Wyższa Szkoła

Teologiczno-Humanistyczna

im. Michała Beliny-Czechowskiego

Instytut Promocji Zdrowia

Jolanta Staniszewska

Zakażenia płytki paznokciowej
wywołane drobnoustrojami chorobotwórczymi

Praca licencjacka

napisana pod kierunkiem

dr inż. Marzeny Kordyl- Kołata

Podkowa Leśna 2012

SPIS TREŚCI

WSTĘP 3

1. ZJAWISKA IMMUNOLOGICZNE W CHOROBACH

1.1.Odporność swoista/nieswoista 4

1.2.Mechanizmy immunologiczne w zakażeniach 8

1.3.Bariery ochronne 12

2. ZAPOBIEGANIE I ZWALCZANIE CHORÓB ZAKAŹNYCH

2.1.Proces epidemiczny 15

2.2.Źródło zakażenia i jego unieszkodliwienie 17

2.3.Drogi szerzenia się i rodzaje badań 18

3. DIAGNOSTYKA ZMIAN CHOROBOWYCH PAZNOKCI

1. Etiopatogeneza 24

2. Rodzaje schorzeń-nabyte i wrodzone 28

3. Objawy i leczenie 36

ZAKOŃCZENIE 45

BIBLIOGRAFIA 46

WYKAZ TABEL 48

OŚWIADCZENIE 49

„W nocy nie ulękniesz się strachu ani za dnia.

Lecącej strzały, ani zarazy, co idzie w mroku,

ni moru, co niszczy w południe…”

Psalm 91, Biblia Tysiąclecia

WSTĘP

Drobnoustroje chorobotwórcze to szereg zarazków, które są elementem naszego otoczenia. W zależności od źródła pochodzenia i drogi zakażenia ich rozwój i rozsiew w organizmie może mieć różny przebieg.

Aparat paznokciowy jest specyficznym miejscem wnikania drobnoustrojów chorobotwórczych, a także diagnostyki i leczenia, ze względu na bolesność badań i różnorodność obrazu klinicznego.

Ryzyko wystąpienia infekcji jest bardzo duże, gdyż mikroorganizmy chorobotwórcze występują praktycznie wszędzie.

Celem pracy jest nakreślenie wielkości problemu i różnorodności schorzeń wywołanych przez drobnoustroje.

Warunków sprzyjających wystąpieniu chorób wywołanych przez drobnoustroje jest wiele, wystarczy wilgoć i ciepłe podłoże oraz brak wystarczającej higieny, a bariery ochronne organizmu przestają być skuteczne, dlatego w niniejszej pracy opisano jak wiele chorób mogą one wywoływać i jak różne są ich objawy.

Praca ta odnosi się właśnie do zakażeń płytki paznokciowej wywołanych przez te zarazki .

Rozdział pierwszy to wskazanie mechanizmów immunologicznych w zakażeniach i przybliżenie procesu immunologicznego organizmu w odniesieniu do odporności swoistej i nieswoistej. Opisano tu również rodzaje barier, jakie chronią nasz organizm przed zakażeniem.

W drugim rozdziale przybliżono termin epidemiologii i procesu epidemicznego (jego strukturę). Wskazano również jakie istnieją źródła i drogi zakażenia drobnoustrojami chorobotwórczymi. Są tu również zawarte procesy niwelowania choroby na podstawie przykładowych badań.

Budowa paznokcia i czynniki etiologiczne to przedmiot rozdziału trzeciego. Podział chorób aparatu paznokciowego, objawy i proces leczenia.

Praca ta ma na celu przybliżenie zagadnienia zarażenia płytki paznokciowej, przebiegu procesu chorobowego i możliwości podjęcia terapii.

1. ZJAWISKA IMMUNOLOGICZNE W CHOROBACH

1.1. ODPORNOŚĆ SWOISTA/NIESWOISTA

Naturalną funkcją organizmu jest odporność, czyli wszystkie współgrające ze sobą siły obronne, na wszelkiego typu drobnoustroje chorobotwórcze, czy substancje toksyczne. Układ odpornościowy obejmuje narządy, naczynia limfatyczne oraz limfocyty krążące. Wśród narządów limfatycznych wymienić można: grasicę, grudki limfatyczne, szpik, migdałki, śledzionę, wyrostek robaczkowy i węzły limfatyczne.

Odporność powstaje, gdy dochodzi do zetknięcia się organizmu z antygenami, czyli substancjami bakteryjnymi bądź wirusowymi, a także pasożytami, czy grzybami i pleśniami chorobotwórczymi.

Ma ona za zadanie chronić przed powtórnym zachorowaniem, natomiast niekoniecznie przed zakażeniem; jednakże przy powtórnym zakażeniu objawy choroby i konsekwencje są dużo niższe i nie stanowią już tak dużego zagrożenia dla organizmu. Schemat 1 przedstawia podział odporności.

Schemat 1. Podział odporności

Źródło Z. Dziubek, Choroby zakaźne i pasożytnicze, PZWL, Warszawa 2003

Do czynników wpływające na odporność nieswoistą zaliczamy: wiek, płeć, aktywność hormonów, dieta, przyjmowane leki, uwarunkowania osobnicze.

Odporność swoistą i nieswoistą tworzą elementy układu immunologicznego, które przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Główne elementy immunologicznej odporności nieswoistej oraz swoistej.

Odporność nieswoista

Odporność swoista

bariery mechaniczne: -skóra i błony śluzowe czynniki humoralne powłok ciała: - niskie pH, lizozym czynniki mechaniczne powłok ciała: -ruch rzęsek oskrzeli -spłukiwanie powierzchni przez łzy, pot, ślinę, mocz -wydzieliny gruczołów surowiczych i śluzowych czynniki humoralne wewnątrzkomórkowe i zawarte w płynach ustrojowych: -interferony, lizozym -układ dopełniacza -kolektyny, pentraksyny makrofagi komórki NK (natural killer) granulocyty obojętnochłonne i kwasochłonne

swoiste przeciwciała swoiste limfocyty T pomocnicze swoiste limfocyty T cytotoksyczne

Źródło: A. Kaczmarska-Boroń, Choroby zakaźne w zarysie Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin 2004.

Uruchomienie mechanizmów swoistych jest skuteczniejsze, natomiast sam proces trwa dłużej (zaczyna pojawiać się po kilku dniach), niż jest to w przypadku odporności nieswoistej (która może przeciwdziałać każdemu drobnoustrojowi chorobotwórczemu, aby nie doprowadzać do zakażenia).

Dlatego też organizmy ludzkie wykształciły podczas wielu lat ewolucji wiele czynników determinujących działania obronne organizmu podczas kolejnego „spotkania” z danym ustrojem chorobotwórczym (są to zarówno substancje czynne zawarte w płynach tkankowych, jak i komórki).

Na tej podstawie wyróżnić można różne mechanizmy obrony przed zakażeniem:

1. w przypadku odporności nabytej, podczas kontaktu z danym antygenem powstaje tzw. pamięć nabyta; działanie czynników rozpuszczalnych to przeciwciała, natomiast odpowiedzią komórkową są limfocyty T,

2. w przypadku odporności wrodzonej, jest ona niezmienna przy każdej następnej ekspozycji na te same substancje bakteryjne czy wirusowe; odpowiedzią czynników humoralnych są białka ostrej fazy, interferony, lizozymy i dopełniacze, natomiast obrona czynników komórkowych to fagocyty i komórki NK, czyli nattural killers cell.

Odpowiedź humoralna to układ krążących we krwi i na powierzchni komórek przeciwciał, które potrafią rozpoznać i wyeliminować antygeny. Kontakt z antygenem może wywołać reakcję już po kilku minutach. Przeciwciała te są syntetyzowane przez limfocyty B.

Odpowiedź komórkowa to udział limfocytów T, które są zdolne do rozpoznawania swoistych antygenów. Limfocyty spełniają również funkcje pomocnicze w syntezie przeciwciał oraz zapewniają pamięć immunologiczną. Typ reakcji jest typem odpowiedzi później, mogącej się pojawić po kilkudziesięciu godzinach. Skierowana jest przeciwko komórkom zakażonym wirusami, bakteriami wewnątrzkomórkowymi, pierwotniakami oraz przeciw grzybom i pasożytom. Odpowiedź humoralna natomiast, to walka z toksynami, wolnymi wirusami, bakteriami czy pasożytami (blokada receptorów).

Dysfunkcja składowych odpowiedzi immunologicznych - humoralnej i komórkowej, prowadzi do zaburzeń oraz stałego lub okresowego upośledzenia lub braku odporności. Konsekwencją czego, jest zwiększenie zachorowalności na zakażenia wirusowe, bakteryjne, grzybicze i pasożytnicze, co prowadzić może do ciężkiego zakażenia zagrażającego życiu.

1. 2 . MECHANIZMY IMMUNOLOGICZNE W ZAKAŻENIACH

Układ immunologiczny człowieka składa się z wielu zróżnicowanych elementów, które nie tworzą zwartej struktury. Wyróżnić tu można grasicę, szpik kostny, narzędzia obwodowe ( jak np. śledzionę, węzły chłonne i inne), a także zespół komórek, jak limfocyty i makrofagi oraz, jak podaje A. Bąkowska, granulocyty wielojądzrzaste, kwasochłonne, zasadochłonne i komórki NK. Ważną rolę odgrywają tu również cząsteczki biologicznie czynne, a w nich białka surowicy, swoiste i nieswoiste mediatory reakcji immunologicznych.

Dzięki istnieniu mechanizmów immunologicznych można zwalczyć zakażenia różnego pochodzenia ( bakteryjne, wirusowe, pierwotniakowe, grzybicze, czy wywołane przez drobnoustroje robaków), jeśli tylko działają one prawidłowo, to szereg działań organizmu (poprzez odporność wrodzoną i nabytą) utrudnia zakażenie. Możemy wyróżnić różne fazy choroby, jak : kontakt, tropizm czy inwazję, są one najistotniejsze w stosunku do dalszego przebiegu zakażenia.

Zakażenie to nic innego, jak wniknięcie drobnoustroju chorobotwórczego do organizmu gospodarza. Pierwszą barierę stanowią nieswoiste mechanizmy obronne, następnie uruchomione zostają także mechanizmy swoiste, jako immunologiczna odpowiedź w zależności od typu i gatunku drobnoustroju.

