Leczenie próchnicy średniej i głębokiej.
Materiały w ujęciu klinicznym stosowane do wypełnień
i zabezpieczenia miazgi

Dr n. med. Katarzyna Mocny-Pachońska

Próchnica Średnia (caries media) D3

• Obejmuje 1/3 wewnętrznej części zębiny (sięga do 2/3 całej grubości zębiny)

• W badaniu klinicznym stwierdza się

- nawisy szkliwa

- średnio głęboki ubytek

- podczas opracowywania ubytku bolesność jest

niewielka (większa ścian bocznych ubytku niż dna)

- objawy subiektywne- ból krótkotrwały na bodźce

termiczne

• W Rtg widoczne przejaśnienie sięgające od powierzchni szkliwa do 1/3 wewnętrznej części zębiny

Próchnica Głęboka (caries profunda) D4

• Rozległy i głęboki ubytek

• Od miazgi oddziela go cienka warstwa zdrowej zębiny pierwotnej

• Dno ubytku bolesne podczas zgłębnikowania

• Objawy subiektywne-ból sprowokowany bodźcami termicznymi

• Obraz Rtg -przejaśnienie obejmuje szkliwo i powyżej 2/3 grubości zębiny. Od komory oddziela go mniej lub bardziej cienka warstwa zmineralizowanej zębiny

Zębina-Morfologicznie

• Kanalików zębinowych (canaliculi dentales)

• Zębiny okołokanalikowej (dentinum peritubulare)

• Zębiny międzykanalikowej ( dentinum intertubulare)

Zębina-Chemicznie

• 45% substancje nieorganiczne

• 55% substancje organiczne i woda

• Komórki (odontoblasty)

• Matryca fibrynowa (włókna kolagenowe Ebnera)

• Substancja podstawowa (polisacharydy związane z proteinami)

• Zmineralizowana-kryształy apatytów są obecne w matrycy fibrynowej i w substancji podstawowej

• Liczba kanalików zębinowych na milimetr kwadratowy jest 4-5 razy większa w zębinie sąsiadującej z miazgą niż w zębinie obwodowej

• W okolicy połączenia szkliwno-zębinowego gęstość kanalików staje się ponownie nieznacznie większa w stosunku do reszty zębiny obwodowej, ponieważ końcowe części kanalików zębinowych dzielą na 2-3 krótkie odgałęzienia (większa wrażliwość)

• Płyn wypełniający kanaliki zębinowe znajduje się pod stałym ciśnieniem pochodzącym od miazgi (ciśnienie śródmiazgowe wynosi 25-30 mmHg lub 30-40 cm H2O

Zębina-Rodzaje

• Zębina okołomiazgowa- zębina otaczająca miazgę

• Zębina płaszczowa-najbardziej zewnętrzna warstwa zębiny koronowej bezpośrednio sąsiadująca z połączeniem szkliwno -zębinowym-zawiera włokna Korffa, które przebiegają prostopadle do połączenia szkliwno zębinowego. Ich obecność sprawia, że jest ona w mniejszym stopniu zmineralizowana.

Zębina pierwotna (pierwszorzędowa)

• Typowa budowa kanalikowa z wypustkami odontoblastów wewnątrz kanalików

• W koronie jej tworzenie kończy się po zakończeniu procesu wyrzynania się zęba

• W korzeniu-po całkowitym uformowaniu wierzchołka zęba

Zębina Wtórna

• Odkłada się stale pod sklepieniem i na dnie komory oraz w kanałach korzeniowych-co doprowadza do zmniejszenia a niekiedy do całkowitego zamknięcia jamy zęba

• Ma mniej regularną budowę

• Jest bardziej zmineralizowana

• Tworzy się tak długo jak długo zachowana jest żywotność miazgi

• Wystepuje zarówno w zębach mlecznych jak i stałych

Zębina wtórna

• Fizjologiczna- występuje w zębach w których tkanki nie wykazują procesów chorobowych

• Patologiczna-powstaje pod wpływem bodźców patologicznych (próchnica szkliwa i zębiny, ubytki niepróchnicowego pochodzenia, starcia patologiczne, urazy zębów głównie przewlekłe, drażniące działanie leków i materiałów wypełniających). Ma bardziej nieregularną budowę niż fizjologiczna. Zawiera mniejszą liczbę kanalików i większą nieregularność ich przebiegu-zębina obronna (reakcyjna)

