CHIRURGIA PŁUC I SERCA

Co to jest TORAKOCHIRURGIA?

Torakochirurgia (z łaciny thorax to klatka piersiowa) jest działem chirurgii, który zajmuje się diagnostyką i leczeniem operacyjnym schorzeń narządów klatki piersiowej. Jej zakres obejmuje choroby ściany klatki piersiowej (wrodzone zniekształcenia, guzy i obrażenia urazowe), przepony (przepukliny, urazy), śródpiersia (guzy, zmiany zapalne), przełyku (guzy, zmiany łagodne), płuc i opłucnej (nowotwory i zmiany zapalne).

 Współczesna torakochirurgia skupia się na leczeniu raka płuca, który stanowi u mężczyzn najczęstszą przyczynę zgonu z powodu nowotworów. Przedmiotem zainteresowania torakochirurgii są ponadto coraz czę�ciej występujące obrażenia klatki piersiowej (wypadki komunikacyjne, postrzały) i ich następstwa. Tradycyjnie torakochirurgia ma swój udział w leczeniu swoistych i nieswoistych zapaleń oraz raka przełyku.

 Torakochirurgia współdziała także z onkologią (skojarzone leczenie nowotworów pierwotnych i wtórnych oraz przerzutów), pulmonologią (diagnostyka), gastroenterologią (choroby przełyku) i neurologią (leczenie miastenii).

Leczenie operacyjne stanowi istotny element terapii raka płuca i prowadzone jest w oddziałach torakochirurgicznych. Wybór odpowiedniego postępowania uzależniony jest od stopnia zaawansowania choroby, typu histologicznego raka a także stanu ogólnego pacjenta i chorób współistniejących. Do leczenia chirurgicznego raka płuca kwalifikują się pacjenci, u których nie ma przeciwwskazań do resekcji tkanki płucnej wraz z guzem, w zakresie koniecznym do uzyskania jak najlepszego efektu. Najczęściej wykonuje się obecnie wycięcie płata płuca, części płata płuca wraz z węzłami chłonnymi śródpiersia. Wyniki leczenia chirurgicznego zależą od stopnia zaawansowania nowotworu. Najdłuższe okresy przeżycia 5-letniego uzyskuje się w I stopniu.

Pierwotny rak płuca stanowi obecnie najczęstszą przyczynę zachorowania i zgonów na nowotwory złośliwe w Polsce. W 2000 roku zarejestrowano około 20 tysięcy nowych zachorowań na raka płuca, w tym 15 tysięcy u mężczyzn i 5 tysięcy u kobiet .

Pierwszego wycięcia płuca z powodu nowotworu dokonał amerykański chirurg Graham w 1933 roku. W Polsce pionierem zabiegów chirurgicznych w nowotworach płuc był Tadeusz Ostrowski, który dokonał pierwszej resekcji płuca w 1936 roku.

Leczenie operacyjne stanowi istotny element terapii raka płuca i prowadzone jest w oddziałach torakochirurgicznych. Wybór odpowiedniego postępowania uzależniony jest od stopnia zaawansowania choroby, typu histologicznego raka (rak niedrobnokomórkowy a rak drobnokomórkowy) a także stanu ogólnego pacjenta i chorób współistniejących.

Leczenie chirurgiczne jest możliwe jedynie u niektórych chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuca. W przypadku raka drobnokomórkowego największe znaczenia odgrywa leczenie chemioterapią oraz radioterapią, natomiast nie wykonuje się zabiegu chirurgicznego.

Według ustalonych standardów postępowania w przypadku raka niedrobnokomórkowego płuc, radykalne leczenie chirurgiczne jest możliwe u chorych w stopniu zaawansowania I i II oraz niektórych pacjentów w stadium IIIA (cecha N1), czyli zaledwie jednej trzeciej wszystkich pacjentów z rakiem płuca. Aż 40% chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca w chwili rozpoznania znajduje się w IV stadium zaawansowania choroby.

Na podstawie kontrolowanych badań klinicznych możliwe jest uzyskanie poprawy wyników odległych u chorych na miejscowo zaawansowanego raka płuca (IIIA z N2) w przypadku zastosowania chemioterapii neoadjuwantowej. Chorzy otrzymują od dwóch do trzech cykli chemioterapii a następnie poddawani są resekcji chirurgicznej w okresie do trzech tygodni od zakończenia leczenia [5,6].

Do leczenia chirurgicznego raka płuca kwalifikują się pacjenci, u których nie ma przeciwwskazań do resekcji tkanki płucnej wraz z guzem, w zakresie koniecznym do uzyskania jak najlepszego efektu. Oznacza to często nie tylko wycięcie nowotworu, ale także okolicznych węzłów chłonnych, czyli wnęki oraz śródpiersia.

U wszystkich pacjentów kwalifikowanych do zabiegu torakotomii należy wykonać spirometrię, celem oceny funkcji płuc.

