pul monol ogi a
Astma u dzieci najmłodszych  czy i jak rozpoznawać?
Asthma in early childhood  when and how should be diagnosed?
Anna Bręborowicz
S t r e s z c z e n i e
S
t
r
e
s
z
c
z
e
n
i
e
Nawracające obturacyjne zapalenia dróg oddechowych u małych dzieci są częstym problemem w praktyce pedia-
trycznej. Mogą stanowić manifestację wielu chorób, najczęS
ciej astmy. Wieloletnie obserwacje retrospektywne i pro-
spektywne dostarczają dowodów na zasadnoS
ć rozpoznawania astmy także w grupie dzieci najmłodszych. Rozpo-
znanie ustala się przede wszystkim na podstawie kryteriów klinicznych (kliniczny indeks przewidywania astmy)
w połączeniu z wykluczeniem innych niż astma przyczyn obturacji. Potwierdzeniem rozpoznania jest dobra odpo-
wiedx
na próbę leczenia przeciwzapalnego i bronchodylatacyjnego.
Słowa kluczowe: astma dziecięca, S
wist oddechowy, rozpoznawanie.
S
Å‚
o
w
a
k
l
u
c
z
o
w
e
:
A b s t r a c t
A
b
s
t
r
a
c
t
Wheezy bronchitis in infancy and early childhood are important problem in pediatric practice. Wheezing can be
manifestation of different diseases, including asthma which is one of the most common. Retrospective analysis and
long term prospective studies proved that asthma diagnosis is justified even in small children. In this age group
asthma diagnosis relies mainly on clinical criteria (Asthma Predictive Index) and exclusion of other causes of wheezing.
Positive response to therapeutic trial with anti-inflammatory drug and bronchodilator confirms asthma diagnosis.
Key words: infantile asthma, wheezing, diagnosis.
K
e
y
w
o
r
d
s
:
Wprowadzenie Czy rozpoznawać astmę u dzieci najmłodszych?
Choroby układu oddechowego stanowią jeden z głów- Astma oskrzelowa to jedna z najczęstszych przyczyn
nych problemów zdrowotnych w populacji dziecięcej. Do nawrotowej obturacji we wczesnym dzieciństwie [6] i dla-
częstych, nierzadko ciężkich zachorowań, szczególnie tego odpowiedx
na pierwszą częS
ć pytania postawionego
u dzieci najmłodszych, usposabiają odrębnoS
ci budowy w tytule musi być twierdząca. Na podstawie badań retro-
i czynnoS
ci układu oddechowego oraz niedojrzałoS
ć im- spektywnych ustalono, że u 30% dzieci chorych na astmę
munologiczna. Oprócz ostrych infekcji, w ciągu ostatnich pierwsze objawy wystąpiły w 1. roku życia, u 50% przed 2.,
kilkunastu lat dominującym problemem w praktyce stały a u 80% przed 5. rokiem życia [7]. Długofalowe ob-
siÄ™ nawracajÄ…ce obturacyjne zapalenia oskrzeli. W piS
- serwacje prospektywne dowodzą z kolei, że prawie 40%
miennictwie anglojęzycznym w odniesieniu do takich cho- dzieci z obturacją wczesnodziecięcą choruje do 6. roku
rych używa się okreS
leń wheezing lub wheezy bronchits, życia, kiedy to rozpoznanie astmy nie budzi już na ogół
które tłumaczy się jako S
wist oddechowy lub S
wiszczÄ…ce wÄ…tpliwoS
ci [4]. Dla znacznego odsetka małych dzieci
zapalenie oskrzeli [1 3]. Z badań epidemiologicznych obturacja wczesnodziecięca stanowi więc pierwszą mani-
wynika, że ok. 30% populacji dziecięcej prezentuje obja- festację astmy. Identyfikacja tych chorych jest ważna, gdyż
wy obturacji w 1. roku życia, a prawie 50% do 6. roku ży- konieczne staje się wdrożenie odpowiedniego leczenia
cia [4]. Wzrasta liczba zachorowań, zwiększa się liczba w celu zapobiegania kolejnym zaostrzeniom. JednoczeS
-
dzieci, które wymagają hospitalizacji i które poddawane nie nie należy zapominać, że nie każde dziecko z objawa-
są powtarzanym kursom antybiotykoterapii i/lub steroido- mi obturacji w pierwszych miesiącach czy latach życia jest
terapii systemowej. Coraz więcej dzieci otrzymuje także chore na astmę, a im wczeS
niej zaczyna chorować, tym
zalecenie leczenia wziewnego z zastosowaniem różnych większa obowiązuje ostrożnoS
ć w ustalaniu rozpoznania.
