ZATRZYMANIE KRĄŻENIA PRZYCZYNY I PREWENCJA

Poznać i zrozumieć:

• Znaczenie wczesnego rozpoznawania pacjentów w stanie ciężkim

• Przyczyny zatrzymania oddychania i krążenia u dorosłych

• Rolę schematu badania ABCDE w identyfikowaniu i leczeniu pacjentów obciążonych ryzykiem zatrzymania krążenia

Wczesne rozpoznanie pacjenta w stanie ciężkim może zapobiec:

• Zatrzymaniu krążenia/śmierci

• Przyjęciu pacjenta na OIT

• Podjęciu resuscytacji mimo braku wskazań

Wczesne rozpoznawanie pacjentów w stanie zagrożenia życia

• Zatrzymanie krążenia w wielu przypadkach można przewidzieć

• U 50-80% pacjentów NZK jest poprzedzone pogorszeniem stanu ogólnego

• Typowe objawy - spadek saturacji i ciśnienia tętniczego krwi

• Niepotrzebne komplikacje wynikają z opóźnienia przeniesienia pacjenta do OIT

Rozpoznanie pacjentów zagrożonych zatrzymaniem krążenia i oddychania
Zmodyfikowany System Wczesnego OstrzeganiaModified Early Warning System (MEWS)

Wynik > 4 - pacjent musi zostać zbadany przez lekarza

Zatrzymanie krążenia i oddychania

Najczęściej jest wynikiem zaburzeń:

• Drożności dróg oddechowych

• Oddychania

• Krążenia

Przyczyny zatrzymania krążenia i oddychania
Niedrożność dróg oddechowych

• Ograniczenie świadomości

• Krew/wymiociny

• Ciało obce

• Uraz

• Infekcja/stan zapalny

• Kurcz krtani

• Skurcz oskrzeli

ZABURZENIA WENTYLACJI

• Upośledzenie napędu oddechowego

• depresja CSN

• Zaburzenia mechaniki oddychania

• osłabienie mięśni

• uszkodzenie struktur nerwowych

• zaburzenia restrykcyjne dotyczące ściany klatki piersiowej

• ból (np. złamanie żeber)

• Zmiany w płucach

• odma

• krew w jamie opłucnej

• infekcja

• zaostrzenie POChP

• astma

• zator tętnicy płucnej

• ARDS

ZABURZENIA KARDIOLOGICZNE

Pierwotne

• Ostre zespoły wieńcowe

• Zaburzenia rytmu serca

• Nadciśnienie tętnicze

• Wady zastawkowe

• Leki/zatrucia

• Wrodzone wady serca

• Zaburzenia elektrolitowe

• Porażenie prądem

Wtórne

• Asfiksja

• Hipoksja

• Utrata krwi

• Hipotermia

• Wstrząs septyczny

Badanie pacjenta zagrożonego zatrzymaniem krążenia

według schematu ABCDE

A airway - drożność dr. oddechowych

B breathing - oddychanie

Ccirculation - krążenie

D disability - stan świadomości

E exposure - ekspozycja

Badanie ABCDE Podstawowe zasady

• Wykonaj ocenę wstępną

• Lecz stany bezpośredniego zagrożenia życia

• Powtarzaj badanie

• Oceniaj skuteczność leczenia oraz wykonanych interwencji

• Wcześnie wezwij pomoc-Np. Zespół Resuscytacyjny

Badanie ABCDE

• Pamiętaj o własnym bezpieczeństwie

• Oceń reakcję pacjenta

• Oceń parametry życiowe -tętno, częstość oddechu, ciśnienie tętnicze, SpO2, EKG, temperatura

Drogi oddechowe

Rozpoznawanie niedrożności dróg oddechowych

• Możliwość mówienia

• Trudności w oddychaniu, objawy zakrztuszenia

• Duszność

• Głośny oddech- stridor, świsty, bulgotanie

• Paradoksalne ruchy oddechowe

• Udział dodatkowych mięśni oddechowych

Leczenie niedrożności dróg oddechowych

• Bezprzyrządowe udrożnienie dróg oddechowych np. odgięcie głowy i uniesienie żuchwy

zmodyfikowane wysunięcie żuchwy

• Proste przyrządy służące do udrażniania dróg oddechowych

• Zaawansowane metody - np. maska krtaniowa, rurka intubacyjna

• Tlen

Oddychanie

Rozpoznanie zaburzeń oddychania

• Zobacz

• wysiłek oddechowy, pracę dodatkowych mięśni oddechowych, sinicę, częstość oddechu, zniekształcenia klatki piersiowej, poziom świadomości