Przeciwwskazania do zabiegu chirurgicznego obejmują:

- Stopień zaawansowania choroby (obecność przerzutów odległych, zespół żyły głównej górnej, porażenie nerwu krtaniowego wstecznego, obustronne poszerzenie śródpiersia w badaniu tomograficznym, zwężenie przełyku w badaniu ezgofagoskopowym, obecność płynu w jamie opłucnej, tamponada serca, naciekanie tchawicy, naciekający guz oskrzela w odległości 2 cm od ostrogi rozdwojenia tchawicy w badaniu bronchoskopowym)

- Obecność przeciwwskazań związanych ze stanem ogólnym pacjenta (choroby układu krążenia lub/i choroby układu oddechowego, ciężkie schorzenia wątroby)

Część powyższych przeciwwskazań należy jednak uznać jako względne, ponieważ w niektórych przypadkach można wykonać resekcję. Jeżeli doszło do powstania pojedynczego przerzutu - na przykład w mózgu lub nadnercza, możliwe jest usunięcie zarówno zmiany pierwotnej jak i wtórnego ogniska.

W niektórych przypadkach w IV stopniu zaawansowania, które teoretycznie stanowi przeciwwskazanie do wykonania zabiegu chirurgicznego, możliwa jest resekcja części nacieczonej żyły głównej górnej lub przedsionka, ze względu na możliwości zastąpienia wyciętego fragmentu protezą.

Z punktu widzenia rozległości zabiegu chirurgicznego wyróżnia się następujące resekcje miąższu płuca:

- wycięcie płuca (pneumonectomia)
- wycięcie płata płuca (lobektomia)
- wycięcie płata środkowego i dolnego (bilobectomia interior)
- wycięcie płata środkowego i górnego (bilobectomia superior)
- wycięcie części płata
- wycięcie mankietowe (prawy płat z odcinkiem oskrzela głównego; płat środkowy z odcinkiem oskrzela pośredniego itd.)
- wycięcie części przepony z guzem płuca
- wycięcie części worka osierdziowego z guzem płuca
- wycięcie części klatki piersiowej wraz z guzem płuca
- wycięcie żyły głównej górnej z guzem płuca
- wycięcie części aorty wraz z guzem płuca

Aktualnie najczęściej wykonywanym zabiegiem jest wycięcie płata płuca (50% pacjentów), wycięcie płuca (40%) i wycięcie części płata (10%).

Śmiertelność okołooperacyjna wynosi odpowiednio: po wycięciu płuca 7,6%, po wycięciu płata 4% i po wycięciu części płata 3%.

Powikłania zabiegu obejmują:

- porażenie nerwu krtaniowego wstecznego
- zakażenie rany pooperacyjnej
- chłonkotok
- krwawienie do jamy opłucnej
- ropniak jamy opłucnej
- przeciek powietrza wymagający drenażu
- zatorowość płucna
- zapalenie płuc
- przetoka oskrzelowa
- niewydolność oddechowa

Wyniki leczenia chirurgicznego zależą od stopnia zaawansowania nowotworu. Najdłuższe okresy przeżycia 5-letniego uzyskuje się w I stopniu - przeżywa 60-70% chorych. W II stopniu zaawansowania przeżycie spada do 40-50%, natomiast w III i IV stopniu zaawansowania wyniki przeżyć są złe i wahają się w granicach od 1-15% [14].

Ropień płuca

Może stanowić powikłanie zapalenia płuc (zwłaszcza nie leczonego lub źle leczonego), zawału płuca, rozwinąć się w wyniku posocznicy, niedrożności oskrzeli (nowotwór), aspiracji treści pokarmowej.

Czynniki etiologiczne:

Zakażenia wywoływane są przez florę mieszaną tlenową i beztlenową, dlatego też leczenie musi obejmować bakterie beztlenowe - Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae, Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae , Proteus sp. , Pseudomonas aeruginosa , beztlenowce

Objawy:

ciężki stan ogólny, duszność, kaszel, ból w klatce piersiowej, wykrztuszanie dużej ilości ropnej wydzieliny, gorączka, dreszcze, wysoka leukocytoza;
u około połowy chorych gorączka nie występuje, a dominującymi objawami są przewlekła utrata masy ciała i odkrztuszanie cuchnącej wydzieliny;

Diagnostyka:

zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej,
posiew krwi, badanie bakteriologiczne plwociny,
materiału pobranego w czasie bronchoskopii, aspiracji śródtchawiczej lub aspiracji przez nakłucie płuca

Leczenie:

drenaż chirurgiczny + długotrwała (2 miesiące) antybiotykoterapia:
penicylina benzylowa + metronidazol / klindamycyna
penicylina z inhibitorem np. piperacylina/tazobaktam / tykarcylina/klawulanian + aminoglikozyd
cefotaksym / ceftriakson /ceftazydym /cefepim + metronidazol / klindamycyna
imipenem / meropenem

Ropniak opłucnej

Może stanowić powikłanie pooperacyjne, zapalenia płuc, ropnia podprzeponowego, zapalenia śródpiersia

Czynniki etiologiczne:

Zakażenia wywoływane są przez florę mieszaną - Staphylococcus aureus ,
Streptococcus pyogenes , Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae
Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae , Proteus sp., Beztlenowce

Objawy:

gorączka, leukocytoza, duszność

Diagnostyka:

zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej, badanie bakteriologiczne materiału pobranego w czasie nakłucia opłucnej

