Odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia
Podczas zatrzymania krążenia musza być rozważone potencjalne przyczyny oraz czynniki obciążające, dla których istnieje określone leczenie. Określane jest to jako cztery h (hipoksja, hipowolemia, hipotermia, hipokalcemia, hipowolemia i inne zaburzenia metaboliczne) i cztery t (tamponada serca, trombembolia - , ) ze względu na pierwsze litery potencjalnych przyczyn nzk.
Hipoksja
Czyli niedotlenienie komórkowe. Jest to określenie stanu klinicznego, w którym tkanki są utlenowane niewystarczająco. Rozróżniamy hipoksję hipoksemiczną (zmniejszona dyfuzja tlenu z płuc) oraz hipoksję ischemiczną (zaburzenia transportu tlenu przez krew do tkanek). Objawia się sinicą centralną. Hipoksja może wystąpić np. w chorobach płuc, niedokrwistości płuc, w niedokrwistości serca, również w jego wadach oraz przy zatruciu tlenkiem węgla. Następstwami długotrwałej hipoksji może być zwiększenie produkcji erytrocytów, zaburzenia krzepnięcia krwi, upośledzenie funkcji nerek, krwioplucie. Aby zredukować ryzyko hipoksji należy upewnić się, że płuca pacjenta są wentylowane 100 % tlenem. Następnie sprawdzić czy klatka piersiowa unosi się wystarczająco oraz osłuchać obustronnie szmery oddechowe.
Hipowolemia
Jest to stan, w którym w łożysku naczyniowym znajduje się zbyt mała ilość płynu (krwi) do jego pojemności, co tym samym nie zapewnia wystarczających warunków do funkcjonowania układu. Wyróżniamy hipowolemię względną ( objętość krwi, mimo że prawidłowa, nie wystarcza do wypełnienia patologicznie powiększonego łożyska naczyniowego)oraz bezwzględną (obniżona jest objętość krwi). W zależności od tego jaka jest strata krwi , takie należy wszcząć postępowanie:
Utrata (ml) Postępowanie
500-750 - krystaloidy
750-1000 - przetoczyć HES albo żelatynę
1000-1500 - przetoczyć wyjściowo HES albo żelatynę, przetoczyć krew po skrzyżowaniu w stosunku 1:2
1500-2000 - przywrócić jak najszybciej objętość krwi- stosunek krwi do płynów 1:1
Ponad 2000 - można toczyć krew jednoimienną bez krzyżówki
Przy dużej utracie krwi wskazane jest łączenie preparatów krwiopochodnych oraz płynów elektrolitowych i koloidowych
Przy większej utracie krwi (1,5 – 2 l) niezbędne jest przetoczenie ME, osocza świeżo mrożonego
Utrata do 25% objętości może być kompensowana za pomocą płynów elektrolitowych i koloidowych
Duży ubytek krwi może doprowadzić do wstrząsu hipowolemicznego. Wstrząs objawia się: bladą wilgotną i zimną skórą, zapadniętymi żyłami szyjnymi, silnym pragnieniem, niepokojem, dreszczami i skąpomoczem. W zależności od stopnia utraty krwi lub płynów występuje znaczne przyspieszenie czynności serca, które objawia się przyspieszonym tętnem, potem dochodzi do niewydolności wielu narządów.
Zaburzenia metaboliczne
„Kwasice i inne zaburzenia metaboliczne wykrywa się za pomocą testów lub wskazuje na nie wywiad zebrany od pacjenta, w którym dowiemy się np. o niewydolności nerek. W przypadku hiperkaliemii, hipokalcemii i nadużycia blokerów kanału wapniowego wskazana jest dożylna podaż chlorku wapnia.”
Hiperkaliemia - stan u człowieka, w którym stężenie jonów potasowych K+ w surowicy krwi przekracza przyjętą wartość 5,5 mmol/l. Leczenie polega na obniżeniu poziomu potasu gdy przekroczy 6,5 mmol/ lub gdy dojdzie do wystąpienia arytmii . Wybór zależy od stopnia i przyczyny hiperkaliemii, a także od różnych aspektów stanu pacjenta. Zapobieganie nawrotom hiperkaliemii polega na zmniejszeniu przyjmowania potasu w pożywieniu, a także w lekach. Dodatkowo podaje się diuretyk (taki jak furosemid lub hydrochlorotiazyd).
Hiperkalcemia- spowodowana podwyższonym poziomem wapnia we krwi. Przyczyną może być: nadmierne wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego (przedawkowanie witaminy D, endogenne wytwarzanie witaminy D przez komórki niektórych nowotworów lub w chorobach przewlekłych), nadmierna mobilizacja z kości (nowotwory kości), nadmierne wydzielanie(np. parathormonu, hormonu wzrostu, tyroksyny, adrenaliny, kalcytoniny), upośledzone wydalanie przez nerki.