leków i technik inhalacji. Próby leczenia podejmuje się Wieloletnia powS
ciÄ…gliwoS
ć w rozpoznawaniu astmy prze-
dorax
nie lub przewlekle, na różny okres, a wnioski z tak radza się ostatnio w nadrozpoznawalnoS
ć i nierzadko nie-
prowadzonego leczenia bywają, niestety, często niejedno- potrzebne dodatkowe leczenie.
znaczne. Ponieważ przyczyny i naturalny przebieg zespo- Dowodem wagi i aktualnoS
ci problemu małych dzie-
łów obturacyjnych są zróżnicowane, w przypadku wszyst- ci z tzw. S
wiszczącym oddechem lub astmą są podjęte
kich dzieci konieczna jest wnikliwa, systematyczna analiza w ostatnich latach inicjatywy towarzystw naukowych
sytuacji klinicznej i próba ustalenia rozpoznania choroby i gremiów ekspertów zmierzające do sformułowania za-
[5]. Rozpoznaniem, które należy brać pod uwagę sad postępowania diagnostycznego oraz zasad leczenia
w pierwszej kolejnoS
ci, jest astma. w tej grupie chorych [8 12]. Niestety, u dzieci poniżej
przewodnik lekarza 9
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
pul monol ogi a
5. roku życia metody diagnostyczne powszechnie reko- mają charakter rozsiany, rzadko występuje asymetria zja-
mendowane dla dzieci starszych i dorosłych mają ogra- wisk osłuchowych, w ciężkiej obturacji, podobnie jak
niczone zastosowanie, a nie ma dużych badań klinicz- w innych grupach wiekowych, dominuje osłabienie szme-
nych oceniajÄ…cych skutecznoS
ć różnych terapii w tej ru pęcherzykowego (tzw. cisza nad płucami). DusznoS
ć
grupie wiekowej. Mimo obiektywnych trudnoS
ci, wyko-  zwłaszcza u niemowląt  ma charakter mieszany, wde-
rzystujÄ…c wyniki wieloletnich obserwacji klinicznych, za- chowo-wydechowy.
proponowano pewne kryteria diagnostyczne, które uła- Oprócz infekcji, czynnikami wywołującymi objawy,
twiają proces diagnostyki i pozwalają na wstępny wybór
zwłaszcza krótkotrwałe, mogą być: wysiłek, ekspozycja na
kierunku terapii.
alergen, na czynniki drażniące, emocje i stres. Sytuacje te
występują rzadziej w grupie małych dzieci, ale ich war-
Jak rozpoznawać astmę u dzieci najmłodszych?
toS
ć diagnostyczna jest duża.
