Leczenie próchnicy średniej i głębokiej.
Materiały w ujęciu klinicznym stosowane do wypełnień
i zabezpieczenia miazgi
Dr n. med. Katarzyna Mocny-Pachońska
Próchnica Średnia (caries media) D3
Obejmuje 1/3 wewnętrznej części zębiny (sięga do 2/3 całej grubości zębiny)
W badaniu klinicznym stwierdza się
- nawisy szkliwa
- średnio głęboki ubytek
- podczas opracowywania ubytku bolesność jest
niewielka (większa ścian bocznych ubytku niż dna)
- objawy subiektywne- ból krótkotrwały na bodźce
termiczne
W Rtg widoczne przejaśnienie sięgające od powierzchni szkliwa do 1/3 wewnętrznej części zębiny
Próchnica Głęboka (caries profunda) D4
Rozległy i głęboki ubytek
Od miazgi oddziela go cienka warstwa zdrowej zębiny pierwotnej
Dno ubytku bolesne podczas zgłębnikowania
Objawy subiektywne-ból sprowokowany bodźcami termicznymi
Obraz Rtg -przejaśnienie obejmuje szkliwo i powyżej 2/3 grubości zębiny. Od komory oddziela go mniej lub bardziej cienka warstwa zmineralizowanej zębiny
Zębina-Morfologicznie
Kanalików zębinowych (canaliculi dentales)
Zębiny okołokanalikowej (dentinum peritubulare)
Zębiny międzykanalikowej ( dentinum intertubulare)
Zębina-Chemicznie
45% substancje nieorganiczne
55% substancje organiczne i woda
Komórki (odontoblasty)
Matryca fibrynowa (włókna kolagenowe Ebnera)
Substancja podstawowa (polisacharydy związane z proteinami)
Zmineralizowana-kryształy apatytów są obecne w matrycy fibrynowej i w substancji podstawowej
Liczba kanalików zębinowych na milimetr kwadratowy jest 4-5 razy większa w zębinie sąsiadującej z miazgą niż w zębinie obwodowej
W okolicy połączenia szkliwno-zębinowego gęstość kanalików staje się ponownie nieznacznie większa w stosunku do reszty zębiny obwodowej, ponieważ końcowe części kanalików zębinowych dzielą na 2-3 krótkie odgałęzienia (większa wrażliwość)
Płyn wypełniający kanaliki zębinowe znajduje się pod stałym ciśnieniem pochodzącym od miazgi (ciśnienie śródmiazgowe wynosi 25-30 mmHg lub 30-40 cm H2O
Zębina-Rodzaje
Zębina okołomiazgowa- zębina otaczająca miazgę
Zębina płaszczowa-najbardziej zewnętrzna warstwa zębiny koronowej bezpośrednio sąsiadująca z połączeniem szkliwno -zębinowym-zawiera włokna Korffa, które przebiegają prostopadle do połączenia szkliwno zębinowego. Ich obecność sprawia, że jest ona w mniejszym stopniu zmineralizowana.