Zębina reparacyjna (naprawcza)

• Tworzy się pod wpływem działania leków lub materiałów wypełniających stosowanych w przykryciu bezpośrednim (most zębinowy) lub pośrednim

• Tworzenie tego rodzaju zębiny podejmują zarówno fibroblasty jak i odontoblasty. Pierwsze rozpoczynają fibroblasty wytwarzając zębinę włóknistą , bezkanalikową. Potem funkcję podejmują odontoblasty wytwarzając zębinę kanalikową, która jest nieregularna i ma małą liczbę kanalików

Kompleks miazgowo-zębinowy

• W kanalikach zębinowych biegną wypustki odontoblastów-komórek wyściełających jamę zęba

• Kanaliki są wypełnione włóknami nerwowymi pochodzenia miazgowego oraz płynem tkankowym służącym do odżywiania zębiny

Kompleks miazgowo-zębinowy- czynniki patogenne

• Bakterie ogniska próchnicowego

• Czynniki mechaniczne-opracowanie ubytku, uraz, złamanie zęba, starcie patologiczne

• Czynniki chemiczne-toksyczny wpływ materiałów wypełniających, duża ilość kwasów w diecie, przesuszenie zębiny w czasie opracowywania ubytku

• Czynniki termiczne-ciepło wywołane tarciem nieodpowiednich wierteł (tępe, zbyt duże),przewodnictwo cieplne rozległych wypełnień amalgamatowych, szlifowanie zębów pod korony protetyczne

Kompleks miazgowo-zębinowy-reakcja obronna

• Zwapnienie kanalików zębinowych-warstwa przeźroczysta (zębina sklerotyczna)

• Warstwa zębiny obronnej-wytworzona na granicy z miazgą

• Zapalenie miazgi

Zębina sklerotyczna

• Wczesna zmiana-między warstwą pustych kanalików a warstwą zębiny pierwotnej

• Zmiana zaawansowana-między warstwą demineralizacji a warstwą zębiny pierwotnej

• Bardziej homogenna

• Przepuszcza więcej światła

• Mniej przepuszczalna dla kwasów i toksyn bakteryjnych aniżeli zębina fizjologiczna

• Warunkiem jej powstania jest istnienie żywych odontoblastów

Zębina obronna

• Tworzy się na granicy z miazgą

• Nawet plama próchnicowa w szkliwie powoduje jej powstanie

• Kanaliki są mniej regularne, niekiedy bardzo nieliczne o różnym stopniu mineralizacji

• W przypadku bardzo silnych bodźców może dojść do obumarcia odontoblastów i braku zębiny obronnej (inne komórki miazgi różnicują się i tworzą silnie zmineralizowaną, bezkanalikową zębinę obronną

Zębina Obronna

• Ważną rolę odgrywa-pęczek naczyniowo-nerwowy

• Szybciej tworzy się u osób młodych aniżeli starszych

• Próchnica przewlekła-gruba warstwa zębiny obronnej

• Próchnica ostra -tworzenie się może być zaburzone lub nawet zatrzymane

• Po urazie-może dojść do zamknięcia przez zębinę całej jamy zęba

Plama próchnicowa

• Warstwa zębiny obronnej

• Warstwa zębiny pierwotnej

• Warstwa zębiny sklerotycznej

• Warstwa pustych kanalików

Zaawansowana zmiana próchnicowa

• Zębina obronna

• Zębina pierwotna

• Zębina sklerotyczna

• Warstwa demineralizacji (nieznacznego odwapnienia

• Warstwa penetracji bakterii

• Warstwa inwazji bakteryjnej i rozpadu zębiny

Zapalenie miazgi (Pulpitis)

• Typowa reakcja bogato unaczynnionej tkanki na szkodliwe bodźce

• Bodźce silne i nagłe rozwija się zapalenie ostre (pulpitis acuta)

• Bodźce słabe i rozłożone w czasie-zapalenie przewlekłe (pulpitis chronica)