• Usłysz

• głośny oddech, szmery oddechowe

• Wyczuj/zbadaj

• ruchy klatki piersiowej, odgłos opukowy, położenie tchawicy

Leczenie zaburzeń oddychania

• Utrzymanie drożnych dróg oddechowych

• Tlen

• Leczenie przyczyny - np. odbarczenie odmy

• Wspomaganie oddychania jeżeli wskazane - np. wentylacja z wykorzystaniem worka samorozprężalnego

Krążenie

Rozpoznawanie zaburzeń krążenia

• Ogólne wrażenie

• Tętno - tachykardia, bradykardia

• Perfuzja obwodowa - nawrót włośniczkowy

• Ciśnienie tętnicze krwi

• Ocena perfuzji narządów

• ból w klatce piersiowej, stan świadomości, diureza

• Krwawienia, utrata płynów

Postępowanie

• Drożność dróg oddechowych i oddychanie

• Tlen

• Dostęp dożylny/pobranie krwi do badań

• Leczenie przyczyny

• Płynoterapia

• Monitorowanie hemodynamiczne

• Leki inotropowe/wazopresyjne

• Tlen/Aspiryna/Nitrogliceryna/ Morfina w przypadku OZW

Stan świadomości

• Zbadaj pacjenta wg skal AVPU lub GCS, oceń źrenice

• Postępuj zgodnie ze schematem ABC

• Lecz podstawową przyczynę

• Oceń poziom glukozy we krwi

• jeśli < 3 mmol/l podaj glukozę

• Rozważ pozycję boczną bezpieczną

• Sprawdź karę zleceń

Ekspozycja

• Rozbierz pacjenta aby przeprowadzić badanie- zwróć uwagę na urazy, krwawienie, wysypkę

• Zabezpiecz chorego przed utratą ciepła

• Zapewnij intymność podczas badania

PODSUMOWANIE

• Wczesne rozpoznawanie pacjentów w stanie ciężkim może zapobiec zatrzymaniu krążenia

• U większość pacjentów NZK jest poprzedzone charakterystycznymi objawami

• NZK może być wynikiem zaburzeń drożności dróg oddechowych, oddychania i krążenia

• Schemat badania ABCDE pozwala rozpoznawać i leczyć pacjentów zagrożonych zatrzymaniem krążenia i oddychania

AALS

Potencjalnie odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia:

• Cztery H:

• Hipoksja,

• Hipowolemia,

• Hipotermia,

• Hiper/hipokaliemia, hipokalcemia, kwasica i inne zaburzenia metaboliczne.

Potencjalnie odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia:

• Cztery T:

• Odma prężna (Tension pneumothorax),

• Tamponada,

• Toksyny,

• Thromboembolia (wieńcowa, płucna).

MECHANIZMY

• Migotanie komór (VF)

• Częstoskurcz komorowy bez tętna (VT),

• Asystolia,

• Aktywność elektryczna bez tętna (PEA)

Migotanie komór

Częstoskurcz komorowy bez tętna

Asystolia

Aktywność elektryczna bez tętna

ROZPOZNANIE

• Utrata przytomności,

• Brak oddechu lub oddech „łapiący”,

• Brak tętna na dużych tętnicach,

• Bladość lub sinica powłok skórnych.

POSTĘPOWANIE

• Potwierdź zatrzymanie krążenia (ABC),

• Wezwij pomoc (z defibrylatorem),

• Rozpocznij RKO 30:2,

• Zaraz po dostarczeniu defibrylatora rozpoznaj rytm:

Postępowanie VF/VT bez tętna:

• 1 defibrylacja

• Defibrylator dwufazowy 150-360 J,

• Defibrylator jednofazowy 360 J,

• RKO 30:2 bez ponownej oceny rytmu,

Postępowanie VF/VT bez tętna:

• Po 2 minutach RKO oceń rytm,

• W razie konieczności ponów defibrylację,

• RKO 30:2,

Postępowanie VF/VT bez tętna:

• Po 2 minutach RKO oceń rytm,

• Gdy VF/VT nadal się utrzymuje podaj
  1 mg Adrenaliny,

• Wykonaj trzecie wyładowanie,

• Powróć do RKO,

Postępowanie VF/VT bez tętna:

• Po 2 minutach RKO oceń rytm,

• Jeśli VF/VT utrzymuje się, podaj
  300 mg Amiodaronu.

