2009-01-17 Koksartroza - wybrane metody lecze&
zdrow ie dla lekarzy: kardiologia ginekologia chirurgia onkologia radiologia genetyka konferencje
Koksartroza - wybrane metody leczenia
operacyjnego ze szczególnym
uwzględnieniem całkowitej
endoprotezoplastyki stawu biodrowego
Opublikowane: 2009-01-03
Słowa kluczowe:
Dziedzina : ortopedia
Metody leczenia operacyjnego choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego mo\
na podzielić na dwie grupy.
Pierwsza dotyczy zabiegów pozwalających zachować własny staw pacjenta (m. in. osteotomia). Druga grupa
to procedury mające na celu rekonstrukcję stawu biodrowego (m.in. artrodeza, całkowita endoprotezoplastyka
stawu - Total Hip Arthroplasty THA) [1]. Do głównych czynników decydujących o wyborze sposobu leczenia
nale\
ą: wiek chorego, zaawansowanie zmian, aktywność fizyczna oraz stan ogólny [2]. Powszechna
akceptacja całkowitej endoprotezoplastyki stawu biodrowego w środowisku ortopedycznym sprawiła, i\

pozostałe metody operacyjne znajdują jedynie okazjonalne zastosowanie, w szczególnie uzasadnionych
przypadkach [1].
Osteotomia
Osteotomia rekonstrukcyjna, mo\
e zapobiegać lub opóz
niać rozwój coxartrozy we wczesnych stadiach
choroby zwyrodnieniowej. Dotyczy to przede wszystkim młodzie\
y i młodych dorosłych (poni\
ej 25-30 roku
\
ycia), u których nie obserwuje się patologicznych zmian w obrębie powierzchni stawowych, a pierwotnym
problemem jest zaburzenie osiowości kończyn [1,3]. W przypadku zmian zwyrodnieniowych z wyraz
na
dysplazją panewki nale\
y rozwa\
ać potrójną osteotomię kości biodrowej, kulszowej i łonowej lub inny rodzaj
plastyki [2]. Ma to na celu przywrócenie prawidłowej zborności stawu - poprawę stosunku pokrycia głowy kości
udowej przez panewkę [1,2,3,4]. Osteotomia proksymalnej części kości udowej, znajduje zastosowanie w
przypadkach nieprawidłowych stosunków anatomicznych w obrębie kości udowej (np. biodro szpotawe, biodro
koślawe) lub jako uzupełnienie zabiegu plastyki miednicy [1,4]. Wśród młodych pacjentów po osteotomii
międzykrętarzowej obserwuje się zmniejszenie dolegliwości bólowych trwające średnio 10 lat. Wydaje się, ze
jest to efekt redukcji nadciśnienia wewnątrzkostnego, przywrócenia prawidłowego rozkładu nacisku w stawie
biodrowym oraz poprawy ukrwienia tej okolicy [2].
Zadaniem osteotomii oszczędzającej jest zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz poprawa funkcji stawu
umo\
liwiająca opóz
nienie wykonania całkowitej endoprotezoplastyki stawu biodrowego. Dotyczy to chorych
przed 50 rokiem \
ycia, prowadzących aktywny tryb \
ycia, u których zmiany radiologiczne w stawie są
nieodwracalne [1].
Artrodeza
Pierwszy zabieg artrodezy stawu biodrowego (operacyjnego usztywnienia stawu) wykonał Lagrane w 1886 roku.
