Załącznik nr 1
do Wytycznych w sprawie inspekcji
Jednostek Operacyjno-Technicznych
OSP z KSRG oraz spoza systemu.
(pieczęć jednostki kontrolującej) (miejscowość) (data)
Protokół
z inspekcji gotowości operacyjnej zarządzonej przez Komendanta Powiatowego
Państwowej Straży Pożarnej w Bolesławcu w Ochotniczej Straży Pożarnej
w zakresie przygotowania Jednostki Operacyjno-Technicznej OSP
do prowadzenia działań ratowniczo-gaśniczych
OSP w
(miejscowość)
(adres)
Na podstawie art.13 ust. 7 pkt 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży
Pożarnej (tekst jednolity: Dz. U. z 2009 r. Nr 12 poz. 68 ze zm1)) oraz ż 2 pkt 2 Zarządzenia
nr 6 Komendanta Głównego Państwowej Straży Pożarnej z dnia 21 czerwca 2006 r. w
sprawie sposobu przeprowadzania inspekcji gotowości operacyjnej podmiotów krajowego
systemu ratowniczo  gaśniczego (Dz. Urz. KG PSP z 2006 r. Nr 1, poz. 5 z póz
n. zm.2))**,
zespół inspekcyjny w składzie:
1.
2.
3.
4.
(stopień służbowy, imię, nazwisko, stanowisko)
w dniu: w godz.:
w obecności:
(stopień służbowy, imię, nazwisko, stanowisko)
przeprowadzając inspekcję gotowości operacyjnej ustalił, co następuje:
I. ALARMOWANIE JOT OSP
Zastęp JOT OSP:
Czas wyjazdu zastępu:
ilość punktów:
Punktacja: pkt. (od 0 do 5 pkt.)
1
Szczegółowe uwagi dotyczące alarmowania JOT OSP:
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Alarmowanie-czas dysponowania siłami i środkami, liczony od momentu ogłoszenia alarmu w JOT OSP do momentu wyjazdu
zadysponowanych sił i środków z miejsca ich stacjonowania, przed garaż (miejsce postojowe samochodu).
Alarmowaniu podlega 1 zastęp ratowniczo-gaśniczy, stanowiący pełną obsadę samochodu, bez względu na kategorię OSP
(ilość posiadanych samochodów)
II. STAN OSOBOWY JEDNOSTKI OSP ( w tym jednostki operacyjno-technicznej )
Prezes
Naczelnik
Z-ca naczelnika
Liczba członków OSP :
Liczba członków czynnych :
Liczba członków w wieku 18-60 lat (mogących brać bezpośredni udział w działaniach
ratowniczych :
Liczba członków JOT :
Liczba członków młodzieżowej drużyny pożarniczej :
Liczba członków kobiecej drużyny pożarniczej :
UPRAWNIENIA W ZAKRESIE KWALIFIKACJI RATOWNICZYCH, UPRAWNIENIA DO
OBSA
UGI SPRZ
TU RATOWNICZEGO A TAKŻE AKTUALIZACJA BADAC

LEKARSKICH ORAZ SZKOLEC
Z ZAKRESU BHP
Kurs, przeszkolenie, szkolenie... Liczba Liczba
ratowników określona w
porozumieniu o
włączeniu do
KSRG
kurs szeregowców OSP (szkolenie podstawowe
strażaków ratowników OSP *)
kurs dowódców (szkolenie dowódców OSP*)
kurs naczelników ( szkolenie naczelników OSP*)
kurs operatorów sprzętu (szkolenie kierowców-
konserwatorów sprzętu ratowniczego OSP *)
Kurs ratowników medycznych
Szkolenie BHP
Inne kursy, szkolenia
Aktualne badania lekarskie (ilość osób) .......................................................
Stan osobowy jednostki ( w tym JOT) podać na dzień inspekcji w oparciu o dane zawarte w dokumentacji OSP.
Ad. uprawnień - dotyczy członków JOT.
* - Szkolenia, kursy wg  Systemu szkolenia członków Ochotniczych Straży Pożarnych biorących bezpośredni udział w
działaniach ratowniczych  Warszawa 2006 ;
Punktacja: ..... (od 0 do 5 pkt.)