Leczenie:

drenaż chirurgiczny + antybiotykoterapia:
kloksacylina + cefotaksym / ceftriakson +/- metronidazol
cefuroksym / cefotaksym / ceftriakson + klindamycyna / metronidazol
aminoglikozyd + klindamycyna
aztreonam + klindamycyna
piperacylina/tazobaktam / tykarcylina/klawulanian + aminoglikozyd
imipenem / meropenem

gdy spodziewany udział MRSA:

wankomycyna + aminoglikozyd + klindamycyna

Powikłania:

przetoka oskrzelowa
amyloidoza (w przypadku ropniaków przewlekłych)

WIDEOTORAKOSKOPIA

1. Rys historyczny metody           

            W 1910 Jacobeus, szwedzki profesor medycyny i ordynator oddziału wewnętrznego Serafimerlasarettet w Sztokholmie, po raz pierwszy dokonał wziernikowania jamy opłucnej za pomocą odpowiednio zmodyfikowanego cystoskopu. Następnie metodę tę, nazwaną torakoskopią zastosował do przecinania zrostów opłucnowych podczas wykonywania odmy opłucnowej w leczeniu gru�licy. Metoda ta zwana odtąd �operacją Jacobeusa�, została przyjęta z entuzjazmem w całej Europie i Ameryce Północnej. Zabiegi te były powszechnie stosowane aż do 1945 tj. do czasu odkrycia streptomycyny i  pó�niej innych tuberkulostatyków.

            W 1937 roku Sattler jako pierwszy zastosował torakoskopię w diagnostyce i leczeniu  odmy opłucnowej. Niestety, brak odpowiedniego instrumentarium uniemożliwiał skuteczne zaopatrzenie miejsca przecieku powietrza, a duża liczba groźnych powikłań śródoperacyjnych i pooperacyjnych takich jak: zator powietrzny, krwawienie, powikłania ropne, nawroty odmy itp. spowodowały, że metoda ta nie została upowszechniona. Doprowadziło to do dalszej  marginalizacji torakoskopii, którą w coraz mniejszym stopniu wykorzystywano jedynie do diagnostyki niektórych schorzeń opłucnej, czy też w leczeniu nawracających wysięków opłucnowych.

2. Współczesna wideotorakoskopia

            Odkrycie światłowodów i układów optycznych z wykorzystaniem zimnego źródła światła przyczyniło się do powstania i bardzo dynamicznego rozwoju wielu metod endoskopowych. Dalszy postęp w konstrukcji  instrumentarium endoskopowego oraz zastosowanie techniki wideo przyczynił się do wyodrębnienia tzw. endoskopii zabiegowej.

            W torakochirurgii wpłynęło to na ponowne odkrycie torakoskopii, ale tym razem  jako całkowicie zmodyfikowanej technicznie metody - wideotorakoskopii (VATS). Jej początek w latach 90-tych wiąże się bezpo�rednio z produkcją pierwszych endostaplerów tzw. Endo-GIA, które pozwoliły na bezpieczne zaopatrzenie tkanki płucnej, naczyń lub oskrzela podczas coraz bardziej skomplikowanych zabiegów torakochirurgicznych wykonywanych tą metodą.

            Dzięki zastosowaniu nowych układów optycznych i zgrania ich ze zminiaturyzowaną kamerą wideo, osiągnięto możliwo�ć bardzo dokładnej oceny stanu wszystkich narządów w obrębie klatki piersiowej, co znacznie rozszerzyło wskazania do diagnostycznego zastosowania wideotorakoskopii w chorobach płuc, opłucnej, śródpiersia, przełyku i osierdzia. Z kolei stały postęp w konstrukcji narzędzi endoskopowych, ściśle dostosowanych do potrzeb torakochirurga oraz uwzględniających uwarunkowania anatomiczne w obrębie klatki piersiowej, umożliwił poszerzenie gamy leczniczych zabiegów wideotorakoskopowych przeprowadzanych dotychczas metodą tradycyjnej torakotomii.

            Warunki skutecznego, a przede wszystkim bezpiecznego wykonywania zabiegów wideotorakoskopowych określa szczegółowo stanowisko Joint Committee on Thoracoscopy and Video Assisted Thoracic Surgery of The American Association for Thoracic Surgery and The Society of Thoracic Surgeons. Najważniejsze z nich to: znajomość anatomii i topografii narządów klatki piersiowej oraz niezbędne doświadczenie chirurgiczne i umiejętność pooperacyjnego prowadzenia chorych, umiejętność oddzielnej intubacji płuc i doświadczenie anestezjologiczne w śród- i pooperacyjnym prowadzeniu chorych po torakotomii oraz odpowiednie wyposażenie szpitala gwarantujące możliwości wykonania szybkiej torakotomii.

                Wskazania do zabiegów wideotorakoskopowych możemy obecnie podzielić na dwie zasadnicze grupy: zabiegi diagnostyczne i lecznicze. Najczęstszymi wskazaniami do diagnostycznej wideotorakoskopii są: przewlekłe i nawracające wysięki opłucnowe, rozsiane zmiany śródmiąższowe w płucach, powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia i wnęki płuca o nieznanej etiologii, ocena stopnia klinicznego zaawansowania raka płuca i przełyku, zmiany opłucnowe oraz guzy śródpiersia. Zabiegi lecznicze wykonywane są w przypadku nawrotowej lub powikłanej odmy opłucnowej, pourazowego krwiaka opłucnej, ropniaka opłucnej we wczesnej fazie, guzków opłucnej i śródpiersia, sympatektomii piersiowej i innych. Na pograniczu tych dwóch grup są chorzy operowani z powodu  guzków płuca o nieznanej etiologii, radiologicznie określanych jako tzw. cień okrągły. W tej grupie chorych doraźne badanie histologiczne wyciętej zmiany umożliwia w przypadku zmian łagodnych  wyleczenie, a w raku płuca - jego wczesne rozpoznanie, najczęściej w I stopniu klinicznego zaawansowania i dalsze skuteczne leczenie chirurgiczne.