Wobec powyższego ustalić można następujący podział:

1. mechanizmy immunologiczne w zakażeniach bakteryjnych,

2. mechanizmy immunologiczne w zakażeniach wirusowych,

3. mechanizmy immunologiczne w zakażeniach grzybiczych,

4. mechanizmy immunologiczne w chorobach zakaźnych i pasożytniczych.

Bakterie to najstarsze i najmniejsze organizmy na Ziemi; żyją wszędzie i jest ich niezliczona ilość, natomiast wiele patogennych dla człowieka bakterii ulega szybko eliminacji w wyniku fagocytozy. Prawdziwymi patogenami są bakterie zdolne do zakażenia zdrowych osobników. W przypadku wielu chorób objawy infekcji powodują silne toksyny, które bakterie wytwarzają, następstwem bywa wtedy silne uszkodzenie komórek w miejscach nawet odległych od źródła zakażenia. Innym sposobem, jest ukrycie się drobnoustrojów w komórkach gospodarza, inne wywołują tylko jeden rodzaj choroby, albo są aktywne tylko w wypadku osłabienia organizmu; są też zależne od miejsca infekcji lub cech bakterii.

Podstawowym ruchem ochronnym jest przede wszystkim zapobieganie infekcją ( jak chociażby przez tzw. ruchy omywające)- takie bezpośrednie niszczenie i wydalanie drobnoustrojów, to odpowiedź nieswoista organizmu. Natomiast bywa tak, że bakterie nie zostaną wyeliminowane z organizmu i nadal się namnażają, wtedy następuje odpowiedź swoista. Do walki wkraczają przeciwciała wytwarzane przez limfocyty typu B lub typu T. Rozpoznają one i wiążą obce cząsteczki antygenów; jeżeli wcześniej nie było kontaktu z danym drobnoustrojem, to w tym czasie również powstają komórki pamięci, których celem na przyszłość jest szybsza eliminacja danej bakterii, w przypadku ponownego zarażenia. Resztki bakterii, jak pisze J. Ślusarczyk ( tzw. Derbis bakteryjne) są usuwane z organizmu bezpośrednio przez fagocyty ( przez wątrobę i śledzionę) lub jako kompleksy immunologiczne, po związaniu się z przeciwciałami.

Wirusy to forma najprostsza, ich cząstki zawierają materiał genetyczny, tzw. genom wirusa. Są to pasożyty wewnątrzkomórkowe i nie replikują się pozakomórkowo. W zależności od rodzaju namnożonego wirusa i miejsca wniknięcia, odmienna jest odpowiedź immunologiczna i jego dalsze losy.

Odpowiedzią organizmu w infekcji wirusowej sterują różne mediatory, które mogą się nawzajem hamować i kontrolować swoje działanie. W przypadku odporności komórkowej i humoralnej, do aktywacji dochodzą różne immunocyty. Aktywacja genów w wyniku związania interferonu z receptorem, a także współdziałanie wielu różnych mechanizmów immunologicznych powoduje zablokowanie wnikania wirusów do komórki i ich reprodukcji w nich.

Zasadniczą cechą obronną odporności swoistej, jest produkcja przeciwciał; natomiast ogólna strategia składa się z trzech elementów:

1. obrona nieswoista ( głównie aktywacja limfocytów, komórek NK, produkcja interferonu, gorączka),

2. odpowiedź komórkowa - aktywacja makrofagów, wzmożona cytotoksyczność ( wzmożona odporność komórkowa zależna od przeciwciał),

3. humoralna- głównie produkcja i uwalnianie przeciwciał.

Przyjmuje się, że grzyby nie stanowią zagrożenia u osób z prawidłowo funkcjonującą odpornością, natomiast przy braku sprawnie działających mechanizmów immunologicznych , mogą zakażać i wywoływać poważne choroby. Na ok. 250 tysięcy znanych gatunków grzybów, ok. 180 jest patogennych. Niestety znacznie mniej wiadomo o przeciwgrzybicznej odporności, niż np. bakteryjnej czy wirusowej.

Wynika to właśnie z faktu, iż grzyby nie zagrażają zdrowemu organizmowi przy zachowanej ciągłości tkanek (skóry oraz błon śluzowych). „Badania histopatologiczne wykonywane podczas autopsji wskazują, że wiele inwazyjnych zakażeń grzybiczych pozostaje nierozpoznanych przyżyciowo, co wskazuje na niedoskonałość metod diagnostycznych. Warto pamiętać, że wyniki ujemne badania mikologicznego nie wykluczają zakażenia grzybiczego. Wiadomo, że inwazyjne zakażenia grzybicze rozwijają się u pacjentów z poważnymi niedoborami odporności, którzy nie odpowiadają reakcją zapalną na toczący się proces zakaźny. Nie wszystkie grzyby powodujące zakażenia są łatwe do hodowli, a ich identyfikacja jest stale niedoskonała i w znacznej części oparta jest jedynie na morfologii wzrostu na podłożu stałym, tj. wyglądzie hodowli lub grzybni oraz morfologii samej komórki.

Głównym mechanizmem obronnym w zakażeniach grzybiczych jest odporność komórkowa, a kluczową rolę w ich zwalczaniu odgrywają leukocyty wielojadrzaste, które spełniają funkcje fagocytowe, hamują transformację, zabijają i eliminują je z zarażonego organizmu. Aktywacja odpowiedzi humoralnej natomiast, prowadzi do syntezy przeciwciał przeciw antygenom grzybów, nie jest ona natomiast związana z nabywaniem odporności.

Choroby zakaźne to nic innego, jak wniknięcie i rozwój do organizmu

drobnoustrojów (najczęściej wirusów i bakterii, ale mogą być to grzyby czy pierwotniaki). Zasadniczą kwestią odróżniającą choroby zakaźne od innych chorób jest to, że może przenosić się ona z osobnika na osobnika. Na choroby zaś chorują zarówno ludzie, jak i zwierzęta, a kontakt z taką chorobą pozostawia z reguły stałą odporność na nią w przyszłości, co stanowi pierwsze zabezpieczenie przed powtórnym zachorowaniem ( niestety odporność ta bywa często krótkotrwałą, co powoduje możliwość kilkakrotnego zachorowania na nią mimo uzyskanej odporności nabytej).

W przypadku zakażeń pasożytniczych mogą nastąpić uszkodzenia mechaniczne, aż do utraty funkcji narządu lub tkanki, czy też zmian fizjologicznych w funkcjonowaniu organizmu.

Odpowiedzią nieswoistą jest mechaniczna bariera ochronna w postaci ciągłości skóry i błon śluzowych ( nieskuteczna niestety przy pasożytach odżywiających się krwią), ale i działalność monocytów, makrofagów, granulocytów, czy komórek NK. Powstają również komórki pamięci.

Mechanizmem odporności swoistej na pasożyty , są wytwarzane przeciwciała i funkcje komórek T swoiście rozpoznających antygeny pasożytów. Humoralna odpowiedź na pasożyty, to wytwarzanie przeciwciał klasy grup IgM i IgG.

Ogólnie mechanizmy działań obronnych podobne są do działań jak w przypadku innych zakażeń.

1.3. BARIERY OCHRONNE

Organizm ludzki jest wyposażony w ponad 3 miliardy różnego rodzaju komórek obronnych ( immunokompetetntnych) wśród nich wyróżniamy m.in.: limfocyty T ( tu komórki NK i komórki typu helpers), limfocyty B, granulocyty, monocyty i inne.

Odporność jest to zdolność organizmu do rozpoznawania, unieczynniania i likwidacji nieznanych elementów i struktur, które znajdą się wewnątrz organizmu stanowiąc dla niego zagrożenie. Mechanizmy odporności to badania immunologii, a drobnoustroje, które dostają się do organizmu i wywołują odpowiedź immunologiczną to antygeny.” Odporność organizmu jest zależna od zdolności odróżniania elementów własnego ustroju od elementów obcych. Grupę tą tworzą patogeny, czyli drobnoustroje chorobotwórcze takie jak bakterie, wirusy i grzyby. Przez uszkodzoną skórę, układ pokarmowy czy błony śluzowe mogą one wnikać do organizmu człowieka wraz z wdychanym powietrzem. Na powierzchni każdego elementu patogennego pojawiającego się w organizmie znajdują się cząsteczki antygenu, które rozpoznawane przez układ odpornościowy, wyzwalają reakcję immunologiczną.

„Najważniejszymi elementami są odpowiedzialnymi za reakcję obronna organizmu są mechanizmy połączone z układem krwionośnym i limfatycznym.

Muszą one sprawnie działać na całym jego terenie i mieć możliwość szybkiego dotarcia do wszystkich narządów .”

Niezbędne dla prawidłowego funkcjonowania ludzkiego organizmu są:

• prawidłowa dieta,

• odpoczynek,

• komfort psychiczny, unikanie stresu.

Dlatego, aby walczyć z ustrojami chorobotwórczymi, należy wzmacniać swój układ odpornościowy oraz eliminować lub osłabiać najgroźniejsze patogeny.

Każde osłabienie organizmu powoduje, że łatwiej o zakażenie wirusowe i bakteryjne, na które przy zdrowym i prawidłowo funkcjonującym układzie immunologicznym trudno zachorować, a jeżeli dojdzie do zakażenia, przebieg choroby jest dużo lżejszy i prowadzi do mniej groźnych komplikacji.

Dodatkowym czynnikiem niekorzystnym, są warunki, w jakich doszło do uszkodzenia naturalnych barier, czy zmiany środowiska (np. z kwaśnego na zasadowy), co skutkuje namnażaniem się drobnoustrojów w sposób niekontrolowany. Powoduje to wtedy stan miejscowego zakażenia i prowadzi do zniszczenia innych składników fizjologicznej flory.

Oprócz osłabionej odpowiedzi organizmu, często dochodzi do zaburzeń układu odpornościowego za sprawą alergenów, niektóre reakcje alergiczne następują zaraz po kontakcie z alergenem, inne pojawiają się dużo później. Innym przykładem zaburzenia układu odpornościowego jest niedobór odporności; zaburzenia mogą być wrodzone (defekty organizmu, niepozwalające na normalną reakcję układu odpornościowego), lub nabyte ( zaatakowany zostaje układ, który go niszczy) -tzw. choroby autoimmunizacyjne.