Zębina pierwotna (pierwszorzędowa)
Typowa budowa kanalikowa z wypustkami odontoblastów wewnątrz kanalików
W koronie jej tworzenie kończy się po zakończeniu procesu wyrzynania się zęba
W korzeniu-po całkowitym uformowaniu wierzchołka zęba
Zębina Wtórna
Odkłada się stale pod sklepieniem i na dnie komory oraz w kanałach korzeniowych-co doprowadza do zmniejszenia a niekiedy do całkowitego zamknięcia jamy zęba
Ma mniej regularną budowę
Jest bardziej zmineralizowana
Tworzy się tak długo jak długo zachowana jest żywotność miazgi
Wystepuje zarówno w zębach mlecznych jak i stałych
Zębina wtórna
Fizjologiczna- występuje w zębach w których tkanki nie wykazują procesów chorobowych
Patologiczna-powstaje pod wpływem bodźców patologicznych (próchnica szkliwa i zębiny, ubytki niepróchnicowego pochodzenia, starcia patologiczne, urazy zębów głównie przewlekłe, drażniące działanie leków i materiałów wypełniających). Ma bardziej nieregularną budowę niż fizjologiczna. Zawiera mniejszą liczbę kanalików i większą nieregularność ich przebiegu-zębina obronna (reakcyjna)
Zębina reparacyjna (naprawcza)
Tworzy się pod wpływem działania leków lub materiałów wypełniających stosowanych w przykryciu bezpośrednim (most zębinowy) lub pośrednim
Tworzenie tego rodzaju zębiny podejmują zarówno fibroblasty jak i odontoblasty. Pierwsze rozpoczynają fibroblasty wytwarzając zębinę włóknistą , bezkanalikową. Potem funkcję podejmują odontoblasty wytwarzając zębinę kanalikową, która jest nieregularna i ma małą liczbę kanalików
Kompleks miazgowo-zębinowy
W kanalikach zębinowych biegną wypustki odontoblastów-komórek wyściełających jamę zęba
Kanaliki są wypełnione włóknami nerwowymi pochodzenia miazgowego oraz płynem tkankowym służącym do odżywiania zębiny
Kompleks miazgowo-zębinowy- czynniki patogenne
Bakterie ogniska próchnicowego
Czynniki mechaniczne-opracowanie ubytku, uraz, złamanie zęba, starcie patologiczne
Czynniki chemiczne-toksyczny wpływ materiałów wypełniających, duża ilość kwasów w diecie, przesuszenie zębiny w czasie opracowywania ubytku
Czynniki termiczne-ciepło wywołane tarciem nieodpowiednich wierteł (tępe, zbyt duże),przewodnictwo cieplne rozległych wypełnień amalgamatowych, szlifowanie zębów pod korony protetyczne
Kompleks miazgowo-zębinowy-reakcja obronna
Zwapnienie kanalików zębinowych-warstwa przeźroczysta (zębina sklerotyczna)
Warstwa zębiny obronnej-wytworzona na granicy z miazgą
Zapalenie miazgi
Zębina sklerotyczna
Wczesna zmiana-między warstwą pustych kanalików a warstwą zębiny pierwotnej
Zmiana zaawansowana-między warstwą demineralizacji a warstwą zębiny pierwotnej
Bardziej homogenna
Przepuszcza więcej światła
Mniej przepuszczalna dla kwasów i toksyn bakteryjnych aniżeli zębina fizjologiczna
Warunkiem jej powstania jest istnienie żywych odontoblastów
Zębina obronna
Tworzy się na granicy z miazgą
Nawet plama próchnicowa w szkliwie powoduje jej powstanie
Kanaliki są mniej regularne, niekiedy bardzo nieliczne o różnym stopniu mineralizacji
W przypadku bardzo silnych bodźców może dojść do obumarcia odontoblastów i braku zębiny obronnej (inne komórki miazgi różnicują się i tworzą silnie zmineralizowaną, bezkanalikową zębinę obronną
Zębina Obronna
Ważną rolę odgrywa-pęczek naczyniowo-nerwowy
Szybciej tworzy się u osób młodych aniżeli starszych
Próchnica przewlekła-gruba warstwa zębiny obronnej
Próchnica ostra -tworzenie się może być zaburzone lub nawet zatrzymane
Po urazie-może dojść do zamknięcia przez zębinę całej jamy zęba
Plama próchnicowa
Warstwa zębiny obronnej
Warstwa zębiny pierwotnej
Warstwa zębiny sklerotycznej
Warstwa pustych kanalików
Zaawansowana zmiana próchnicowa
Zębina obronna
Zębina pierwotna
Zębina sklerotyczna
Warstwa demineralizacji (nieznacznego odwapnienia
Warstwa penetracji bakterii
Warstwa inwazji bakteryjnej i rozpadu zębiny
Zapalenie miazgi (Pulpitis)
Typowa reakcja bogato unaczynnionej tkanki na szkodliwe bodźce
Bodźce silne i nagłe rozwija się zapalenie ostre (pulpitis acuta)
Bodźce słabe i rozłożone w czasie-zapalenie przewlekłe (pulpitis chronica)
w zapaleniach ostrych i przewlekłych zaostrzonych, zwłaszcza tam gdzie mamy do czynienia z próchnicowym obnażeniem miazgi prawie nigdy nie dochodzi do wygojenia miazgi i zmieniona zapalnie tkanka musi być usunięta
Pulpitis
Zapalenia ostre
Przewaga odczynu naczyniowego nad komórkowym
Naczynia krwionośne ulegają rozszerzeniu, pojawia się wysięk, który później powoduje zwolnienie przepływu krwi i jej zastój. Wysięk uciskając zakończenia nerwowe powoduje ból samoistny
Przeważają granulocyty obojętnochłonne
Zapalenia przewlekłe
Przewaga odczynu komórkowego nad naczyniowym
Komórki plazmatyczne, limfocyty, makrofagi, i monocyty
Zwiększa się ilość kolagenu-zwłóknienie miazgi
Brak bóli samoistnych
Podział kliniczny próchnicy
Próchnica prosta (caries simplex)-
ubytek dotyczył tylko twardych tkanek zęba, miazga zdrowa klinicznie.