Jeszcze na etapie oceny klinicznej należy rozważyć in-
Proces rozpoznawania przebiega na kilku etapach [13].
ne poza astmÄ… choroby predysponujÄ…ce do obturacji,
W pierwszym na podstawie danych klinicznych zostaje
uwzględniając przede wszystkim wiek pojawienia się ob-
wysunięte podejrzenie astmy, czasem uzupełnione o bar-
turacji, stan ogólny chorego, objawy towarzyszące, cho-
dzo podstawowe elementy diagnostyki alergologicznej.
roby przebyte, w tym patologiÄ™ okresu noworodkowego,
Etap ten kończy się oceną prawdopodobieństwa astmy na
wywiad rodzinny i wywiad S
rodowiskowy. Rozpoznanie
podstawie klinicznego indeksu przewidywania astmy i im-
inne niż astma sugerują: bardzo wczesny początek obtu-
plikuje podjęcie próby terapii. Etap drugi to weryfikacja
racji, zły stan ogólny chorego, niedobór masy ciała, go-
rozpoznań innych niż astma. Etap trzeci to przeprowa-
rączka, asymetria i/lub przewlekłe utrzymywanie się zmian
dzenie próby terapii, która ma równoczeS
nie wartoS
ć te-
osłuchowych oraz brak reakcji na leczenie. Rozpoznanie
stu diagnostycznego. Etap czwarty, zalecany zwłaszcza
na astmę ukierunkowuje występowanie objawów alergii
w lekkim przebiegu, to próba zakończenia leczenia i ob-
pozaoddechowej u dziecka lub u rodziców.
serwacja pod kÄ…tem zapotrzebowania na leki dorax
ne
W celu ułatwienia kwalifikacji dzieci do grupy z roz-
i przewlekłe.
poznaniem prawdopodobnym, które należy poddać pró-
Podejrzenie astmy
bie leczenia, opracowano rodzaj przesiewowego wskax
-
nika nazywanego klinicznym indeksem przewidywania
U dzieci najmłodszych astma rozpoczyna się zwykle
astmy. Jego pierwotna wersja powstała na podstawie ana-
pod postaciÄ… nawrotowej lub przewlekajÄ…cej siÄ™ obtura-
lizy zachorowań w prospektywnym, kohortowym bada-
cji oskrzeli wywołanej zakażeniem wirusowym dróg od-
niu przeprowadzonym przez zespół Martineza [15].
dechowych. NajczęS
ciej opisywane dolegliwoS
ci to ka-
Następnie została ona uzupełniona o bardziej precy-
szel, S
wiszczÄ…cy oddech i dusznoS
ć. Powyższe objawy
zyjne zdefiniowanie nawrotowej obturacji i dodatkowe
mogą być maską kliniczną także innych chorób i dlate-
kryteria [16]. W pierwotnej propozycji do ustalenia
go do rozpoznania astmy ważna jest dokładna charakte-
prawdopodobnego rozpoznania astmy upoważniało
rystyka objawów oraz ich weryfikacja przez lekarza. Ka-
stwierdzenie nawrotowej wczesnej obturacji oraz speł-
szel w przebiegu astmy jest na ogół suchy, duszący,
nienie jednego z 2 dużych (astma u rodziców, wyprysk
napadowy, może nasilać się po wysiłku, hiperwentylacji,
atopowy u dziecka) lub dwóch z 3 małych kryteriów
w nocy. W przebiegu ostrej infekcji, szczególnie u dzie-
(eozynofilia > 4%, S
wiszczący oddech bez przeziębie-
ci najmłodszych, staje się wilgotny wskutek hipersekre-
nia, alergiczny nieżyt nosa). Po aktualizacji (tab. 1.) usta-
cji i trudnoS
ci z ewakuacjÄ… wydzieliny. Kaszel utrzymu-
lono, że powinny wystąpić co najmniej cztery incydenty
je się dłużej niż infekcja, nie ustępuje po antybiotykach.
obturacji w ciągu roku, a co najmniej jeden musi być po-
R
wiszczący oddech powinien być potwierdzony przez
twierdzony przez lekarza i trwać minimum 24 godz. Po-
personel medyczny, gdyż jego interpretacja bywa błęd-
nadto, indeks uzupełniono o jedno kryterium duże, tj.
na [14]. Rodzice chorych dzieci majÄ… tendencjÄ™ do okre-
uczulenie na alergeny wziewne, i jedno kryterium małe,
S
lania w ten sposób wszystkich form głoS
nego oddycha-
tj. uczulenie na alergeny pokarmowe. W sytuacjach kli-
nia, niezależnie od przyczyny. U chorych na astmę S
wisty
nicznie oczywistych, gdy spełnione są kryteria zapropo-
nowane w pierwszej wersji, wykonywanie tych badań nie
Tab. 1. Kliniczny indeks przewidywania astmy
T
a
b
.