Barierami ochronnymi możemy nazwać:

• szczepionki, uodporniają organizm na jedna konkretną chorobę. Szczepiąc organizm, podaje się mu wirusy albo drobnoustroje chorobotwórcze, stymulując organizm do wytworzenia przeciwciał ;

• skórę - chroni organizm przed wnikaniem bakterii, dodatkowo łój i pot mają działanie bakteriobójcze;

• błony śluzowe,

• wydzieliny i płyny ustrojowe, np. ślina i łzy, które zawierają lizozym - enzym rozkładający ściany komórek bakteryjnych;

• obecność interferonu w płynach ustrojowych i tkankach oraz  uwalnianego przez komórkę zaatakowaną wirusem - hamuje rozwój i namnażanie ;

• odruchy ochronne .

Mimo istniejących naturalnych barier wielu drobnoustrojom udaje się przedostać do wnętrza ciała, do płynów ustrojowych lub do wnętrza komórek. Uruchamiane są wówczas następne mechanizmy obron­ne. Tworzą je niektóre komórki organizmu wykazujące zdolności żerne- fagocyty. Fagocytami są w pierwszym rzędzie krwinki białe (leukocyty), histiocyty i komórki układu siateczkowo - śródbłonkowego. Drugą fazą są leukocyty i histiocyty wykazują zdol­ności ruchu. W przypadku wniknięcia drobnoustrojów do organizmu fagocyty podążają do wrót zakażenia, otaczają ognisko zakażenia i zwalczają drobnoustroje. Ostatnim etapem jest przekształcenie się niewielkiej ilości limfocytów typu T i B w komórki zapewniające pamięć immunologiczną. Dzięki temu przy ponownym ataku tego samego rodzaju antygenów możliwa jest szybka odpowiedź immunologiczna.

2. ZAPOBIEGANIE I ZWALCZANIE CHORÓB ZAKAŹNYCH

2.1. PROCES EPIDEMICZNY

Epidemiologia, to nauka „ o przyczynach i prawach szerzenia się chorób w populacji ludzkiej, o ich negatywnych skutkach oraz metodach zapobiegania im. Według WHO epidemiologia zajmuje się badaniem czynników wpływających na częstość ich występowania i rozprzestrzeniania się chorób w populacji ludzkiej .”

Za prekursora epidemiologii uważa się Hipokratesa. Już ok. 400 lat p.n.e. pisał on o wpływie środowiska na występowanie chorób. Zapoczątkował również podejście do występowania chorób i szukanie przyczyn w nie nadnaturalnym, a tkwiącym w środowisku. Ponad to Hipokrates stwierdził również, że pewne cechy fizyczne i osobnicze są przypisane do danej populacji i mają na wpływ na występowanie lub brak predyspozycji do zachorowania na daną chorobę.

Epidemiologia to przede wszystkim profilaktyka i ocena zdrowia danej populacji. Nauka ta zajmuje się gromadzeniem danych, dotyczących występowania danej choroby, jej przebiegu, następstw oraz czynników, jakie wpływają na jej rozwój, czy zachorowalność, a także skuteczność zastosowanych terapii. Dotyczy również prowadzonej profilaktyki i prewencji zachorowań.

Biorąc pod uwagę powyższe, w zależności od badanej cechy, możemy wyróżnić następujący podział epidemiologii

• ogólna, która odnosi się do ogólnych praw powstawania i szerzenia się wszystkich chorób w populacji ludzkiej, profilaktyki i częstości ich występowania;

• szczegółowa, zajmująca się badaniem, opisem i analizą przyczyn występowania danej choroby oraz oceną skuteczności terapii stosowanej w jej leczeniu i skuteczności działań profilaktycznych;

• chorób zakaźnych i inwazyjnych, zajmuje się wyłącznie chorobami wywołanymi przez mikroorganizmy i pasożyty;

• zakażeń szpitalnych, bada, opisuje i ustala przyczyny występowania chorób zakaźnych i sposoby zapobiegania występowania chorób w placówkach szpitalnych;

• chorób zawodowych, odnosi się do występowania chorób zawodowych;

• środowiska, służy ocenie wpływów czynników środowiskowych na procesy chorobowe człowieka;

• geografia epidemiologiczna, odnosi się do sytuacji epidemiologicznej badanej na danym obszarze.

Epidemiologia oparta jest również na poziomie tzw. negatywnych mierników zdrowia. Określają one liczbę zachorowalności (czyli liczbę nowych przypadków zachorowań w danym czasie), chorobowości (liczba istniejących przypadków choroby), umieralności (liczba zgonów wśród badanej populacji w danym czasie) i śmiertelności (iloraz liczby zgonów spowodowanych daną chorobą i liczby chorych na tę chorobę).

W procesie epidemicznym ważne jest spełnienie trzech zespolonych ze sobą elementów, tj. źródła zakażenia, drogi szerzenia się zakażenia i osób wrażliwych na zakażenie.

Jeżeli obecność osób wrażliwych na zakażenie szacuje się na mniej niż 20%, to nawet przy bardzo wysokim poziomie zaraźliwości daną chorobą nie stwierdza się warunków mogących doprowadzić do szerzenia się epidemii.

„Choroba zaraźliwa ma charakter udzielający się, tzn., że czynnik chorobotwórczy może przenosić się pośrednio lub bezpośrednio z osoby albo zwierzęcia zakażonego na osobę zdrową. Możliwość przenoszenia się z osoby na osobę może prowadzić do powstania epidemii (…). Proces epidemiczny prowadzący do powstania epidemii jest procesem złożonym pod względem biologicznym, ekologicznym i społecznym.”

2.2. ŹRÓDŁO ZAKAŻENIA I JEGO UNIESZKODLIWIENIE

Źródłem zakażenia nazywamy każdy organizm żywy lub przedmiot będący siedliskiem patogenów, gdzie mogą one żyć i się rozmnażać. Czynnikami chorobotwórczymi (patogenami) mogą być wirusy, bakterie, pasożyty i grzyby.

Według definicji Magdzika źródło zakażenia to „człowiek, zwierzę, roślina lub materia nieożywiona, z której zarazek lub inny czynnik chorobotwórczy został przeniesiony na osobę wrażliwą” .

W przypadku przedmiotów poddawane jest w wątpliwość czy można je zakwalifikować do źródeł zakażenia, czy są one tylko przenosicielami choroby.

Szerzenie się zarazka nie jest jednoznaczne z szerzeniem się choroby. Tak samo jest z zachorowaniem. Jeżeli osobnik nie jest podatny na zachorowanie, to ani obecność zarazka, ani ekspozycja na jego działanie nie będzie wystarczającym czynnikiem żeby zachorować.

W przypadku, gdy dojdzie do choroby, to oprócz pacjenta ważne jest też otoczenie źródła zakażenia, jakimi są przedmioty, urządzenia i inne z których nosiciel korzystał. Ważnymi czynnikami decydującymi o wystąpieniu choroby „jest:

1. obecność zarazka i stopień jego rozmieszczenia w danym środowisku,

2. stopień ekspozycji poszczególnych grup,

3. wskaźnik podatności,

4. uzyskiwanie odporności czynnej dzięki zakażeniom bezobjawowym lub przechorowaniu oraz stopień trwałości tej odporności,

5. stan odporności środowiska uzyskany dzięki ewentualnym szczepieniom”.

„Bez danych epidemiologicznych, podobnie jak bez danych etiologicznych nie moglibyśmy dobrze zrozumieć czym jest choroba zakaźna i nie umieliśmy skutecznie zapobiegać jej szerzeniu się.”

Unieszkodliwienie źródła polega na prawidłowej diagnozie. Powinna być ona wydana po prawidłowo przeprowadzonym wywiadzie, zabranie informacji o przebiegu choroby i obrazie klinicznym. Potwierdzić powinno się ją także poprzez badania laboratoryjne.

Badania te dają możliwość wykrycia nosiciela, u którego choroba przebiegać może bezobjawowo (szczególnie ważne jest systematyczne badanie ludzi z grup tzw. wysokiego ryzyka).

W przypadku zachorowania na daną chorobę do podstawowych zasad jej unieszkodliwienia i zapobiegania można wyróżnić kilka sposobów.

Pierwszym z nich jest zachowanie zasad ścisłej higieny, przestrzeganie czystości pomieszczeń oraz własnej (mycie rąk, nóg, dezynfekcja, używanie własnych przyborów, kosmetyków, ręczników i odzieży) i przy przyrządzaniu posiłków (w przypadku chorób paznokci -stosowanie rękawiczek jednorazowych).

Ważne jest też stosowanie leków i systematyka terapii. Kardynalne znaczenie ma także właściwa dieta i tryb życia; spożywanie wartościowych produktów, witamin i minerałów. Ochronę osobistą odgrywa również walka z nałogami oraz profilaktyka społeczna.

W przypadku schorzeń, gdzie niezbędna jest interwencja chirurgiczna czy kosmetyczna „środkiem zapobiegającym szerzeniu się tych chorób jest dokonywanie zabiegów medycznych i niemedycznych sterylnym sprzętem jednorazowego użytku poddanym skutecznej sterylizacji (…).”

2.3. DROGI SZERZENIA SIĘ I RODZAJE BADAŃ ZMIAN CHOROBOWYCH APARATU PAZNOKCIOWEGO

Diagnostyka w przypadku zmian chorobowych w obrębie aparatu paznokciowego to trudne i problematyczne zagadnienie, ze względu na ograniczone możliwości obserwacji i trudności pobrania wycinków w celu oceny histopatologicznej spowodowane warunkami anatomicznymi.

Pierwszym i podstawowym rodzajem badań jest wywiad chorobowy, który przeprowadza się w sposób standardowy (jak np. w schorzeniach skórnych); przydatne jest szkło powiększające i dermatoskop aby ocenić obraz kliniczny, a końcowym etapem badań jest diagnostyka laboratoryjna (tu badania mikologiczne, bakteriologiczne, histologiczne).

Dermatoskopia oraz wideodermatoskopia daje możliwość monitorowania klinicznego danej zmiany/ schorzenia, a także pozwala uzyskać w powiększeniu obraz choroby, co pozwala określić jej charakter, np. zmiany barwnikowe, krwotoczne, zapalne.

Wyróżnia się cztery podstawowe cechy zmian w obrębie płytek paznokciowych:

• krwawe plamki- barwa ich związana jest z czasem powstawania: purpurowo-fioletowa jest typowa dla wczesnych zmian, z czasem zmiany brązowieją;

• szary prążek- określa obecność szarego, homogennego pasma, ewentualnie cienkich szarych linii;

• brązowe tło z regularnymi podłużnymi prążkami- w obrębie brązowego pasma stwierdza się brązowe prążki ułożone równolegle i jednolicie wybarwione (charakterystyczne dla zmian łagodnych);

• brązowe tło z nieregularnymi podłużnymi prążkami-brązowe pasma w obrębie brązowego pasma, o niejednolitym wysyceniu, kolorze i grubości ( typowe dla zmian złośliwych)- w tym przypadku wskazana biopsja.