Próchnica powikłana (caries compilcata) zniszczyła sklepienie komory, miazga wykazuje cechy klinicznego zapalenia
Klasyfikacja próchnicy
Zgodnie z anatomicznym umiejscowieniem zmiany- powierzchnie żujące lub styczne
Wg szybkości progresji zmian (aktywność)
Stopień zaawansowania
Klasyfikacja Mounta i Hume'a
Klasyfikacja Mounta i Hume'a
Miejsce :1-zagłębienia anatomiczne
2-powierzchnia styczna
3-1/3 przydziąsłowa korony zęba
lub próchnica cementu
Głębokość: 1-próchnica szkliwa i powierzchownej warstwy
zębiny
2-dalsze zniszczenie zębiny
3- ryzyko pęknięcia zęba
4- utrata guzka
Fazy opracowania ubytku wg Black'a
Otwarcie ubytku
Nadanie zarysu
Usunięcie zębiny próchnicowej
Nadanie kształtu oporowego
Opracowanie brzegów
Nadanie kształtu retencyjnego
Wybór i przygotowanie materiału
Wymycie i osuszenie ubytku
Wypełnienie ubytku
Opracowanie wypełnienia
Próchnica prosta
Próchnica średnia
-całkowite usunięcie zębiny
próchnicowej
- założenie wypełnienia stałego
- jedna wizyta
Próchnica głęboka
-całkowite usunięcie zębiny
próchnicowej
- przykrycie pośrednie
- założenie wypełnienia stałego
- jedna wizyta
Próchnica średnia
Materiały nieadhezyjne (amalgamat)
-wymagany kształt oporowy i
retencyjny
- konieczny podkład-
jednowarstwowy (najlepiej
szkłojonomerowy)
- kąt CSA-czyli powierzchniowo-
ubytkowy powinien mieć 110,
co daje z kolei kąt brzezny
amalgamatu AMA wynoszący
70. Suma obu kątów powinna
wynosić 180
Materiały adhezyjne
- oszczędne opracowanie
tkanek
- unikanie geometrycznych
kształtów ubytku i łagodne
przechodzenie ścian jednych
w drugie
- można pozostawić szkliwo nie
podparte zębiną
- warstwowe nakładanie
materiału
Materiały złożone
Zukośnienie brzegów szkliwa
Zwiększa się efektywność wytrawiania ( pryzmaty są zaatakowane od przodu)
Usuwa się powierzchowną warstwę szkliwa bezpryzmatycznego
Usuwa się powierzchowną warstwę szkliwa bogatego we fluoroapatyty
Zwiększa się powierzchnia przylegania wypełnienia do tkanek zęba
Poprawia się efekt estetyczny
Rutynowo brzegi ubytku zukośnia się pod kątem 45 na szerokość i głębokość 0,5-1 mm. Wykonuje się je plomykiem założonym na mikrosilnik lub kuleczką diamentową.
