Stefan Kopp

Zahnärztliches Universitätsinstitut der Stiftung Carolinum, Johann-Wolfgang-Goethe-Universität Theodor-Stern-Kai 7, 60596 Frankfurt am Main, [e-mail]

„Manuelle Medizin“, Heft 6, Dezember 2008, Band 46: strony 381-383

Opublikowano online: 12. grudnia 2008

Literatura: brak

Badanie układu czaszkowo-żuchwowego

Punkt widzenia dentysty/ ortopedy szczękowego

Kiedy przynajmniej 10% wszystkich nowych pacjentów danego zakładu praktyki lekarskiej wykazuje symptomy dysfunkcji czaszkowo-żuchwowej (DCŻ), oznacza to w codziennej praktyce lekarskiej, że każdy dentysta powinien opanować funkcjonalne badanie, aby przy rozpoznaniu pacjenta nie przeoczyć takich zmian. Badanie jest konieczne, żeby przy uzasadnionym nakładzie czasu rozpoznać pacjentów, których należy poddać dokładnej analizie funkcji.

Ogół zmian - podział

Diagnostykę układu czaszkowo-żuchwowego (UCŻ) dzieli się zasadniczo na trzy działy, a podziału takiego dokonano wg przyczyn dolegliwości, które najczęściej występują w UCŻ. W ten sposób rozróżniamy dysfunkcje i bóle o podłożu 1) pierwotnie zębnym/ okluzyjnym, 2) pierwotnie mięśniowym i 3) pierwotnie stawowym. Słowo „pierwotnie” zostało użyte w sensie „zasadniczo”, „głównie” lub „o największym udziale”. Zadanie polega teraz na tym, aby te różne symptomy pewnie rozpoznać i poddać odpowiedniemu leczeniu.

Rozpoznanie „dysfunkcji o podłożu pierwotnie zębnym/ okluzyjnym”

Zakłada się, że przy optymalnej okluzji mamy do czynienia ze stawem zdrowym i wolnym od symptomów. Okluzję można podzielić na okluzję statyczną i dynamiczną.

W dużym uproszczeniu optymalna okluzja statyczna oznacza, że przy zgryzie tylne położenie zwarciowe pokrywa się z maksymalną interkuspidacją.

Cechami tej części okluzyjnej obserwacji są małe punktowe (A-, B-, C-) kontakty w rejonie zębów bocznych w położeniu zwarciowym centralnym. W rejonie zębów przednich w pobliżu kłów istnieje kontakt pomiędzy powierzchniami mezjalnymi kłów szczęki a powierzchniami dystalnymi kłów żuchwy - ochrona kłów (Sebald i Kopp). Pomiędzy siekaczami żuchwy a powierzchniami podniebiennymi siekaczy górnych istnieje jedynie bardzo dyskretny kontakt.

Optymalna okluzja dynamiczna oznacza laterotruzyjne prowadzenie żuchwy przez kły - prowadzenie kłowe -, rzadziej jednoczesne prowadzenie żuchwy przez siekacze i kły - prowadzenie sieczno-kłowe -, podczas gdy w rejonie zębów bocznych następuje całkowita dyskluzja zębów, czyli nie istnieje kontakt ani po stronie pracującej, ani po balansującej.

Diagnostyka okluzji

Każdy praktykujący dentysta/ ortopeda szczękowy wie, że diagnostyka tych „prostych” - ale jednak elementarnie ważnych - parametrów okluzji nie jest możliwa w ustach. Z tego powodu musimy wymagać przeprowadzania analizy zależności zębnych/ okluzyjnych w artykulatorze.

Montaż modelu w artykulatorze rozpoczynamy zawsze od płytki do rejestracji zwarcia w położeniu zwarciowym centralnym, a dopiero potem przenosimy osie zawiasowe/ rotacyjne - relacja szczęki. Ustawianie czaszki i zewnętrznego przewodu słuchowego za pomocą owalu twarzy obciąża najczęściej atakowany układ czaszkowo-żuchwowy. Przeprowadzając montaż w odwrotnej kolejności niszczymy nasze starania o możliwie dokładną rejestrację zwarcia w położeniu zwarciowym centralnym.