1
.
jest konieczne.
Obturacja oskrzeli: e" 4 incydenty, czas trwania > 24 godz., Kliniczny indeks przewidywania astmy, aczkolwiek
e" 1 potwierdzony przez lekarza
uznany za podstawowe kryterium rozpoznania astmy
prawdopodobnej, nie wyczerpuje wszystkich możliwo-
Kryteria większe Kryteria mniejsze
S
ci rozważania tego rozpoznania. W wytycznych amery-
astma u rodziców alergiczny nieżyt nosa
kańskiego programu NAEPP i wczeS
niejszej propozy-
atopowe zapalenie skóry występowanie obturacji oskrzeli
niezależnie od infekcji
cji Steina i Martineza [17] uwzględniono dodatkowo
eozynofilia (> 4%)
chorych, u których zachorowania są sporadyczne, ale
uczulenie na uczulenie na
o ciężkim przebiegu. Warto w tym miejscu podkreS
lić,
alergeny wziewne alergeny pokarmowe
że takie podejS
cie umożliwia rozpoznawanie astmy
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
10 przewodnik lekarza
pul monol ogi a
u dzieci, u których jedynym czynnikiem bezpoS
rednio " S
wisty o póx
nym początku lub astma  na ogół po 3. ro-
wywołującym objawy są zakażenia wirusowe układu od- ku życia; obturacja u chorych z atopią, zmiany patolo-
dechowego, co od wielu lat stanowi przedmiot ożywio- giczne w drogach oddechowych jak w astmie.
Ostatni fenotyp odpowiada klasycznej postaci astmy.
nej dyskusji.
Niestety, w oparciu o powyższą propozycję wiarygod-
Wykluczenie innych chorób
na kwalifikacja danego chorego do okreS
lonego fenotypu
może być dokonana dopiero retrospektywnie, co ograni-
Diagnostyka różnicowa może ograniczyć się do anali-
cza znacznie jej przydatnoS
ć kliniczną.
zy danych klinicznych lub obejmować szeroki zakres róż-
Stanowisko Europejskiego Towarzystwa Oddechowe-
norodnych badań diagnostycznych ukierunkowanych na
go (uwzględnione też w dokumencie Pediatryczna
wykrycie innych przyczyn nawrotowej obturacji. Przyczy-
GINA) [11]:
ny te, majÄ…ce istotne znaczenie w grupie dzieci do lat 5,
" S
wisty epizodyczne wywołane zakażeniami wirusowymi,
przedstawiono w tab. 2. Zakres badań diagnostycznych
" S
wisty wywołane przez wiele czynników, występujące
koniecznych do wykonania zależy od wysuniętych wstęp-
więc także poza okresami przeziębień  fenotyp iden-
nie podejrzeń.
tyfikowany z astmÄ….
Badaniem o znaczeniu podstawowym  szczególnie
Klasyfikacja ta wydaje się być z praktycznego punktu
u małych dzieci  jest zdjęcie klatki piersiowej. Ważna wy-
widzenia bardziej przydatna niż opisana powyżej, bo po-
daje się być także ocena laryngologiczna pod kątem po-
zwala na bieżącą, a nie tylko retrospektywną ocenę.
szukiwania ognisk zakażenia i wykrycia alergicznego za-
Wytyczne PRACTALL [10]:
palenia dróg oddechowych.
