---------------------------------- --------------------------------------

----------------------------------

----------------------------------

NOTATKA URZĘDOWA

W dniu ______________pełniłem służbę w dyspozycji KP______________. Około godziny _____ patrolując ulicę _______________ zauważyłem mężczyznę, który_______________________________ _____________________________________________________________________________.

Po wylegitymowaniu mężczyzną tym okazał się

_______________________________________

s/c_______________________________________

ur._______________________________________

zam. _______________________________________

d.o/p.j._______________________________________

PESEL:_______________________________________

SPR W KSIP : ___________

Nr Tel : __________________________

W związku z popełnieniem wykroczenia : ___________________________________________ tj art. __________, wobec osoby sporządzono wniosek o ukaranie do sądu rejonowego- wydział karny, Po rozpytaniu uzyskałem informację :stan cywilny ______________ zatrudnienie _________________________________________, stanowisko______________ dochód _______, stan zdrowia (wg oświadczenia), osoba leczona/nie leczona psychiatrycznie, neurologicznie odwykowo_______________________, karalność za podobne czyny (wg oświadczenia) _______________________osoby na utrzymaniu_______________________, posiadany majątek ruchomy i nie ruchomy .Wymienionemu/j wystawiono wezwanie do stawienia się Jednostce Policji na dzień _________________o godz.____________ po czym zwolniono ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VERTE

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Notatkę przekazałem oficerowi dyżurnemu KP ____________________

----------------------------

---