co zwieksza sie ryzyko uszkodzenia skóry. Poduszki takie wchlaniaja wilgoc, nie chronia przed tarciem. Z powodu braku mozliwosci dobrej dezynfekcji sa siedliskiem bakterii. Zaleta tych poduszek jest ich niska cena oraz mala waga.

2. Poduszki i materace zelowe - w duzym stopniu redukuja tarcie, niweluja cisnienie pomiedzy wystajacymi punktami kostnymi a podlozem. Dobrze koryguja pozycje osoby siedzacej na wózku inwalidzkim. Ich wada jest duza waga (okolo 7 kg), zel latwo ulega dezorganizacji, co wymaga codziennie zmudnego ugniatania przed uzyciem.

3. Poduszki pneumatyczne - do grupy tej mozemy zaliczyc dmuchane kolo gumowe, jak równiez, wykonane z kauczuku neoprenowego, poduszki Roho czy Pneumat. System przeplywu powietrza zapewnia stabilna i skorygowana pozycje na lózku lub w wózku, dobre odciazenie pacjenta.

4. Materace dynamiczne zmiennocisnieniowe -sa, na dzien dzisiejszy, najkorzystniejsze. Pneumatyczna pompa wtlacza powietrze do komór materaca i, co pewien czas, przetlacza je pomiedzy poszczególnymi komorami. W materacu tym cialo chorego podpierane jest co trzy minuty w róznych punktach. Zanikanie cisnienia, jego wzrost od zera do maksimum, powoduje masaz i, w efekcie, zwiekszone ukrwienie tych czesci ciala, które stykaja sie z materacem. Chorzy nie czuja zmeczenia miesni, szybciej wracaja do zdrowia, latwiej znosza dlugotrwale przebywanie w lózku. Zmiany punktów podparcia i nieustajacy masaz zabezpieczja chorego przed powstaniem odlezyn. Pozwala to takze na szybsze gojenie sie odlezyn juz powstalych. Dla chorych o zwiekszonej potliwosci lub potrzebie chlodzenia powierzchni ciala (tetraplegia -latem) mozna stosowac sie materace z wentylacja. Warunki techniczne umozliwiaja polozenie chorego o wadze do 150 kg. Materace posiadaja mozliwosc szybkiego spustu powietrza (np. w celu umozliwienia natychmiastowej reanimacji). Pokryte sa pokrowcami przepuszczajacymi powietrze, pare wodna, a nieprzepuszczajacymi cieczy. U chorych z istniejacymi juz odlezynami lub po operacjach skórno-miesniowych stosuje sie materace, które, dzieki wbudowanym czujnikom cisnienia i automatycznemu sterowaniu, nie dopuszczaja, aby cisnienie wywierane na cialo chorego bylo wyzsze od 20 mmHg w czasie 60% cyklu pracy, automatycznie reguluja cisnienie w zaleznosci od wagi i ulozenia chorego. W praktyce oznacza to, ze cisnienie pod wystajacymi czesciami ciala, np. biodrami czy lokciami, jest automatycznie zmniejszane i odpowiednio sterowane. Materac ten moze pracowac w systemie statycznym lub dynamicznym. Uzycie takich materaców powinno miec miejsce od pierwszych chwil unieruchomienia chorego - wówczas smutna statystyka odlezyn uleglaby ogromnej redukcji.

Leczenie odlezyn

Leczenie odlezyn jest procesem trudnym i dlugotrwalym (w zasadzie powinno odbywac sie w warunkach szpitalnych, ale czesto w praktyce nie jest to mozliwe - przyp. red.). Zwykle pacjent z odlezynami wymaga opieki zespolu wielodyscyplinarnego, w sklad którego powinni wchodzic: pielegniarki, lekarze, farmaceuci, dietetycy, fizykoterapeuci. Kompleksowe leczenie wymaga opracowania planu opieki, jego monitorowanie i, w razie koniecznosci, wprowadzenie zmian w leczeniu. W celu osiagniecia odpowiedniego postepu w gojeniu rany, do stosowanego leczenia miejscowego dolacza sie leczenie ogólne towarzyszacych schorzen:

• uzupelnienie niedoborów pokarmowych, szczególnie bialka (zachecamy do zapoznania sie z artykulem poswieconym tej tematyce na str. 45 - przyp. red.),

• wyrównanie niedokrwistosci,

• kontrola cukrzycy,

• uzupelnienie niedoborów witamin i mikroelementów,

• stala kontrola bólu.

