Data..............................
W N I O S E K
o wydanie licencji pracownika ochrony fizycznej pierwszego stopnia
1. Dane osobowe wnioskodawcy:
Imiona i nazwisko...................................................................................................................
Nr PESEL...............................................................................................................................
Miejsce i data urodzenia........................................................................................................
Adres stałego zameldowania.................................................................................................
Nr dowodu osobistego /kto wydał/.........................................................................................
Imię ojca.................................................................................................................................
Imię i nazwisko rodowe matki................................................................................................
Uzasadnienie wniosku
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
........................................ ................................................
/miejscowość data/ /podpis wnioskodawcy/
Załączniki:
1. kopia stron dowodu osobistego (ze zdjęciem), zawierająca imię, nazwisko, datę i miejsce urodzenia, numer ewidencyjny (PESEL) i
adres zamieszkania (oryginał do wglądu),
2. kopia świadectwa ukończenia szkoły podstawowej (oryginał do wglądu),
3. dokument w postaci*:
- kopii dyplomu lub świadectwa szkoły lub innej placówki oświatowej, które potwierdzają uzyskanie specjalistycznego wykształcenia,
- zaświadczenia o ukończeniu kursu pracownika ochrony pierwszego stopnia,
- świadectwa służby potwierdzającego jej nienaganne pełnienie w stopniu podoficera lub chorążego w Biurze Ochrony Rządu przez
okres co najmniej 15 lat,
- świadectwa potwierdzającego ukończenie szkoły podoficerskiej resortu spraw wewnętrznych i administracji w zakresie prawno-
administracyjnej ochrony porządku publicznego
- świadectwa potwierdzającego zdanie egzaminu z zakresu znajomości pełnienia służby strażniczej z bronią, wydane przez właściwą
terytorialnie komendę wojewódzką Policji i upoważniające do zatrudnienia w Straży Przemysłowej (Portowej, Bankowej) i Straży
Pocztowej oraz osób spoza tych straży wyznaczonych do pełnienia z bronią służby ochrony mienia
(oryginał do wglądu).
*niewłaściwe skreślić
4. orzeczenie lekarskie stwierdzające fizyczną i psychiczną zdolność do wykonywania zadań pracownika ochrony, wydane przez
jednostki uprawnione do przeprowadzania badań ubiegających się o wydanie licencji (oryginał),
5. zaświadczenie o uregulowanym stosunku do służby wojskowej wydane przez właściwy organ wojskowy (oryginał),
6. 2 zdjęcia formatu 2,5 x 3,5 cm,
7. oświadczenie o zdolności do czynności prawnych stwierdzone własnoręcznym podpisem, złożonym w obecności pracownika
komendy wojewódzkiej Policji przyjmującego wniosek,