........................................................................

(pieczęć podmiotu zamierzającego prowadzić

agencję zatrudnienia)

Oznaczenie podmiotu

Nazwa podmiotu

Nazwisko i imiona osoby fizycznej prowadzącej

działalność gospodarczą

Adres zamieszkania lub siedziby podmiotu zamierzającego prowadzić agencję zatrudnienia

Województwo

Gmina

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Nr telefonu

Miejscowość

Kod poczt.

Poczta

Oświadczam, że:

Dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru są kompletne i zgodne z prawdą.

Znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności agencji zatrudnienia odpowiednio w zakresie:

• pośrednictwa pracy na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej,*

• pośrednictwa do pracy za granicą u pracodawców zagranicznych obywateli polskich,*

• doradztwa personalnego,*

• poradnictwa zawodowego,*

• pracy tymczasowej*

określone w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2004r., Nr 99, poz.1001 z późniejszymi zmianami).

Niniejsze oświadczenie składam pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego:

„Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”

Data i miejsce złożenia oświadczenia

Imię i nazwisko, funkcja oraz podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu

* niepotrzebne skreślić

---