Dzialania rehabilitanta lub terapeuty zajeciowego (a w domu, z koniecznosci, czesto niewykwalifikowanego opiekuna) moga przyspieszyc ziarninowanie i gojenie sie rany dzieki:

• zwiekszeniu dziennej aktywnosci,

• rehabilitacji ruchowej,

• biernej i czynnej rehabilitacji konczyn,

• stosowaniu drenazu limfatycznego,

• cwiczeniom zapobiegajacym niewydolnosci krazenia i niewydolnosci oddechowej.

Dietetyk odpowiednio planuje i przyrzadza posilki, które sa zródlem systematycznie dostarczanych organizmowi, potrzebnych skladników odzywczych. Poczatkowy plan leczenia powinien byc czesto modyfikowany w zaleznosci od postepów terapii. Pomocne jest prowadzenie szkiców, dokumentacji zdjeciowej, uzytecznych zarówno dla personelu medycznego, jak i rodziny chorego i samego pacjenta. Wzbudzenie zaufania i wiez laczaca chorego z zespolem leczacym, spelnia wazna role w procesie terapeutycznym.

Proces leczenia odlezyn mozna podzielic w zaleznosci od okresów choroby:

• fazy wysieku (lub zapalenia),

• fazy ziarninowania (lub wzrostu),

• fazy epitelizacji (lub naprawy).

Faza wysieku jest "odpowiedzia" na uraz. Z powodu zaburzen krazenia, rozszerzenia i zwiekszenia przepuszczalnosci naczyn wlosowatych, pojawia sie obrzek z duzym wysiekiem. Zachodzace procesy i uwalniane enzymy powoduja oczyszczanie

Poradnik opiekuna

Kim jest opiekun osoby po urazie rdzenia kręgowego?

Po urazie rdzenia kręgowego, osoba taka często potrzebuje pomocy przy codziennych czynnościach. Chodzi o takie czynności jak pomoc przy kąpieli, ubieraniu się, pomoc przy czynnościach związanych z wypróżnieniem czy pomoc przy przemieszczaniu się. Wiele osób z najbliższej rodziny zajmuje się opieką i pomocą.

Czterdzieści procent osób po urazach rdzenia korzysta z pomocy, ponad połowie z nich pomagają członkowie rodziny. Kobiety preferują do opieki wynajętą opiekunkę, mężczyźni wolą swoje małżonki lub rodziców.

Opiekun musi zapewnić osobie poszkodowanej nie tylko wsparcie emocjonalne, ale także opiekę fizyczną, taką jaka miała miejsce podczas pobytu w szpitalu. Często się zdarza, że opiekun z rodziny zajmuje się osobą po urazie rdzenia przez cały dzień, nie mając przygotowania, pomocy, ani doświadczenia w tym co robi.

Opiekunowie osób po urazach rdzenia kręgowego muszą zmagać się z innymi problemami niż opiekunowie osób z chorobą Alzhaimera czy AIDS. Jest to zadanie na długi i nieokreślony czas.

Problemy na jakie mogą natknąć się opiekunowie tetraplegików lub paraplegików.

Gdy członek rodziny dozna urazu rdzenia kręgowego powstaje wiele problemów i sytuacji stresowych z którymi trzeba się uporać. Najpierw martwimy się o powrót to zdrowia i opiekę medyczną. Następne kłopoty jakie się pojawiają to brak pieniędzy, transport i przystosowanie mieszkania dla niepełnosprawnej osoby. Opiekun często musi wziąć wolne z pracy, zmienić system pracy lub nawet sama pracę, a nawet zrezygnować z niej, aby móc zająć się niepełnosprawnym członkiem rodziny.

