PROTOKÓŁ

danych wyjściowych do obliczenia wartości kosztorysowej inwestycji (WKI)

spisany dnia ……………

przez przedstawicieli :

-inwestora …………………………………………………………………………

^{(nazwisko i imię)}

-wykonawcy opracowania ………………………………………………………

^{(nazwisko i imię)}

1. Dane ogólne

1. Przedmiot inwestycji i jej zakres ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Inwestor ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Jednostka wykonująca opracowanie określające wartość kosztorysową inwestycji ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Podstawy formalne wykonania opracowania :

- zlecenie inwestora ………………………………………………………….

- umowa ………………………………………………………………………

- inne …………………………………………………………………………

5. Podstawy merytoryczne obliczenia wartości kosztorysowej inwestycji (WKI) :

- niniejszy protokół danych wyjściowych

- inne opracowania :

a) ……………………………………………………………………….

b) ……………………………………………………………………….

c) ……………………………………………………………………….

6. Uzasadnienie celowości inwestycji :

7. Podstawowe parametry inwestycji :

2. Dane wyjściowe podstawowe :

1. Inwestor oświadcza , że podstawą obliczenia wartości kosztorysowej inwestycji (WKI) mają być dokumenty i informacje wymienione w niniejszej części protokołu :

2. Inwestor dysponuje następującymi dokumentami :

a)

b)

c)

d)

2.3. Inwestor posiada (zamierza kupić) działkę budowlaną o powierzchni m² położoną w ……………………………..

2.4. Działka jest uzbrojona i posiada :

- ………..

- …………

- …………..

1. Działka posiada dojazd drogowy od ulicy

2. Wymagana jest budowa drogi od ul .

3. Na działce znajdują się budynki o następującej charakterystyce :

1. …………..

2. …………….

3. ………….

4. ……………

5. Inwestor zamierza przebudować :

1) Obiekt

2) Obiekt

3) Obiekt

6. Inwestor zamierza wybudować następujące obiekty :

1) Obiekt

2) Obiekt

3) Obiekt

7. Obiekty wymienione w pkt 2.9. mają być wyposażone w następujące instalacje :

1) Obiekt

2) Obiekt

3) Obiekt

8. Obiekty wymienione w pkt 2.9. mają mieć następujące wyposażenie :

1) Obiekt

2) Obiekt

3) Obiekt

9. Z wizytacji terenu przyszłej inwestycji wynika konieczność wykonania następujących robót

1) ………………

2) ………………

3) ………………

3. Dane wyjściowe uzupełniające

1. Dotychczas poniesione wydatki Inwestora związane z inwestycją …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Zobowiązania Inwestora wynikające z zawartych umów , porozumień lub zobowiązań związanych z inwestycją ……………………………………………………………………………………………

3. Pozostałe informacje istotne dla obliczenia wartości kosztorysowej inwestycji ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Podpisy

Przedstawiciel wykonawcy WKI Przedstawiciel inwestora

…………………………………. ………………………….

Protokół sporządzono dnia ……………200… r.

---