Data..............................
W N I O S E K
o wydanie licencji pracownika ochrony fizycznej drugiego stopnia
1. Dane osobowe wnioskodawcy:
Imiona i nazwisko...................................................................................................................
Nr PESEL...............................................................................................................................
Miejsce i data urodzenia........................................................................................................
Adres stałego zameldowania.................................................................................................
Nr dowodu osobistego /kto wydał/.........................................................................................
Imię ojca.................................................................................................................................
Imię i nazwisko rodowe matki................................................................................................
Uzasadnienie wniosku
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
........................................ ................................................
/miejscowość data/ /podpis wnioskodawcy/
Załączniki:
1. kopia stron dowodu osobistego (ze zdjęciem), zawierająca imię, nazwisko, datę i miejsce urodzenia, numer ewidencyjny (PESEL) i
adres zamieszkania (oryginał do wglądu),
2. kopię świadectwa ukończenia szkoły co najmniej średniej (oryginał do wglądu),
3. dokument w postaci*:
- kopii dyplomu lub świadectwa szkoły lub innej placówki oświatowej, które potwierdzają uzyskanie specjalistycznego wykształcenia,
- zaświadczenia o ukończeniu kursu pracownika ochrony drugiego stopnia,
- świadectwo służby potwierdzające jej nienaganne pełnienie w stopniu oficera w Biurze Ochrony Rządu przez okres co najmniej 15
lat
- świadectwo potwierdzające ukończenie szkoły oficerskiej resortu spraw wewnętrznych i administracji w zakresie prawno-
administracyjnej ochrony porządku publicznego
- świadectwo potwierdzające zdanie egzaminu z zakresu znajomości pełnienia służby strażniczej z bronią dla kandydatów na
stanowiska kierownicze w strażach, wydane przez właściwą terytorialnie komendę wojewódzką Policji i upoważniające do
zatrudnienia w tych strażach (oryginał do wglądu),
*niewłaściwe skreślić
4. orzeczenie lekarskie stwierdzające fizyczną i psychiczną zdolność do wykonywania zadań pracownika ochrony, wydane przez
jednostki uprawnione do przeprowadzania badań ubiegających się o wydanie licencji (oryginał),
5. 2 zdjęcia formatu 2,5 x 3,5 cm,
6. oświadczenie o zdolności do czynności prawnych stwierdzone własnoręcznym podpisem, złożonym w obecności pracownika
komendy wojewódzkiej Policji przyjmującego wniosek,