Opiekun musi podjąć ważną i trudna rolę dopilnowania wszystkich czynności związanych z utrzymaniem osoby po urazie rdzenia w dobrej kondycji i zdrowiu. Oznacza to, że podczas gdy okazują swoim bliskim czułość i miłość, muszą także przejąć rolę nauczyciela i nadzorcy.

Ważne jest aby zrozumieć, że problemy i zmartwienia osób po urazie rdzenia kręgowego są często odmienne, niż zmartwienia ich opiekunów. Z najnowszych badań wynika, że opiekunowie postrzegają swoje problemy jako:

1. negatywne nastawienie do wszystkiego osób z urazami rdzenia kręgowego;

2. poczucie winy opiekuna;

3. brak wdzięczności dla opiekuna;

4. brak czasu na własne zajęcia;

5. konieczność powiedzenia "nie" osobie po urazie rdzenia kręgowego; oraz

6. poczucie bezsilności.

Problemy jakie zauważają opiekunowie skupiają się przede wszystkim na pacjencie i na tym co opiekunowie muszą zrobić.

Z drugiej strony osoby po urazie rdzenia mają inne kłopoty:

1. pragną znowu chodzić;

2. brakuje im seksu;

3. cierpią z powodu bólu;

4. mają kłopoty z pęcherzem i jelitami;

5. brakuje im pieniędzy;

6. nie mogą wykonywać prostych czynności; oraz

7. są niecierpliwi.

Ich problemy są bardziej skupione na własnej osobie.

Kiedy osoby takie są zniecierpliwione i zdesperowane osiągnięciem swoich celów lub rutynowymi czynnościami, mają tendencję do atakowania w nieprzyjazny sposób. Opiekun często staje się celem takich ataków wrogości.

Opieka to nie jest łatwe doświadczenie. Opiekunowie często mają swoje górki i dołki. Mogą narastać problemy zdrowotne i psychiczne, jak również depresja i lęki. Niektóre sytuacje poprawiają się, niektóre nie. Nie ma takiego pojęcia jak typowy opiekun rodzinny. Zarówno opiekunowie jak i osoby potrzebujące opieki mają unikalne potrzeby osobiste.

Jak zadbać o opiekuna?

Zdrowie i samopoczucie opiekuna jest bardzo ważne, gdyż ma to kolosalny wpływ na zdrowie osoby po urazie rdzenia kręgowego. Rola opiekuna narzuca na nich wiele obowiązków, co może mieć wpływ na relacje pomiędzy nim a osobą po urazie, jak i na stan jego zdrowia. Jeżeli opiekun zachoruje lub będzie emocjonalnie zmęczony może nie być w stanie zapewnić dobrej opieki pacjentowi. Może to mieć poważne konsekwencje jak na przykład powstanie odleżyn, co ma niestety duży wpływ na koszty utrzymania i leczenia.

Ostatnio zostały przeprowadzone badania na osobach, które opiekują się tetra- i paraplegikami po raz pierwszy w życiu. Został oszacowany poziom ich obaw i lęków, depresji oraz zdrowia fizycznego. Informacje te zostały zbierane podczas okresu rehabilitacji i przez pierwszy rok po urazie.

Badacze analizowali dane pod innym kątem niż dotychczas, zwracali uwagę nie tylko na zmiany o osobowości przez ten czas, ale także jak wpływały na dalsze zmiany. Pomogło to zrozumieć jak emocje lub stan zdrowotny opiekuna pogarszał się, co miało na to wpływ i jak opiekunowie i na te zmiany reagowali.

Wyniki pokazały, że w pierwszym roku niewiele zmieniał się stan psychiczny opiekuna, może to być jednak mylne stwierdzenie, ponieważ były osoby, których stan pogarszał się, jak i osoby, których stan psychiczny uległ poprawie. Okazuje się jednak, że w badanej grupie opiekunów problemy natury psychicznej wykazywało 3-4 razy więcej osób, niż opiekunowie mających problemy zdrowotne typu: przeziębienia, grypy czy bóle różnego rodzaju.