3. VATS w Polsce

                W Polsce zabiegi wideotorakoskopowe wykonywane są od 1992 r. W 1995 r. wraz z powstaniem Kliniki zabiegi VATS od początku były tutaj wykonywane. Z roku na rok zwiększały się zarówno liczba jak i rodzaje zabiegów wykonywanych tą metodą. Obecnie oprócz wskazań diagnostycznych metodą tą operowani są chorzy z powodu odmy opłucnowej, guzków płuca, i łagodnych guzów śródpiersia. W 1999 roku, po raz pierwszy w Polsce, wła�nie u nas została wykonana lobektomia tą metodą z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca. Jak na razie jest to jedyny ośrodek w Polsce, gdzie wykonuje się te zabiegi w przypadku wcześnie wykrytego nowotworu płuca.

Śródpiersie umiejscowione jest w centralnej części klatki piersiowej, ograniczone bocznie przez jamy opłucnowe. Okolica ta, ze względu na różnorodność procesów chorobowych stanowi przedmiot zainteresowania licznych dziedzin medycyny: onkologii, hematologii, endokrynologii, neurologii, pulmonologii oraz torakochirurgii. Guzy śródpiersia mogą mieć charakter nowotworowy, wrodzony, bądź zapalny. Guzy śródpiersia mogą przebiegać bezobjawowo. Objawy kliniczne pojawiają się zazwyczaj w przypadku znacznego zaawansowania choroby. W przypadku podejrzenia guza w śródpiersiu, należy przeprowadzić dokładną diagnostykę, obejmującą metody nieinwazyjne i inwazyjne. W zależności od wyniku badania histopatologicznego, leczenie może być chirurgiczne, bądź, w przypadku nowotworów układu chłonnego lub nacieków białaczkowych - chemioterapeutyczne.

Chirurgia śródpiersia

Śródpiersie umiejscowione jest w centralnej części klatki piersiowej, rozciąga się od wejścia do klatki piersiowej do przepony, ograniczone bocznie przez jamy opłucnowe. Okolica ta, ze względu na różnorodność procesów chorobowych stanowi przedmiot zainteresowania licznych dziedzin medycyny: onkologii, hematologii, endokrynologii, neurologii, pulmonologii oraz torakochirurgii.

Guzy śródpiersia mogą mieć charakter nowotworowy, wrodzony, bądź zapalny. Zmiany nowotworowe powstają pierwotnie lub wtórnie, w wyniku tworzenia przerzutów drogą limfatyczną najczęściej w przebiegu raka płuca, przełyku lub żołądka.

Z anatomicznego punktu widzenia, można wyróżnić śródpiersie przednie, środkowe i tylne, co ułatwia klasyfikację guzów oraz innych schorzeń wywodzących się z tej okolicy.

Guzy śródpiersia przedniego

Śródpiersie przednie obejmuje część klatki piersiowej położoną do tyłu od mostka i do przodu w stosunku do serca i naczyń ramienno-głowowych. Rozciąga się od wejścia do klatki piersiowej aż do przepony i zawiera pozostałości grasicy, tkankę tłuszczową oraz węzły chłonne.

Guzy pierwotne śródpiersia stanowią heterogenną grupę schorzeń. Większość guzów tej okolicy ma charakter łagodny. Około 60% stanowią guzy pochodzenia neurogennego, grasiczaki (20%) oraz łagodne cysty, natomiast w 30% przypadków rozwijają się chłoniaki, oraz nowotwory zarodkowe.

Grasiczaki występują najczęściej w 3 i 4 dekadzie życia i może towarzyszyć schorzeniom autoimmunologicznym oraz chorobom układu krwiotwórczego. Nowotwór ten charakteryzuje się powolnym przebiegiem.

Nowotwory zarodkowe stanowią 10-15% guzów śródpiersia. Najczęstszą postacią jest potworniak, w większości przypadków guz łagodny. U mężczyzn występuje nasieniak, który jest nowotworem dobrze rokującym, ze względu na dużą promienioczułość.

Guzy tarczycy występują w 5% przypadków. Najczęściej obserwuje się wole zamostkowe.

Guzy śródpiersia środkowego

Śródpiersie środkowe stanowi przestrzeń, która zawiera serce i worek osierdziowy, aortę wstępującą i poprzeczną, naczynia ramienno-głowowe, żyłę główną górną i dolną, główne naczynia płucne, tchawicę, oskrzela oraz węzły chłonne.