W przypadku procesu zapalnego w następstwie np. wzrastania przyśrodkowego czy bocznego brzegu paznokcia do fałdu paznokciowego, leczenie ma dwie postacie:

• leczenia chirurgicznego (zdjęcie całego paznokcia, częściowe wycięcie paznokcia i podłoża lub radykalne wycięcie paznokcia i podłoża);

• leczenia zachowawczego, czyli przestrzegania zasad higieny, przycinania paznokci w linii prostej, bez obcinania jego brzegów.

Przy paznokciu wrośniętym należy ostrożnie unieść zagięty brzeg i wprowadzić niewielki wacik pomiędzy paznokieć a zakażony fałd; metodę tą kontynuować należy do momentu odsunięcia się brzegu paznokcia od fałdu na stałe.

Szczególnym programem diagnostyki jest kapilaroskopia w obrąbku naskórkowym paznokcia (czyli ocena krążenia w bardzo małych naczyniach w obrębie skóry i błon śluzowych) dzięki czemu można określić strukturę morfologiczną wybranego fragmentu), a tym samym rozpoznać zmiany w naczyniach włosowatych lub mikrokrążeniu.

W niektórych przypadkach ( jeżeli chodzi o diagnostykę), biopsja w obrębie aparatu paznokciowego stanowi jedyną metodę która umożliwia diagnozę. Tyczy się to przede wszystkim różnicowania zmian barwnikowych (szczególnie melanonychii) oraz diagnostyki nowotworów złośliwych, a także guzów, podejrzenia choroby zapalnej np. łuszczycy, liszaja płaskiego czy onychomikozy.

Technik biopsji jest kilka, w zależności od umiejscowienia i wielkości zmiany oraz jej typu. Wyróżniamy 3 podstawowe techniki biopsji:

• biopsję podłużną boczną,

• biopsję macierzy,

• biopsję płytki paznokciowej.

W przypadku diagnostyki zmian nowotworowych w diagnostyce klinicznej stosuje się algorytm ABCDEF, gdzie każda kolejna litera powoduje wzrost możliwości rozpoznania choroby nowotworowej.

Rozwinięcie algorytmu to, jak podaje A. Włodarkiewicz:

• A (age) - wiek . szczególnie między 5 a 7 . dekadą życia

• B (band) - prążek, jego barwa

• C (change) - zmiana morfologii prążka, nagły wzrost, poszerzenie, dystrofia paznokcia,

• D (digit) - typowa lokalizacja kciuk, palec wskazujący, paluch, ręka dominująca,

• E (extension) - rozszerzanie się pigmentu do proksymalnej, bocznej lub dentalnej części paznokcia ( objaw Hutchinsona)

• F (family or personal history) - wywiad osobniczy I rodzinny w kierunku czerniaka I zespołu zmian atypowych.

Wsakazniem do testów immunologicznych są niegojące rany skóry czy tkanek miękkich (z pominięciem owrzodzeń kończyn) brak zrostów pooperacyjnych, niedożywienie czy powracające zakażenia ogólnoustrojowe.

W przypadku wykonywania testów immunologicznych należy wcześniej wykluczyć istnienie chorób systemowych (np. cukrzycy czy nowotworu).

Do badań mikologicznych pobierane są opiłki paznokcia lub masy rogowe pod wolnym brzegiem paznokcia.

Jedną z metod pozyskiwania materiału do badań jest borowanie płytki, co zwiększa prawdopodobieństwo izolacji grzyba, jeżeli takowy występuje.

Każde zakażenie drobnoustrojami wywołuje nie tylko miejscową, ale i ogólną reakcję układu immunologicznego w połączeniu z układem neurohormonalnym; dlatego śledzenie zmian w wyniku zakażenia nie jest łatwe.

Drogami zakażenia nazywamy sposób i mechanizm przenoszenia zakażeni. W zależności od wielu czynników, jak : umiejscowienie zarazka w ustroju, sposobie jego wydalania z organizmu, czy właściwościach biologicznych zarazka i jego oporności na działania fizyczne i chemiczne, możemy wyróżnić następujący podział i główne drogi szerzenia się zakażenia:

• kontaktowa,

• inhalacyjna

• pokarmowa,

• żywi przenosiciele.

Drugi podział odnośnie dróg zakażenia zarazkami i drobnoustrojami wyróżnia:

PRZENIESIENIE BEZPOŚREDNIE

• bezpośrednia styczność z chorym lub nosicielem

• zakażenie własnymi pasożytami

• zarażenie wertykalne

• ukąszenia i zadrapania przez zwierzęta

• kontakty bezpośrednie z chorym w trakcie badań i zabiegów lekarsko-pielęgniarskich

PRZENIESIENIE POŚREDNIE

• kontakt skóry z materiałem zarażonym, przedmiotami codziennego użytku

• przeniesienie rękoma

• kontakt z zakażoną krwią

• droga pokarmowa

• droga kropelkowa

• droga inhalacyjna

• kontakt z chorym zwierzęciem, przenoszenie przez owady

• gleba

• inne.

Żeby móc skutecznie zapobiegać szerzeniu się choroby, a więc mieć możliwość przecięcia drogi szerzenia się jej, należy wiedzieć na czym polega każda z tych dróg i jakie kroki można powziąć. Najczęściej stosuje się leczenie przyczynowe nakierowane na hamowanie patogennych cech drobnoustrojów i dezaktywację toksyn pochodzenia biologicznego.

3. DIAGNOSTYKA ZMIAN CHOROBOWYCH PAZNOKCI

3.1. ETIOPATOGENEZA

Aparat paznokcia zbudowany jest z części rozrodczej- czyli macierzy, łożyska oraz płytki paznokciowej, a także z tkanek miękkich, które te płytkę otaczają (wały paznokciowe). Paznokieć oparty jest na kości paliczków oraz więzadłach i ścięgnach. Stanowi on przydatek skóry w kształcie kieszonki.

Macierz, to nabłonek umiejscowiony ok. 3-6 mm pod wałem paznokcia; odpowiada ona za formowanie się i wzrost płytki paznokciowej; składa się z trzech części:

• grzbietowej,

• pośredniej,

• brzusznej.

Łączą się one z łożyskiem paznokcia. Macierz zawiera melanocyty, umiejscowione nieregularnie w warstwie podstawowej i ponadpodstawowej, pojedynczo lub zgrupowane po kilka komórek, a dystalną częścią macierzy jest obłączek widoczny pod płytką macierzy, co ilustruje rycina 1.

Łożysko paznokcia jest źródłem keratynizacji płytki paznokciowej i zlokalizowany jest pomiędzy obłączkiem a obrąbkiem naskórkowym; znajduje się pod płytką paznokciową i związane jest z okostną paliczka dystalnego.

Zrogowaciała, twarda i giętka blaszka pokrywająca powierzchnię grzbietową części paliczków rąk i stóp, to płytka paznokciowa. Wnika ona w szczelinę skóry, utworzoną przez wały proksymalne i boczne paznokci, natomiast jej wolny brzeg wystaje swobodnie, pokryty jest obrąbkiem naskórkowym podpaznokciowym, od strony brzusznej, od strony proksymalnej znajduje się obrąbek naskórkowy paznokcia. Wielkość i grubość płytki jest zmienna, w zależności od wieku i organizmu; jest on ciągły i wynosi ok. 1 mm. tygodniowo (z wiekiem przyrost paznokcia zmniejsza się), szybciej rosną one u rąk niż u stóp.

Grubość paznokci rośnie również wraz z wiekiem, od części bliższej do części dalszej, a na jego grubość i szybkość odrostu płytki wpływa macierz.

Płytka paznokciowa złożona jest z trzech warstw, a okolice aparatu paznokciowego są silnie unerwione, natomiast w każdym palcu znajdują się cztery tętnice.

Zdrowy paznokieć ma kolor różowawy, przezroczysty i połyskliwy, a kształt paznokcia zależny jest od lanuli.

Zmieniony obraz może być wynikiem różnych chorób skóry, czy narządów wewnętrznych. Paznokcie mogą również ulec zmianie na skutek urazów mechanicznych, infekcji czy guzów (bakteryjnych czy grzybiczych), nowotworowych, a także zaobserwować można zmiany o etiologii wirusowej, np.brodawki.

Obraz paznokcia jest wtedy zmienny pod kątem zabarwienia, zniekształcenia, ale także paznokieć ulec może ścieczeniu czy przerostowi.

Zmiany chorobowe mogą rozwinąć się w wyniku bezpośredniego urazu mechanicznego; jako zaburzenia na skutek uszkodzenia macierzy czy łożyska, a także w wyniku zmian chorobowych w obrębie wału paznokciowego.

Nabyte schorzenia, czy uszkodzenia aparatu paznokciowego, mogą być skutkiem szkodliwych czynników (np. zakażeń czy czynników fizykochemicznych), lub dermatozy umiejscowionej w otoczeniu aparatu paznokciowego, czy przez czynniki wewnątrzpochodne.

Procesy chorobowe w obrębie paznokcia pozostają długo niezauważalne, gdyż rozpoczynają się zwykle w macierzy paznokcia i tworzą zmiany w płytce, tym samym stają się widoczne dopiero w wyniku jej wzrostu i przesunięcia się w kierunku dystalnym. Objawami klinicznymi, które można zaobserwować, są najczęściej zmiany zanikowe, przerostowe, zmiany w połączeniu płytki z podstawą oraz zmiany w zabarwieniu czy ukształtowaniu płytki.

Często nie występują one pojedynczo, ale współdziałają, przez co w zależności od nasilenia tworzą charakterystyczne dla siebie zmiany patologiczne, a przez swoją atypowość utrudniają diagnozę.

Do typowych objawów relatywnie łatwo rozpoznawalnych, zaliczyć można szponowatość paznokci, paznokcie Hipokratesa, zespół Jadassohna i Lewandowskiego czy stwardnienie paznokci, a także zmiany w patologicznym zabarwieniu, jak bielactwo pospolite czy toksyczne paznokci oraz w zakażeniu pałeczką ropy błękitnej - paznokcie zielone.

Rycina 1 : Budowa aparatu paznokciowego.

Źródło: http://www.paznokcie.wiedziec.pl/

Etiopatogeneza to określenie, jakie czynniki etiologiczne, czyli wywołujące daną chorobę (chemiczne, fizyczne, mikroorganizmy) oraz jakie jest ich dalsze działanie przyczynowo- skutkowe w przebiegu danej przypadłości.