" dzieci do 2. roku życia:
 S
wisty przewlekłe,
Diagnostyczna próba terapeutyczna
 S
wisty nawracajÄ…ce;
Próba leczenia obejmuje podanie leku rozszerzającego
Tab. 2. Przyczyny nawracającej obturacji oskrzeli u małych dzieci
T
a
b
.
2
.
oskrzela (krótko działającego beta2-mimetyku) i leku
przeciwzapalnego, najczęS
ciej steroidu wziewnego, przez
Wiek Prawdopodobne przyczyny obturacji
8 12 tyg. Eksperci wytycznych GINA uważają, że wo-
wcześniaki dysplazja oskrzelowo-płucna
bec dużej zmiennoS
ci przebiegu astmy u dzieci uzasad-
0 12 miesięcy wady wrodzone układu oddechowego
nione jest powtarzanie tej próby [12]. W stanowisku Eu-
wady wrodzone układu krążenia
ropejskiego Towarzystwa Oddechowego próba leczenia
świsty po zapaleniu oskrzelików  tzw. świsty
może być także przeprowadzona z zastosowaniem mon-
przemijajÄ…ce
zespoły aspiracyjne
telukastu [11]. JeS
li próba polega na podaniu steroidu,
niewydolność serca
istnieje bezwzględna koniecznoS
ć zweryfikowania techni-
zakażenie Chlamydia trachomatis
ki inhalacji. Błędy w prawidłowej aplikacji leków wziew-
zakażenie pałeczką krztuśca
ciężkie złożone niedobory odporności
nych mogą prowadzić do błędnego wnioskowania. Przy
astma
wyborze dawki należy uwzględnić małą depozycję leków
mukowiscydoza
wziewnych u najmłodszych dzieci [18].
2 5 lat astma
U niektórych chorych uzyskanie tylko częS
ciowej kon-
mukowiscydoza
troli objawów pomimo optymalnego leczenia może wska-
zespoły aspiracyjne
zywać na współistnienie innej patologii. pierwotna dyskinezja rzęsek
zarostowe zapalenie oskrzelików
wady wrodzone (rzadko)
Ustalenie fenotypu astmy
zapalenie oskrzelików (rzadko)
W ostatnich latach powrócono do koncepcji, że astma
Tab. 3. Diagnostyka różnicowa obturacji oskrzeli  propozycje badań
T
a
b
.
3
.
wykazuje duże zróżnicowanie w zakresie patogenezy, czyn-
ników wywołujących objawy i przebiegu klinicznego.
RTG płuc
Dawne pojęcie zespołu astmatycznego zastąpiono poję-
diagnostyka alergologiczna
ciem fenotypów astmy. Poniżej przedstawiono fenotypy
próba potowa
obturacji sugerowane w najważniejszych stanowiskach
eksperckich  GINA [9] i Pediatryczna GINA [12]:
ocena odporności
" przemijajÄ…ce wczesne S
wisty ustępujące na ogół do
endoskopia (dróg oddechowych, przewodu pokarmowego)
3. roku życia, związane głównie z zakażeniami wiruso-
badanie elektrokardiograficzne i echokardiograficzne
wymi oraz dotyczÄ…ce dzieci urodzonych przedwczeS
nie
badania mikrobiologiczne, cytologiczne
i dzieci matek palÄ…cych papierosy,
" utrzymujÄ…ce siÄ™ wczesne S
wisty o poczÄ…tku przed 3. ro- odczyn tuberkulinowy
kiem życia i czasie trwania do 6., a nawet 12. roku ży-
tomografia komputerowa, scyntygrafia
cia, związane z zakażeniami wirusowymi, u dzieci bez
badania naczyniowe
cech atopii,
przewodnik lekarza 11
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
pul monol ogi a
17. Stein RT, Martinez FD. Asthma phenotypes in childhood: lessons
" dzieci od 3. do 5. roku życia:
from an epidemiological approach. Paediatr Respir Rev 2000;
 astma indukowana zakażeniem wirusowym,
5: 155-61.