Guzy łagodne tej okolicy stanowią głównie: torbiele oskrzelowe, torbiele pericardium, przepukliny rozworu przełykowego, oraz, łagodne powiększenie węzłów chłonnych. Zmiany złośliwe są stosunkowo częste. Najczęściej (10-15%) występują chłoniaki ziarnicze i nieziarnicze, nacieki białaczkowe oraz przerzuty nowotworowe do węzłów chłonnych.

Guzy śródpiersia tylnego

Z kolei śródpiersie tylne położone jest do tyłu od serca oraz tchawicy i zawiera aortę zstępującą, przełyk, żyłę nieparzystą, zwoje i nerwy autonomicznego układu nerwowego, przewód piersiowy, węzły chłonne praz tkankę tłuszczową.
W obrębie śródpiersia tylnego, najczęściej występują guzy nerwów międzyżebrowych, pni współczulnych i splotów nerwowych, a także torbiele przewodu pokarmowego i przepuklina oponowa brzuszna odcinka piersiowego kręgosłupa.

Symptomatologia

Guzy śródpiersia mogą przebiegać bezobjawowo. Objawy kliniczne pojawiają się zazwyczaj w przypadku znacznego zaawansowania choroby, zwykle u około 40% chorych z guzem o charakterze nowotworowym.

Przy dużej masie guza objawy często zależą od ucisku na drogi oddechowe, tkankę płucną i upośledzenia wentylacji. Manifestują się jako kaszel, duszność, nawracające zapalenia płuc i oskrzeli.

W przypadku, kiedy pojawi się utrudnienie przepływu w obrębie dużych naczyń krwionośnych śródpiersia, spowodowanym uciskiem, dochodzi do rozwoju zespołu żyły głównej górnej. Klinicznie objawia się poszerzeniem żył szyjnych i cechami krążenia obocznego, obrzękiem i sinicą twarzy i przedniej części klatki piersiowej a także uczuciem osłabienia.

W przebiegu guza śródpiersia może dojść także do rozwoju zespołu Hornera a także deficytów neurologicznych. Może pojawić się chrypka, będąca wyrazem naciekania nerwu krtaniowego wstecznego. Około 40% chorych ma objawy miastenii.

Rozpoznawanie

Wskazania do badania śródpiersia zwykle wynikają z objawów klinicznych ze strony tej okolicy. Czasami jednak dochodzi do przypadkowego wykrycia guza śródpiersia w trakcie okresowego badania radiologicznego klatki piersiowej, bądź podczas badań będących elementem diagnostyki innych procesów toczących się w organizmie.

Podejrzenie, co do charakteru zmiany guzowatej w śródpiersiu można wysnuć także na podstawie wieku pacjenta. U dzieci, najczęstsze są nowotwory neurogenne a także torbiele przewodu pokarmowego. U dorosłych, rozpoznaje się głównie grasiczaki, torbiele grasicy, guzy neurogenne. W wieku pomiędzy 20 a 40 rokiem życia, dochodzi głównie do rozwoju chłoniaków ziarniczych bądź nieziarniczych, oraz nowotworów zarodkowych.

W przypadku podejrzenia guza w śródpiersiu, należy przeprowadzić dokładny wywiad i badanie przedmiotowe. Rutynowym badaniem diagnostycznym okolicy śródpiersia jest zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej w projekcji AP i bocznej. Celem uwidocznienia struktury, wielkości oraz stosunku guza do otaczających tkanek, należy wykonać badanie ultrasonograficzne, tomografię komputerową, tomografię rezonansu magnetycznego.

W przypadku podejrzenia chłoniaka należy wykonać badanie morfologii krwi oraz szpiku.
We wszystkich przypadkach należy dążyć do oceny charakteru guza, za pomocą mikroskopowego. Pobranie wycinka tkankowego uzależnione jest od położenia guza. Metody inwazyjne stosowane w tym celu to mediastinoskopia, mediastinotomia, wideotorakoskopia bądź torakotomia zwiadowcza. Coraz częściej sięga się jednak po metody o mniejszej inwazyjności jak biopsja igłowa pod kontrolą USG, bądź tomografii komputerowej.

Leczenie

W zależności od etiologii guza, jego wielkości i stosunku do otaczających struktur podejmuje się decyzje o leczeniu operacyjnym bądź zachowawczym. Ze względu na specyfikę okolicy śródpiersia, obserwacja nie jest zalecana, nawet w przypadku guzów łagodnych.

Niektóre złośliwe guzy śródpiersia (chłoniaki) nie wymagają postępowania chirurgicznego, są bowiem leczone wielolekową chemioterapią. W niektórych przypadkach zaleca się chemioterapię neoadjuwantową, a następnie zabieg operacyjny po zmniejszeniu masy guza (szczególnie guzy zarodkowe).

Najczęstszym sposobem dostępu do niewielkich, umiejscowionych centralnie guzów śródpiersia przedniego jest sternotomia pośrodkowa. Umożliwia ocenę struktur śródpiersia i ale śródoperacyjna ocena lewego dolnego płata płuca lewego jest utrudniona.

Preferowanym dostępem do dużych guzów przedniego śródpiersia, rozciągających się do prawej lub lewej części klatki piersiowej jest sternotomia pośrodkowa z przednio-boczną torakotomią (ang. hemiclamshell thoracotomy). W przypadku infiltracji tkanej szyi, wykonuje się dodatkowe cięcie wzdłuż przedniego brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.

