Bydgoszcz, dn. & & & & & & & .
& & & & & & & & & & & & & & &
/imię i nazwisko/
& & & & & & & & & & & & & & &
/imię ojca/
& & & & & & & & & & & & & & &
/adres stałego zamieszkania/
& & & & & & & & & & & & & & &
/data i miejsce urodzenia/
& & & & & & & & & & & & & & &
/imię i nazwisko/
& & & & & & & & & & & & & & &
/nr ewidencyjny PESEL/
& & & & & & & & & & & & & & &
/nr licencji i organ wydający/
& & & & & & & & & & & & & & &
/nr l.dz. i data decyzji o wydaniu licencji/
NACZELNIK WYDZIAA
U
POST
POWAC
ADMINISTRACYJNYCH
KWP W BYDGOSZCZY
P O D A N I E
Uprzejmie proszę o wydanie legitymacji osoby dopuszczonej do
posiadania broni.
W dniu & & & & & & & & . uzyskałem licencję pracownika ochrony
fizycznej & & & & & .. stopnia, wydaną przez Komendanta Wojewódzkiego
Policji w & & & & & & ..
Aktualnie jestem zatrudniony w & & & & & & & & & & & & & & & & .
& & & & & & & & & & & & & & & & & .. jako & & & & & & & & & & & & & & .
& & & & & & & & & & . . Na stanowisku tym przewidziane jest pełnienie
służby z bronią palną.
/data i czytelny podpis/
...................................
Załącznik :
- Dwa zdjęcia formatu 3cm x 4cm.
W dniu ...............................................................
wydano legitymację osoby dopuszczonej do
posiadania broni seria ....... numer ....................