• w zapaleniach ostrych i przewlekłych zaostrzonych, zwłaszcza tam gdzie mamy do czynienia z próchnicowym obnażeniem miazgi prawie nigdy nie dochodzi do wygojenia miazgi i zmieniona zapalnie tkanka musi być usunięta

Pulpitis

Zapalenia ostre

• Przewaga odczynu naczyniowego nad komórkowym

• Naczynia krwionośne ulegają rozszerzeniu, pojawia się wysięk, który później powoduje zwolnienie przepływu krwi i jej zastój. Wysięk uciskając zakończenia nerwowe powoduje ból samoistny

• Przeważają granulocyty obojętnochłonne

Zapalenia przewlekłe

• Przewaga odczynu komórkowego nad naczyniowym

• Komórki plazmatyczne, limfocyty, makrofagi, i monocyty

• Zwiększa się ilość kolagenu-zwłóknienie miazgi

• Brak bóli samoistnych

Podział kliniczny próchnicy

• Próchnica prosta (caries simplex)-

ubytek dotyczył tylko twardych tkanek zęba, miazga zdrowa klinicznie.

• Próchnica powikłana (caries compilcata) zniszczyła sklepienie komory, miazga wykazuje cechy klinicznego zapalenia

Klasyfikacja próchnicy

• Zgodnie z anatomicznym umiejscowieniem zmiany- powierzchnie żujące lub styczne

• Wg szybkości progresji zmian (aktywność)

• Stopień zaawansowania

Klasyfikacja Mounta i Hume'a

Klasyfikacja Mounta i Hume'a

• Miejsce :1-zagłębienia anatomiczne

2-powierzchnia styczna

3-1/3 przydziąsłowa korony zęba

lub próchnica cementu

• Głębokość: 1-próchnica szkliwa i powierzchownej warstwy

zębiny

2-dalsze zniszczenie zębiny

3- ryzyko pęknięcia zęba

4- utrata guzka

Fazy opracowania ubytku wg Black'a

• Otwarcie ubytku

• Nadanie zarysu

• Usunięcie zębiny próchnicowej

• Nadanie kształtu oporowego

• Opracowanie brzegów

• Nadanie kształtu retencyjnego

• Wybór i przygotowanie materiału

• Wymycie i osuszenie ubytku

• Wypełnienie ubytku

• Opracowanie wypełnienia

Próchnica prosta

• Próchnica średnia

-całkowite usunięcie zębiny

próchnicowej

- założenie wypełnienia stałego

- jedna wizyta

• Próchnica głęboka

-całkowite usunięcie zębiny

próchnicowej

- przykrycie pośrednie

- założenie wypełnienia stałego

- jedna wizyta

Próchnica średnia

• Materiały nieadhezyjne (amalgamat)

-wymagany kształt oporowy i

retencyjny

- konieczny podkład-

jednowarstwowy (najlepiej

szkłojonomerowy)

- kąt CSA-czyli powierzchniowo-

ubytkowy powinien mieć 110,

co daje z kolei kąt brzezny

amalgamatu AMA wynoszący

70. Suma obu kątów powinna

wynosić 180

• Materiały adhezyjne

- oszczędne opracowanie

tkanek

- unikanie geometrycznych

kształtów ubytku i łagodne

przechodzenie ścian jednych

w drugie

- można pozostawić szkliwo nie

podparte zębiną

- warstwowe nakładanie

materiału

Materiały złożone
Zukośnienie brzegów szkliwa

• Zwiększa się efektywność wytrawiania ( pryzmaty są zaatakowane od przodu)

• Usuwa się powierzchowną warstwę szkliwa bezpryzmatycznego

• Usuwa się powierzchowną warstwę szkliwa bogatego we fluoroapatyty

• Zwiększa się powierzchnia przylegania wypełnienia do tkanek zęba

• Poprawia się efekt estetyczny

• Rutynowo brzegi ubytku zukośnia się pod kątem 45 na szerokość i głębokość 0,5-1 mm. Wykonuje się je plomykiem założonym na mikrosilnik lub kuleczką diamentową.