W rzadkich przypadkach, szczególnie w razie konieczności resekcji naczyń podobojczykowych w zaawansowanych guzach zarodkowych śródpiersia, konieczne jest wycięcie środkowej części obojczyka (ang, trap door).

Bardzo duże guzy śródpiersia wycina się z dostępu do obu jam opłucnowych (ang. clamshell). Cięcie wykonuje się najczęściej w IV przestrzeni międzyżebrowej i przecina poprzecznie mostek. W razie potrzeby wykonuje się dodatkowo sternotomię pośrodkową.

W wielu przypadkach konieczne jest wykonanie torakotomii tylnej-bocznej, co pozwala na uzyskanie dostępu do śródpiersia tylnego.

W okresie przedoperacyjnym, należy dokonać oceny stanu pacjenta, parametrów krwi obwodowej a także funkcji płuc.

Wady serca

Wady serca są jednymi z najczęstszych wad wrodzonych. Około 8 z 1000 urodzonych dzieci (0,8%) ma taką wadę.
Wśród wrodzonych anomalii w układzie krążenia wyróżniamy:
a) obecność nieprawidłowego połączenia między dwoma jamami prawego i lewego serca, między dwoma naczyniami tętniczymi lub między naczyniami, a jamą serca;
b) nieprawidłową budowę i/lub czynność zastawki przedsionkowo-komorowej lub tętniczej;
c) nieprawidłową drogę lub kierunek przepływu krwi przez serce lub naczynia krwionośne;
d) nieprawidłową anatomiczną pozycję serca w klatce piersiowej.
Określenie "wrodzona wada serca" oznacza, że wada powstała w okresie prenatalnym, tzn. przed urodzeniem się dziecka, w bardzo wczesnym okresie rozwoju płodu, głównie w pierwszych trzech miesiącach ciąży. Przyczyny powstania wad wrodzonych serca są wieloczynnikowe i nie w pełni jeszcze określone. W pierwszych tygodniach ciąży, kiedy kobieta nie wie nawet, że jest w ciąży, płód bywa narażony na liczne czynniki szkodliwe:
- chemiczne, związane z pracą matki, warunkami domowymi
- choroby infekcyjne, zwłaszcza wirusowe, jak grypa, opryszczka, różyczka, świnka, żółtaczka zakaźna
- przypadkowo wykonywane zdjęcia rentgenowskie
- alkohol
- nikotyna
Każdy z tych czynników może przyczynić się do powstania wrodzonej wady serca. Anatomicznie jest wiele różnych wad serca, ale wszystkie one mają jedną wspólną cechę - zaburzają w różnym stopniu funkcję układu krążenia. Nieduże anomalie anatomiczne nie mają wpływu na ogólny stan zdrowia dziecka, nie stanowią zagrożenia dla życia. Jednak niektóre ciężkie wady serca prowadzą do zgonu dziecka wkrótce po urodzeniu, jeśli nie zostanie natychmiast przeprowadzony zabieg kardiochirurgiczny. W innych przypadkach operacja wykonana w dzieciństwie zapobiega późniejszym poważnym powikłaniom.
Współczesna kardiologia i kardiochirurgia dysponuje bardzo szerokimi możliwościami leczenia wrodzonych wad serca.
Obecnie prawie każda wada serca u dzieci może być operowana z sukcesem. Wiele dzieci, których kilkadziesiąt lat temu miały minimalne szanse na przeżycie okresu wczesnego dzieciństwa, obecnie może osiągnąć wiek dojrzały i prowadzić normalne życie.
W ostatnich latach, wraz z dynamicznym rozwojem kardiochirurgii i anestozjologii zredukowano zakres leczenia farmakologicznego wad wrodzonych serca, przy rozszerzeniu wskazań do leczenia interwencyjnego i operacyjnego. Aktualnie dąży się do wczesnej całkowitej korekcji anatomicznej wady. Leczenie operacyjne powinno być podjęte w ciągu pierwszego lub drugiego roku życia. Stąd wynika konieczność rozpoznania tych wad w jak najwcześniejszym okresie życia dziecka. Wiele wad serca, zwłaszcza dużych, można rozpoznać już w 4-tym lub 5-tym miesiącu ciąży, przy pomocy bardzo dokładnego badania ultrasonograficznego.
Dziecko z wadą serca, zarówno przed operacją, jak i po zabiegu kardiochirurgicznym, wymaga systematycznej opieki, zarówno kardiologa dziecięcego, jak również lekarza rodzinnego - pediatry. Często lekarze podstawowej opieki zdrowotnej mają wątpliwości odnośnie sposobu postępowania terapeutycznego u dzieci z wadą serca.
Biorąc to pod uwagę celem niniejszej pracy jest przedstawienie sposobu postępowania z dziećmi obarczonymi wrodzonymi wadami serca przed operacją i po zabiegu kardiochirurgicznym, opartego na doświadczeniu własnym autorów oraz danych z piśmiennictwa.

