Załącznik do wniosku o urlop rodzicielski
…………., ……… 20.... r.
(miejscowość i data)
……...……………………….
(imię i nazwisko pracownika)
………………………………
(dział)
………………………………
(stanowisko)
……………………………………
(nazwa pracodawcy)
Oświadczenie dotyczące urlopu rodzicielskiego
W związku z wnioskiem o udzielenie urlopu rodzicielskiego z dnia …………………… na podstawie art. 1821a § 5 Kodeksu pracy, oświadczam, iż w okresie objętym tym wnioskiem, tj. w dniach ………………………………………… ojciec/matka dziecka
- nie ma zamiaru korzystać z urlopu rodzicielskiego,
- zamierza korzystać z urlopu rodzicielskiego w okresie ……………………………… …………………………………… .
……………………….
(podpis pracownika)
___________________
* niepotrzebne skreślić