• Wykonaj czwartą defibrylację,

• Podawaj 1 mg Adrenaliny co 3-5 min (jedna dawka na każde dwie pętle algorytmu),

Postępowanie VF/VT bez tętna:

• Powróć do RKO,

• Po 2 minutach RKO oceń rytm,

• Gdy rytm zostanie oceniony jako nie do defibrylacji, a jest uporządkowany, zbadaj tętno,

• Uderzenie przedsercowe:

• Mocne uderzenie w dolną połowę mostka z wysokości ok. 20 cm, łokciową stroną, zaciśniętej pięści.

• Gdy defibrylator nie jest natychmiast dostępny,

• Wyłącznie przez przeszkolony personel medyczny,

• Najczęściej u pacjentów monitorowanych,

• Rozważ potencjalne przyczyny,

• Sprawdź położenie łyżek/elektrod,

• Zapewnij dobre przewodzenie impulsu,

• Zabezpiecz drożność dróg oddechowych (intubacja),

• Wykonuj uciśnięcia klatki piersiowej w sposób ciągły,

• Wentylacja 10 oddechów/min,

• Zabezpiecz dostęp i.v.

VF/VT bez tętna - leki:

• Adrenalina

• 1 mg gdy po 2 wyładowaniu nadal utrzymuje się VF/VT bez tętna,

• Powtarzać co 3-5min.

• Amiodaron

• 300 mg po trzech wyładowaniach,

• Kolejna dawka - 150 mg,

• Wlew 900 mg/24h.

• Lidokaina

• 1mg/kg,

• Jeśli Amiodaron jest niedostępny,

• Nie podawać po wcześniejszym zastosowaniu amiodaronu,

• Magnez

• 4 ml 50% MgSO4 - 2g - 8 mmol *,

• W opornym na leczenie VF (podejrzenie hipomagnezemii),

VF/VT bez tętna - leki:

• Wodorowęglan sodu

• Nie jest zalecany podczas pozaszpitalnych zabiegów resuscytacyjnych, po powrocie spontanicznego krążenia,

• Podajemy 50 mmol

• ZK w przebiegu hiperkaliemii,

• ZK w przebiegu zatrucia trójcyklicznymi antydepresantami,

Postępowanie PEA:

• RKO 30:2,

• Podaj Adrenalinę zaraz po uzyskaniu dostępu i.v.

• Powtarzaj co 3-5 min,

• PEA z wolną czynnością serca (<60/min) - podaj 3 mg Atropiny,

• Po 2 min RKO oceń rytm,

Postępowanie Asystolia:

• Sprawdź przyleganie elektrod,

• RKO 30:2,

• Podaj Adrenalinę zaraz po uzyskaniu dostępu i.v.powtarzaj co 3-5 min,

• Podaj 3 mg Atropiny,

• Zastosuj stymulację zewnętrzną gdy występują załamki P,

• Po 2 min RKO oceń rytm,

Zaburzenia rytmu towarzyszące zatrzymaniu krążenia

• Bradykardia,

• Częstoskurcze.

Postępowanie:

• Podczas oceny rytmu:

• Podaj tlen,

• Uzyskaj dostęp i.v.,

• Wykonaj 12-odprowadzeniowe EKG,

• Pobierz krew do badań,

• Ocena stanu pacjenta,

• Charakter arytmii,

Bradykardia

• Czynność serca < 60/min,

• Bradykardia bezwzględna< 40/min

• Bradykardia względna - czynność serca jest relatywnie zbyt wolna dla aktualnego stanu hemodynamicznego pacjenta.

• Bradykardia

• Czy pacjent jest stabilny?

• Objawy niepokojące:

• SBP < 90 mm Hg,

• czynność serca < 40/min,

• komorowe zaburzenia rytmu wymagające leczenia,

• niewydolność serca.

Bradykardia

• Pacjent niestabilny:

• atropina 500 µg i.v.,*

• powtarzać dawkę co 3-5 minut do całkowitej dawki 3 mg.

• Pacjent stabilny

Bradykardia

• ocena ryzyka wystąpienia asystolii:

• niedawno przebyty epizod asystolii,

• blok przedsionkowo-komorowy typu Mobitz II,

• całkowity (III stopnia) blok serca (zwłaszcza gdy szerokie zespoły QRS lub wyjściowo czynność serca < 40/min),

• pauzy między zespołami QRS dłuższe niż 3 sekundy.