 astma wysiłkowa,
18. Janssens HM, Krijgsman A, Verbraak TF, et al. Determining fac-
 astma alergiczna,
tors of aerosol deposition for four pMDI-spacer combinations in
 astma o nieustalonej przyczynie.
an infant upper airway model. J Aerosol Med 2004; 17: 51-61.
prof. dr hab. n. med. Anna Bręborowicz
Podsumowanie
kierownik Kliniki Pneumonologii,
1. Rozpoznawanie astmy w grupie dzieci najmłodszych Alergologii Dziecięcej i Immunologii Klinicznej
III Katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego
jest nie tylko możliwe, ale i konieczne w celu zapewnie-
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
nia odpowiedniego leczenia.
2. Prawdopodobne rozpoznanie astmy u małych dzieci
ustala się na podstawie kryteriów klinicznych, a potwier-
dzeniem rozpoznania jest poprawa po leczeniu.
3. W diagnostyce różnicowej obturacji wczesnodziecięcej
należy uwzględnić inne przyczyny poza astmą.
Piśmiennictwo
1. Milgrom H, Wood RP, Ingram D. Respiratory conditions that mi-
mic asthma. Immunol Allergy Clin North Am 1998; 18: 113-32.
2. Silverman M. Wheezing disorders in infants and young children.
In: Childhood asthma and other wheezing disorders. Silverman M
(ed.). Arnold, London 2002; 307-32.
3. Martinez FD, Godfrey S. Epidemiology of wheezing in infants
and preschool children. In: Wheezing disordes in the preschool
child. Martin Dunitz, London, New York 2003.
4. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, et al. Asthma and wheez-
ing in the first six years of life. The Group Health Medical As-
sociates. N Engl J Med 1995; 332: 133-8.
5. Martinati LC, Boner AL. Clinical diagnosis of wheezing in early
childhood. Allergy 1995; 50: 701-10.
6. Kuehni CE, Davis A, Brooke AM, Silverman M. Are all wheez-
ing disorders in very young (preschool) children increasing in pre-
valence? Lancet 2001; 357: 1821-5.
7. Blair H. Natural history of childhood asthma: 20-year follow-up.
Arch Dis Child 1977; 52: 613-9.
8. Expert Panel Report 3 (EPR-3). Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma  Summary Report 2007. National Asth-
ma Education and Prevention Program. J Allergy Clin Immunol
2007; 120 (Suppl 5): S94-S138.
9. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global
Initiative for Asthma (GINA) Update 2008; dostępne na:
http://www.ginasthma.org.
10. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, et al.; European Pediatric
Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood:
a PRACTALL consensus report. Allergy 2008; 63: 5-34.
11. Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H, et al. Definition, assessment
and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evi-
dence-based approach. Eur Respir J 2008; 32: 1096-110.
12. Global Strategy for Asthma Management and Prevention in Chil-
dren 5 Years and Younger, Global Initiative for Asthma (GINA)
Update 2009; dostępne na: http://www.ginasthma.org.
13. Bush A. Diagnosis of asthma in children under five. Prim Care
Respir J 2007; 16: 7-15.
14. Elphick HE, Sherlock P, Foxall G, et al. Survey of respiratory so-
unds in children. Arch Dis Child 2001; 84: 35-9.
15. Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD.
A clinical index to define risk of asthma in young children with re-
current wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162 (4 Pt 1):
1403-6.
16. Guilbert TW, Morgan WJ, Krawiec M, et al.; Prevention of Ear-
ly Asthma in Kids Study, Childhood Asthma Research and Edu-
cation Network. The Prevention of Early Asthma in Kids: design,
rationale and methods for the Childhood Asthma Research and
Education network. Control Clin Trials 2004; 25: 286-310.
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
12 przewodnik lekarza