Dziecko po operacji serca:
Bardzo ważny jest sposób postępowania z dzieckiem po operacji wady serca. Zależy to przede wszystkim od rodzaju wady serca - prosta czy złożona oraz od typu operacji - paliatywna czy korekcja całkowita wady, kiedy była wykonana i jak funkcjonuje układ krążenia po zabiegu naprawczym. Dzieci po zabiegach kardiochirurgicznych prostych wad serca (ubytek w przegrodzie międzykomorowej, ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej, przetrwały przewód tętniczy Botalla) szybko wyrównują niedobory masy ciała (po niedługim okresie, wynoszącym 3 do 6 miesięcy), ich rozwój fizyczny i wydolność wysiłkowa jest taka jak rówieśników bez wady. Po operacji nie mają żadnych istotnych ograniczeń w życiu codziennym. Wybór szkoły zależny jest od ich uzdolnień, chęci i możliwości.
Dzieci ze złożonymi wadami serca całkowicie skorygowanymi w okresie noworodkowym, takimi jak: przełożenie wielkich pni tętniczych, całkowity nieprawidłowy spływ żył płucnych po operacji w niczym nie odbiegają od zdrowych rówieśników. Natomiast dzieci po operacjach zastawkowego zwężenia aorty, skrajnych postaci Fallota, zwężenia cieśni aorty, gdzie po zabiegach mogą istnieć resztkowe przecieki lub zwężenia oraz po wszelkich zabiegach naprawczych wad serca z użyciem protez wymagają systematycznej kontroli kardiologicznej oraz okresowych bilansów kardiologicznych w warunkach szpitalnych. Wydolność fizyczna tych dzieci jest w różnym stopniu ograniczona, co determinuje ich tryb życia. Wybór szkoły przez te dzieci winien dawać w przyszłości zawód nie wymagający pracy fizycznej.
Należy jeszcze wspomnieć o dzieciach obarczonych wadami serca, nie wymagającymi operacji kardiochiorurgicznej w okresie rozwojowym. Są to dzieci z wadami pod postacią niewielkiego, izolowanego zwężenia zastawkowego aorty, niedomykalności mitralnej. U tych dzieci, mimo ich dobrego samopoczucia, pełnej wydolności wysiłkowej, należy zalecić ograniczenie wysiłku fizycznego, zarówno w życiu codziennym, na zajęciach sportowych w szkole i w przyszłości w pracy zawodowej.
Powyższa praca nie wyczerpuje wszystkich problemów, dotyczących dzieci z wrodzonymi wadami serca; zawiera zasadnicze dane odnośnie postępowania z tymi dziećmi przed i po zabiegu kardiochirurgicznym.
TRANSPLANTOLOGIA SERCA

Wstęp

Początki transplantologii sięgają pierwszego przeszczepu serca, który został przeprowadzony 3 grudnia 1967 roku przez doktora Christiana Bernarda. Zaledwie dwa lata później, w 1969 roku, zabieg ten wykonano w Polsce. Obecnie w naszym kraju działają trzy ośrodki przeszczepowe - w Zabrzu, Krakowie i Warszawie.

Transplantacja serca jest obecnie szeroko akceptowaną metodą leczenia końcowego stadium niewydolności serca. Większość kandydatów do przeszczepu nie reaguje na leczenie konwencjonalne, w związku z czym zabieg ten staje się jedyną szansą na przeżycie.

Liczba transplantacji wykonywanych corocznie na świecie wynosi kilka tysięcy rocznie. W Polsce w okresie od 1987 do 2002 roku wykonano 1212 transplantacji serca.

Pomimo rosnącej liczny chorych oczekujących na przeszczep liczba zabiegów niestety spada - w 1999 roku wykonano 38% mniej przeszczepów serca niż w 1994 roku. Szacuje się, że około 45% pacjentów umiera w czasie oczekiwania na zabieg.

Postęp w transplantologii serca dokonał się głównie poprzez opracowanie w 1973 roku przez Philip'a Caves techniki wykonania biopsji endomyokardialnej z dostępu naczyniowego, co stworzyło możliwość monitorowania procesu odrzucania alloprzeszczepu, a także wprowadzenie w 1981 roku leku immunosupresyjnego cyklosporyny, co z kolei spowodowało istotny wzrost przeżywalności pacjentów po przeszczepach.

Selekcja kandydatów do przeszczepu oraz potencjalnych dawców

Ocenę pacjenta w schyłkowym stadium choroby serca a także selekcję potencjalnych biorców przeprowadza multidyscyplinarny zespół ekspertów. Obecnie dzięki postępowi, jaki dokonał się w transplantologii, wskazania zostały rozszerzone.

Aktualne wskazania do przeszczepienia serca:

- Niewydolność krążenia w schyłkowym stadium, której nie da się leczyć za pomocą metod farmakologicznych jak i innymi metodami chirurgicznymi (rewaskularyzacja, angioplastyka balonowa, techniki ablacji)
- Prognozowane przeżycie jednego roku mniejsze niż 50% w klasie wydolności III lub IV wg NYHA, przy optymalnym standardowym leczeniu
- Niska frakcja wyrzutowa (<20%), obniżony poziom Na w surowicy krwi (<135 mEq/dl), wzrost poziomu norepinefryny w surowicy krwi (>600 pg/ml), obniżona maksymalna objętość oddechowa (<10 ml/kg/min).