Szczegółowe uwagi dotyczące stanu osobowego:
.....................................................................................................................................
2
III. STAN TECHNICZNY (SPRAWNOŚĆ) POJAZDÓW, SPRZETU SILNIKOWEGO,
INNEGO SPRZETU RATOWNICZEGO, SPRZETU A

CZNOŚCI.
III.1. Pojazdy
Rodzaj pojazdu
Lp. Uwagi
(oznaczenie
pożarnicze)
III.2. Inny sprzęt silnikowy
Rodzaj sprzętu
Lp. Uwagi
(oznaczenie
pożarnicze)
III.3. Pozostały sprzęt ratowniczy
Rodzaj pojazdu
Lp. Uwagi
(oznaczenie
pożarnicze)
III.4. Sprzęt łączności
Lp. Rodzaj pojazdu
Uwagi
(oznaczenie
pożarnicze)
Punktacja: ..... pkt. (od 0 do 5 pkt.)
Szczegółowe uwagi dotyczące sprzętu:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Poddać kontroli samochody ratowniczo-gaśnicze. Sprawdzić ich uzbrojenie i wyposażenie w sprzęt ze szczególnym
uwzględnieniem jego sprawności, kompletności oraz spełnienia wymogów bezpieczeństwa. Wyrywkowo skontrolować sprzęt,
prawidłowość jego zamocowania, możliwość uruchomienia i prawidłowość działania, konserwację, itp. Skontrolować również
aktualność dokumentów samochodowych i kierowców. W przypadku wycofania samochodu z podziału bojowego nie sprawdzać
na nim sprzętu. Ocenić wpływ wycofania samochodu lub innego sprzętu z podziału bojowego na skuteczność działań jednostki.
W rubryce  szczegółowe uwagi dotyczące sprzętu zamieszczać informacje opisowe odnośnie konkretnego wyposażenia
ratowniczego jednostki sprawdzonego przez przeprowadzających inspekcje, istotne dla stanu gotowości operacyjnej OSP,
w tym ocenę umiejętności obsługi sprzętu. Sprawdzić rzetelność obsługi codziennej oraz stan oznakowania operacyjnego.
3
IV. DOKUMENTACJA OPERACYJNO-SZKOLENIOWA :
Lp. Dokumentacja uwagi
1. Mapa terenu własnego działania,
karty dojazdowe
2. Materiały dot. zaopatrzenia
wodnego
3. Wyciąg danych radiowych
4. Wykazy telefonów podmiotów
ratowniczych i współdziałających
5. Druki dokumentacji pomocniczej
6. Ewidencja zdarzeń
7. Dokumentacja szkoleniowa,
konspekty, książki itp.
Punktacja: pkt. (od 0 do 5 pkt.)
Szczegółowe uwagi dotyczące dokumentacji:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
W rubryce  szczegółowe uwagi dotyczące dokumentacji  zamieszczać informacje opisowe odnośnie konkretnego dokumentu
(sprawdzonego przez przeprowadzających inspekcję), istotne dla stanu gotowości operacyjnej OSP.
V. WYPOSAŻENIE OSOBISTE RATOWNIKÓW
Punktacja: pkt. (od 0 do 5 pkt.)
Szczegółowe uwagi dotyczące wyposażenia osobistego ratowników:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Dokonać oceny wyposażenia osobistego strażaków, członków JOT a także wyrywkowego sprawdzenia kompletności
wyposażenia ratowników stanowiących obsadę wozu bojowego w dniu inspekcji, oraz stanu technicznego i konserwacji tego
wyposażenia.
4
VI. PRAKTYCZNE ĆWICZENIA RATOWNICZE :
1. TREŚĆ ZAA
OŻONEGO ĆWICZENIA.
2. WYKONANIE ZAA
OŻONEGO ĆWICZENIA.
3. OCENA WYKONANIA ĆWICZENIA (skala od 0 do 15 pkt.)
Punktacja: pkt.
Uzasadnienie: .......................................................................................................................
W tematyce ćwiczeń wykorzystać charakterystyczne zagrożenie obszaru chronionego. W ich ocenie uwzględnić przyjęcie
zamiaru taktycznego, rozkazodawstwo, przestrzeganie zasad bezpieczeństwa właściwy dobór i optymalne wykorzystanie
sprzętu, znajomość zasad prowadzenia korespondencji radiowej oraz znaków umówionych.