Następnie przez pół wieku była to metoda z wyboru w leczeniu bolesnych zmian w obrębie biodra [5]. Z
czasem wyparta została przez metalową kapę oddzielającą głowę kości udowej od panewki (Cup Arthroplasty -
1938 Smith-Petersen) oraz przez całkowitą artroplastykę stawu biodrowego (1950 Mc Kee) [2,5]. Obecnie
artrodeza, wobec bardzo dobrych wyników leczenia całkowitą endoprotezoplastyką, ma bardzo ograniczone
zastosowanie [6,7]. Zabiegi te są zalecane dla młodych ludzi pracujących fizycznie lub oczekujących
mo\
liwości aktywnego spędzania wolnego czasu, przy zmianach zlokalizowanych w obrębie jednego stawu
[2,6]. Inne niezbędne warunki do przeprowadzenia zabiegu to: znaczne zniszczenie powierzchni stawowych,
ograniczenie ruchomości, nieefektywność leczenia zachowawczego oraz brak dolegliwości bólowych ze stawu
kolanowego tej samej strony i z okolicy lędz
wiowo-krzy\
owej [1]. Prawidłowo wykonany zabieg artrodezy
(ustawienie kończyny w zgięciu 20-300, przywiedzeniu 50, rotacji zewnętrznej 5-100, skrócenie kończyny
<2cm) oraz odpowiedni dobór pacjenta są niezbędne dla dobrych, długotrwałych wyników leczenia [8]. Wadą
tego rozwiązania jest jednak utrudnione przyjmowanie pozycji siedzącej [2]. Ból krzy\
a oraz ból stawu
kolanowego tej samej kończyny (związany z zwiększonym obcią\
eniem chorej kończyny) są głównymi,
póz
nymi dolegliwościami zgłaszanymi przez pacjentów, które prowadzą do wtórnej, całkowitej
endoprotezoplastyki stawu biodrowego (THA) [6,7,8]. Z pracy Schuha i wsp. wynika, i\
rezultaty wtórnej THA,
nawet po długotrwającej artrodezie mogą być bardzo satysfakcjonujące dla chorego [8].
Całkowita endoprotezoplastyka stawu biodrowego  Total Hip Arthroplasty HTA
Obecnie całkowita endoprotezoplastyka stawu biodrowego jest metodą z wyboru w leczeniu zaawansowanej
koksartrozy u osób po 60 roku \
ycia oraz młodszych [2]. Za kluczowy moment dla rozwoju alloplastyki stawów
uznaje się rok 1950, kiedy to Mc Kee wprowadził całkowitą dwuczęściową protezę. Składała się ona z
metalowej panewki i metalowej głowy z trzpieniem, całość zamocowana przy pomocy cementu akrylowego.
chirurg.pl/mod/archiwum/7825/drukuj/ 1/2
2009-01-17 Koksartroza - wybrane metody lecze&
metalowej panewki i metalowej głowy z trzpieniem, całość zamocowana przy pomocy cementu akrylowego.
Jednak ocieranie się metalowych części o siebie prowadziło do rozwoju metalozy tkanek otaczających [9].
Problem ten rozwiązał sir John Charnley w 1965 roku zmieniając metalową panewkę na jej polietylenowy
odpowiednik, całość osadził w kości na cemencie akrylowym. Tym sposobem w latach 60 XX wieku rozwinęła
się nowoczesna era endoprotezoplastyki stawów, a sir Charnley stał się ikoną chirurgii ortopedycznej [1,10].
Zachęcające wyniki pozwoliły zastosować metodę równie\
w innych stawach [9]. Od tego czasu zmieniły się
rodzaje materiałów wykorzystywanych do zabiegu, kształt protez oraz metody fiksacji. Nie mniej jednak sama
koncepcja Charnley a pozostaje niezmieniona [1]. Liczne obserwacje kliniczne zmusiły naukowców do
wynalezienia nowych metod mocowania protez w kościach, gdy\
cement z upływem lat ulegał granulacji i
rozpadowi  powodując aseptyczne obluzowanie endoprotezy [9]. Tak w 1969 Mittelmeier wprowadził protezę
bezcementową: na trzpieniu znajdowały się nacięcia, w które wrastała kość, a panewka posiadała gwint
umo\
liwiający jej zakotwiczenie. Obecnie wykorzystuje się równie\
protezy pokryte na zewnątrz porowatym
hydroksyapatytem, oraz panewki typu Press-fit wciskane w odpowiednio wymodelowaną kość [1,9].
Wyró\
niamy dwie zasadnicze grupy endoprotez stawu biodrowego, niezale\
nie od kształtu i u\
ytych
materiałów. Endoprotezy cementowe zalecane są dla pacjentów po 70 roku \
ycia [9]. To ograniczenie
stosowania wynika z faktu, i\
tylko nieliczne protezy wytrzymują ponad 25 lat i wymagają wtórnej rewizji.
Aktywowane in vivo makrofagi prowadzą resorpcję kości, co skutkuje jałowym obluzowaniem jednej lub obu
części protezy [11]. Z raportu Lubbeke a i wsp. wynika, \
e bardzo dobre efekty THA uzyskiwane są równie\
u
pacjentów po 80 roku \
ycia. Mimo wzrostu powikłań pooperacyjnych w porównaniu z młodszymi chorymi udaje
się uzyskać zmniejszenie dolegliwości bólowych i poprawę zakresu ruchu w stawie [12].