Jakkolwiek opiekunowie jako grupa nie wykazywali objawów depresyjnych, tak badania pokazały że ci opiekunowie, którzy byli bardziej nerwowi podczas pobytu ich bliskich w szpitalu, wykazywali tendencję do częstszych problemów psychicznych w późniejszym okresie. Stres często prowadził do kłopotów zdrowotnych w pierwszym roku.

Spostrzeżenia te są sprzeczne z rozumowaniem, że nerwowość opiekunów związana jest z nową sytuacją i z pobytem ich bliskich w szpitalu, i z przekonaniem, że wszystko ulegnie poprawie po powrocie do domu. Niestety, badania sugerują, że stres opiekunów ulega zwiększeniu. Jeśli opiekunowie mają problemy z przystosowanie tuż po urazie, to najprawdopodobniej będą mieć problemy w rok później. To wpływa na ich zdrowie.

Następne spostrzeżenie związane jest z zachowaniami depresyjnymi. W pierwszym roku po urazie zniechęcenie i depresja były ściśle związane ze wsparciem jakie otrzymywali opiekunowie. Oznacza to, że osoby które nie miały z kim porozmawiać i wyrazić swoje uczucia, miały kłopoty z pokonaniem stresu i depresji.

Gdy opiekunowie mają wsparcie podczas pobytu ich bliskich w szpitalu, po powrocie do domu ich stan psychiczny ulega poprawie. Taki stan rzeczy ma miejsce przez cały rok po urazie. Gdy natomiast pozostają sami z problemami jakie przynosi opieka stają się bardziej skłonni do stanów depresyjnych. Dlatego jest tak ważne, aby mieć wokół siebie innych ludzi, z którymi można porozmawiać, aby nie mieć kłopotów z przystosowaniem się do nowej rzeczywistości.

Okazuje się także, że na wielkość stresu ma wpływ wiek osoby po urazie. Im jest ona młodsza, tym większe napięcie i nerwowość. Może to mieć miejsce, gdyż rodzic lub opiekun znalazł się w sytuacji w której według niego znaleźć się nie powinien. Burzy to jego plany życiowe, zarówno rodzica jak i dziecka. Im pacjent starszy, tym mniejszy stres związany z urazem.

Pomoc dla opiekuna.

I. Pokonać stres.

Opiekun musi sobie zdawać sprawę ze swoich odczuć i, że mogą one mieć wpływ na powstanie problemów zdrowotnych. Poniższy test pomoże zidentyfikować czynniki stresogenne.

Test dla opiekuna

Sprawdź czy poniższe stwierdzenia są rzadko prawdziwe, czasami prawdziwe, często prawdziwe, lub zawsze prawdziwe.		Rzadko prawdziwe	Czasami prawdziwe	Często prawdziwe	Zawsze prawdziwe
1.	Okazuje się ,że nie mogę wystarczająco wypocząć.					Zdrowie
2.	Mój stan zdrowia nie jest dobry.					Zdrowie
3.	Nie mam dla siebie czasu.					Czas
4.	Nie mam czasu dla innych członków rodziny, poza osobą, którą się opiekuję.					Czas
5.	Nie wychodzę tak często z domu jak kiedyś.					Czas
6.	Czuję się winny z powodu mojej sytuacji.					Wsparcie
7.	Mam konflikt z osobą , którą się opiekuję.					Asertywność
8.	Mam konflikty z innymi członkami rodziny.					Asertywność
9.	Płaczę codziennie					Wsparcie
10.	Martwię się brakiem pieniędzy.					Finanse
11.	Czuję ,że nie mam wystarczającej wiedzy i doświadczenia do opieki nad chorym.					Informacja

Spójrz na swoje odpowiedzi. Czy jedna lub więcej z nich jest zawsze lub często prawdziwe? Sprawdź do jakiej dziedziny życia należą i popatrz na sugestie poniżej.

Stres często jest powodowany trudnościami występującymi w różnych dziedzinach życia. Oto kilka sugestii jak rozładowywać napięcia.