Bradykardia

• Obserwacja jeżeli nie ma zagrożenia asystolią,

• Zagrożenia asystolią:

• Stymulacja przezskórna,

• Wlew adrenaliny w dawce 2-10 µg/min miareczkowany do uzyskania poprawy stanu pacjenta,

• Stymulacja mechaniczna pięścią,

Bradykardia

• Bradykardia spowodowana ß-blokerami lub inhibitorami kanału wapniowego:

• Glukagon i.v.

Częstoskurcz

• Objawy niepokojące:

• zaburzenia świadomości,

• ból w klatce piersiowej,

• niewydolność serca,

• hipotensja,

• inne objawy wstrząsu,

Częstoskurcz - pacjent niestabilny

• Kardiowersja,

• 300 mg Amiodaronu (10-20 minut) i.v.,

• Ponowna próba kardiowersji elektrycznej,

• Wlew Amiodaronu - 900 mg (24 godziny).

Częstoskurcz - kardiowersja

• Częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS i migotanie przedsionków:

• 200 J - defibrylatory jednofazowe

• 120-150 J - defibrylatory dwufazowe

• Trzepotanie przedsionków i napadowy częstoskurcz nadkomorowy:

• 100 J - defibrylatory jednofazowe

• 70-120 J -defibrylatory dwufazowe

Częstoskurcz - pacjent stabilny

• Szerokie zespoły QRS

• Miarowy

• Stabilna tachykardia komorowa

• 300 mg amiodaronu i.v.(20-60 minut)

• wlew 900 mg (24 h)

• Tachykardia nadkomorowa z blokiem odnogi pęczka Hisa

• adenozyna

• algorytm dla częstoskurczu z wąskimi zespołami QRS

Częstoskurcz - pacjent stabilny

• Szerokie zespoły QRS

• Niemiarowy

• pomoc specjalisty,

• AF z blokiem odnogi pęczka Hisa - algorytm leczenia AF

• AF z zespołem preekscytacji (lub trzepotanie przedsionków) unikać stosowania adenozyny, digoksyny, werapamilu i diltiazemu ! elektryczna kardiowersja.

Częstoskurcz - pacjent stabilny

• Torsades de pointes

• zaprzestania podaży leków wydłużających odstęp QT.

• wyrównanie zaburzeń elektrolitowych (hipokaliemia) - 2 g MgSO4 i.v. (10min),

• konsultacja specjalistyczna,

• objawy niepokojące - kardiowersja,

• brak tętna - defibrylacja.

Częstoskurcz - pacjent stabilny

• Wąskie zespoły QRS

• Miarowy - przyczyny:

• Tachykardia zatokowa,

• Częstoskurcz z węzła zatokowo-przedsionkowego z towarzyszącym zjawiskiem re-entry (AVNRT),

• Częstoskurcz przedsionkowo-komorowy ze zjawiskiem re-entry (AVRT z powodu zespołu WPW).

• Trzepotanie przedsionków z regularnym blokiem przedsionkowo-komorowym (zwykle 2 : 1).

Częstoskurcz - pacjent stabilny

• Wąskie zespoły QRS

• Niemiarowy - przyczyny:

• AF,

• trzepotaniem przedsionków ze zmiennym blokiem przedsionkowo-komorowym.

Częstoskurcz - pacjent stabilny

• Wąskie zespoły QRS

• Miarowy - postępowanie:

• stymulacja nerwu błędnego (masaż zatoki tętnicy szyjnej, wykonanie próby Valsalvy),

• 6 mg adenozyny szybki bolus i.v.

• kolejny bolus 12 mg,

• jeszcze jedna dawka 12 mg.

Częstoskurcz - pacjent stabilny

• Wąskie zespoły QRS

• Miarowy - postępowanie c.d.:

• Jeżeli są przeciwwskazania do stosowania adenozyny lub jest ona nieskuteczna (bez potwierdzenia, że mamy do czynienia z trzepotaniem przedsionków) należy podać bloker kanału wapniowego (np. werapamil 2,5-5 mg i.v. przez 2 min).

Częstoskurcz - pacjent stabilny

• Wąskie zespoły QRS

• Niemiarowy - postępowanie

• Czas trwania AF (48h).

• Farmakologiczna kontrola częstości rytmu,

• ß-blokery,

• Digoksyna,

• Magnez.

Częstoskurcz - pacjent stabilny

• Wąskie zespoły QRS

• Niemiarowy - postępowanie c.d.:

• Farmakologiczna kardiowersja

• Amiodaron 300 mg i.v. przez 20-60 min, a

• Następnie we wlewie 900 mg przez 24 godz.