Hiper/hipoglikemia – stan, w który występuje zbyt niska lub zbyt wysoka ilość cukru we krwi. Bardzo ważne jest umieć zidentyfikować zaburzenie poprzez objawy – hipoglikemii (drżenie np. rąk, Zawroty głowy, Wzmożone pocenie, Uczucie głodu, Ból głowy, Bladość skóry, Nagłe zmiany nastroju lub zachowania, takie jak płacz bez wyraźnego powodu, Zasłabnięcie, Problemy ze skupieniem uwagi, dezorientacja) i hiperglikemii (Duszności, Oddech o kwaśnym zapachu, Mdłości i wymioty, Suchość w ustach)
Hipotermia
Czyli ochłodzenie organizmu. Zdefiniowano to jako samorzutny spadek temperatury ciała przy ekspozycji organizmu człowieka na niską temperaturę otoczenia i niewłaściwej ochronie cieplnej. Mówimy o niej gdy temperatura narządów wewnętrznych spada poniżej 35⁰C. Przechłodzenia i odmrożenia zdarzają się również w temperaturze powyżej 0 °C. Stan taki jest spowodowany zbyt szybkim ochładzaniem organizmu w stosunku do jego zdolności wytwarzania ciepła. Istnieją dwa rodzaje hipotermii: pierwotna i wtórna. Hipotermia pierwotna to samoistne obniżenie temperatury głębokiej ciała (gdy zimno działa na organizm). Hipotermia wtórna z kolei powstaje u pacjentów, którzy mają upośledzony mechanizm termoregulacyjny. Klasyfikujemy ją jako: łagodną (głęboka temp. ciała 35-32⁰C), umiarkowaną (głęboka temp. ciała 32-28⁰C) lub ciężką (głęboka temp. ciała < 28⁰C). Objawami umiarkowanej hipotermii są: zaburzenia koordynacji ruchowej, uczucie zimna, dreszcze oraz spowolnienie psychoruchowe. Z kolei głęboka hipotermia charakteryzuje się: bradykardią, bradypnoe, zaburzeniami orientacji, sennością, bladością i zasinieniem skóry, odmrożeniami oraz mimowolnym oddawaniem moczu. Hipotermia niesie ze sobą szereg powikłań, takich jak: zapalenie i obrzęk płuc, ostre zapalenie trzustki, powikłania zatorowo-zakrzepowe oraz ostra niewydolność nerek. Leczenie pacjenta w hipotermii polega na ogrzewaniu czynnym zewnętrznym (ogrzewanie miejsc przebiegu dużych naczyń – pachy, pachwiny, kark) i biernym zewnętrznym (wyniesienie z zimnego otoczenia, zdjęcie zimnych i mokrych ubrań, użycie koca termicznego, stopniowo podnosić temperaturę otoczenia) oraz czynnym wewnętrznym (podażą ciepłego wilgotnego tlenu oraz ciepłych płynów dożylnie). W pierwszej kolejności należy opatrzeć ciężkie uszkodzenia ciała.
Odma
Jest to wtargnięcie powietrza lub innych gazów do jamy opłucnej spowodowane najczęściej uszkodzeniem miąższu płucnego lub przerwaniem ciągłości ściany klatki piersiowej. Istnieje wiele rodzajów odmy: zamknięta, otwarta, prężna, samoistna i urazowa.
Odma zamknięta powstaje na skutek pęknięcia pęcherzyka rozedmowego lub jest spowodowana wewnętrzną penetracją miąższu płucnego (np. poprzez złamane żebro). Mała odma zamknięta nie wymaga leczenia, natomiast, gdy płuco zapadnie się o 25% (odma duża) konieczne jest nakłucie jamy opłucnej.
Odma otwarta występuje, gdy mamy otwartą ranę klatki piersiowej na skutek urazu, który spowodował również przebicie jamy opłucnowej. Pod wpływem zwiększenia ciśnienia w jamie opłucnowej płuco zapada się. Konieczne jest założenie opatrunku Ashermana, który polega na założeniu jałowego opatrunku warstwowego w postaci kompresu uszczelnionego kawałkiem folii zaklejonego tylko z 3 stron. Taki opatrunek umożliwia wydostawanie się powietrza z jamy opłucnowej i jednocześnie zapobiega przedostawaniu się go z powrotem.
