KARTA EWIDENCYJNA

środków ochrony indywidualnej

oraz przydziału odzieży i obuwia roboczego

Nr ...........................

......................................

(nazwisko i imię pracownika)

......................................

(stanowisko)

......................................

(data rozpoczęcia pracy)

L.p.	Wykaz ustalonych rodzajów środków ochrony indywidualnej dla stanowiska ..............................................................	Symbol Polskiej Normy	Orientacyjna cena zakupu	Przewidywany okres użytkowania
1. 2. 3.

L.p.	Wykaz ustalonych rodzajów odzieży i obuwia roboczego dla stanowiska ..............................................................	Symbol Polskiej Normy	Orientacyjna cena zakupu	Przewidywany okres użytkowania
1. 2. 3.

Dane pracownika:

1. płeć (mężczyzna - M, kobieta - K) ...................................

2. obwód klatki piersiowej ....................................................

3. obwód pasa (M) / bioder (K) .............................................

4. obwód głowy .....................................................................

5. rozmiar stopy .....................................................................

---