Związek między przewlekłym bólem a depresją (Ból wpływa na depresję, ale depresja także wpływa na nasilenie bólu)
dr n. hum. Ewa Gruszczyńska 20.10.2011 Nr 39. https://www.podyplomie.pl/index.php?id=nowosci&spec=246&news=227
Reciprocal Relationship Between Pain and Depression: A 12-Month Longitudinal Analysis in Primary Care. Kroenke K, Wu J, Bair MJ, Krebs EE, Damush TM, Tu W, The Journal Of Pain: Official Journal Of The American Pain Society 2011 September; 12 (9): 964-73.
Streszczenie
Kontekst kliniczny. Ból i depresja są rozpowszechnione wśród pacjentów podstawowej opieki medycznej. Zaburzenia te mogą współwystępować. Dotychczas jednak zależności przyczynowo-skutkowe między nimi albo nie były w ogóle badane, albo były badane nieprawidłowo.
Cel. Określenie kierunku wpływu w relacji między bólem a depresją.
Metody. Badaniami podłużnymi w ramach programu objęto 500 pacjentów podstawowej opieki medycznej z przewlekłym bólem pleców, biodra lub kolana. U połowy badanych współwystępowała depresja. Poziom bólu i depresji oceniano za pomocą kwestionariuszy po 3, 6 i 12 miesiącach. Tym samym nasilenie objawów depresji rozumiane jest tutaj jako wynik uzyskany w kwestionariuszu, dopiero przekroczenie określonego progu sugeruje istnienie zaburzenia w znaczeniu klinicznym.
Wyniki. Zastosowana procedura statystyczna pozwoliła stwierdzić, czy zmiana poziomu bólu poprzedzała zmianę nasilenia objawów depresji oraz, w drugą stronę, czy zmiana nasilenia tych objawów była zapowiedzią zmiany natężenia bólu. Okazało się, że oba wspomniane kierunki zależności są istotne, a uzyskane efekty mają zbliżoną siłę zarówno w całej badanej grupie, jak i w podgrupie pacjentów z kliniczną depresją. Ponadto w dodatkowych analizach stwierdzono, że im wyższy poziom bólu, tym większe zmęczenie i trudności w funkcjonowaniu, co z kolei przedkłada się na nasilenie objawów depresji.
Wnioski. Przewlekły ból jest znanym czynnikiem ryzyka depresji, ale rola depresji jako potencjalnego czynnika ryzyka dla bólu wymaga poznania. Symptomy obu tych zaburzeń prawdopodobnie wzajemnie się wzmacniają. Rekomenduje się, aby oceniając stan pacjenta, uwzględniać oba te aspekty. U pacjentów z przewlekłym bólem należy oceniać również objawy depresji, z kolei u pacjentów z depresją należy zwracać uwagę na dolegliwości bólowe. Ma to szczególne znaczenie, gdy leczenie samej depresji bądź samego bólu nie daje pożądanych efektów.
Komentarz
Autorzy omawianego badania wskazują na kilka możliwych wyjaśnień otrzymanych wyników. Po pierwsze, odnotowują anatomiczną zbieżność szlaków nerwowych odpowiedzialnych za nocycepcję oraz przetwarzanie informacji afektywnych. Po drugie, neurotransmitery - takie jak noradrenalina i serotonina - odgrywające istotną rolę w zaburzeniach nastroju biorą również udział w powstawaniu i odczuwaniu bólu. Ponadto to zaburzenia nastroju mogą przyczyniać się do koncentrowania uwagi na doznaniach bólowych. Za sprzężenie tych oddziaływań prawdopodobnie odpowiadają dodatkowo: nieskuteczne radzenie sobie z bólem, brak przekonania o własnych możliwościach, inne czynniki poznawcze i behawioralne. Warto tutaj również wspomnieć o tym, o czym pisałam już we wcześniejszych komentarzach, mianowicie o roli społecznego otoczenia chorego, które może nieintencjonalnie wzmacniać zarówno zachowania bólowe, jak i objawy depresji.
Otrzymane wyniki w pełni korespondują także z innymi rezultatami dotyczącymi zdecydowanie większej grupy osób (ponad 3600), tym razem w wieku powyżej 65 lat, z pomiarem w odstępie dwuletnim.1 Również i w tym badaniu początkowy poziom bólu był predyktorem depresji i odwrotnie. Co ciekawe, u osób mających trudności w poruszaniu się oraz problemy ze wzrokiem odnotowano wyższe ryzyko pojawienia się zarówno bólu, jak i depresji. Problemy ze wzrokiem są czynnikiem, który można uznać za specyficzny dla wieku, natomiast rola poziomu funkcjonowania z racji powtarzalności tego rezultatu w różnych grupach wiekowych wydaje się bardziej uniwersalna. Można zatem zaryzykować stwierdzenie, że ograniczenie własnej sprawności - czy to na skutek bólu, czy innych czynników - jest okolicznością sprzyjającą niepomyślnym prognozom dotyczącym pojawienia się objawów depresji i uruchomienia błędnego koła wzajemnych zależności między depresją a bólem.
Trzeba jednak pamiętać o ograniczeniach tych badań. Obejmują one bowiem tylko określone przedziały czasowe i bazują na narzędziach samoopisowych, także w ocenie objawów depresji. Wpływ depresji na ewentualny rozwój przewlekłego bólu wymaga zatem dalszych badań prospektywnych. Dysponujemy co prawda wynikami wskazującymi na pozytywną rolę leków przeciwdepresyjnych (SNRI i SSRI) w łagodzeniu przewlekłego bólu (co potwierdzałoby pośrednio istnienie związków między depresją a przewlekłym bólem już na poziomie neurochemicznym), ale ostatnia przeprowadzona metaanaliza2 nie pozwala na jednoznaczne wnioski. Podobnie zróżnicowane wyniki dotyczą interwencji psychologicznych. W tym ostatnim wypadku trudno jednak oczekiwać, by zunifikowane oddziaływania nieuwzględniające różnic indywidualnych dały spójne efekty.
Piśmiennictwo:
1. Chou KL. Reciprocal relationship between pain and depression in older adults: Evidence from the English longitudinal study of ageing. J Affect Disord 2007; 102(1-3): 115-23.
2. Krebs EE, Gaynes BN, Gartlehner G, et al. Treating the physical symptoms of depression with second-generation antidepressants: A systematic review and meta-analysis. Psychosomatics 2008; 49(3): 191-8.