Bądź zdrowy. Twoje zdrowie ma duży wpływ na to jak się czujesz i w jaki sposób radzisz sobie z trudnościami. Będąc opiekunem jesteś bardziej narażony na urazy i infekcje. Wykonujesz więcej pracy fizycznej. Bądź ostrożny przy podnoszeniu i przesuwaniu aby nie nadwyrężyć mięśni. Masz większy kontakt z płynami ustrojowymi i wydalinami. To może być dodatkowym źródłem ryzyka dla ciebie. Myj często ręce, zażywaj witaminy i dbaj o czystość mieszkania.

Dbaj o siebie. Regularnie odwiedzaj lekarza.

Spożywaj 3 pożywne posiłki każdego dnia; wysypiaj się; odpoczywaj; znajdź czas na ćwiczenia. Znajdź sposób na relaks i śmiej się dużo. Spróbuj ćwiczenia relaksujące lub czytaj wesołe książki!

Są tylko 24 godziny w każdej dobie. Spróbuj sporządzić plan zajęć aby lepiej rozdysponować swój czas. Dobra organizacja zapobiega sytuacjom stresującym. Potrzebujesz czasu dla siebie. Niech to będzie jedna z głównych pozycji na twojej liście.

Pozwól sobie pomóc! Sporządź listę prac do których potrzebujesz pomocy. Jeśli ktoś zaoferuje swoja pomoc pozwól mu się wykazać. Może pomóc ci w zakupach, przygotowaniu posiłku, opieką nad dziećmi lub sprzątaniu mieszkania.

Nie lekceważ swoich potrzeb.

Znajdź kogoś z kim możesz porozmawiać o swoich odczuciach. Każdego tygodnia znajdź czas aby porozmawiać z przyjacielem. Spotykajcie się na kawie lub po kościele. Jeśli nie możesz wyjść z domu poproś przyjaciela o wizytę u ciebie. Możesz porozmawiać z przyjacielem telefonicznie kilka razy w tygodniu.

Jeśli masz możliwość korzystaj z internetu, aby rozmawiać z ludźmi o wszystkich problemach dnia codziennego. Nie izoluj się od ludzi.

Asertywność Naucz się pytać - Odezwij się!

Nie wszyscy będą cię pytać czy coś potrzebujesz. Wiele zależy od ciebie, czy powiesz komuś, że potrzebujesz pomocy. Zwróć się po pomoc do rodziny, przyjaciół specjalistów. Daj poznać swoje potrzeby. Opiekunowie muszą pytać i egzekwować swoje prawa.

Twoje potrzeby i potrzeby innych członków twojej rodziny różnią się. Bardzo ważna jest wzajemna komunikacja i zrozumienie.

Utrzymuj swoje finanse w porządku. Zapoznaj się z możliwościami zapomogi, renty zasiłków i innych dostępnych środków pomocy. Sprawdzaj często czy nic nowego się nie zmieniło . Chroń swoje przychody i finanse, nie narażając tym swojego związku z osobą po urazie na kryzys.

Zbieraj jak najwięcej informacji !

Odwiedź bibliotekę, czytaj książki, artykuły i broszury na temat urazu rdzenia kręgowego i opieki nad takimi osobami. Odwiedź lekarza rodzinnego i poproś o więcej informacji. Skontaktuj się z rehabilitantami i naucz się podstawowych ćwiczeń. Możesz się dowiedzieć czy w najbliższym środowisku jest możliwość uzyskania pomocy wykwalifikowanych opiekunów.

II. Rozwiązywanie problemów.

Opiekunowie muszą posiąść umiejętność rozwiązywania problemów. Badania dowodzą, że osoby nie radzące sobie z problemami, częściej popadają w depresję, co może mieć duży wpływ na zdrowie opiekuna, jak i osoby po urazie rdzenia kręgowego.

W niektórych krajach stworzono specjalne centra, które uczą opiekunów jak poradzić sobie z kłopotami. W Polsce można porozmawiać o swoich problemach z lekarzem rodzinnym lub można udać się do psychologa.

---