• Ibutilide

• Flekainid

Częstoskurcz - pacjent stabilny

• Wąskie zespoły QRS

• Niemiarowy - postępowanie c.d.:

• umiarowienie przez elektryczną kardiowersję,

• leczenie zapobiegające powikłaniom
  (np. antykoagulacja).

UWAGA! U pacjentów z zespołem preekscytacji i towarzyszącym AF lub trzepotaniem przedsionków należy unikać stosowania adenozyny, diltiazemu, werapamilu lub digoksyny, ponieważ leki te mogą, blokując przewodnictwo przedsionkowo-komorowe, względnie nasilić zjawisko preekscytacji

Skala AVPU

• A (alert) - czujny,

• V (verbal) - reaguje na głos,

• P (pain) - reaguje na ból,

• U (unresponsive) - nie reaguje.

Skala Glasgow

OTWIERANIE OCZU (E4)
PUNKTY			REAKCJA
4			Spontanicznie
3			Na głos
2			Na ból
1			Brak reakcji
NAJLEPSZA ODPOWIEDŹ SŁOWNA (V5)
PUNKTY		REAKCJA
5		Zorientowany co do miejsca, czasu i własnej osoby , odpowiada logicznie
4		Odpowiedź splątana, pacjent zdezorientowany
3		Odpowiedź nieadekwatna, nie na temat lub krzyk
2		Niezrozumiałe dźwięki, pojękiwanie
1		Brak reakcji
NAJLEPSZA ODPOWIEDŹ RUCHOWA (M6)
PUNKTY			REAKCJA
6			Wypełnia polecenia
5			Lokalizuje ból - ruchy celowe
4			Reakcja obronna na ból, wycofanie, próba usunięcia bodźca bólowego
3			Odkorowana (zgięciowa)
2			Odmóżdżeniowa (wyprostna)
1			Brak reakcji

Pozycja odkorowana

• przywiedzenie ramion,

• zgięcie w stawach łokciowych i ręki,

• przeprost w stawach kończyn dolnych.

Pozycja odmóżdżeniowa

• przywiedzenie i obrót ramion do wewnątrz,

• wyprost w stawach łokciowych,

• nawrócenie przedramion i zgięcie stawów ręki,

• przeprost w stawach kończyn dolnych,

• odwrócenie stopy

Elektroterapia

Defibrylacja

Definicja: Defibrylacja to zadziałanie impulsem prądu stałego ma włókna mięśnia sercowego.

• Zadaniem jest wywołanie jednoczasowego skurczu wszystkich „migoczących” włókien mięśnia sercowego i przerwanie migotania na ok. 5 sekund.

• W tym czasie istnieje szansa na podjęcie spontanicznej pracy komórek układu bodźcoprzewodzącego serca i powrót rytmu rytmy zatokowego.

Na skuteczność defibrylacji mają wpływ

• Uwarunkowania metabolizmu pacjenta

• Stopień niedokrwienia mięśnia sercowego

• Przyjmowanie w okresie poprzedzającym leków

• Przebieg samej akcji resuscytacyjnej

Czynniki wpływające na skuteczność defibrylacji:

• Oporność ściany klatki piersiowej

• Energia impulsu

• Defibrylacja dwufazowa

• Położenie elektrod

• Bezpieczeństwo

Oporność klatki piersiowej czynniki wpływające na skuteczność defibrylacji

• Rozmiar elektrod

• Pokrycie powierzchni elektrod żelem

• Ilość i odstęp od poprzednich defibrylacji

• Faza oddechu (wydech)

• Odległość pomiędzy elektrodami (ok. 13 cm)

• Siła nacisku na elektrody (po 10 kg na każdą)

Energia impulsu

• W przypadku defibrylacji jednofazowej zaleca się defibrylację ciągiem trzech impulsów (obserwując efekt po każdym impulsie na monitorze)

• W pierwszej pętli: 200, 200, 360 J

• W następnych, powtarzanych w razie potrzeby co 1 minutę: 3 x 360 J

Defibrylacja dwufazowa

Defibrylacja impulsem dwufazowym:

• pozwala na zmniejszenie wartości impulsu

• zwiększa jej skuteczność.