Rozpoznanie „dysfunkcji o podłożu pierwotnie mięśniowym”

Zaburzenia funkcji i bóle uwarunkowane mięśniowo przeważnie stanowią w UCŻ większość dających się zdiagnozować dolegliwości. Za ich przyczynę uważa się przeciążenie mięśni narządu żucia oraz mięśni pomocniczych (przy żuciu). Obok parafunkcji do tej grupy należy też niewłaściwe względnie nadmierne obciążenie mięśni przy zaburzeniach postawy całego układu ruchowego. Dotyczy to przede wszystkim nie ergonomicznie urządzonych stanowisk pracy. Przy wszystkich problemach powiązanych ze statyką ciała w równym stopniu za diagnostykę odpowiedzialni są dentysta i ortopeda.

Aby odpowiedzieć na pytanie: „Czy mamy do czynienia z zaburzeniem funkcji o podłożu pierwotnie mięśniowym?”, badający oprócz danych uzyskanych przy anamnezie ma do dyspozycji trzy techniki badania:

1. ocena parametrów poruszania się żuchwy

2. palpacja mięśni

3. testy oporu.

Ad 1: Istnieje fizjologiczne spektrum mobilności żuchwy zarówno przy otwieraniu ust (pomiędzy 40 a 52 mm, podczas badania mierzone jako dystans pomiędzy brzegami siecznymi zębów), jak też przy ruchach bocznych (pomiędzy 10 a 13 mm). Te dwa wymiary określają mobilność żuchwy w stosunku 1:4 (ruchy boczne w stosunku do dystansu pomiędzy brzegami siecznymi zębów).

Oprócz uzyskania wartości ilościowych ocenia się również i dokumentuje jakość ruchu.

Na dysfunkcje o podłożu pierwotnie mięśniowym wskazuje brak koordynacji (muskulatury), przede wszystkim jednak zaburzenia układu nerwowo-mięśniowego (parafunkcje) oraz ograniczenia ruchu otwierania ust (skrócenie względnie zapalenie mięśni).

Ad 2: Od czasu Krogha-Poulsena (1966) ocenia się pojedyncze mięśnie układu stomatognatycznego ze względu na ich wrażliwość na palpację w spoczynku (zdj.1). Mięśnie w spoczynku bada się poprzez lekki dotyk, a wyniki (bóle, napięcia i stwardnienia osobno dla przyczepu początkowego, przyczepu końcowego i brzuśca) nanosi na formularz (rys.2).

Ad 3: Testowanie izometryczne mięśni (testy oporu) to dla Frischa (1970) kryterium pozwalające rozpoznać „zaburzenia o podłożu mięśniowym”. Testy te nie badają pojedynczych mięśni, tylko grupy mięśni: zamykające, otwierające usta, mięśnie odwodzące i przywodzące żuchwę w lewo i w prawo.

Pacjent podaje do wiadomości, czy i gdzie odczuwa ból. Występowanie wrażliwości, bólu to znak „zaburzenia o podłożu mięśniowym”.

Uwaga: jednocześnie mogą być też obciążane powierzchnie stawowe.

Rozpoznanie „dysfunkcji o podłożu pierwotnie stawowym”

Struktury stawów raczej rzadko są samodzielnymi przyczynami zaburzenia funkcji, jednak bardzo często mają swój udział w patologiach powstałych z dysfunkcji czaszkowo-żuchwowej. W rachubę wchodzą przy tym morfologiczne - kostne i chrzęstne - zmiany głowy stawowej, powierzchni stawowych, jak też krążka stawowego (discus articularis) oraz struktur torebki i więzadeł.