Zukośnienie brzegów szkliwa
klasa I
Nie polecane
Może dojść do odpryśnięcia lub starcia fragmentu wypełnienia pokrywającego zukośnienie
Zukośnienie niepotrzebnie zwiększa zarys ubytku do miejsc bardziej obciążonych w zgryzie
Klasa II
Zaleca się opracowanie ubytku na kształt spodka (zaokrąglenie wszystkich kątów w ubytku)
Zukośnienie na ścianie dodziąsłowej wykonujemy tylko wtedy gdy fragment szkliwa jest na tyle duży, że nie przesunie zarysu ubytku do cementu korzeniowego
W przypadku małego fragmentu szkliwa lepiej je pozostawić, ponieważ zapewnia to lepszą adhezję kompozytów
W przypadku postawienia szkliwa nie podpartego zębiną na ścianie dodziąsłowej ubytku poleca się wykonanie zukośnienia wewnętrznego
Gdy brzeg dodziąslowy ubytku zlokalizowany jest w cemencie korzeniowym, należy wykonać w ścianie dodziąsłowej rowek retencyjny w odległości 0,5-0,7 mm od powierzchni korzenia (zmniejsza szczeliny w trakcie polimeryzacji oraz daje większą odporność zęba na obciążenia mechaniczne
Klasa III i IV
Wykonuje się zukośnienie na powierzchniach językowych najczęsciej za pomocą kulki diamentowej
Na powierzchniach przedsionkowych wykonuje się wiertłem typu chamfer, dotyczy połowy grubości szkliwa. Widoczna jest wtedy granica opracowania i tym samym unika się pokrycia materiałem wypełniającym nie wytrawionego szkliwa. Można je rozszerzyć w kierunku brzegu siecznego
Należy zaokrąglić szkliwo w narożniku siecznym-grozi to odłamaniem kąta siecznego
Brzeg dodziąsłowy -tak samo jak w klasie II. W przypadku lokalizacji brzegu poniżej szyjki zęba wykonuje się rowek retencyjny
Klasa V
Jeżeli ubytek ze wszystkich stron otoczony szkliwem-zwykłe zukośnienie brzegu dodziąsłowego i pozostałych brzegów ubytku
W przypadku gdy ubytek nie jest ograniczony szkliwem lecz cementem korzeniowym można w ścianie dodziąsłowej wykonać zagłębienia retencyjne. Na ścianie dozgryzowej należy wykonać szerokie zukośnienie szkliwa tzw. Piórka. Zwiększa ono utrzymanie wypełnienia, ma szerokość 2-3 mm
Kompomery i Cementy szkłojonomerowe
Kompomery -zasady opracowania takie jak dla materiałów złożonych
Cementy-nie należy zukośniać brzegów ubytki, gdyż materiał w tym miejscu może ulec odpryśnięciu. Zasady dotyczące pozostawienia szkliwa nie podpartego zębiną i osłabionych guzków są bardziej rygorystyczne.
Klasa I -Amalgamat
W zależności od głębokości ubytku trzeba zastosować 2 lub 1 podkład
Podkład zakładamy na ścianę dokomorową kształtując płaskie dno
Należy go kondensować małym upychadłem aby wszedł we wszystkie kąty i narożniki ubytku
Nakładamy cienkimi warstwami
Wypełniamy z nadmiarem
Opracowanie powierzchni zgryzowej wypełnienia rozpoczynamy gdy materiał traci swą plastyczność (mniej więcej po 4 min)
Można polerować dopiero na następnej wizycie (po upływie 24-48 godzin
Ubytki złożone klasy I wypełnia się zawsze w kształtce pierścieniowej
Klasa II -Amalgamat
Zawsze stosujemy kształtki i klin
Wypełnianie rozpoczynamy od części stycznej.
Dopiero kiedy poziom materiału zrówna się ze ścianą dokomorową poziomą można nałożyć kolejną porcję amalgamatu do całego ubytku
Wypełniamy małymi porcjami
Mocno kondensujemy małymi upychadłami
Wypełniamy z nadmiarem
Klasa I-Materiały złożone
Powinno się odbywać w koferdamie
Podkład?