Ułożenie elektrod

1.Okolica podobojczykowa prawa- przymostkowo i koniuszek serca

2.Przód - tył: okolica przedsercowa i łopatkowa lewa

3.Okolica podobojczykowa prawa przymostkowo i łopatkowa lewa

Bezpieczeństwo

• Pacjent ułożony na suchym podłożu

• Informowanie zespołu o zamiarze przeprowadzenia wyładowania

• Ładowanie defibrylatora tylko w sytuacji, kiedy łopatki aparatu przylegają do klatki piersiowej pacjenta (nigdy, kiedy łopatki znajdują się w powietrzu)

• Zaprzestanie podawania wlewów dożylnych w czasie defibrylacji

• Odłączanie źródła tlenu od pacjenta w czasie defibrylacji

• W czasie impulsu zespół odseparowany od pacjenta i przedmiotów mających z nim styczność

Kardiowersja defibrylacja zsynchronizowana

• Zadziałanie impulsem prądu stałego, zsynchronizowane z załamkiem R

• Zabezpieczenie przed podaniem impulsu w fazie ranliwej R na T

• Mniejsza energia

• Podobne miejsce ułożenia elektrod

• Często potrzeba znieczulenia pacjentów

Kardiowersja wskazania

• Szybkie rytmy nadkomorowe i komorowe, w przebiegu których doszło do wystąpienia:

• Ostrej niewydolności lewokomorowej (obrzęk płuc).

• Silnego bólu stenokardialnego.

• Objawów wstrząsu kardiogennego.

• Hipoperfuzji mózgowej (utrata przytomności).

Kardiostymulatory

• Ryzyko uszkodzenia mechanicznego elektrody w czasie masażu serca

• Ryzyko oparzenia wsierdzia, przy przewiedzieniu prądu przez elektrodę endokawitarną w czasie defibrylacji

• Ryzyko uszkodzenia kardiostymulatora przez prąd z ze zbyt blisko przyłożonych łopatek defibrylatora

• Obowiązuje ułożenie łopatek defibrylatora w odległości 12 - 15 cm od kardiostymulatora!!!

Podsumowanie:

• Dla pacjenta z rozpoznanym migotaniem komór jedyny efektywnym leczeniem, zdolnym przywrócić spontaniczna czynność serca jest defibrylacja.

• Skuteczność defibrylacji zależy od ustalenia właściwych wskazań, przestrzegania procedur i stosowania się do zasad bezpieczeństwa.

Kardiowersja zaburzenia rytmu serca

• Zadziałanie impulsem prądu stałego na włókna mięśnia sercowego, zsynchronizowanym z załamkiem R zapisem elektrokardiogramu.

• Synchronizacja z załamkiem R zapobiega wyzwoleniu impulsu na szczycie i zstępującej części załamka T (odpowiada to okresowi refrakcji względnej włókien mięśnia sercowego) - fenomen R/ T i wyzwoleniu migotania komór.

• Mniejsza wartość energii (0.5 - 1.5 J/ kg).

• Często konieczność znieczulenia pacjenta.

• Wskazania:

• Szybkie rytmy komorowe i nadkomorowe współistniejące z:

• hipoperfuzją mózgową

• bólem stenokardialnym

• ostrą niewydolnością lewokomorową

• wstrząsem kardiogennym

Stymulacja elektryczna serca

Klasyfikacja elektrycznej stymulacji serca

Nieinwazyjna:

• uderzanie w klatkę piersiową

• stymulacja przezskórna.

Inwazyjna:

• wprowadzenie elektrody dosercowej przez nakłucie żyły

• wszczepienie kardiostymulatora.

Uderzanie w okolicę przedsercową stymulacja nieinwazyjna serca

• Wskazana przy znacznego stopnia bradykardii u przytomnego pacjenta.

• Dobrze tolerowana przez przytomnych.

• Brak możliwości wdrożenia farmako- i elektroterapii.

• Jest w stanie wyzwolić pobudzenie elektryczne serca i powstanie skurczu serca (QRS najczęściej zniekształcony).

• Skuteczna na krótki okres prowadzenia czynności ratowniczych.

Stymulacja przezskórna stymulacja nieinwazyjna serca

Charakterystyka:

• Krótki czas przygotowania.

• Technika łatwa do nauczenia - nie jest potrzebne długotrwałe szkolenie.

• Nie pociąga za sobą ryzyka powikłań związanego np. z kaniulacja żył centralnych.

• Może być wykonywana przez lekarzy, pielęgniarki i paramedyków.

• Powoduje dyskomfort u pacjentów (skurcze mięśni klatki piersiowej).