Zukośnienie brzegów szkliwa
klasa I

• Nie polecane

• Może dojść do odpryśnięcia lub starcia fragmentu wypełnienia pokrywającego zukośnienie

• Zukośnienie niepotrzebnie zwiększa zarys ubytku do miejsc bardziej obciążonych w zgryzie

Klasa II

• Zaleca się opracowanie ubytku na kształt spodka (zaokrąglenie wszystkich kątów w ubytku)

• Zukośnienie na ścianie dodziąsłowej wykonujemy tylko wtedy gdy fragment szkliwa jest na tyle duży, że nie przesunie zarysu ubytku do cementu korzeniowego

• W przypadku małego fragmentu szkliwa lepiej je pozostawić, ponieważ zapewnia to lepszą adhezję kompozytów

• W przypadku postawienia szkliwa nie podpartego zębiną na ścianie dodziąsłowej ubytku poleca się wykonanie zukośnienia wewnętrznego

• Gdy brzeg dodziąslowy ubytku zlokalizowany jest w cemencie korzeniowym, należy wykonać w ścianie dodziąsłowej rowek retencyjny w odległości 0,5-0,7 mm od powierzchni korzenia (zmniejsza szczeliny w trakcie polimeryzacji oraz daje większą odporność zęba na obciążenia mechaniczne

Klasa III i IV

• Wykonuje się zukośnienie na powierzchniach językowych najczęsciej za pomocą kulki diamentowej

• Na powierzchniach przedsionkowych wykonuje się wiertłem typu chamfer, dotyczy połowy grubości szkliwa. Widoczna jest wtedy granica opracowania i tym samym unika się pokrycia materiałem wypełniającym nie wytrawionego szkliwa. Można je rozszerzyć w kierunku brzegu siecznego

• Należy zaokrąglić szkliwo w narożniku siecznym-grozi to odłamaniem kąta siecznego

• Brzeg dodziąsłowy -tak samo jak w klasie II. W przypadku lokalizacji brzegu poniżej szyjki zęba wykonuje się rowek retencyjny

Klasa V

• Jeżeli ubytek ze wszystkich stron otoczony szkliwem-zwykłe zukośnienie brzegu dodziąsłowego i pozostałych brzegów ubytku

• W przypadku gdy ubytek nie jest ograniczony szkliwem lecz cementem korzeniowym można w ścianie dodziąsłowej wykonać zagłębienia retencyjne. Na ścianie dozgryzowej należy wykonać szerokie zukośnienie szkliwa tzw. Piórka. Zwiększa ono utrzymanie wypełnienia, ma szerokość 2-3 mm

Kompomery i Cementy szkłojonomerowe

• Kompomery -zasady opracowania takie jak dla materiałów złożonych

• Cementy-nie należy zukośniać brzegów ubytki, gdyż materiał w tym miejscu może ulec odpryśnięciu. Zasady dotyczące pozostawienia szkliwa nie podpartego zębiną i osłabionych guzków są bardziej rygorystyczne.

Klasa I -Amalgamat

• W zależności od głębokości ubytku trzeba zastosować 2 lub 1 podkład

• Podkład zakładamy na ścianę dokomorową kształtując płaskie dno

• Należy go kondensować małym upychadłem aby wszedł we wszystkie kąty i narożniki ubytku

• Nakładamy cienkimi warstwami

• Wypełniamy z nadmiarem

• Opracowanie powierzchni zgryzowej wypełnienia rozpoczynamy gdy materiał traci swą plastyczność (mniej więcej po 4 min)

• Można polerować dopiero na następnej wizycie (po upływie 24-48 godzin

• Ubytki złożone klasy I wypełnia się zawsze w kształtce pierścieniowej

Klasa II -Amalgamat

• Zawsze stosujemy kształtki i klin

• Wypełnianie rozpoczynamy od części stycznej.

• Dopiero kiedy poziom materiału zrówna się ze ścianą dokomorową poziomą można nałożyć kolejną porcję amalgamatu do całego ubytku

• Wypełniamy małymi porcjami

• Mocno kondensujemy małymi upychadłami

• Wypełniamy z nadmiarem

Klasa I-Materiały złożone

• Powinno się odbywać w koferdamie

• Podkład?