J. Bowszyc podaje, że w przypadku chorób paznokci, określić możemy według wyniku podziału:

1. etiopatogenetycznego:

• grzybice, pleśnice i drożdżyce paznokci,

• zmiany wtórne, na skutek wykwitów w obrębie wałów paznokciowych (tu: zapalenie ropne lub drożdżakowi, łuszczyca, wyprysk, brodawki itp.),

• występujące w wyniku chorób skóry (np. łuszczycy, sklerodermii, liszaja płaskiego, erytrodermii),

• występujące na skutek zaburzeń w krążeniu obwodowym kończyn lub palcy (zespół Raynauda, choroba Burgera, cukrzyca),

• zmiany powstałe w wyniku czynników mechanicznych, chemicznych czy fizycznych- najczęściej jako uszkodzenia zawodowe, wypadkowe , czy związane z leczeniem lub zabiegami kosmetycznymi;

• występujące w wyniku wielu chorób zakaźnych i schorzeń internistycznych;

• powstałe samoistnie;

• powstałe w przebiegu wieku entodermalnego;

• występujące w tkankach miękkich okołopaznokciowych, uwarunkowane nieprawidłowym wzrostem płytki.

• patomorfologicznego:

• zmiany w zabarwieniu paznokci;

• zmiany w płytkach wskutek rozwoju pęcherzyków, pęcherzy, krost czy owrzodzeń;

• zmiany struktury, kształtu, wielkości i powierzchni oraz grubości płytek i stopniu ich powiązania z łożyskiem.

3.2. RODZAJE SCHORZEŃ- NABYTE I WRODZONE

Schorzenia nabyte, to schorzenia, które rozwijają się w wyniku zetknięcia z czynnikiem je wywołującym; w odróżnieniu od schorzeń wrodzonych. Schorzenia wrodzone mogą być podstawą do schorzeń nabytych. Pierwsze istnieją od urodzenia, zwykle dziedzicznie lub występują jako zaburzenie, w wyniku np. nieprawidłowego rozwoju.

Do schorzeń nabytych w obrębie aparatu paznokciowego wyróżnić można poniższe.

Najczęstszą postacią chorób paznokci jest grzybica. Rozwija się ona pierwotnie lub wtórnie jako powikłanie grzybicy naskórkowej dłoni lub podeszw. Najczęstszą jej przyczyną są dermatofity, dotyczy głównie dorosłych ze względu na szybszy wzrost paznokcia u dzieci, co utrudnia osiedlanie się pod nimi grzybów.

Wzrost grzyba odbywa się częściowo w żywych komórkach paznokcia, a także w obszarze korzenia i płytki przylegającej do leżącego bezpośrednio pod nią łożyska; częściowo też rozwój następuje w martwych komórkach paznokcia twardego.

Rozwój grzybicy paznokci jest częstszy u kobiet niż u mężczyzn, co powiązane jest z zabiegami kosmetycznymi i urazami paznokci.

Ponad to, czynnikami sprzyjającymi rozwojowi i powstaniu są problemy z krążeniem krwi obwodowym, nadmierna potliwość stóp i dłoni, uciskające, bądź gumowe obuwie, czy obniżona odporność komórkowa lub hormonalna (cukrzyca, HIV).

W konsekwencji zakażenia grzybiczego paznokci dochodzi do skruszenia, a następnie oddzielenia od podłoża.

Analogicznie przedstawia się obraz i patogeneza w przypadku grzybicy strzygącej paznokcia.

Zapalenie ropne narządu paznokciowego to inny rodzaj zakażenia. W tym przypadku znaczną rolę odgrywają ropotwórcze gronkowce i paciorkowce, które wywołuję dermatozę zarażając wały i otoczenie płytki paznokciowej. podwaliną tej choroby często bywa brak higieny, cukrzyca czy urazy, a także inne choroby ropne.

Zanokcica, którą przedstawia fotografia 1, stanowi jeden z głównych przykładów ropnego (bądź surowiczego) paznokcia. Może mieć postać ostrą- wywołaną przeważnie bakteriami ( gronkowce, paciorkowce), lub przewlekłą, czy nawracającą- głównie w zakażeniach grzybiczych ( drożdżaki).




Fotografia 1: Zanokcica

Źródło: http://www.nailmania.pl Zanokcica, Nailmania

Zakażenie może być nawracające przypaznokciowe i okołopaznokciowe. Przyczynami bywają bardzo często zranienia, wrośnięte paznokcie czy maceracja na skutek wilgotnego mikroklimatu lub obniżenia odporności, czy choroby, np. cukrzycy.

Przyczyną pleśnicy paznokci, kolejnej choroby grzybiczej, jest grzyb pleśniowy; natomiast schorzenie dotyczy paznokci zdrowych i niezniekształconych, obejmując pogranicze żywych i martwych tkanek paznokcia.

Trudno odróżnić ją od grzybicy wywołanej przez dermatofity. Pleśnica może być też chorobą mieszaną (zakażenie zarówno dermatofitami , jak i pleśniami).

Brodawki - to najczęściej występujący rodzaj zakażenia wirusowego. Występuje on okołopaznokciowo, w obrębie wału i obrąbka naskórkowego paznokcia. Może też wrastać pod płytkę paznokciową z opuszki palca; Tu również przyczyną wzmagającą zakażenie są zaburzenia ukrwienia, nadmierne pocenie czy grzybica paznokci palców rąk i stóp.

Nowotwory, to choroba rzadko występująca w obrębie paznokcia , z racji ochrony komórek przez płytkę paznokciową.

tak naprawdę w obrębie palcy wyróżnić możemy praktycznie dwa nowotwory złośliwe nowotwór kolczystokomórkowy i guzy.

Nowotwór kolczystokomórkowy rozwija się z choroby Bowena , najczęściej zlokalizowany w obrębie kciuków i paluchów; charakteryzuje się dosyć łagodnym przebiegiem klinicznym i niewielkim ryzykiem przerzutów.

Etiopatogeneza jest słabo poznana, do czynników rozwoju zalicza się zaburzenia odpornościowe, uwarunkowania genetyczne, urazy, a także ekspozycję na światło i oparzenia słoneczne ( związek ten jest jednak udokumentowany). Nowotwór dotyczy głównie palucha i kciuka; rozwija się z macierzy paznokcia ( tu czerniak dystalny), z łożyska ( czerniak łożyska paznokcia).

Do podstawowych objawów nowotworów należy:

• melanonychia ( ciemny , brązowy prążek w obrębie płytki paznokciowej, spowodowany zwiększoną aktywnością melanocytów w płytce, nagłe poszerzenie się paska może świadczyć o rozwoju nowotwor);

• objaw Hutchinsona ( ciemne zaburzenia tkanek miękkich otaczających płytkę paznokciową; przypuszcza się, że jest to spowodowane obecnością melenainy);

• destrukcja płytki paznokciowej i owrzodzenie ( najpóźniej pojawiające się objawy związane z bólem i krwawieniem).

Guzy to łagodne nowotwory, które powstają na skutek połączeń tętnico-żylnych w skórze. Guzy splotowe zniekształcają płytkę, prowadzą do rozwarstwienia i ścieńczenia płytki paznokcia, co powoduje prześwit przez nią siną barwą; natomiast guzy przerzutowe, to skutek przerzutu raka płuc czy sutka, a także układu moczowo-płciowego. Obserwuje się je w obrębie aparatu paznokciowego bardzo rzadko; objawiają się jako bolesne ogniska obrzękowe lub sinoczerwone guzki.

Możemy też wyróżnić inne zmiany występujące w wyniku powstałych guzów, są to:

• cysta śluzowa,

• włókniak miękkich,

• włókniak twardy,

• brodawki,

• ziarniak naczyniowy,

• podpaznokciowa wyrośl kostna.

Schorzenia dziedziczne i rozwojowe (czyli wrodzone), dotyczące powstawania paznokci to rzadkie, autosomalne zaburzenia.

Jednym z nich jest wrodzone zgrubienie paznokci (pachyonychia congenita) dziedziczona autosomalnie dominująco, a przedstawia ją fotografia 2. Objawia się zaburzeniami w budowie paznokci rąk i nóg oraz zmianami patologicznymi błony śluzowej i skóry.




Fotografia 2 : Wrodzone zgrubienie paznokci

Źródło : http://dermline.ru/foto/p/9/

Choroba spowodowana jest mutacją keratyn; wyróżnia się kilka wariantów schorzenia, o różnej patogenezie i symptomatologii :

• PC-1, typ Jadassohna i Lewandowsky'ego

• PC-2, typ Jacksona i Lawera ;

Innym ze schorzeń jest szorstkość paznokci, którego przyczyna jest nieznana. Jest to wada wrodzona wszystkich paznokci rąk i stóp z cienkimi płytkami paznokciowymi. Zmiany w obrębie płytek paznokciowych pojawiają się najczęściej w dzieciństwie czasem dopiero w wieku dorosłym. Paznokcie mają szorstką, nieregularną powierzchnię jakby posypaną szarym pyłem, przypominającą w dotyku papier ścierny. Zmianom tym często towarzyszy wklęśniecie paznokcia.

Zespół paznokciowo-rzepkowy, jest to wrodzone zwyrodnienie paznokci, znany także jako wrodzona osteoonychodysplazja jest rzadką chorobą o podłożu genetycznym obejmującą narządy zarówno ekto- jak i mezodermy; uwarunkowane w sposób autosomalny dominujący, charakteryzujące się symetrycznymi anomaliami kostnymi, w zakresie nerek oraz dystrofią paznokci.

Niedorozwój paznokci i zmiany pourazowe to inny rodzaj schorzeń nabytych, gdzie najczęstszymi zmianami w tym zakresie są paznokcie wrastające oraz bielactwo paznokci, występujące najczęściej u dorosłych.
Bielactwo paznokci to zaburzenie w wytwarzaniu prawidłowej płytki paznokciowej, do którego dochodzi najczęściej w wyniku urazów mechanicznych powstałych podczas zabiegów kosmetycznych w okolicy nasady paznokci oraz w następstwie działania substancji toksycznych jak tal i arsen.
Bielactwo paznokci to linijne, pasmowate, kropkowate lub nieregularne zmleczenia płytki paznokciowej. Ustępują samoistnie w chwili złuszczenia się płytki. Aby nie powstawały ponowne musi być wyeliminowana ich przyczyna.

