OCENA STANU ŚWIADOMOŚCI PACJENTA LECZONEGO NA ODDZIALE OIOM

Świadomość może zostać zaburzona z wielu przyczyn:

- urazy głowy,

- działanie leków,

- alkohol,

- zaburzenia metaboliczne,

- zaburzenia neurologiczne,

- infekcje,

- niewydolność ważnych dla życia narządów.

Do oceny stanu świadomości służą metody ilościowe - SKALE.

SKALA ŚPIĄCZKI GLASGOW - pozwala ocenić najlepszą reakcję słowną, motoryczną oraz otwieranie oczu, punktacja stanowi wskaźnik rokowniczy.

SKALA ŚPIĄCZKI GLASGOW

Otwieranie oczu

- spontaniczne 4

- na polecenie 3

- w odpowiedzi na ból 2

- brak jakiejkolwiek odpowiedzi 1

Odpowiedź motoryczna

- na polecenie słowne spełnia polecenia 6

- w odpowiedzi na ból lokalizuje ból 5

- reakcja zgięciowa 4

- reakcja zgięciowa nadmierna 3

- reakcja wyprostna 2

- brak jakiej kol wiek odpowiedzi 1

Odpowiedź słowna

- zorientowany, rozmawia 5

- zdezorientowany, rozmawia mowa poplątana 4

- używa niewłaściwych słów 3

- wydaje niezrozumiałe dźwięki 2

- brak jakiejkolwiek odpowiedzi 1.

• 15-13 punktów deficyt niewielkiego stopnia,

• 12-9 punktów uszkodzenie niewielkiego stopnia,

• 8 punktów i poniżej uszkodzenie znaczne.

SKALA AVPU - polecana do oceny stanu świadomości w warunkach przedszpitalnych, powszechnie używana w krajach anglosaskich.

Pacjenci przebywający na OIOM z zachowaną świadomością jak i nieprzytomni narażeni są na wiele niekorzystnych bodźców związanych z badaniami diagnostycznymi, leczeniem i pielęgnacją, ponad 70% pacjentów odczuwa lęk.

SEDACJA to uspokojenie chorego, zniesienie niepokoju i zminimalizowanie reakcji lękowych.

Zastosowanie trafnej sedacji jest ważnym elementem leczenia i opieki nad ciężko chorymi.

Wielokrotnie pacjenci wymagają podania leków uspokajających i przeciwbólowych tzw. ANALGOSEDACJI.

CELE SEDACJI:

• zapewnienie pacjentowi komfortu,

• wywołanie niepamięci wstecznej,

• zmniejszenie zużycia tlenu,

• ochrona chorego przed ekstubowaniem się, usunięciem cewników donaczyniowych, urazami,

• ułatwienie prowadzenia wentylacji mechanicznej,

• zmniejszenie odpowiedzi ze strony układu autonomicznego,

• unikanie relaksacji mięśni,

• ułatwienie czynności pielęgnacyjnych,

• ochrona przed pourazową reakcją stresową, która może wywoływać wiele objawów psychotycznych,

• zachowanie wzorców snu.

Chory wychodzący ze stanu śpiączki może mieć zaburzenia orientacji, być w stanie pobudzenia, czyli mieć objawy tzw. lęku dezintegracyjnego.

Zastosowanie leków uspokajających pozwala zapewnić choremu bezpieczeństwo i wpływa na ograniczenie jego wysiłku fizycznego.

Najczęstszymi lekami stosowanym w sedacji chorych są:

• Midazolum

• Propofol

• Tiopental

MIDAZOLUM (DORMICUM)

• krótko działająca pochodna benzodiazepiny,

• metabolizowany w wątrobie,

• wydalany przez nerki

• wywołuje uspokojenie, niepamięć wsteczną

• w niewielkim stopniu wpływa na układ krążenia, oddychania i narządy miąższowe,

• stosowany do premedykacji,

• uspokojenia do zabiegów diagnostycznych,

• stosowany do indukcji (wprowadzenie do znieczulenia) znieczulenia,

• stosowany do sedacji ciągłej,

• dawkowanie do sedacji dożylnej 0,02 - 0,05mg/kg mc.

Działania niepożądane:

• przyśpieszenie czynności akcji serca,

• obniżenie RR,

• stany spastyczne oskrzeli,

• pobudzenie.

Antagonistą midazolamu jest frumazenil (Anexate).