Odma prężna in. zastawkowa powstaje w wyniku pęknięcia fragmentu tkanki płucnej, która uniemożliwia wydostanie się powietrza z jamy opłucnowej przy każdym wdechu. Powoduje to gromadzenie się gazów oraz zwiększenie ciśnienia w jamie, co w efekcie daje upośledzenie rozprężania się płuca. Zaawansowana odma prężna wywołuje również ucisk na płuco zdrowe. Konieczne jest wtedy nakłucie jamy opłucnowej. Jeżeli podejrzewa się wystąpienie odmy prężnej, należy nakłuć jamę opłucnową igłą o dużej średnicy. Należy wprowadzić ją w drugiej przestrzeni międzyżebrowej nad trzecim żebrem w linii środkowoobojczykowej. Aby nie doszło do nakłucia płuca igłę należy wprowadzać powoli. Po stwierdzeniu wydobycia się gazu, należy wprowadzić dren do jamy opłucnowej.
Rozpoznanie odmy opiera się na podstawie obrazu klinicznego chorego: ból, trudność z oddychaniem, tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego, nadmierne wypełnienie żył szyjnych i sinica.
Tamponada
Jest określana jako stan nagłego zagrożenia życia. Polega na przedostaniu się krwi do jamy osierdzia lub wypełnienia jamy osierdzia innym płynem np. wysiękiem lub przesiękiem, który powoduje utrudnienia napełniania jam serca krwią podczas rozkurczu. Bardzo trudne jest rozpoznanie tamponady serca, gdyż typowe objawy (jak np. poszerzenie żył szyjnych, hipotensja) są zwykle trudno zauważalne ze względu na istniejące zatrzymanie krążenia. Z kolei zatrzymanie krążenia po penetrującym urazie klatki piersiowej może sugerować o wystąpieniu tamponady oraz będzie to wskazaniem do nakłucia worka osierdziowego lub torakotomii ratunkowej. Po nakłuciu osierdzia często stosuje się drenaż osierdziowy, by zapobiec ponownym nawrotom. W przypadku pozaszpitalnego wystąpienia tamponady serca śmiertelność jest bardzo wysoka.
Zatrucia
Jest to ”zespół patologicznych objawów spowodowanych szkodliwym działaniem na ustrój substancji trujących zwanych truciznami.” Do zatrucia może dojść przez przewód pokarmowy (leki, alkohol, trucizny grzybów, detergenty- środki pieniące się, substancje oleiste, produkty naftowe), przez układ oddechowy (tlenek węgla), przez skórę i błony śluzowe (atropina, pestycydy, substancje żrące), przez tkanki miękkie (narkotyki). Do przyczyn najczęstszych zatuć można zaliczyć: tlenek węgla i gaz ziemny, leki, alkohol, środki czyszczące i piorące, grzyby kapeluszowe, stężone kwasy i zasady. W zależności od rodzaju zażytej trucizny objawy zatrucie mogą się różnić. Jednak wśród najczęściej obserwowanych objawów zatrucia należy wymienić: bóle głowy, zawroty głowy, senność i zaburzenia świadomości, zaburzenia widzenia, uczucie zimna, nudności i wymioty, zaburzenia oddychania, dreszcze, gorączka.
„Przypadkowe lub zamierzone zażycie toksycznej substancji lub środka terapeutycznego, przy braku charakterystycznego wywiadu, można wykryć wyłącznie za pomocą testów laboratoryjnych. Jeżeli są wskazania, należy podać antidotum, ale w większości przypadków leczenie jest objawowe.”
Zatorowość płucna
Masywny zator tętnicy płucnej jest najczęstszą przyczyną mechanicznej lub zatorowo-zakrzepowej przeszkody w krążeniu. Objawem zatorowości płucnej może być duszność, szybki oddech, ból w klatce piersiowej; przyspieszenie czynności serca, poszerzenie żył szyjnych. Przyczynami są zatory z wykrzepionej krwi wędrują żyłami do serca, a następnie do płuc, gdzie blokują przepływ krwi w tętnicach, upośledzając wymianę gazową w płucach i obciążając pracę serca. Leczenie można podzielić na:
zachowawcze, ukierunkowane na rozpuszczenie zatoru za pomocą leków trombolitycznych, lub pozwolić na samoistne rozpuszczenie się skrzepu przy obniżeniu krzepliwości krwi po użyciu leków przeciwzakrzepowych,
inwazyjne, czyli chirurgiczne (embolektomia), stosowane u chorych w cięższym stanie (tych którzy przeżyli ostrą fazę zatoru), z dużymi zatorami.
Klaudia Jakubczak
WNoZ Ratownictwo Medyczne
Rok2 sem3