• Wymaga użycia specjalistycznego sprzętu (oraz bezwarunkowego podłączenia pacjenta do monitora ekg, który synchronizował będzie pracę rozrusznika.

• Pacjent często musi być poddany sedacji i leczeniu bólu.

• Pacjent musi mieć zabezpieczony dostęp dożylny.

• Pacjent musi mieć prowadzoną tlenoterapię.

• Należy być przygotowanym do wdrożenia procedur reanimacyjnych.

Stymulacja przez elektrodę wprowadzoną drogą nakłucia żyły stymulacja inwazyjna serca

• Specjalnie przeszkolony personel.

• Jałowość sali operacyjnej.

• Zestaw narzędzi do wprowadzenia tzw. śluzy naczyniowej.

• Konieczność użycia aparatu do ekg w celu określenia położenia elektrody.

• Pożądana skopia w celu oceny położenia elektrody w komorze (przyparcie - odwrócony znak zapytania).

Niedogodności:

• Wysoki próg stymulacji (3 V).

• Zaburzenia przewodzenia prądu przez elektrodę.

• Zmiany położenia elektrody w sercu.

Wszczepienie kardiostymulatora stymulacja inwazyjna serca

• Połączenie elektrody wprowadzonej do serca z elektrostymulatorem wszczepionym w tkankę podskórną (najczęściej lewa okolica podobojczykowa).

• W czasie defibrylacji łopatki defibrylatora muszą być oddalone o 12 - 15 cm od rozrusznika.

Wszczepiane defibrylatory/ kardiowertery (ICDs)

Podsumowanie:

• Nieinwazyjna stymulacja serca jest szybkim i łatwym do wdrożenia sposobem leczenia zaburzeń rytmu serca o charakterze bradykardii

• Nieinwazyjna stymulacja serca powinna być prowadzona do czasu przyspieszenia częstości pracy serca lub do chwili implantowania rozrusznika serca.

Przyczyny i Zapobieganie Zatrzymaniu Krążenia

Cele

Zrozumieć:Znaczenie wczesnego rozpoznania pacjenta w stanie krytycznym

Przyczyny zatrzymania krążenia

Schemat ABCDE

Wczesne rozpoznanie pacjentaw stanie krytycznym

• Większość zatrzymań krążenia można przewidzieć

• Hipoksja i hipotensja są powszechnymi sygnałami ostrzegawczymi

• Opóźnienie w przekazaniu do miejsca o wyższym poziomie opieki

Rozpoznanie pacjentaw stanie krytycznym

• Kilka systemowych rozwiązań zespołu resuscytacyjnego:

• np. Medical Emergency Team (MET)

• Śledzenie zmian fizjologicznych

• np. Skale Wczesnego Ostrzegania

• Poziom odpowiedzi na nieprawidłowe wartości:

• Wezwanie pielęgniarki przełożonej

• Wezwanie lekarza

• Wezwanie zespołu resuscytacyjnego

Przyczyny zatrzymania krążenia

Większość jest spowodowana zaburzeniami:

• Drożności dróg oddechowych

• Oddychania

• Krążenia

Przyczyny zatrzymania krążenia
Niedrożność dróg oddechowych

Niedrożność wywołana:

• Depresją OUN

• Krwią

• Wymiocinami

• Ciałami obcymi

• Urazami

• Infekcjami

• Zapaleniami

• Skurczem krtani

• Skurczem oskrzeli

Przyczyny zatrzymania krążenia
Zaburzenia oddychania

• Upośledzenie napędu oddechowego

• depresja OUN

• Zaburzenia mechaniki oddychania

• słabość mięśni

• uszkodzenie nerwów

• zaburzenia restrykcyjne klatki piersiowej

• ból złamanych żeber

• Zaburzenia płucne

• odma opłucnowa

• krwiak opłucnej

• infekcje

• zaostrzenie POChP

• astma

• zatorowość płucna

• ARDS

Przyczyny zatrzymania krążenia
Zaburzenia krążenia

Pierwotne

• Ostre zespoły wieńcowe

• Zaburzenia rytmu

• Nadciśnienie tętnicze

• Wady zastawkowe

• Leki

• Dziedziczne choroby serca

• Zaburzenia elektrolitowe i RKZ

• Porażenie prądem

Wtórne

• Asfiksja

• Hipoksja

• Utrata krwi

• Hipotermia

• Wstrząs septyczny

Schemat ABCDE postępowania z pacjentem w stanie krytycznym

A…drogi oddechowe (airway)

