Dane do rejestracji pracownika

( wypełnia pracownik w trakcie zatrudnienia)

1. Nazwisko....................................................................................................................................................................

2. Imię.............................................................................................................................................................................

3. Drugie imię.................................................................................................................................................................

4. Imię ojca.....................................................................................................................................................................

5. Imię matki...................................................................................................................................................................

6. Data urodzenia............................................................................................................................................................

7. Miejsce urodzenia.......................................................................................................................................................

Miejsce zameldowania

1. Kraj.............................................................................................................................................................................

2. Województwo.............................................................................................................................................................

3. Powiat.........................................................................................................................................................................

4. Gmina..........................................................................................................................................................................

5. Ulica............................................................................................................................................................................

6. Nr domu/mieszkania...................................................................................................................................................

7. Miejscowość...............................................................................................................................................................

8. Kod pocztowy.............................................................................................................................................................

1. NIP..............................................................................................................................................................................

2. Numer PESEL.............................................................................................................................................................

Dowód osobisty

1. Seria i numer...............................................................................................................................................................

2. Data wydania..............................................................................................................................................................

3. Miejsce wydania.........................................................................................................................................................

4. Wydany przez.............................................................................................................................................................

Inne informacje

1. Adres Urzędu Skarbowego.........................................................................................................................................

2. Rencista / Emeryt^* ( wpisać numer renty lub emerytury)...........................................................................................

3. Czy jest Pan (i) zatrudniona na umowę o pracę w innym zakładzie pracy - TAK / NIE*

DANE O CZŁONKACH RODZINY:

Dzieci:

Imię ………………………………Data urodzenia………………….NR PESEL……………………………………..

Imię ………………………………Data urodzenia………………….NR PESEL……………………………………..

Imię ………………………………Data urodzenia……………….…NR PESEL……….…………...….……………..

Imię ………………………………Data urodzenia………………….NR PESEL….…………………………………..

Imię ………………………………Data urodzenia……………….…NR PESEL…………..…………………………..

Współmałżonek nie pracujący lub przebywający na urlopie wychowawczym

Imię i nazwisko……………………………………………….………………………..…….………………………….

NR PESEL…………………………………………….NIP ……………………….………….….……………….……

Seria i nr dowodu osobistego ……………………………………………………………………………………………

Data urodzenia ………………………………………Miejsce urodzenia ………………………….……………….......

Oświadczenia pracownika

1. Oświadczam, że jestem rodzicem - opiekunem dziecka do lat 14 i będę korzystać / nie będę korzystać* z uprawnień wynikających z art. 188 KP tj. 2 dni opieki nad zdrowym dzieckiem.

2. Należę do ........................................................................Funduszu Zdrowia.

( wpisać województwo)

3. Oświadczam, że wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody^* na przekazywanie mojego wynagrodzenia za pracę na moje konto, bankowe o numerze................................................................................................................................

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych ( Dz. U. nr 133 poz. 883 )

• - niepotrzebne skreślić

..........................................................................

podpis osoby ubiegającej się o zatrudnienie

---