Dysponuje się następującymi technikami rozpoznania:

1. Palpacja stawów skroniowo-żuchwowych (SSŻ).

2. Testy oporu (pośrednie).

3. Sprawdzenie ruchów czynnych.

4. Sprawdzenie ruchów biernych.

5. Statyczne metody obciążeniowe.

6. Dynamiczne metody obciążeniowe

7. Metody zdjęciowe.

Ad 1: Palpacja stawów skroniowo-żuchwowych (SSŻ) jest prosta i nie pochłania wiele czasu (zdj.3). Podczas palpacji lateralnej można ocenić, czy bolą stawy, czy występuje trzeszczenie/ tarcie, a podczas palpacji obustronnej, czy ruchy są symetryczne. Palpacja grzbietowa poprzez przewód słuchowy zewnętrzny umożliwia ocenę wrażliwości stref dwublaszkowych.

Ból i szum są pewnymi oznakami stawowego zaburzenia funkcji.

Ad 2: Patrz „podłoże pierwotnie mięśniowe”.

Ad 3: Podczas oceny ruchu czynnego można zarejestrować:

- szumy w SSŻ podczas ruchu czynnego są oczywistymi oznakami „stawowego” zaburzenia funkcji

- jeśli występują chrząstkowe i/ lub kostne zmiany powierzchni stawowych, to podczas czynnego otwarcia ust nastąpi odchylenie toru ruchu żuchwy

- defleksja występuje przy przemieszczonym krążku stawowym

- jeśli torebka i wiązadła są zbyt ruchome, dochodzi do nadmiernej rotacji głowy stawowej i często do kompresji

- ograniczenie ruchu z odchyleniem bocznym każe przypuszczać zapalenie SSŻ, wylew lub całkowicie przemieszczony krążek (bez repozycji).

Ad 4: Podczas sprawdzania ruchomości biernej, w odróżnieniu od ruchu czynnego, badający biernie porusza staw (zdj.4). Badający otrzymuje wtedy informacje o stanie więzadeł i torebki stawowej, ale również o integralności powierzchni stawowych.

Ad 5: Statyczne testy obciążeniowe (badanie gry ślizgu stawowego) informują nas o stanie więzadeł stawu, torebki stawowej i strefy dwublaszkowej. Do testów tych zaliczają się kompresja bierna głowy stawowej dotylnie i w stronę podstawy czaszki, jak też ślizg doogonowy (kaudalny) i przesunięcie dośrodkowe/ boczne.

Ad 6: Dynamiczne testy obciążeniowe służą zróżnicowaniu zjawisk szumu względnie trzeszczenia. Należy je przeprowadzać tylko wtedy, gdy podczas palpacji SSŻ w ruchu stwierdzono nieprawidłowości.

Ad 7: Systematyczne prześwietlanie rentgenowskie SSŻ (wykonywane w tej samej projekcji) - za pomocą cefalostatu - dostarcza wartościowych wskazówek na temat struktur stawów i pozycji głowy stawowej względem dołu stawowego, ewentualnie jej orientacji względem Protuberantia articularis.

Rezonans magnetyczny jest w dzisiejszych czasach stosowany do diagnostyki miękkich części ciała celem uzyskania większej pewności. Badanie takie powinno się przeprowadzać tylko w tym celu lub gdy wymaga tego postępowanie kliniczne w przypadku rozpoznania przesunięcia krążka stawowego.

Podsumowanie

Logiczny układ procesu badania zezwala na pełne włączenie systemu w codzienną praktykę. Pozwala on uzyskać maksymalną pewność podczas diagnozy. A pewność diagnozy zależy od ilości i jakości przeprowadzonych przez każdego lekarza badań i opierającej się na nich terapii.

Zdjęcie 1: Palpacja części powierzchownej m. żwacza (M. masseter sup.).; "niebieskie" oznaczenie: punkt palpacyjnego badania stawu skroniowo-żuchwowego; "czarne" oznaczenie: punkt palpacyjnego badania części głębokiej m. żwacza (M. masseter prof.)

Rysunek 2: Schemat Krogh-Poulsena Zdjęcia: Sebald/Kopp

Zdjęcie 3: Palpacja stawów skroniowo-żuchwowych

Zdjęcie 4: Ruch bierny - otwieranie ust

Tłumaczenie: Bartosz Sarżyński

6

---