Zanik płytki paznokciowej jest zaburzeniem, w którym płytka paznokcia jest bardzo małej długości, albo jej w ogóle nie ma, jest uwarunkowany genetycznie i dziedziczony autosomalnie dominująco, dotyczy jednego, kilku lub wszystkich paznokci, czasami zamiast paznokci na palcach znajduje się miękka łuska.

Szponowatość paznokci (Fotografia 3), jest to najpoważniejsze zniekształcenie płytki paznokciowej; przerost, wydłużenie czy zgrubienie płytki paznokciowej spowodowany stanem zapalnym łożyska paznokcia. Może być również spowodowany zaburzeniami na tle neurotroficznym lub patologicznym. Najczęściej dotyczy palucha. Może jednak dotyczyć również i innych paznokci nóg i rąk. Pojawia się najczęściej u osób starszych (u młodszych związana jest najczęściej po urazach mechanicznych). Kształt ulega deformacji, wykrzywiając się w stronę powierzchni paznokciowej bądź w kierunku powierzchni dłoniowej przypominając kształtem szpon ptaka.




Fotografia 3: Pachyonychia congenita

Źródło: http://dermline.ru/foto/p/9/

Paznokieć wrośnięty, który ilustruje fotografia 4, to choroba, która polega na wrastaniu płytki paznokciowej w części miękkie czyli w wały boczne z rozwojem objawów zapalnych, obrzęku, ziarninującego owrzodzenia lub innych zmian. Dotyczy przeważnie palucha stóp, rzadziej atakuje inne palce. Przyczyną choroby są nieprawidłowości w obcinaniu płytki paznokciowej, noszenie ciasnego obuwia, a także nieprawidłowe ustawienie stopy. Ponieważ wtórna infekcja bakteryjna jest zawsze obecna, w leczeniu stosuje się antybiotyki. Często konieczne jest też częściowe usunięcie płytki paznokciowej z macierzą.




Fotografia 4. Paznokieć wrośnięty

Źródło: http://www.scholl.com.pl, Wrastające paznokcie

Innym rodzajem schorzeń jest przewlekłe zapalenie wałów paznokciowych, czyli początkowy obrzęk bocznych fałdów paznokcia aż do nasady płytki, która również ulega zmianom i może oddzielić się całkowicie od łożyska. Zmiany dotyczą przeważnie paluchów rzadziej innych palców. Czynnikiem sprzyjającym zapaleniu wału paznokciowego jest najczęściej uraz związany z nieumiejętnym manikiurem, uszkodzenie paznokcia lub skaleczenie opuszki palca oraz zakażeniami kiłowymi i drożdżakowymi. Przerwanie ciągłości tkanek okołopaznokciowych jest wówczas doskonałym miejscem do wnikania w tkanki bakterii chorobotwórczych. Zdarza się również, że zapalenie wału paznokciowego może rozwijać się również w przebiegu grzybicy paznokci, nadciśnienia tętniczego i cukrzycy. Czynnik stymulujący stanowi także długotrwałe moczenie rąk w wodzie związane z praniem lub zmywaniem. Do zapalenia wału paznokciowego dochodzi również w przebiegu paznokci wrastających i wrastania w części miękkie czyli w wały boczne

Ponad to do zmian chorobowych w genodermatozach zaliczyć możemy :

łuszczycę, chorobę Dariera, chorobę Pringle'a, guzki Koenena.

Łuszczyca może być umiejscowiona w macierzy paznokcia, jego łożysku lub wywodzić się z macierzy i łożyska , co skutkuje rozpadem całej płytki paznokciowej, jak pokazuje fotografia 5.W łuszczycy paznokcia wyróżnia się trzy podstawowe typy zmian, są to: paznokcie naparstkowate, objaw plamy olejowej oraz hiperkeratoza i onycholiza.

4. .
   

Fotografia 5 : Łuszczyca

Źródło: http://nailtrend.blogspot.com, ABC paznokci i ich pielęgnacji.

Choroba Dariera to schorzenie komórek naskórka, charakteryzuje się ona głównie występowaniem brodawkowych wykwitów skórnych, przy zmianie w obrębie aparatu paznokciowego brzegi paznokci są poszarpane, a płytka zazwyczaj cienka i krucha, dodatkowo na płytce widoczne są naprzemienne pasma białe i czerwone.

Choroba Pringle'a ( Bourneville'a- Pringle'a) określana jako zespół stwardnienia guzowatego objawia się poprzez włókniaki przypaznokciowe i podpaznokciowe, czyli guzki Koena. Włókniste guzki powstają, w przypadku tego schorzenia, przeważnie po okresie dojrzewania, a sama choroba powstaje w wyniku mutacji genów już w fazie życia zarodkowego.

Tabela 2. Przegląd zmian paznokciowych związanych z urazem

CZAS TRWANIA	SIŁA	CHARAKTER ZMIAN POURAZOWYCH
KRÓTKOTRWAŁY	ŁAGODNY	-BIELACTWO PAZNOKCI, -KRWIAKI WRZECIONOWATE
		UMIARKOWANY	-KRWIAKI PODPŁYTKOWE, -NAPARSTKOWANIE, -LINIE BEAU, -PODŁUŻNE POBRUZDOWANIE
		CIĘŻKI	-LINIJNE PĘKNIĘCIA, -PĘKNIĘCIE PŁYTKI, -ONYCHOLIZA
PRZEWLEKŁY	UMIARKOWANY	-KRWIAKI PODPŁYTKOWE, -ONYCHOLIZA, -PODŁUŻNE POBRUZDOWANIE, -ROWKI I SZCZELINY, -ZMIANY ZABARWIENIA, -TRWAŁĄ DEFORMACJA PŁYTEK, -ŚCIEŃCZENIE PŁYTEK

Źródło : A.Włodarkiewicz Dermatochirurgia, , Cornetis, Wrocław 2009

1. OBJAWY I LECZENIE

Ustalenie etiologii danej choroby należy zacząć od badania podmiotowego, czyli wywiadu epidemiologicznego z chorym, w którym uwzględnić należy początek choroby (czy był nagły czy powolny), ustalić objawy chorobowe w kolejności ich pojawiania się i okoliczności im towarzyszących (miejsce pobytu chorego, jego kontakty z innymi chorymi), następne pytanie dotyczyć powinno wywiadu chorobowego (czy występują jakieś objawy towarzyszące, jakie choroby, urazy, zabiegi występowały wcześniej i czy i jakie występują w rodzinie), a także uzyskać informacje na temat przebytych szczepień. Ustalenie warunków życiowych i zawodowych pozwoli wyeliminować grupy chorób zawodowych i socjalnych.

Kolejny krok w związku z etiologią danej choroby, to badanie organoleptyczne (palpacyjne), ze szczególnym uwzględnieniem skóry, węzłów chłonnych, błon śluzowych i narządów miąższowych (wątroba, śledziona). Dzięki temu można poprzez rozpoznanie ukierunkować badania laboratoryjne, które pozwolą ustalić czynnik etiologiczny.

Prawidłowo wykonany wywiad jest podstawą rozpoczęcia właściwej i dobrze ukierunkowanej diagnostyki laboratoryjnej.

Rozwój technologii spowodował postęp w zakresie badań i diagnostyki chorób. Warsztat badawczy powiększył się o precyzyjne narzędzia badawcze oraz laboratoryjne jak ultrawirówki, mikroskopy i inny sprzęt optyczny. Pozwoliło to również rozszerzyć pracę nad etiologią chorób. W połączeniu z innymi dziedzinami nauki i technologii dało to możliwość zwalczania chorób poprzez wcześniejszą trafną diagnostykę. Odkrycia te dały możliwość również w prowadzeniu na szerszą skalę leczenia i profilaktyki .

W leczeniu i profilaktyce schorzeń aparatu paznokciowego niezmiernie ważną sprawą jest dieta. Aby płytka paznokciowa była zdrowa warto spożywać dużo:

• białek, przede wszystkim egzogennych aminokwasów jak fenyloalaniny, metioniny, lizyny, czyli białek jajka, mleko, ser, ryż;

• żelazo - natka pietruszki;

• wapń - mleko, sery, żółtko jajka;

• krzem - świeże owoce i warzywa oraz rośliny lecznicze np. skrzyp;

• magnez - czekolada, kakao, migdały;

• cynk - kapusta, buraki, kiełki pszenicy.

Diagnostyka zmian chorobowych paznokci powinna odbywać się zawsze przy dobrym oświetleniu. Przyrządami pomocnymi w badaniu są:

• lupa

• szkiełko podstawowe- podczas ucisku nim jest mniejsze przekrwienie tkanek, dzięki czemu łatwiej dostrzec charakterystyczne zabarwienie ognisk

• zgłębnik główkowy- można go wprowadzić podczas lekkiego ucisku; przydatny w badaniu ognisk rozmiękania,

• lampa Wooda- lampa kwarcowa emitująca długofalowe promienie ultrafioletowe, wykorzystywane przede wszystkim do szybkiej diagnostyki grzybicy

• dermatoskop- połączenie lupy z wystandaryzowanym źródłem światła, pomocny w diagnozowaniu czerniaka i ocenie zmian skórnych

• kapilaroskop- specjalny rodzaj mikroskopu umożliwiający obejrzenie kapilar; służy głównie ocenie zmian w naczyniach wałów paznokciowych.

Dodatkowymi badaniami w przypadku chorób paznokci stanowią:

• badania mikologiczne,

• badania bakteriologiczne

• badanie składu chemicznego paznokcia.

Leczenie schorzeń paznokci może być zewnętrzne, czyli miejscowe stosowanie różnych preparatów. Częściowo ich zastosowanie ilustruje tabela 3.

Należą do nich maści, które służą jako podłoże leków a dodatkowym ich zastosowaniem jest, z racji składu (głównie tłuszcz lub tłuszcz z wodą - wazelina lanolina), hamowanie parowania wody przez skórę, a tym samym ułatwienie przeniknięcia substacji aktywnej do skóry.

Zastosowaniem jak w maściach wyróżniają się również kremy i emulsje - różnią się ilością zawartej w niej wody w stosunku do tłuszczu i odwrotnie.

Pasty - działają głębiej niż zawiesiny i emulsje; zawierają również substancje sproszkowane, a stosuje się je głównie w stanach podostrych i przewlekłych.

Zasypki, to kolejny produkt leczniczy. Mają za zadanie ususzyć i złagodzić zmianę chorobową. Zasypek nie można stosować na stany wysiękowe ze względu na możliwość nasilenia stanu zapalnego poprzez jej zasychanie i tworzeni strupów.

