..............................................

(pieczęć zakładu pracy)

KARTA EWIDENCJI ODZIEŻY I OBUWIA ROBOCZEGO ORAZ ŚRODKÓW OCHRONY INDYWIDUALNEJ

Pan(i) ................................................... .............................................................. ....................................................................

Symbol

Nazwa przedmiotu

%

Okres

Jednostka

Data

Data

Liczba

Potwierdzenie

Numer

Uwagi

przydat-

używal-

miary

pobrania

zdania

odbioru

zdania

protokołu

ności

ności

strat

Załącznik Nr ..................

(nazwisko i imię) (stanowisko) (data rozpoczęcia pracy)