W przypadku stwierdzenia rażącego naruszenia zasad BHP podczas ćwiczenia (zagrażającego bezpieczeństwu strażaków
ćwiczenia należy natychmiast przerwać z oceną 0 pkt.). Wyjątkowo można zamiast ćwiczeń praktycznych przeprowadzić
ćwiczenia aplikacyjne dla obsady samochodów pożarniczych JOT OSP , nie częściej jednak niż co trzecią inspekcję.
VII. OCENA WARUNKÓW PEA
NIENIA SA
UŻBY:
Charakterystyka obiektu: uwagi
Stan techniczny strażnicy
Ilość boksów garażowych
Ogrzewanie
Inne media
Telefon w strażnicy
Selektywne alarmowanie
Syrena
Zaplecze socjalne (sanitariaty, natryski, szatnie,
kuchnie)
Możliwość zakwaterowania (ilość łóżek, łącznie osób
Zaplecze szkoleniowe
Zaplecze warsztatowe (urządzenia naprawcze)
Punktacja: pkt. (od 0 do 5 pkt.)
Szczegółowe uwagi dotyczące infrastruktury technicznej strażnicy:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Wpisać nieprawidłowości związane ze stanem technicznym obiektów.
VIII.INFORMACJE DODATKOWE
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
5
IX. OGÓLNA OCENA JEDNOSTKI
OGÓLNA OCENA W ZAKRESIE:
1. Alarmowania JOT OSP (0-5 pkt.) pkt.
2. Stanu osobowego Jednostki OSP (0-5 pkt.) pkt.
3. Stanu technicznego (sprawności) pojazdów, sprzętu silnikowego, pkt.
(0-5 pkt.)
innego sprzętu ratowniczego i sprzętu łączności
4. Dokumentacji operacyjno-szkoleniowej (0-5 pkt.) pkt.
5. Wyposażenia osobistego ratowników (0-5 pkt.) pkt.
6. Praktycznych ćwiczeń ratowniczych (0-15pkt.) pkt.
7. Oceny warunków pełnienia służby (0-5 pkt.) pkt.
RAZEM: pkt.
OGÓLNA OCENA KONTROLOWANEJ JEDNOSTKI :
X. DORAy
NE DZIAA
ANIA PODJ
TE PODCZAS INSPEKCJI GOTOWOŚCI
OPERACYJNEJ.
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Strona podlegająca inspekcji została poinformowana o możliwości wniesienia uwag
do treści protokołu lub odmowy jego podpisania.
Uwagi przedstawiciela podmiotu poddanego inspekcji:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Protokół liczący ..... stron został sporządzony w dniu ....................... o godz. ...... w trzech
jednobrzmiących egzemplarzach, które otrzymują:
1) Inspekcjonowana OSP.
2) Urząd miasta / gminy (organ założycielski).
3) Zarządzający inspekcję (komendant powiatowy PSP).
Podlegający inspekcji Zespół inspekcyjny
1. 1.
2. 2.
3. 3.
6
 Obecni podczas inspekcji
1.
2.
3.
4.
Załączniki:
1. .........................................................
2. .........................................................
3. .........................................................
Objaśnienia:
* - niepotrzebne skreślić.
** w przypadku inspekcji zarządzanej przez Komendanta Powiatowego / Miejskiego PSP w Ochotniczej Straży Pożarnej na
terenie powiatu podstawa prawna to zapis art 13, ust.7, pkt 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej
(tekst jednolity: Dz. U. z 2009 r. Nr 12 poz. 68 ze zmianami1).
1)
zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały opublikowane w Dz. U. z 2009 r. Nr 18, poz. 97.
2)
Zarządzenie Nr 19 Komendanta Głównego Państwowej Straży Pożarnej z dnia 27 września 2007r. zmieniającego
zarządzenie w sprawie sposobu przeprowadzania inspekcji gotowości operacyjnej podmiotów krajowego systemu
ratowniczo-gaśniczego (Dz.Urz KG PSP z 2007 Nr2 , poz.26).
7