W trudno gojących się owrzodzeniach i zmianach ropnych stosuje się kąpiele - głównie w dermatozach złuszczających, ale i ogólnych.

Okłady - stosowane są w według zasady „ mokre na mokre”. Głównie stosuje się je w przypadku dermatozy wysiękowej. Ich podstawowym zadaniem jest powstrzymanie wysięku i szybkie osuszeni zmiany chorobowej.

Bardzo dobre efekty lecznicze przynosi też naświetlenie promieniami X oraz ultrafioletowymi oraz balneofototerapia . Często skuteczne w leczeniu skojarzonym, w przypadku łuszczycy, ale i innych schorzeń aparatu paznokciowego, dzięki głębszemu wnikaniu w niżej leżące tkanki.

Leki płynne, czyli gotowe roztwory i zawiesiny działające głównie przeciwzapalnie odkażająco i przeciwgrzybiczno. Do tej grupy zaliczyć można jeszcze oleje, które stanowią bazę dla niektórych leków i substancji aktywnych.

W celu resorpcji i osuszenia oraz usuwania ognisk chorobowych używane są w głównej mierze plastry. Działanie ich możliwe jest dzięki aktywnym substancją w masie klejącej. Folie, hydrożele, hydrokoloidy, alginaty i tworzywa piankowe to inne opatrunki, których celem jest gojenie, oczyszczenie, pobudzanie ziarninowania czy wspieranie epitelizacji.

Ostatnim rodzajem leczenia schorzeń aparatu paznokciowego jest dermatochirurgia. Odnosi się ona do różnego rodzaju zabiegów o różnorodnym zastosowaniu. W celach leczniczych najczęściej jest to usunięcie płytek paznokciowych ( częściowe lub całkowite) usuniecie macierzy, wyłyżeczkowanie łożysk, a następnie leczenie miejscowe środkami przeciwgrzybicznymi. Innymi zabiegami są zabiegi kosmetyczno-chirurgiczne oraz wycinki zmian chorobowych w celach diagnostycznych.

W przypadku leczenia pozaustrojowego niezmiernie istotna jest systematyka stosowania preparatów i ścisłe przestrzeganie wytyczeń lekarskich. Miejsca chorobowo zmienione należy obserwować pod kątem reakcji na zastosowany lek.

Tabela 3 . Charakterystyka i zastosowanie poszczególnych rodzajów leków.

RODZAJ LEKU	WSKAZANIA	WCHŁANIANIE	DZIAŁANIE
ZASYPKA	Ostre stany zapalne
ZAWIESINA	Zmiany bez wysięku
WILGOTNY OKŁAD	Ostre wysiękowe zmiany zapalne	Słabe	Wysuszające
PASTA, KREM	Podostry stan zapalny	Średnie	Osłonowe, silnie nawilżając
MAŚĆ	Przewlekły stan zapalny	Duże	Natłuszczające, zwiększanie wchłaniania

Źródło: Ch. Stander, Zarys dermatologii i wenerologii, str.21

W przypadku leczenia zakażeń grzybiczych stosowane są różnego rodzaju maści, aerozole, kremy, a także leki wewnętrzne. Głównie stosowanymi lekami wewnętrznymi są: gryzeofulwina, itrakonozol, terbinafina, flukanozol i ketokonozol. Leki przeciwgrzybiczne stosuje się również do stosowania zewnętrznego. Jest to uzależnione od stopnia zaawansowania procesu chorobowego czy braku skuteczności terapii miejscowej.

Leki przeciwgrzybiczne podawane są na ogół przez dłuższy okres czasu. Terapia chorego musi być pod stała kontrolą lekarska ze względu na ryzyko skutków ubocznych i działań niepożądanych .

„ W leczeniu zmian chorobowych aparatu paznokciowego niezmiernie ważne jest systematyczne stosowanie/przyjmowanie leków, przedłużenie czasu aplikacji leku o 2 tygodnie po wystąpieniu widocznych zmian chorobowych, zapobieganie wtórnym zakażeniom przez dezynfekcje skarpet i obuwia oraz unikanie sprzyjającym zakażeniu warunków (nieprzewiewne obuwie, brak higieny).”

Leczenie zakażeń bakteryjnych (najczęściej w wałach paznokciowych rąk i stóp) opiera się na wykonaniu posiewu bakteriologicznego z określeniem wrażliwości bakterii wyhodowanych na antybiotyki. Dodatkowo można je uzupełnić badaniem mykobiologicznym, aby wykluczyć współistnienie grzybicy.

Leczenie to głównie farmakologia wewnętrzna lub miejscowa, w zależności od rodzaju schorzenia. Czasem również wykonywany jest zabieg chirurgiczny przy destrukcji płytek paznokciowych oraz przy przewlekłych i nawrotowych chorobach aparatu paznokciowego. Niekiedy leczenie zachowawcze powoduje całkowite wyleczenie.

W nieinfekcyjnych chorobach paznokciowych ( np. łuszczyca paznokci czy zmiany paznokciowe- guzy, schorzenia urazowe i inne) często wyeliminowanie przyczyny (za ciasne buty, źle obcinane paznokcie etc.) daje całkowite wyleczenie. W innych przypadkach, jak np. łuszczyca, wyleczenie jest bardzo trudne i mało skuteczne, a proces długotrwały.

Poniżej przedstawione zostały przykładowe objawy i sposoby leczenia wybranych chorób paznokci.

Leczenie zaburzenia wzrostu paznokcia to przede wszystkim leczenie choroby głównej w wyniku której dochodzi bliznowatych, zapalnych zmian w strefie wzrostowej paznokcia, a także do rozluźnienia jego łączności z płytką paznokciową.

Leczenie czerniaka aparatu paznokciowego, którego przedstawia fotografia 6, oparte jest wyłącznie na działaniach chirurgicznych. Opiera się najczęściej na amputacji palca. Tak radykalna terapia poddawana jest często dyskusji. Najnowsze trendy zmierzają ku leczeniu funkcjonalnemu opartemu na działaniach onkologicznych, kosmetycznych czy stosowaniu mniejszej resekcji.




Fotografia 6. Czerniak pod paznokciem.

Źródło: http://www.medonet.pl, Jak rozpoznać czerniaka,

Przewlekłe zapalenie wałów paznokciowych objawiać się może zmianą wyglądu płytki paznokciowej oraz niekiedy nabruzdowaniu poprzecznym.

Terapia opiera się najczęściej na maściach i zasypkach z nystatynom, mikostatynom, okładach z kwasu bornego ( 3%) oraz maści gentamecynowej (0,1%- 0,3% ), a także amfoterycyna B w maści, kremie lub zawiesinie. Również aerozole antybiotyko - steroidowe, i barwniki, jak fiolet gencjany, czy barwnik Castellaniego stosowane są w leczeniu tego schorzenia.

W przypadku lekooporności zalecane jest miękkie promieniowanie X w dawkach przeciwzapalnych.

Łamliwość płytki paznokciowej zmniejszona grubość płytki paznokcia, bruzdy podłużne, łamliwość i rozdwajanie paznokci. Leczenie opiera się na diecie bogatej w minerały i witaminy, prawidłową kosmetykę paznokcia, stosowaniu odżywek i kremów oraz ograniczaniu dłuższego moczenia rąk.




Fotografia 7. Klamra na paznokciu.

Źródło: http://www.nzozdermex.pl, Profesjonalna pielęgnacja chorych stóp i paznokci 

W wyniku szponowatości paznokci płytki są zgrubiałe, kolor ich zmienia się na żółty, szarozielony lub brunatny, paznokieć zaczyna się również wykrzywiać i skręcać na bok, a płytka staje się twarda na tyle, że nie można jej obciąć nożyczkami. Leczenie oparte jest na interwencji chirurgicznej polegającej m.in. na ścinaniu i szlifowaniu paznokcia specjalną szlifierką lub też usunięciu płytki i oczyszczeniu macierzy, z której paznokieć wyrasta, najlepiej po dłuższej kąpieli w mydlinach.

Wrastający paznokieć to częsta przypadłość związana z niewłaściwym obcinaniem płytki czy noszeniem niewłaściwego, zbyt ciasnego obuwia. Dochodzi do niej w wyniku dysproporcji między łożyskiem a płytką paznokciową, która rosnąc powoduje uszkodzenie tkanek otaczających. Dalszymi dolegliwościami jest bolesność, zaczerwienienie, obrzęk, nacieki, owrzodzenie i ropne zapalenie fałdów bocznych oraz zmiany typu ziarniaka ropnego. Jedną z metod leczenia jest zerwanie paznokcia i wycięcie jego brzegów wraz z łożyskiem, lub samo nadanie kształtu bez usuwania płytki. W przypadku stanów ropnych stosuje się wstępne leczenie zachowawcze (okłady, maści, aerozole oraz elektrokoagulacje bujającej ziarniny), a przy nowych technikach leczenia na okres kilku miesięcy zakładane są klamry (fotografia 7), pozwalające na prawidłowy wzrost paznokcia ku górze, bez potrzeby zrywania go.

Dobór właściwego leczenia jest zależny od stopnia zaawansowania choroby, wieku, płci, chorób towarzyszących, prawidłowej diagnozy oraz doświadczenia lekarza, a także wcześniej wykorzystywanych zabiegów.

Profilaktyka zdrowego paznokcia to przede wszystkim codzienna pielęgnacja, higiena, ale i odpowiedni dobór obuwia, prawidłowa dieta czy leczenie chorób skojarzonych.

ZAKOŃCZENIE

Procesy chorobotwórcze to bardzo trudne zagadnienia. Prawidłowa diagnostyka to podstawa prawidłowego leczenia. Dostępność metod badawczych oraz trafność ustalonej terapii dają możliwość całkowitego wyleczenia lub zaleczenia choroby.

Zakażenie drobnoustrojami chorobotwórczymi, to szereg różnego typu zakażeń jak infekcje grzybicze, wirusowe, bakteryjne i inne.

Praca ta pokazuje, że prawidłowe rozpoznanie choroby jest podstawą zwalczania jej. Ważnym elementem jest także stadium rozwojowe i etiologia, czyli czynnik chorobotwórczy, który ją wywołuje.