Wytrawianie -15 sek
System łączący=ściśle wg zaleceń producentów-nie przesuszać ubytku
Wypełniamy warstwami-oddzielnie na stoki guzków językowych i przedsionkowych (chyba, że mały ubytek-ewentualnie flow)
Bardzo wygodne są kompiule
Ubytek złożony możemy wypełniać bez kształtki, ponieważ materiały złożone nie wymagają kondensacji
Po zakończonym polerowaniu należy wykonać „rebonding”-czyli ponownie spolimeryzować na wypełnieniu warstwę żywicy i ewentualnie kompozyt płynny przeznaczony do naprawy wypełnień lub uszczelniania bruzd
Przed tym zabiegiem brzeg wypełnienia i szkliwo wytrawia się przez 10 s.
Rebonding zmniejsza szparę brzeżną powstałą na skutek skurczu polimeryzacyjnego oraz zwiększa odporność na ścieranie przez likwidację powierzchownych mikropęknięć lub porów powstałych w czasie polimeryzacji
Klasa I-kompomery
Stosujemy wtedy kiedy założenie koferdamu, wytrawienie i wypłukanie są utrudnione (trudno dostępny ząb lub nie współpracujący pacjent
Dużą ich zaletą jest uwalnianie fluoru
Większość producentów nie zaleca wytrawiania
Klasa II-materiały złożone
Zawsze wypełniać w kształtce (metalowa lub poliestrowa)
Przy braku szkliwa na brzegu dodziąsłowym zastosować metodę kanapkową (kanapka otwarta i zamknięta)
Cementu szklano-jonomerowego modyfikowanego zywicą nie powinno się wytrawiać ani opracowywać mechanicznie bo zmniejsza wytrzymałośc połączenia z kompozytem
Punkt styczny powinien zostać odbudowany z kompozytu
Klasa III
i IV
Stosujemy materiał złożony, kompomer, lub cement szklanojonomerowy światłoutwardzalny
Zakładamy wypełnienie przy użyciu paska poliestrowego
Przy braku szkliwa na brzegu dodziąsłowym stosujemy metodę kanapkową
Wypełnianie ubytków lasy IV powinno odbywac się przy pomocy kształtki poliestrowej (formówka białostocka)
Klasa V-wybór materiału
Lokalizacji-w zębach przednich kompozyty, kompomery lub metodę kanapkową (estetyka). W zębach bocznych-cementy szkło-jonomerowe, cermety, amalgamat.
Ograniczenia ubytku szkliwem-gdy brak szkliwa na brzegu dodziąsłowym lepiej zastosować amalgamat, metodę kanapkową, kompomer, cement szklano-jonomerowy niż kompozyt
Utrzymania suchości ubytku- gdy nie można idealnie odizolować ubytku od środowiska jamy ustnej najlepiej wypełnić ubytek cementem szkłojonomerowym lub cermetem
Jeżeli ubytek jest otoczony szkliwem to najlepszą szczelność zapewnia kompozyt
Próchnicowe odsłonięcie miazgi-związane wyłącznie z głębokim ubytkiem próchnicowym. Infekcja dotarła już do miazgi wywołując zapalenie-leczenie kanałowe
Urazowe odsłonięcie miazgi-podczas oczyszczania ubytku w trakcie usuwania twardej zębiny (przypadkowe)-leczenie biologiczne (przykrycie bezpośrednie)
Leczenie biologiczne
Wskazania ogólne
- młody wiek
- zdrowy organizm
- dobry stan higieny jamy
ustnej
- dobry stan przyzębia brzeżnego
Wskazania miejscowe
- starcie patologiczne
- ubytki klinowe
- nadżerki-erozja
- próchnica głęboka
- przypadkowe obnażenie miazgi
- przypadkowe zranienie miazgi
- powikłane złamanie korony zęba
Leczenie biologiczne
Przykrycie pośrednie
1. Wizyta
twardniejący wodorotlenek wapnia podkład (najlepiej cement szkłojonomerowy)
wypełnienie stałe
Przykrycie bezpośrednie
1. Wizyta
nietwardniejący wodorotlenek wapnia
twardniejący wodorotlenek wapnia
podkład - cement szkłojonomerowy
wypełnienie stałe
Kontrola po trzech miesiącach, 6 i po 12 miesiącach