TIOPENTAL

• krótko działający lek z grupy barbituranów,

• powoduje sen,

• nie działa przeciwbólowo i nie zmniejsza napięcia mięśni szkieletowych,

• stosowany w czasie wprowadzenia do znieczulenia oraz do sedacji, zwłaszcza u pacjentów po urazach czaszkowo - mózgowych, czy incydentach naczyniowych dotyczących mózgu,

• sedacja z użyciem tiopentalu nazywana jest śpiączką barbituranową, która może być utrzymywana do 96godz,

• zmniejsza metabolizm,

• stabilizuje błony komórkowe,

• obniża ciśnienie wewnątrzczaszkowe,

• metabolizowany w wątrobie,

• wydalany przez nerki.

Objawy niepożądane:

• depresja układu krążenia prowadząca do znacznej hipotensji,

• depresja układu oddechowego,

• skurcz głośni

• nudności i wymioty.

Podanie tiopentalu poza żyłę może spowodować zmiany martwicze w miejscu wstrzyknięcia.

PROPOFOL (DIPRIVAN)

• działanie nasenne,

• nie powoduje wymiotów i nudności,

• budzenie po podaniu szybkie (4-6 min).

Działania niepożądane:

• obniżenie RR,

• ból w czasie podawania leku,

• skurcz głośni,

• drżenia mięśni i ruchy mimowolne.

Często chorzy wymagają łączenia środków uspokajających z lekami przeciwbólowymi.

MORFINA

• środek narkotyczny,

• działanie przeciwbólowe i uspokajające,

• działa depresyjnie na ośrodek oddychania,

Działania niepożądane:

• nudności,

• wymioty,

• zaparcia.

Morfina może być podawana w systemie PCA w którym chory sam steruje podawaniem leku w zależności od nasilenia dolegliwości bólowych.

STOPNIE SEDACJI

1.Sedacja minimalna w znaczeniu zniesienia lęku, gdy należy się spodziewać reakcji chorego na bodziec słowny przy zachowanej czynności układu oddechowego i krążenia oraz możliwości zaburzenia procesów poznawczych.

2.Sedacja umiarkowana gdy chory jest w stanie reagować na bodziec słowny w następstwie stymulacji dotykiem lub bez konieczności dotyku, jest w stanie spontanicznie oddychać, a czynność układu krążenia pozostaje niezmieniona.

3.Sedacja głęboka, gdy pojawiają się trudności z wybudzeniem pacjenta, chory może nie być w stanie zachować drożności dróg oddechowych i może wymagać wspomagania oddechu, natomiast czynność układu krążenia zwykle nie jest zaburzona.

4. Znieczulenie farmakologiczne, gdy

chorego nie można obudzić nawet przy użyciu silnych bodźców bólowych, chory wymaga wspomagania oddechu i krążenia.

Zbyt głęboka sedacja powoduje:

• depresję układu oddechowego,

• obniżenie RR,

• zwolnienie czynności serca,

• zmniejszenie pojemności minutowej serca,

• możliwość zaburzenia funkcji poznawczej,

• zmniejszenie sprawności układu immunologicznego,

• zmniejszenie przepływu mózgowego,

• zaburzona równowaga biochemiczna,

• wydłużenie czasu wentylacji mechanicznej,

• wydłużenie pobytu na OIT,

• zwiększenie kosztów leczenia.

Skutki sedacji zbyt płytkiej:

• tachykardia,

• wzrost RR,

• zwiększenie zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen,

• niedotlenienie,

• brak synchronizacji z rytmem oddechowym narzucanym przez respirator ( kłócenie się z respiratorem),

• ryzyko usunięcia rurki intubacyjnej, tracheotomijnej, cewników naczyniowych, cewnika moczowego i innych elementów monitorujących czynności życiowe,

• konieczność unieruchomienia pacjenta w łóżku w celu ochrony przed samookaleczeniem.

W celu zapobiegania skrajnym stanom pacjenta leki sedatywne powinny być dozowane pod kontrolą stopnia głębokości sedacji.

Sedacja powinna :

• być uzależniona od stanu klinicznego chorego,

• umożliwiać kontrolę neurologiczną,

• pozwalać na zmniejszenie odbierania bodźców zewnętrznych,

• pozwalać na nawiązanie kontaktu z chorym.

Stosowanie systematycznej oceny i dokumentowanie stopnia głębokości sedacji jest ważne, ponieważ unika się skrajnych poziomów sedacji, oraz można porównywać wpływ podawanych leków i efektywnie je wykorzystywać.

Monitorowanie jakości stosowanej sedacji przez zespół pielęgniarski powinno być:

• obowiązkowe podczas leczenia pacjenta na OIT,

• dokumentowane przynajmniej raz na każdym dyżurze.

---