B… oddychanie (breathing)

C… krążenie (circulation)

D… stan neurologiczny (disability)

E… ekspozycja (exposure)
Schemat ABCDE
Podstawowe zasady

• Wykonaj pełną ocenę wstępną

• Lecz problemy zagrażające życiu

• Wykonaj ponowną ocenę

• Oceń efekty leczenia

• Wcześnie wezwij pomoc

Schemat ABCDE

• Bezpieczeństwo własne

• Reakcje pacjenta

• Oznaki życia

częstość oddychania, SpO₂, tętno, CTK, EKG, temperatura

Schemat ABCDE
Drogi oddechowe

Rozpoznanie niedrożności dróg oddechowych

• Rozmawiający

• Trudności z oddychaniem,wyczerpanie, dławienie

• Brak tchu

• Głośny oddech

• stridor, świsty, rzężenia

• Paradoksalne ruchy oddechowe, dodatkowe mięśnie oddechowe

Schemat ABCDE
Drogi oddechowe

Leczenie niedrożności dróg oddechowych

Udrożnienie dróg oddechowych

• np. odgięcie głowy, uniesienie brody, wysunięcie żuchwy

• Proste przyrządy

• Zaawansowane techniki

• np. LMA, rurka dotchawicza

• Tlen

Schemat ABCDE Oddychanie

Rozpoznanie zaburzeń oddychania

• Patrz

• wyczerpanie oddechem, dodatkowe mięśnie, sinica, częstość oddechu, deformacje klatki, stan świadomości

• Słuchaj

• głośny oddech, szmery oddechowe

• Poczuj

• unoszenie się, wypuk

Schemat ABCDE
Oddychanie

Leczenie zaburzeń oddychania

• Drożność dróg oddechowych

• Tlen

• Lecz przyczynę

• np. podaj antybiotyk
  w zapaleniu płuc

• Wspomaganie oddechu jeśli niewydolny

• np. wentylacja maską twarzową

Schemat ABCDE
Krążenie

Rozpoznanie zaburzeń krążenia

• Patrz na pacjenta

• Perfuzja obwodowa - ↑ czasu nawrotu kapilarnego

• Tętno - tachykardia, bradykardia

• Ciśnienie krwi - spadek

• Perfuzja narządowa

• ból w klatce, stan świadomości, diureza

• Krwawienia, utrata płynów

Schemat ABCDE
Krążenie

• Drogi oddechowe, Oddech

• Tlen

• Dostęp IV, pobierz próbkę krwi

• Monitorowanie

• Wezwij pomoc

• Lecz przyczynę

• Wlew płynów

Schemat ABCDE
Krążenie

Ostre Zespoły Wieńcowe

• Niestabilna dusznica bolesna lub zawał mięśnia sercowego

• Leczenie

• Morfina

• Tlen (oxygen)

• Nitrogliceryna (podjęzykowo - tabletka lub aerozol)

• Aspiryna 300 mg doustnie

• Rozważ leczenie reperfuzyjne

Schemat ABCDE Stan neurologiczny

• Rozpoznanie - AVPU lub GCS i źrenice

• Leczenie - optymalizacja ABC

• Lecz przyczynę

• np. naloxone w zatruciu opioidami

• Poziom glukozy

• jeśli < 3 mmol l^-1 podaj glukozę

• Rozważ ułożenie w pozycji bezpiecznej

• Sprawdź kartę zleconych leków

Schemat ABCDE Ekspozycja

• Rozbierz pacjenta aby zbadać

• Poszukaj obrażeń, krwawienia, wysypek itp.

• Unikaj wychłodzenia

• Nie naruszaj godności

Podsumowanie

• Wczesne rozpoznanie pacjenta zagrożonego może zapobiec zatrzymaniu krążenia

• Większość pacjentów ma objawy i oznaki ostrzegawcze przed zatrzymaniem krążenia

• Problemy dróg oddechowych, oddychania i krążenia mogą doprowadzić do zatrzymania krążenia i oddychania

• Użyj schematu ABCDE do rozpoznania i leczenia pacjenta zagrożonego zatrzymaniem krążenia

1

3

2

1

0

1

2

3

Tętno

< 40

41-50

51-100

101-110

111-130

> 130

Cisnienie skurczowe

< 70

71-80

81-100

101-199

> 200

Częstość oddechu

< 8

9 -14

15-20

21-29

> 30

Temp °C

< 35

35.1-36.5

36.6-37.4

> 37.5

CSN

A

V

P

U

---