Zakres stosowania bezcementowych protez poszerza się. Zalecane są m.in. dla pacjentów w wieku 60-70 lat
po wykluczeniu zaawansowanych zmian osteoporotycznych [9]. W wielu wysoko wyspecjalizowanych
ośrodkach ortopedycznych na świecie zanotowano bardzo dobre odległe wyniki leczenia osób przed 55 rokiem
\
ycia z u\
yciem nowoczesnych protez bezcementowych (z porowatym płaszczem lub/i z warstwą
hydroksyapatytu) [13-18].
Panewki typu Press-fit nie mają zastosowania wśród pacjentów, u których przyczyną wtórnych zmian
zwyrodnieniowych jest dysplazja panewki. Zastosowanie znajduje równie\
hybrydowa metoda HTA polegająca
na połączeniu panewki bezcementowej z trzpieniem zamocowanym w jamie szpikowej kości udowej przy
pomocy cementu. W pojedynczych przypadkach u chorych przed 35 rokiem \
ycia mo\
e zaistnieć konieczność
wykonania THA, w innych przypadkach powinno się szukać innych rozwiązań (artrodeza, osteotomia) [9].
Endoprotezoplastyka stawu biodrowego jest jedną z najbardziej spektakularnych metod leczniczych w chirurgii
biorąc pod uwagę pooperacyjne efekty kliniczne. Nawiązując do danych z Amerykańskiej Akademii Chirurgii
Ortopedycznej w 2003 roku w Stanach Zjednoczonych przeprowadzono 230 tyś. zabiegów THA [19]. W roku
2005 operacji tych było ju\
prawie 300 tyś. [10]. Nale\
y przy tym pamiętać, \
e są to du\
e zabiegi, wymagające
doświadczonego personelu medycznego i współpracy pacjenta. Towarzyszą im liczne powikłania pooperacyjne
oraz śmiertelność rzędu 1-2%, dlatego decyzję o zabiegu nale\
y dokładnie rozwa\
yć. Niezbędne są
konsultacje przedoperacyjne w celu wykluczenia: dolegliwości ze strony układu sercowo-naczyniowego, chorób
płuc, wątroby, układu moczowo-płciowego czy niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego [1]. Od dnia operacji
wymagane są zabiegi przeciwzakrzepowe takie jak banda\
owanie kończyn, wczesne włączenie ćwiczeń
biernych i czynnych oraz terapia heparynami drobnocząsteczkowymi [9]. Dobrze zaprojektowany program
rehabilitacji pozwala szybciej odzyskać prawidłową funkcję kończyny, zakres ruchu oraz umo\
liwia pacjentowi
powrót do samodzielnego \
ycia [1]. Zastosowanie cementowej endoprotezy stawu biodrowego pozwala
obcią\
ać kończynę wraz z rozpoczęciem chodzenia. W przeciwieństwie do protez bezcementowych, gdzie
zabrania się obcią\
ania kończyny przez 6-8 tygodni po operacji [1].
Do najczęściej spotykanych powikłań śródoperacyjnych THA nale\
ą [9,20]:
- złamanie lub przebicie trzonu kości udowej
- złamanie panewki kostnej
- uszkodzenie części strzałkowej nerwu kulszowego (opadanie stopy) lub nerwu zasłonowego
- uszkodzenie naczyń biodrowych zewnętrznych lub zasłonowych - du\
a utrata krwi.
Wśród wczesnych komplikacji pooperacyjnych nale\
y pamiętać o zaka\
eniach (0,5-1%), zwichnięciach (8-
10%) oraz zakrzepicy \
ył głębokich (40-60% bez zastosowania profilaktyki) [3,9,20]. Do groz
nych powikłań
póz
nych zalicza się aseptyczne obluzowanie protezy (głównie cementowej), złamanie implantu (dotyczy
przede wszystkim młodych, aktywnych pacjentów i chorych z du\
ą masą ciała), kostnienia okołostawowe
(zapobieganie jedną dawką promieni X), protruzję panewki oraz złamanie uda [9,20]. Wymienione komplikacje
pooperacyjne stają się często powodem całkowitej lub częściowej wymiany protezy, a w wyjątkowych
sytuacjach prowadzą do całkowitego jej usunięcia [9].
Autor: Filip Dąbrowski  Openmedica Północ
dr n. med. Adam Lorczyński  specjalista ortopedii i traumatologii
Opublikowany : 2009-01-03
chirurg.pl/mod/archiwum/7825/drukuj/ 2/2