• Wytrawianie -15 sek

• System łączący=ściśle wg zaleceń producentów-nie przesuszać ubytku

• Wypełniamy warstwami-oddzielnie na stoki guzków językowych i przedsionkowych (chyba, że mały ubytek-ewentualnie flow)

• Bardzo wygodne są kompiule

• Ubytek złożony możemy wypełniać bez kształtki, ponieważ materiały złożone nie wymagają kondensacji

• Po zakończonym polerowaniu należy wykonać „rebonding”-czyli ponownie spolimeryzować na wypełnieniu warstwę żywicy i ewentualnie kompozyt płynny przeznaczony do naprawy wypełnień lub uszczelniania bruzd

• Przed tym zabiegiem brzeg wypełnienia i szkliwo wytrawia się przez 10 s.

• Rebonding zmniejsza szparę brzeżną powstałą na skutek skurczu polimeryzacyjnego oraz zwiększa odporność na ścieranie przez likwidację powierzchownych mikropęknięć lub porów powstałych w czasie polimeryzacji

Klasa I-kompomery

• Stosujemy wtedy kiedy założenie koferdamu, wytrawienie i wypłukanie są utrudnione (trudno dostępny ząb lub nie współpracujący pacjent

• Dużą ich zaletą jest uwalnianie fluoru

• Większość producentów nie zaleca wytrawiania

Klasa II-materiały złożone

• Zawsze wypełniać w kształtce (metalowa lub poliestrowa)

• Przy braku szkliwa na brzegu dodziąsłowym zastosować metodę kanapkową (kanapka otwarta i zamknięta)

• Cementu szklano-jonomerowego modyfikowanego zywicą nie powinno się wytrawiać ani opracowywać mechanicznie bo zmniejsza wytrzymałośc połączenia z kompozytem

• Punkt styczny powinien zostać odbudowany z kompozytu

Klasa III
i IV

• Stosujemy materiał złożony, kompomer, lub cement szklanojonomerowy światłoutwardzalny

• Zakładamy wypełnienie przy użyciu paska poliestrowego

• Przy braku szkliwa na brzegu dodziąsłowym stosujemy metodę kanapkową

• Wypełnianie ubytków lasy IV powinno odbywac się przy pomocy kształtki poliestrowej (formówka białostocka)

Klasa V-wybór materiału

• Lokalizacji-w zębach przednich kompozyty, kompomery lub metodę kanapkową (estetyka). W zębach bocznych-cementy szkło-jonomerowe, cermety, amalgamat.

• Ograniczenia ubytku szkliwem-gdy brak szkliwa na brzegu dodziąsłowym lepiej zastosować amalgamat, metodę kanapkową, kompomer, cement szklano-jonomerowy niż kompozyt

• Utrzymania suchości ubytku- gdy nie można idealnie odizolować ubytku od środowiska jamy ustnej najlepiej wypełnić ubytek cementem szkłojonomerowym lub cermetem

• Jeżeli ubytek jest otoczony szkliwem to najlepszą szczelność zapewnia kompozyt

• Próchnicowe odsłonięcie miazgi-związane wyłącznie z głębokim ubytkiem próchnicowym. Infekcja dotarła już do miazgi wywołując zapalenie-leczenie kanałowe

• Urazowe odsłonięcie miazgi-podczas oczyszczania ubytku w trakcie usuwania twardej zębiny (przypadkowe)-leczenie biologiczne (przykrycie bezpośrednie)

Leczenie biologiczne

• Wskazania ogólne

- młody wiek

- zdrowy organizm

- dobry stan higieny jamy

ustnej

- dobry stan przyzębia brzeżnego

• Wskazania miejscowe

- starcie patologiczne

- ubytki klinowe

- nadżerki-erozja

- próchnica głęboka

- przypadkowe obnażenie miazgi

- przypadkowe zranienie miazgi

- powikłane złamanie korony zęba

Leczenie biologiczne

• Przykrycie pośrednie

1. Wizyta

twardniejący wodorotlenek wapnia podkład (najlepiej cement szkłojonomerowy)

wypełnienie stałe

• Przykrycie bezpośrednie

1. Wizyta

nietwardniejący wodorotlenek wapnia

twardniejący wodorotlenek wapnia

podkład - cement szkłojonomerowy

wypełnienie stałe

Kontrola po trzech miesiącach, 6 i po 12 miesiącach