Już w Biblii powiedział Pan do Mojżesza i Aarona : „ Jeżeli zaś kapłan, oglądając miejsce zdradzające objawy grzybicy, stwierdzi, że nie jest ono wklęśnięte w stosunku do otaczającej skóry, lecz nie ma na nim czarnych włosów, to kapłan odosobni podejrzanego o grzybicę na siedem dni. Potem, siódmego dnia, kapłan obejrzy chorego. Jeżeli stwierdzi, że grzybica nie rozszerzyła się, że nie ma na niej żółtych włosów i że chore miejsce nie jest wklęśnięte w stosunku do otaczającej skóry, to chory ogoli się, ale nie ogoli miejsca zdradzającego objawy grzybicy. Potem kapłan znowu odosobni człowieka podejrzanego o grzybicę na siedem dni. Siódmego dnia kapłan obejrzy chore miejsce. Jeżeli stwierdzi, że grzybica nie rozszerzyła się na skórze i że chore miejsce nie jest wklęśnięte w stosunku do otaczającej skóry, kapłan uzna go za czystego. Wypierze on ubranie i będzie czysty”.

Walka z zakażeniami drobnoustrojowymi jest najczęściej procesem długotrwałym, a wiele z zaleczonych chorób ma tendencje do nawrotów.

Podstawowym elementem w leczeniu, jak i zapobieganiu jest utrzymywanie wysokiego poziomu higieny. Zarówno czystość rąk, jak i stóp, noszenie przewiewnego obuwia oraz zwracanie uwagi na stan czystości w miejscach, gdzie ryzyko zakażenia jest wysokie, pozwoli uniknąć nieprzyjemnych konsekwencji chorobowych w przyszłości.

Takie postępowanie prewencyjne pozwoli wykluczyć wiele z nich lub nie dopuści do rozwoju choroby.

BIBLIOGRAFIA

1. Bincer W., Klinika chorób zakaźnych, PZWL Warszawa 1967.

2. Błaszczyk- Kostanecki M., Wolska H., Dermatologia w praktyce, PZWL, Warszawa 2005.

3. Boroń-Kaczmarska A., Choroby zakaźne w zarysie, Wyd. Pomorskiej Akademii Medycznej , Szczecin 2004.

4. Dziubek Z., Choroby zakaźne i pasożytnicze, PZWL, Warszawa 2003.

5. Fleischer M., B.Bober- Gheek,, Podstawy pielęgniarstwa epidemiologicznego, Urban & Partner , Wrocław 2006.

6. Jabłońska S., Chorzelski T., Choroby skóry, PZWL, Warszawa 2001.

7. Jabłońska S., Majewski S., Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010.

8. Jakóbisiak M., Immunologia, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2009,.

9. Jaroszewska B., Kosmetologia, Atena, Warszawa 2008.

10. Jędrychowski W, Epidemiologia: wprowadzenie i metody badań, PZWL, Warszawa 1999.

11. Kamińska-Winciorek G., Dermatologia cyfrowa, Cornetis, Wrocław 2008.

12. Kowalski M.L., Immunologia kliniczna, Oficyna Wydawnicza-Medilon,

13. Kowszyk—Gindifer Z., Sobiczewskie W., Grzybice i sposoby ich zwalczania, PZWL, Warszawa 1986.

14. Lentz Ch., Koele K., Pokonać grzybicę, Wyd.:KDC, Warszawa 2006.

15. Lutz W., Pałczyński C., Immunotoksykologia, Oficyna Wydawnicza Instytutu Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera, Łódź 2005.

16. Majewski S., Dermatologia, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010.

17. Marcinkowski J.T., Podstawy higieny, Volumed, Wrocław 1997.

18. Miedziński F., Dermatologia, t. I , PZWL , Warszawa 1982.

19. Miedziński F., Dermatologia, t.II, PZWL, Warszawa 1982.

20. Miedziński F., Choroby skóry i weneryczne, PZWL, Warszawa 1985.

21. Nowicka D., Dermatologia, Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2007 .

22. Opalińska M., Prystupa K., Stąpór W., Dermatologia praktyczna, PZWL , Warszawa 1997.

23. Pastinszky I., Racz I., Zmiany skórne w chorobach wewnętrznych, PZWL, Warszawa 1969.

24. Rassner G., Dermatologia, Urban & Partner, Wrocław 1994.

25. Reich A., Szepietowski J., Dermatologia- co nowego?, Cornetis, Wrocław 2009.

26. Sokołowska-Wojdyło M., Sobjanek M., Woś-Wasilewska E., Dermatologia dla stylistów paznokci, Gdańsk 2010.

27. Stander Ch., Zarys dermatologii i wenerologii, Urban&Partner, Wrocław 1999r.

28. Strzaszyński A., Zarys dermatologii i wenerologii, wyd. III, PZWL , Warszawa 1971.

29. Szepietowski J., Grzybice skóry i paznokci, Medycyna Praktyczna, Kraków 2001.

30. Vivier A., Atlas Dermatologii Klinicznej, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2002

31. Wolf Boenkler H., Kompendium immunologii, PZWL, Warszawa 1996.

32. Zembala M., Górski A., Zarys immunologii klinicznej, PZWL, Warszawa 2001.

Inne źródła- Internet

1. http://www.zakazenia.org.pl

2. http://www.biolog.pl

3. http://dermline.ru

4. www.scholl.com.pl

5. http://www.wydawnictwopzwl.pl

6. http://pl.wikipedia.org

SPIS RYCIN, TABEL I FOTOGRAFII

Schemat 1 . Podział odporności 6

Tabela 1. Główne elementy immunologicznej odporności nieswoistej oraz swoiste 7

Tabela 2. Przegląd zmian paznokciowych związanych z urazem 3

Tabela 3 .Charakterystyka i zastosowanie poszczególnych rodzajów leków 40

Rycina 1. Budowa aparatu paznokciowego 26

Fotografia 1. Zanokcica 29

Fotografia 2.Wrodzone zgrubienie paznokci 31

Fotografia 3. Pachyonychia congenita 33

Fotografia 4. Paznokieć wrośnięty 34

Fotografia 5. Łuszczyca paznokci 35

Fotografia 6. Czerniak pod paznokciem 42

Fotografia 7. Klamra na paznokciu 43







Z. Dziubek, Choroby zakaźne i pasożytnicze, PZWL, Warszawa 2003

G. Teubner, Wzmocnij swoją odporność, KDC, 2005

Z. Dziubek, Choroby zakaźne i pasożytnicze, op. cit.

Z. Dziubek, Choroby zakaźne i pasożytnicze, op. cit.

http://www.gazetaautorow.pl/index.php?option=com_content&task=view&id=2914&Itemid=30

Z. Dziubek., Choroby zakaźne i pasożytnicze, op. cit.

Z .Dziubek., Choroby zakaźne i pasożytnicze, op. cit

http://zapytaj.com.pl/, Naturalne drogi nabywania odporności ,P.Derentowicz, G.Rowicka

A. Wojtczak. Choroby wewnętrzne, PZWL, Warszawa 1995

M. Jakóbisiak, Immunologia, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2009,

M.Fleischer, B.Bober- Gheek,, Podstawy pielęgniarstwa epidemiologicznego , str. 21

tamże

W.Jędrychowski, Epidemiologia: wprowadzenie i metody badań, PZWL, Warszawa str. 28

tamże, str. 26.

W. Magdzik, Zapobieganie i zwalczanie chorób zakaźnych i pasożytniczych, PZWL Warszawa 1982, str. 24

W. Bincer, Klinika chorób zakaźnych, PZWL Warszawa 1967, str. 43

tamże, str. 22

Z. Dziubek, Choroby zakaźne i pasożytnicze, op. cit, str.504

tamże, str.505

G. Kamińska-Winciorek , Dermatologia cyfrowa, Cornetis, Wrocław 2008.,

A.Włodarkiewicz, Dermatochirurgia, Cornetis, Wrocław 2009

W. Jędrychowski, Epidemiologia: wprowadzenie i metody badań, PZWL, Warszawa , str. 27

http://pl.wikipedia.org/wiki/Droga_szerzenia_si%C4%99_zaka%C5%BCenia

M. Sokołowska-Wojdyło.,M. Sobjanek, E. Woś-Wasilewska, Dermatologia dla stylistów paznokci, Gdańsk 2010,

F.Miedziński Dermatologia, pod red., PZWL , Warszawa 1982

Jethon Z., Indulski J., Dawydzik L.T., Zdrowie publiczne, Instytut Medycyny Pracy im. Prof. J.Nofera , Łódź 2000

S.Jabłońska , T. Chorzelski, Choroby skóry, PZWL, Warszawa 2001,

Z. Kowszyk—Gindifer,W. Sobiczewski, Grzybice i sposoby ich zwalczania, PZWL, Warszawa 1986.,

http://pl.wikipedia.org/wiki/Wrodzone_zgrubienie_paznokci

T.Rzepa, J. Szepietowski, R.Żaba, Psychologiczne i medyczne aspekty chorób skóry, Cornetis, Wrocław 2011

A. du Vivier, Atlas Dermatologii Klinicznej, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2002

Z. Dziubek, Choroby zakaźne i pasożytnicze, PZWL, Warszawa 2003 str. 15

D. Nowicka, Dermatologia, Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2007 str 101

Ch. Stander, Zarys dermatologii i wenerologii, Urban&Partner, Wrocław 1999r.

Ch. Stander, Zarys dermatologii i wenerologii, op. cit.

T.Rzepa, J. Szepietowski, R.Żaba, Psychologiczne i medyczne aspekty chorób skóry, Cornetis, Wrocław 2011, str. 232

Ch. Stander., Zarys dermatologii i wenerologii, Urban&Partner, Wrocław 1999r.str. 44

J. Szepietowski, A. Reich, Dermatologia-co nowego, Cornetis, Wrocław 2009, str. 201-221.

Ch. Stander., Zarys dermatologii i wenerologii, op. cit.

Miedziński, Choroby skóry i weneryczne, PZWL, Warszawa 1985, str.816-820

Księga Kapłańska  rozdziały 13-14

2

48

ODPORNOŚĆ

SWOISTA

(nabywana w przeciągu całego życia)

NIESWOISTA (wrodzona)

HUMORALNA

CZYNNA

-produkcja czynników obronnych przez organizm

KOMÓRKOWA

BARIERY ANATOMICZNE

ciągłość skóry i błon śluzowych

BIERNA

-uzyskanie przeciwciał z otoczenia

NATURALNA

po przebyciu zakażenia

SZTUCZNA

po podaniu szczepionki

NATURALNA matczyne przeciwciała u noworodka

SZTUCZNA:

po podaniu surowicy odpornościowej lub immunoglobuliny

HUMORALNA

KOMÓRKOWA

---