Warunkami, jakie powinien spełniać kandydat do przeszczepu są: wiek poniżej 60 roku życia (ostatnio uważa się, że powinno brać się pod uwagę bardziej wiek biologiczny niż chronologiczny), brak innych chorób współistniejących, stabilność emocjonalna, motywacja do powrotu do aktywności życiowej, brak uzależnienia od alkoholu i innych substancji psychoaktywnych, dobra współpraca z personelem medycznym i przestrzeganie zaleceń.

W przypadku pacjentów z cukrzycą, zabieg jest przeciwwskazany jedynie w przypadku obecności znaczącego uszkodzenia narządów (np. nefropatia cukrzycowa, retinopatia, neuropatia). Z kolei obecność aktywnego procesu infekcyjnego (HIV, HCV, HBV), nieodwracalna dysfunkcja nerek i wątroby, przewlekła choroba płuc, ciężka miażdżyca naczyń obwodowych, oraz nowotwór są uważane jako przeciwwskazania do przeprowadzenia transplantacji serca [10].

Kryteria, jakie powinien spełniać dawca do przeszczepu to: wiek poniżej 55 lat, nieobecność następujących stanów: przedłużające się zatrzymania akcji serca, przedłużające się niedociśnienie, wcześniej występująca choroba serca, podawanie leków dosercowo, ciężkie uszkodzenie klatki piersiowej, posocznica, obecność choroby nowotworowej umiejscowionej poza głową, pozytywne wyniki badań serologicznych w kierunku obecności wirusa HIV, HBV, HCV, stabilność hemodynamiczna bez konieczności stosowania wysokich dawek dopaminy (<20 µg/kg/min).

W diagnostyce kwalifikującej do pobrania serca od potencjalnego dawcy należy uwzględnić następujące badania: badanie fizykalne, EKG, RTG klatki piersiowej, gazometria, badania serologiczne i immunologiczne, UKG serca oraz koronarografia naczyń wieńcowych.

Każdy potencjalny biorca powinien mieć wykonanych szereg badań przed planowanym zabiegiem: morfologia krwi wraz z rozmazem, układ krzepnięcia, badania biochemiczne (wraz z parametrami oceniającymi stan wątroby i nerek), badanie ogólne moczu wraz z posiewem, klirens kreatyniny, konsultacja stomatologiczna, badanie czynnościowe płuc wraz z gazometrią, EKG, RTG klatki piersiowej PA i boczne, badanie hemodynamiczne z określeniem ciśnień i oporów płucnych, UKG serca, w razie potrzeby koronarografia, w razie potrzeby biopsja mięśnia sercowego, grupa krwi, typowanie HLA, kał na krew utajoną, badania w kierunku HIV, WZW B i C, toksoplazmozy, CMV.

Kryteria doboru immunologicznego dawcy opierają się na ocenie zgodności grup krwi w układzie ABO. Waga ciała dawcy może wahać się w granicy 30% wagi ciała biorcy.

Technika operacyjna transplantacji serca

Pierwszym etapem jest pobranie serca, po stwierdzeniu śmierci mózgu dawcy. Serce pobiera się przez odcięcie aorty wraz z łukiem, żył głównych górnej i dolnej, żył płucnych uchodzących do lewego przedsionka a także prawej i lewej tętnicy płucnej.
Następnie dokonuje się zatrzymania akcji serca poprzez użycie zimnego roztworu kardioplegicznego o temperaturze +4 stopni C. Maksymalny czas niedokrwienia nie powinien przekraczać pięciu godzin.

Wyróżnia się dwa rodzaje przeszczepów serca: ortotopowy i heterotopowy.

Przeszczep ortotopowy

Serce biorcy wycina się z pozostawieniem aorty wstępującej, pnia tętnicy płucnej oraz rąbków lewego i prawego przedsionka. Podobnie należy postąpić z sercem biorcy. Wykonuje się zespolenia pomiędzy analogicznymi strukturami. Żyły główne, aorty i pnie płucne dawcy i biorcy zespala się koniec do końca.

Przeszczep heterotopowy

W tym przypadku nie usuwa się serca biorcy, natomiast serca dawcy umieszcza się po prawej stronie po wcześniejszym otwarciu jamy opłucnej. Prawy przedsionek biorcy zespala się z żyłą główną górną dawcy, natomiast lewy przedsionek biorcy z rozciętym ujściem żył płucnych lewych dawcy.







Opieka nad chorymi po transplantacji serca

Przeszczepione serce początkowo może cechować się mniejsza zdolnością do kurczenia się i reagowania na czynniki tropowe, ponieważ jest odnerwione W okresie pooperacyjnym konieczne jest zastosowanie wlewów z epinefryną lub dobutaminą celem zachowania odpowiedniej izotropowej funkcji serca. Przywrócenie normalnej czynności myocardium wymaga około 2-4 dni.

Wczesną niewydolność serca stwierdza się w 25% przypadków okołooperacyjnej śmierci pacjentów. Przyczyny tego stanu mogą być różne, ale najczęściej wymienia się: nadciśnienie płucne, niedokrwienne uszkodzenie mięśnia sercowego w czasie pomiędzy pobraniem a wszczepieniem, oraz ostre odrzucanie przeszczepu.

COLLEGIUM - STUDIUM REHABILITACJI, PSYCHOLOGII I POLITYKI SPOŁECZNEJ

ZAGADNIENIA KLINICZNE - dr Dorota Wydro - SEMESTR III

16

---